黄褐斑是一种获得性色素增加性皮肤病,病因复杂,治疗困难。外用药是黄褐斑治疗的首选,单用4%氢醌乳膏和三联疗法(4%氢醌乳膏+ 0.01%氟轻松+ 0.05%维A酸乳膏)为一线治疗方案,目前外用氨甲环酸治疗黄褐斑被证实安全有效,苯丙氨酸、丁雷锁辛也有一定疗效。外用木质素过氧化物酶、锌、西酸模精华、二乙酰伯尔定碱及转化生长因子β1仿生寡肽68、氟他胺等是近年的新方法。联合口服氨甲环酸能增加疗效。Q开关激光治疗黄褐斑疗效明显,但易复发和色素沉着。强脉冲光、点阵激光尚缺乏大样本研究,CO2激光和铒激光疗效显著,但极易造成亚洲患者的炎症后色素沉着,故不适于亚洲人群。顽固性黄褐斑患者可考虑化学或物理剥脱治疗,皮肤磨削术使97%患者的黄褐斑获得了永久性清除。1 口服药物治疗氨甲环酸治疗黄褐斑的机制尚未完全清楚。Karn等将260例黄褐斑患者随机分为2组,A组除外用氢醌和防晒乳膏外,另口服氨甲环酸胶囊250 mg,每天2次;B组仅外用氢醌和防晒乳膏。治疗12 周后,A 组患者的黄褐斑面积及严重指数(MASI)从11.08 ± 2.91降至7.84 ± 2.44,B组的MASI从11.60 ± 3.40降至9.26 ± 3,两组差异有统计学意义,说明在外用氢醌和防晒乳膏的基础上,加用氨甲环酸口服,可以增加黄褐斑的疗效。A组发生不良反应包括月经量减少(14.7%),嗳气(9.2%),腹痛(6.9%)及患者出现心悸、荨麻疹和神经源性水肿各1例。2 外用药物治疗外用药物一直是黄褐斑治疗的主要方法,对表皮型黄褐斑疗效最好。2.1 氢醌:4%氢醌乳膏是治疗黄褐斑最常见的药物。氢醌可抑制黑素细胞合成DNA和RNA,同时与酪氨酸酶的底物酪氨酸竞争,减少酪氨酸转化生成黑素。TCC是目前唯一被美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于黄褐斑的药物组合。Chan 等[2]观察黄褐斑患者使用TCC 和氢醌的疗效,TCC组129例外擦TCC乳膏,每天1次,氢醌组131 例外擦4%氢醌乳膏,每天2 次。治疗8 周后,TCC组和氢醌组总严重程度评分降为“无”或“轻微”者分别为64.2% 和39.4%,两组差异有统计学意义。TCC组48.8%患者及氢醌组13.7%的患者出现轻微不良反应,包括红斑、皮肤刺激、表皮剥脱和皮肤不适感。Gong等对233例患者随机对照试验同样证明,氢醌+ 氟轻松+ 氨甲环酸混合乳膏对黄褐斑有显著疗效,其中试验组113例有效率69.91%,对照组0.88%。除TCC外,以氢醌为基础的联合治疗方案还有4%氢醌乳膏+ 10%乙醇酸乳膏+0.01%透明质酸乳膏,其疗效显著、不良反应小。2.2 氨甲环酸:也可局部应用。Ebrahimi等随机给50例表皮型黄褐斑患者一侧面部外擦3%氨甲环酸溶液,另一侧外擦含3%氢醌溶液+ 0.01%地塞米松溶液,每天2次,治疗12周后,氨甲环酸组的MASI由31.68 ± 10.32降到10.76 ± 9.43 ,氢醌+ 地塞米松组平均MASI 由29.52 ± 11.72 降至10.48 ± 7.84,两组的自身前后对照差异有统计学意义,组间疗效差异无统计学意义。两组分别有9例和20例患者出现不良反应,包括红斑,皮肤刺激,皮肤干燥和轻微表皮剥脱,提示局部使用氨甲环酸与氢醌+ 地塞米松疗效相同,但氨甲环酸的安全性较氢醌+ 地塞米松好。Na等的试验同样证明了局部应用氨甲环酸对黄褐斑有效,禁忌证包括血管内高凝状态,获得性色觉缺陷和对氨甲环酸过敏。2.3 木质素过氧化物酶:是一种从黄孢原毛平革菌中提取出的活性酶。因木质素的分子结构和黑素相似,因此,木质素过氧化物酶具有降解黑素的能力。在H2O2的激发下,木质素过氧化物酶能达到快速祛除黄褐斑的效果。Zhong等给予黄褐斑患者面部外擦木质素过氧化物酶洗剂+ 外擦激活剂,每天2次,治疗8周。第28及56天时,用色度仪测量患者面部,观察到黄褐斑及正常皮肤区域亮度值均明显提升,未见不良反应。2.4 苯丙氨酸:可作为促黑素及β肾上腺素受体的拮抗剂而发挥治疗作用。Katoulis等[10]将40例黄褐斑患者随机分为两组,1 组外擦含2%苯丙氨酸乳膏,另1组外擦安慰剂乳膏,每天2次,治疗12周后,苯丙氨酸组20例患者中有17例病情有所改善(中度改善11例,明显改善6例),安慰剂组完成随访的17例患者中4例获得改善,两组差异有统计学意义,苯丙氨酸组及安慰剂组出现不良反应(包括红斑、瘙痒或烧灼感)的例数分别为6例、2例。2.5 锌:通过抑制铜离子的吸收,使酪氨酸酶缺乏铜离子而丧失活性。