2017年4月22~23日,中国规模最大的甲状腺及糖尿病多学科交流平台——默克中国论坛迎来十年盛典。本次论坛非常有幸邀请到美国华盛顿医学中心健康研究所核医学研究主任Douglas Van Nostrand教授。他的演讲主要介绍了放射性碘难治性分化型甲状腺癌(RAIR-DTC)的界定、争议及管理。RAIR-DTC的界定争议依据2015年美国甲状腺学会(ATA)指南,患者一旦被诊断为RAIR-DTC,则无继续治疗指征。但究竟如何定义RAIR-DTC,Nostrand教授有自己独到的观点。RAIR-DTC可分为4种情形,分条陈述如下。第一种:恶变/转移组织无碘浓集Nostrand教授认为,首次治疗性全身扫描(WBS)显示恶变或转移组织无碘浓集原因可能与检测的时间点有关,Salvatore等发现,在治疗性WBS后早期扫描(3~5天)或晚期扫描(6~7天)时,分别会遗失12%和7.5%的病灶,因此仅做一次扫描并不能说明患者病灶不摄碘。其次,对于微小的转移灶,在首次治疗性WBS可能无法显示。反过来,如selumetinib(司美替尼)、dabrafenibi(达拉非尼)等MAPK或类MAPK的抑制剂可以增加转移灶的摄碘率,对WBS的判定造成影响。因此,所谓“转移灶无碘浓集”可能需要加更多的限定条件加以明确。第二种:原先有摄碘能力的肿瘤组织丧失了浓集碘的能力(排除稳定的碘污染)Nostrand教授谈到,2015 ATA指南的这一表述未指出是诊断性还是治疗性扫描。即便是治疗性扫描,与第一种一致,还是会受到MAPK抑制剂的干扰。第三种:WBS示部分病灶有碘浓集功能,部分病灶无碘浓集功能Nostrand教授指出,2015 ATA指南的这一描述比较笼统,如果某患者肺内有4个转移灶摄碘,但是骨转移灶有1个无摄碘功能,是否该定义为RAIR-DTC?第四种:转移灶有摄碘功能,但经131I治疗后疾病进展此处2015 ATA指南未界定131I治疗的累积剂量。假设患者在100 mCi剂量131I治疗后疾病进展,应考虑剂量不足,而不是判定为RAIR-DTC。目前,比较常见的RAIR-DTC诊断标准是“给予累积剂量600 mCi131I后疾病进展”。但是,这并不意味着临床上131I必须要用到600 mCi累积剂量131I,Nostrand教授个人认为,如果患者131I治疗后显著缓解,可以继续治疗。但是,如果患者在应用合适剂量131I治疗后仍未显著缓解,应停止治疗,即便患者没有达到600 mCi的累积剂量。因此ATA对于碘难治性DTC的定义是合理的初始判断条件,但仍需进一步改进细化。Tg阳性/ WBS阴性患者的管理对于放射性碘难治性DTC,需首先想到甲状腺球蛋白(Tg)阳性但放射性核素显像阴性的DTC患者。依据2015 ATA指南,如果患者T4撤除后血清Tg<10 ng/mL或重组人促甲状腺激素(rhTSH)刺激后血清Tg<5 ng/mL,且无明显的器质性疾病,则无需进行经验性放射性碘治疗,需要随访患者(推荐级别弱,证据质量低)。但是,Nostrand教授认为,只依据Tg水平和影像学证据来做出治疗决策远远不够。对于Tg阳性/WBS阴性患者的管理,需要从另一个角度分别讨论:1.低危复发风险、Tg阳性但是抑制性Tg<10ng/mL、WBS阴性。2.Tg上升倍增很快、WBS阴性、弥漫性肺转移、CT上进展、考虑使用索拉非尼。他提出通过4个步骤来管理这些患者:第一步,首先排除是否有Tg假阳性和WBS假阴性。第二步,依据患者年龄、血清Tg水平、Tg动态变化(是否逐渐升高)、Tg倍增时间等指标,对患者进行风险分层。第三步,对高风险患者进行放射性碘扫描以外的影像学检查,比如超声、CT、18F FDG PET-CT等。第四步,影像学检查阳性者根据局部还是全身转移制定个体化治疗方案,局部转移者予以手术切除、外放射治疗、射频消融等治疗。全身转移者可考虑131I、酪氨酸激酶抑制剂(TKI)甚至化疗。131I盲治与TKI、化疗一样,131I盲治属于Tg阳性/WBS阴性的系统治疗之一,指在WBS阴性的情况下进行131I治疗。在经历盲治后,有20~60%的患者会重新摄碘,因此如果仅仅以诊断性WBS阴性来定义碘难治性DTC患者,那么将使得许多患者失去131I救治机会,而这些患者本身选择就比较局限。关于131I的盲治的剂量,可以采用经典剂量,即150-250mCi,甚至有人达到300mCi;也可以采用特定的计算公式来计算;亦可采用30mCi试验性扫描。小结在此次演讲中,Nostrand教授提出了RAIR-DTC的定义的争议以及因定义的不同所导致的治疗方案的偏差,同时对于Tg阳性/ WBS阴性的患者提出了更为新颖的临床诊疗路径,对131I盲治的用法做了更为细致的介绍。转自https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/wps1982_5189613871.htm
关于甲状腺癌病人的定期复查,一般情况是返回碘131治疗的科室,这样便于经治医生进行对照,尽早发现是否复发转移,达到早发现、早诊断、早治疗的目的。若在外地复查,至少选定当地的一家三甲医院进行,复查结果请该医院核医学科专家进行评估,切不可随便找其它科室医生进行指导,避免不规范而影响对病人的指导;当发现转移可能时,请立即返回碘131治疗的核医学科获取指导意见。1、治疗后5年内每半年复查一次,超过5年1年复查一次。2、基本复查项目:①化验项目包括TSH、FT3、FT4、Tg和TgAb,血钙、血磷、血脂、血糖;②颈部彩超;③肺部有结节时每年复查一次胸部CT。
一、碘131治疗住院期间的辐射防护1、服药后前两天,患者尽量静卧,不聚堆,充分利用病房的屏蔽进行辐射防护。不随地吐痰,有痰吐到洗手池中,并冲洗干净。2、服药两天后,碘131绝大部分已经排出人体,病友之间保持2-3米距离不会被辐射,可以到病房外的封闭空间活动。3、碘131通过尿液排泄,小便后尽量用纸擦干。4、月经期的女性,请勤换卫生用品,保持清洁。5、出院前不允许外出活动。二、碘131治疗出院后的辐射防护 符合国家出院标准才能出院,此时,可以短时间与所有的人接触,但是长期亲密接触需要避免,特别是婴幼儿和孕妇。 为了让健康人群尽量避免不必要的辐射,只要达到以下要求即可达到辐射防护的目的。1、婴幼儿和孕妇 碘131治疗后一个月内,长时间接触时保持1.5米距离,一个月后一切活动正常。2、婴幼儿、孕妇之外的人 出院首日,亲密接触时间不能大于5个小时,除了不睡在一个房间,一切活动正常(包括为健康人做家务)。 如果自己一间办公室,身体无不适时出院即可上班; 如果上班期间,与同事的间距大于1.5米者,碘131治疗2周后可以上班(确保1.5米距离内无婴幼儿、孕妇)。3、关于住院期间的衣物 被分泌液、尿液或服碘131时污染污染后,作为放射性废物处理,不得带离病区。 未被分泌液、尿液或服碘131时污染污染时,食物自己使用,其它物品密封放置80天后不会有射线。4、出院后的衣物 碘131治疗后一个月内,内衣单独洗。外衣可以与家人的混洗。本文系杨辉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
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