Yousefi等[11]将82例黄褐斑患者随机分2组,1组(24例表皮型,16例混合型黄褐斑患者)局部外用10%硫酸锌溶液,另组(27例表皮型,15例混合型)外用4%氢醌溶液,每晚外擦1次,治疗2 个月后,锌组的MASI 从6.3 ± 2.1 降至5.0 ±1.9,氢醌组MASI从6.4 ±1.6降至3.6 ± 1.3,两组差异有统计学意义。虽硫酸锌溶液组疗效较氢醌组差,但锌组仅有2例患者出现炎症后色素沉着,而氢醌组13例患者出现皮肤刺激反应,锌较氢醌更加安全。2.6 西酸模精华:西酸模是常青石竹目蓼科植物提取物,可抑制酪氨酸酶的活性。Mendoza等[12]比较3%西酸模乳膏与4%氢醌乳膏的疗效,45例黄褐斑患者被随机分为3组,分别外擦3%西酸模乳膏、4%氢醌乳膏及赋形剂,每天2次。治疗8周时,西酸模组、氢醌组和安慰剂组的MASI 下降程度分别为0.60 ± 0.86,0.55 ± 0.62和0.09 ±0.12西酸模组改善程度好于氢醌组。15例接受西酸模精华治疗的患者中有1例出现轻微的脱屑。2.7 二乙酰伯尔定碱及转化生长因子β1仿生寡肽68:可抑制酪氨酸酶的活性,二乙酰伯尔定碱使酪氨酸酶停留在抑制状态,基于这个原理,Pratchyapurit等[13]招募40例黄褐斑患者进行试验,每例患者睡前局部涂抹4%二乙酰伯尔定碱精华液配方,白天2次涂抹4%二乙酰伯尔定碱+ 0.05%转化生长因子β1仿生寡肽68 + 防晒乳膏,观察患者的平均MASI:开始为19.4 ± 8.0,第6 周16.2 ± 7.4,第12周10.2 ± 6.5,其下降幅度显著。2.8 丁雷锁辛:可通过抑制酪氨酸及酪氨酸相关蛋白1,达到治疗黄褐斑的目的。Madan Mohan等[14]给52例黄褐斑患者(均为表皮型)涂抹0.3%丁雷锁辛乳膏,每天2次,8周后观察,患者的平均MASI由试验起始时的14.73 ± 0.59 降至11.09 ± 0.53(第4 周末)及6.48 ± 0.43(第8周末),疗效显著,未出现不良反应。2.9 氟他胺:是一种非甾体类抗雄激素药物,治疗黄褐斑的机制尚不清楚,推测可能通过影响α黑素细胞刺激素及激活更多的环磷腺苷,最终减少黑素的生成。Adalatkhah等[15]将74例黄褐斑患者随机分为2 组,1 组局部外用1%氟他胺乳膏,另1 组外用4%氢醌乳膏,每天1次,治疗4个月后,两组MASI均显示出明显下降,且基于MASI统计结果显示,氟他胺组疗效优于氢醌组,同时氟他胺组患者满意度较高。3 激光治疗激光祛除黄褐斑是基于“选择性光热解”理论[16]。临床上用于治疗黄褐斑的激光主要有:①无创非剥脱式激光:Q开关激光和强脉冲光;②有创剥脱式激光:二氧化碳激光和铒激光;③介于有创和无创之间的点阵激光。3.1 Q 开关激光:是目前治疗黄褐斑最常用的激光,主要包括:Q 开关Nd:YAG 1 064 激光、Q 开关Nd:YAG倍频532激光、Q开关红宝石激光及Q开关紫翠宝石激光等。其中,Q开关Nd:YAG 1 064 激光大光斑、小能量、多次治疗的治疗模式应用最为广泛。Hofbauer等[17]用8 mm光斑,0.8 ~ 1.6 J/cm2能量的Q 开关Nd:YAG 1 064 激光治疗黄褐斑,每周1次,共10周,随访发现,治疗后30 d患者的平均改良MASI 较疗前改善显著,治疗后90 d 平均改良MASI恢复到疗前水平,81%患者出现了黄褐斑的复发甚至加重。疗程结束后7 d取组织病理,皮损处黑素减少量差异无统计学意义。Q开关点阵红宝石激光联合超声导入左旋维生素C[18],2 940 nm点阵铒激光联合Q开关Nd:YAG 1 064 激光[19]等均被证明具有良好的疗效。3.2 强脉冲光:相比Q开关激光,强脉冲光能量低、穿透力小,不易引起组织损伤和炎症后色素沉着。Chung等[20]用一种具有多个子脉冲的新型强脉冲光PIP(pulse in pulse,PIP)治疗黄褐斑,每例黄褐斑患者的一侧面部接受PIP 强脉冲光,另一侧接受低能量Q开关掺钕钇铝石榴石激光,6个疗程后可观察到接受PIP 强脉冲光照射一侧的黑素指数由201.3 ± 8.7下降至140.2 ± 21.3,Q开关激光一侧黑素指数由192.9 ± 24.3 下降至131.0 ± 19.3,两组间疗效显著,但差异无统计学意义,MASI值较治疗前分别下降54.4%和50.0%,未见不良反应,可见该模式的强脉冲光治疗黄褐斑安全有效。3.3 二氧化碳激光和铒激光:直接磨削色斑区域表皮和真皮乳头层,彻底破坏黑素细胞,疗效显著但极易造成亚洲黄褐斑患者的炎症后色素沉着,国内研究报道较少。Attwa等[21]对15例难治性黄褐斑行铒激光治疗,皮损处MASI值改善显著,但所有患者均出现短暂的炎症后色素沉着。3.4 点阵激光:既有剥脱式激光疗效显著的优势,又有非剥脱式激光愈合快、色素沉着少的特点。Wanitphakdeedecha 等[22]给黄褐斑患者面部使用波长1 410 nm,能量20 mJ的点阵激光,每月照射1次,共5次,治疗后患者的黑素指数、视觉模拟评分及MASI结果均有明显好转,不良反应包括红疹、干燥和炎症后色素沉着。建议使用小面积的点阵激光可减少不良反应。4 剥脱治疗4.1 化学剥脱剂:传统的化学剥脱剂可通过局限性剥脱表皮细胞的方法直接清除表皮内黑素,对难治性黄褐斑疗效较好。常见的化学剥脱剂包括水杨酸、维A 酸、乙醇酸、羟基乙酸和三氯乙酸等。Moubasher 等[23]分别给3 组黄褐斑患者外用浓度20%、25%及30%的三氯乙酸换肤,每2周1次,共8次,3 组患者的MASI 改善度分别为39.9 ± 20.7、64.7 ± 21.9和24.7 ± 33.3,以25%三氯乙酸换肤疗效最佳。30%三氯乙酸组出现不良反应较多,包括接触性皮炎(33.3%)及炎症后色素沉着(13.3%)。治疗结束3个月后随访,32%疗效较好的患者出现了黄褐斑复发。4.2 物理磨削术:包括皮肤磨削术和微晶磨削术,通过磨削表皮细胞以促进新表皮增生,前者深度达到真皮乳头或真皮网状层;后者仅去除表皮的最上层。Kunachak等[24]对410例难治性黄褐斑患者进行了皮肤磨削术,97%患者的黄褐斑获得了永久性清除,仅有3%患者出现治疗后复发。不良反应主要包括一过性的充血(35%)和色素沉着(40%),2例增生性瘢痕,1例永久性色素减退。5 中医药治疗唐志坤[25]总结治疗黄褐斑的经典古方,包括逍遥散、当归芍药散、六味地黄丸、血府逐瘀汤、大黄19蛰虫丸、桂枝茯苓丸和八珍汤等,被证明有一定疗效。经典方剂制成的中成药也开始应用,如加味逍遥丸、血府逐瘀汤、八珍益母丸等。更多咨询,欢迎关注个人好大夫在线或个人微信:jiangxistd黄褐斑治疗注意事项一、使用激素类药物或含激素的化妆品含有皮质类固醇激素的外用药品种繁多,又属于OTC用药,人们可以自行购买,所以误用滥用现象比较严重。激素具有非特异性抗炎作用,早期还可抑制黑色素细胞分泌,因此初期涂抹时可有一定效果。但停止使用后色斑颜色会再次复发,甚至加重。有些人由于长期使用,对激素产生依赖性,形成激素依赖性皮炎,造成皮肤萎缩,角质层变薄,或毛细血管扩张等新的损害。二、用激光祛斑、冷冻、电灼等方法去斑黄褐斑不同于其他色素斑,它的成因非常复杂,治疗应该侧重于内调,不宜采用上述方法治疗,否则可能破坏皮肤巯基,使色素加深,色斑范围扩大。三、用“果酸换肤祛斑”进行祛斑治疗我们的皮肤厚度只有0.5至4毫米,表皮则更薄,不超过0.2毫米。这不到0.2毫米的厚度包括了十多层细胞,底层细胞和表面的角质层一面生长,一面脱落,保持着皮肤的生态平衡。面部皮肤的自然更新周期约为21至28天,皮肤角质层含有10%至20%的水分,这一切对维持皮肤的润泽,防止各种因素对皮肤的侵害起着重要的保护和防御作用。用一些含有角质剥脱剂的药物或化妆品频繁地使皮肤的角质层剥脱,会破坏皮肤的自身抵抗力,防晒作用被大大削弱,加上皮肤自身为了恢复防御功能而更多地分泌黑色素,就会使黄褐斑更加严重,甚至成为黑褐斑。四、注意调节情志,保持愉快的心情,保持充足的睡眠。而对黄褐斑的治疗,除了专门针对消除斑点的治疗以外,更多的还应注重内分泌的调节,美容专家指出,神经系统、内分泌系统,消化排泄系统是人体的主要三大系统,维系着人体各项功能的正常运作,这三大系统相互联系、相互依存,一旦失调,将会诛连整体,既然黄褐斑与人体内分泌系统有直接的关系,那么,防治黄褐斑,就应该去斑与调节内分泌两手一起抓。消除黄褐斑不能靠化妆品有些祛斑美白产品生产厂家为了追求所谓的立竿见影的效果,竟在化妆品中违规使用国家禁用的化学物质“氢醌”。“氢醌”虽然具有快速去掉色素的作用,但是,使用后很容易产生不良后果。它不仅影响人的造血系统,对皮肤、皮肤粘膜、眼睛等均有伤害,还影响色素沉着,使色素的消退深浅不一,严重的可能导致毁容。因此,爱美的女士在选用美容化妆品时,切莫听信市场上那些急功近利的广告宣传,对一些纯天然化妆品,应留一份警惕.选用美白化妆品应根据自己的特点,在专家指导下使用。同时应注意以下几点:l、应去医院检查。积极治疗原发疾病,疾病痊愈了,黄褐斑也就消失了。2、要增强营养,多吃蔬菜、水果。3、防日晒,慎用各种化妆品。4、注意调节情志,保持愉快的心情;保持充足的睡眠。5、中医认为黄褐斑的形成是机体机能失调的外在表现,在治疗方面主张治病求本,调整机体失调的状态,消除内邪的致病因素,内服中药效果较好。为什么多数黄褐斑患者伴有失眠黄褐斑又称“肝斑”、“妊娠斑”。多发于中青年女性,表现为颜面部淡褐斑淡或黑色斑,形状不同,大小不等,可由蚕豆大到铜钱大,边缘多清楚,表面平滑,无鳞屑,无炎症,也无明显自觉症状。好发于颧、鼻、额及口周围。可波及全面部。鼻部及其两则皮损,有时互相融合,形成蝴蝶样,故民间有“蝴蝶斑”的俗称。现代医学认为,本病发病原因多由内分泌障碍和慢性中毒而引起。 中医认为,本病多因情志不遂,肝气郁结,郁久化热,灼伤阴血使面部气血失和而造成;或气郁化火,耗伤肝肾之阴,而致水色上泛而发生该斑,单就本病而言无多大病苦,可是形成本病的原因多系精神情志因素,情绪不良则难免会影响正常睡眠;而形成本病以后,容颜之艳丽受遏,其内心世界势必就复杂起来,从而也会影响正常的睡眠。精神情志因素既是形成本病的重要原因,又是加重病情条件,很容易形成因情绪不良造成黄褐斑的发生,生成此斑以后不良的精神情绪反过来又会加重病情的恶性循环。对于些心境不良的黄褐斑患者来讲,发生失眠就不足为怪了。实践观察得知,约有近三分之二的黄褐斑病人存在睡眠障碍,其求美之心愈切者失眠现象就愈加严重。祛黄褐斑的误区◆误区之一:长斑初期,盲目祛斑。 很多女性在面部刚刚出现色斑,还不是很严重的时候,不在意,在没有专业人员的指导下,很随意地去使用具有祛斑功能的化妆品,自行祛斑。结果是斑越来越严重,治疗难度越来越大,耽误了祛斑的最好时机。其实色斑越在早期,治疗越容易,当然,要选用正确的祛斑方法,否则不仅没有解决问题,反而会加重色斑,增加治疗的时间和经济成本.◆误区之二:分斑不分治。 皮肤一般分为敏感性肌肤、干性肌肤、油性肌肤、中性肌肤等,每种类型的肌肤都可能出现长斑的现象,也就是说每种肌肤产生斑的原因可治疗都是不同,但说到祛斑,很多女性的了解都很模糊,可能一瓶霜油性肌肤的人在用,干性的肌肤在用,更甚者敏感性肌肤的人也在用,这样就经常出现严重的皮肤过敏现象,造成色斑复发加重,所以祛斑一定要分肤质祛才能达到真正的祛斑美白效果最大化。◆误区之三:只顾“效果”不顾后果。 不少患者对祛斑怀有一种急切的心情,总是希望一天两天让自己的面部光嫩如初。正是这种急功近利的心情,使得不少人选择了“见效快”的剥脱法祛斑或短期漂白肌肤祛斑,看起来好像是立竿见影,其实他的皮肤表层正遭到严重损害,自身免疫力大大减弱,经太阳一晒,很容易转化为晒斑、真皮斑等更顽固的色斑。更为后期治疗增添难度。◆误区之四:认为色斑不可治。 许多在美容院有过多次祛斑经历的人对祛斑失去了信心。其实,色斑当然是可以治愈的,只有针对不同肤质,根据斑产生的不同原因,提出针对性的祛斑方案,才能达到美白最大化。保健要想从根本上去除黄褐斑,必须从调整内分泌入手。 导致内分泌失调的原因有很多种,比如情绪、情怀不畅,肝气不得正常疏泄,气滞血淤等,加上每月例假,造成气血流失,也容易引起内分泌失调;失眠;饮食不规律;劳累等生活中的很多因素也都会引起内分泌失调。针对这些原因,最有效的途径是,通过服用一些调整内分泌的纯中药保健品来调理,通过化淤通络、改善循环,从而调整内分泌,消除体内淤积,使人体机能恢复到良好的生理状态。当然,还要养成好的生活习惯,保持良好的情绪;科学饮食,多吃水果,饮食以新鲜蔬菜及高蛋白、低脂肪的食物为主。另应注意降温、多喝开水,以补充体内水分。女性朋友从18岁以后一直到更年期,要经历许多关键的人生转折,从脱离父母的庇护到独自面对社会--工作--恋爱--结婚--为人妻--为人母...要经历多次生理和心理上的角色变化。此外,还要面对数不清的日常琐事和生活挫折,特别是情感方面的挫折,尤其对女性的伤害最深,所以作为成年女性,要想保持一个平常的快乐之心谈何容易。正因为如此,焦虑、烦躁、失眠、心神不宁不时的光顾女性生活,忽然有一天就发现原本年轻的自己,鱼尾纹、黄褐斑已悄然爬上了眼角眉梢...压抑、痛苦、超负荷运转,缺少必要的排解和有效的疏导,是导致内分泌失调和紊乱而引起黄褐斑、色素沉着的根源。要想常褒青春需要学会心理上的自我调节:正面积极的看待问题,放松心情,保持开朗乐观的心态。生活上,均衡饮食,多吃蔬菜水果,坚持适当的户外运动等。根本上说,黄褐斑是因为内分泌失调,体内代谢废物沉积于面部而形成的。再加上日照时间过长,容易造成黑色素沉积,表现为黄褐斑的产生和加深。要想从根本上祛除黄褐斑,必须从调整内分泌入手。中药针对这些原因达到祛除黄褐斑效果的途径是,通过服用一些调整内分泌的纯中药保健品来调理,通过化淤通络、改善循环,从而调整内分泌,消除体内淤积,使人体机能恢复到良好的生理状态。归纳一下,黄褐斑需要注意五大点1、应去医院检查,积极治疗原发疾病,疾病痊愈了,黄褐斑也就消失了。2、要增强营养,多吃蔬菜、水果。3、防日晒,慎用各种化妆品。4、注意调节情志,保持愉快的心情;保持充足的睡眠。5、中医认为黄褐斑的形成是机体机能失调的外在表现,在治疗方面主张治病求本,调整机体失调的状态,消除内邪的致病因素,内服中药效果较好。
目前,高危型人乳头瘤病毒(HR-HPV)感染是医学上公认的导致女性宫颈癌变的主要影响因素之一。近年来,宫颈癌发病呈增加趋势,发病群体呈年轻化。很多人深受该病的困扰,心理负担沉重。有些特别顽固的患者在我这里治疗1年多,大家都成了朋友。其实,病友和医生之间的关系是既爱又恨,我对这些人心里有歉意,只能通过不断提高自己的业务水平来回馈患者的信任。今天,我就花点时间和群里的朋友普及一下如何清除HR-HPV持续感染的知识,也希望广大患者提出自己的真知灼见,联手抗击我们共同的敌人。一、哪些是HR-HPV的危险因素?1 HR-HPV感染的清除情况HR-HPV感染后约有90%患者通过自身正常免疫功能在1~3年内将病毒逐渐清除。CIN尤其是低度病变大部分也都能自然消除。约有7%的HR-HPV阳性患者发展为CIN III或宫颈癌。2 HR-HPV持续感染与年龄的关系年轻患者HR-HPV感染多为一过性,引起相应症状者很少,而年龄较大患者更容易发生HR-HPV持续感染。原因可能与年轻患者体内激素水平稳定,机体免疫功能强,对HR-HPV抑制能力强,自然清除率高,而年龄偏大的患者机体免疫功能下降导致对潜伏期HR-HPV抑制能力降低以及对新感染HR-HPV自然清除能力降低有关,而这些患者更容易导致宫颈高级别CINl2。因此,随着年龄增长HR-HPV持续感染的临床意义明显增大。建议年龄大的HR-HPV持续感染患者即使细胞学阴性,也应建议行阴道镜检查,以免漏检CIN,并且应该更加严密随访观察。而对于年轻患者,由于HR-HPV持续感染率低,自然清除率高,因此需密切随访,对于有症状的HR-HPV患者或者发生CIN则需要进一步治疗。应避免过度治疗造成对机体的伤害以及医疗资源的浪费。3 最初病毒负荷量对HR-HPV持续感染的影响目前临床上公认用HC-II方法检测HR-HPV病毒负荷量。低负荷量组与高负荷量组相比,HR-HPV持续感染率低,HR-HPV清除率高及清除时间短。提示最初病毒负荷量是HR-HPV持续感染的影响因素,病毒载量越大,HR-HPV持续感染率越高,进而增加了进展为高级别CIN的风险,临床上应严格密切观察,给予适当的治疗,以减少CIN的发生;但对于低病毒载量的HR-HPV患者需要密切随访。4吸烟对HR-HPV持续感染的影响大量研究显示,尼古丁、烟草代谢物亚硝胺在宫颈黏液中的高浓度累积,诱导DNA损伤使宫颈移行带细胞分裂和增生速度加快,使宫颈柱状上皮的免疫防御能力遭到破坏,导致HR-HPV持续感染,故对吸烟的HR-HPV感染患者应该密切随访。5 患者的受教育程度对HR-HPV持续感染的影响患者受教育程度可能是HR-HPV感染的影响因素。通过宣教患者知道HR-HPV是宫颈癌的主要致病因素,主动避免引起HR-HPV感染的行为及生活方式。6不同职业和性伴侣数目对HR-HPV的影响娱乐场所工作人员HR-HPV持续感染率明显高于家庭妇女和职员,这可能是因为娱乐场所工作人员性伴侣多。本人性伴侣数和配偶性伴侣数越多,感染HR-HPV可能性越大,因此持续感染率越高。多个性伴侣者HR-HPV感染率比家庭妇女高8.4倍;因为性伴侣感染HR-HPV可导致患者重复性感染,使HR-HPV持续感染可能性增加。因此应该增加宣教远离不良环境,减少本人及配偶性伴侣数目,以减少HR-HPV持续感染机会。7避孕方式对HR-HPV持续感染的影响使用避孕套的患者HR-HPV持续感染率低,而其他避孕方式HR-HPV持续感染率较高,提示避孕方式是HR-HPV持续感染的影响因素。原因可能由于避孕套能够起到屏障作用,可能降低HR-HPV反复感染机会。8生殖道各种炎症对HR-HPV持续感染的影响生殖道各种炎症患者的HR-HPV持续感染率高。可能由于HR--HPV感染患者常伴支原体、衣原体、淋球菌、单纯疱疹病毒、外阴阴道假丝酵母菌等病原菌感染,而这些感染导致宫颈上皮损伤,同时进一步降低了阴道局部免疫力,使HR-HPV感染可能性增加。因此,积极治疗和预防生殖道各种炎症可降低HR-HPV持续感染率。二、HR-HPV清除方法1 手术治疗高危型HPV持续感染的治疗方法包括LEEP和CKC,也是治疗高级别CIN常用的治疗手段,可在直接切除病灶部位组织的同时去除上皮组织内留存的HPV。Nam等[13]研究结果表明,CKC后高危型HPV感染清除率为82.2%,证明CKC可有效清除高危型HPV持续感染。Ryu等对183例确诊为高级别CIN患者采用LEEP治疗,LEEP术后3个月采用第二代杂交捕获技术(hybrid capture 2,HC2)复查的结果显示,高危型HPV感染转阴率为72%。2 物理治疗高危型HPV持续感染的物理治疗是治疗复发性和持续性低级别CIN的方法。其共同特征是利用物理手段损毁宫颈表层上皮组织,去除病灶的同时清除病灶中感染的HPV。清除高危型HPV的常见物理治疗手段包括以下几种。2.1 激光治疗高危型HPV持续感染的激光治疗主要是利用激光对生物组织的热效应,受照射组织吸收光能后产生热量,使组织内部温度上升,损毁病变部位上皮组织的同时清除HPV。该法治疗的输入功率一般为40~70 W,焦点距离为15~45 mm。2.2 光谱治疗高危型HPV持续感染的光谱治疗是指利用波长为0.4~3.6um的光波辐照CIN病灶表面,通过光热复合效应有效损毁CIN细胞和组织,使上皮或黏膜组织凝固,血管凝固闭塞,达到治疗目的。该法治疗高危型HPV持续感染的照射光斑面积为1 cm×1 cm~1.5 cm×1 cm,照射时间为20 s至20 min,照射距离为0.5 cm。2.3 光动力治疗光动力治疗(photodynamic therapy,PDT)是利用光动力效应进行高危型HPV持续感染的诊断和治疗的一种新技术。PDT利用特定波长的激光照射,使组织吸收的光敏剂受激发,而激发态的光敏剂又将能量传递给周围的氧,生成活性很强的单态氧,单态氧和相邻的生物大分子发生氧化反应,产生细胞毒性作用,进而导致病灶细胞受损乃至死亡。缪飞等采用5-氨基酮戊酸光动力疗法治疗宫颈高危型HPV感染,3个月后复查患者HPV转阴率达67.5%。对照组仅进行常规手术治疗而未进行PDT,3个月后复查患者HPV转阴率仅为37%。Kim等研究结果提示,PDT结合咪喹莫特(imiquimod)治疗高危型HPV持续感染,可获得60%以上的HPV转阴率。3 药物治疗3.1 干扰素制剂治疗干扰素(interferon,IFN)是由病毒和其他种类IFN诱导剂,刺激网状内皮系统、巨噬细胞、淋巴细胞及体细胞所产生的一种糖蛋白,具有抗增殖、免疫调节、抗病毒和诱导分化等作用。2000年Barnard等研究证实,IFN-α可抑制HPV-16亚型的癌蛋白E7表达,进而发挥抗病毒作用。近年大量研究证实,I型IFN包括IFN-α和-β,均具有抗HPV和促进肿瘤细胞凋亡的作用。最近Choobin等的动物实验研究提出,Ⅱ型IFN-γ3用于抗HPV治疗具有不良反应少,抗病毒及抗肿瘤效果好等特点,联合IFN-α治疗可能获得更好的效果。3.2 咪喹莫特咪喹莫特是一种局部免疫调节剂,可通过Toll样受体(Toll-like receptor,TLR)7增强局部非特异性免疫反应,从而发挥抗肿瘤效应,包括通过IFN和白细胞介素诱导细胞因子产生抗病毒效应。同时,通过激发抗原呈递细胞产生适应性免疫反应(特异性T细胞效应),发挥治疗作用。Grimm等随机对照临床试验结果表明,咪喹莫特治疗组高危型HPV持续感染转阴率为60%,而安慰剂对照组高危型HPV转阴率仅为14%。其中,咪喹莫特治疗组HPV-16亚型转阴率为47%,安慰剂对照组为0,证实咪喹莫特具有较好的抗病毒治疗作用。3.3 西多福韦西多福韦(cidofovir)是一种无环核苷磷酸酯衍生物,具有细胞抑制、放射增敏和抗血管生成等多种非特异性细胞毒性作用。体外细胞研究结果证实,该药物可通过下调SDF-1a/CXCR4基因的表达,影响Rho/ROCK通路,进一步抑制宫颈癌细胞株癌蛋白E6和E7表达,降低HPV阳性肿瘤细胞株的转移和黏附能力。另外一项针对CINⅢ患者的研究结果提示,西多福韦对正常上皮组织无细胞毒性,但可以使HPV感染的CIN上皮组织获得部分或完全恢复,其中完全转阴率为46.7%。3.4 中药治疗中国中医药学具有悠久的抗病毒治疗历史,但是处方因人而异,因此缺乏确切的统计学数据。近年国内研发出多种以中药为主要成分的复合抗病毒制剂,具有较好的抗病毒效果。中药治疗病毒感染具有代表性的复合抗病毒制剂包括以下几种。①派特灵:一种纯中药复方制剂,主要成分为鸦胆子油、大青叶、苦参、蛇床子及五倍子等,可通过细胞毒性作用抑制病毒所致瘤体细胞增殖,引起病变部位上皮组织坏死脱落,在破坏瘤体的同时对细胞内生存的HPV病原体也起到清除和抑制增殖作用。陈锐等应用派特灵对70例CIN合并高危型HPV持续感染患者进行治疗的研究结果显示,3个月后复查高危型HPV转阴率为78.6%,明显高于空白对照组的38.9%。宋志琴与王蔼明对253例CIN合并高危型HPV持续感染患者进行随机分组后,采用派特灵治疗的结果显示,在3、6、9个月后复查高危型HPV感染的转阴率分别为73.4%、80.5%和85.2%,明显高于未干预治疗的对照组。中药治疗病毒感染为临床治疗复发性和持续性高危型HPV感染提供了新的选择。②保妇康栓:主要成分为莪术油和冰片,含有多种抗癌及抗病毒有效成分。莪术醇、莪术酮和吉玛酮等具有消炎止痛、活血化淤和去腐生肌等功效。研究结果显示,保妇康栓不仅具有抗单纯游离型病毒感染作用,而且对于整合在宿主细胞染色体上的病毒基因片段亦有抑制作用。沈兢兢等对369例CIN合并高危型HPV持续感染患者治疗后的随访结果显示,在6、12、24个月后复查高危HPV感染的转阴率分别为27.4%、64.7%和80.2%。3.5 其他药物治疗近年来,文献报道一种新型抗病毒生物蛋白敷料(JB01-BD)具有一定的抗HPV效果,小规模临床对照研究结果提示,治疗组患者的HPV转阴率为60.5%,安慰剂对照组仅为13.5%。另外,也有关于外用消毒剂瑞贝生用来治疗皮肤黏膜HPV感染的有关文献报道。4 特异性免疫疗法免疫系统在肿瘤疾病的发展过程中起着重要作用。HPV基因组编码蛋白E6和E7的整合,可导致HPV引起进展性疾病,其原因是由于缺乏强有力的HPV特异性CD4+和CD8+T细胞反应有关,而导致被感染的上皮细胞发生免疫抑制。目前HPV预防性疫苗的使用,已经展示了显著的阻断HPV感染效果。因此,针对已经发生HPV感染的特异性免疫治疗,包括治疗性疫苗和药物特异性靶向治疗,对于HPV的清除将是未来研究的重点。4.1 预防性疫苗人类大多数病毒感染的阻断是通过疫苗预防接种实现的。应用安全有效的HPV预防性疫苗是阻断HPV感染,最终清除宫颈癌对女性威胁的最重要手段。通过全球研发人员的共同努力,目前已经研发出用于临床的HPV疫苗有二价和四价HPV疫苗,可预防70%~75%宫颈癌的发生。在美国通过普及HPV疫苗预防接种和宫颈癌规范化早期筛查,阻断从宫颈病变到宫颈癌的发展,目前宫颈癌在美国已属于不常见的恶性肿瘤。2016年,美国估计新发宫颈癌病例约为12 990例,次于子宫内膜癌,同期由于宫颈癌导致的死亡病例为4 120例,位于女性生殖系统恶性肿瘤第3位。世界卫生组织(World Health Organization,WHO)已推荐世界各国应尽早将9~13岁的青少年女性接种HPV疫苗,纳入各国的计划免疫系统。根据文献报道,我国自主研发的HPV预防性疫苗也接近完成临床试验,不久将进入临床应用造福广大妇女。4.2 治疗性疫苗治疗性疫苗的目的是清除已感染HPV的细胞,或通过刺激细胞毒性T细胞或上调主要组织相容性复合物(major histocompatibility complex,MHC)工类分子的表达,而增加T细胞对已感染HPV的靶细胞的杀灭作用。此类疫苗介导的免疫反应至少要涉及病毒致癌的2个及以上不同阶段。主要的治疗性HPV疫苗种类包括蛋白质/多肽疫苗、植物源性疫苗、脱氧核糖核酸疫苗、细菌/病毒载体和树突状细胞疫苗。鉴于HPV-16亚型感染造成的宫颈癌占据全球约50%,目前大量临床研究主要是针对HPV-16的E6和E7蛋白,并且多数试验尚处于临床I期和Ⅱ期试验阶段。针对HPV-58亚型感染构建共表达sig-HPV58 mE6,E7 FC GPI融合抗原的DNA重组疫苗配合粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子和B7.1 分子佐剂(PVAXl-HPV58 mE6eE7FcGB),用于HPV-58亚型感染导致癌症的大鼠模型。该研究结果表明,重组PVAX-HPV58 mE6E7FcGB DNA疫苗免疫接种后,小鼠可有效产生细胞免疫和抗肿瘤效果。这提示,该重组疫苗有可能成为候选的清除HPV持续感染的治疗性疫苗。4.3 药物特异性靶向治疗目前国外开展的相关研究包括单克隆抗体和特异性免疫细胞二大类。Vidyasagar等研发出针对杆状表达HPV-16 VLP的单克隆抗体,具有特异性中和HPV-16的功能,不仅可用于诊断试验研究,而且可用于治疗高危型HPV持续感染的疫苗开发。Lyford-Pike等研究采用程序性死亡受体-1治疗HPV阳性的口咽鳞状细胞癌,也取得显著治疗效果。我是陶小华大夫,如果您有什么想法,欢迎分享!
2017年6月12日星期一人都要死,而阎王夺走人生命的手段很多,其中疾病就是其中一个最常见的武器。地球要维持一个平衡,地球上的生物必须优胜劣汰、此消彼长。人类对HPV可谓恨之入骨,如果能将它揪出来,非要大卸八块才解恨。但是,无论你怎样咬牙切齿,它就呆在很多人的体内,像白蚁一样蚕食着人体,直至将人体啃噬的千疮百孔,再转到下一家继续破坏。人类可以利用飞机大炮攻击自己的敌人,但却对HPV显得素手无策,这是为什么呢?有人说,人类对疾病的认识,还不如呱呱坠地的孩子对这个世界的认识。一语道破天机!今天,我就来给大家说说HPV。HPV是什么?我讲问题,喜欢从最基本的概念讲。1、什么是微生物?简答说,个体难以用肉眼观察的一切微小生物之统称。微生物划分为以下8大类:细菌、病毒、真菌、放线菌、立克次体、支原体、衣原体、螺旋体。2、什么是病毒?病毒是一类个体微小,结构简单,只含单一核酸(DNA/RNA),必须在活细胞内寄生并以复制方式增殖的非细胞型微生物。3、病毒如何分类?国际微生物学会联合会(International Union of Microbiological Societies,IUMS)病毒学组设立的国际病毒分类委员会(The International Committee on Taxonomy of Viruses,ICTV)制定了《国际病毒分类与命名原则》(The International Code of Virus Classification and Nomenclature)。病毒及类病毒的分类阶元(taxon)的规则简述如下: 目:病毒的目以“-病毒目”(-virales)为词尾;科:病毒的科以“-病毒科”(-viridae)为词尾,类病毒的科以“-类病毒科”(-viroidae)为词尾;亚科:病毒的亚科以“-病毒亚科”(-virinae)为词尾;属:病毒的属以“-病毒属”(-virus)为词尾,类病毒的属以“-类病毒属”(-viroid)为词尾; 种:病毒的种病毒分类不使用界、门、纲这几个阶层。根据病毒的基因组组成及复制方式,病毒分为如下几类: 病毒(Viruses)o DNA病毒(DNA Viruses) 第一组:双链DNA病毒(Group I: dsDNA Viruses) 第二组:单链DNA病毒(Group II: ssDNA Viruses)o RNA病毒(RNA virus) 第三组:双链RNA病毒(Group III: dsRNA Viruses) 第四组:正链RNA病毒(Group IV: (+)ssRNA Viruses) 第五组:负链RNA病毒(Group V: (-)ssRNA Viruses)o DNA与RNA逆转录病毒(DNA and RNA Reverse Transcribing Viruses) 第六组:RNA逆转录病毒(Group VI: RNA Reverse Transcribing Viruses) 第七组:DNA逆转录病毒(Group VII: DNA Reverse Transcribing Viruses) 亚病毒因子(Subviral Agents)o 卫星(Satellites)o 类病毒(Viroids)o 朊毒体(Prions)3、什么是HPV?人乳头瘤病毒(HPV)是一种属于乳多空病毒科的乳头瘤空泡病毒A属,是球形DNA病毒,为双链,能引起人体皮肤黏膜的鳞状上皮增殖。目前已分离出130多种。HPV存在哪里?HPV抵抗力强,能耐受干燥并长期保存。关于这个问题,目前还不得而知,医生都是“事后诸葛亮”,病出现了,才知道HPV存在,至于外界是否存在,还不得而知。我昨天回家,在路上看到一群野狗到处觅食。我想这些狗,有些是野狗生的,从小就学会了在恶劣环境下生存;有些是宠物狗被抛弃的,它们过惯了锦衣玉食的日子,但为了生存,它们也很快找到了自己的组织,学会了如何觅食。病毒也是这样的。生存下来是每种动物的原始动力,是造物主赋予的能力。很少看到动物自杀,它们活着的最大目的就是繁衍、生存。病毒也是如此。假如我们想象一下,将病毒滋生的根据地拔出了,人类是不是就可能获得永生呢?梦想是美好的,但现实是残酷的。因为进化的原因,病毒和人体处于一种共生的状态。人类的免疫力还没有精细进化到可准确分别“自己”或“异己”的物质。人类需要微生物来净化我们的环境,就同时不得不接受微生物也可能导致我们生病这个现实。所以,我推测,自然界HPV无处不在,有时处于一种休眠的状态,当找到了合适的宿主之后,它们吸取营养、繁殖后代,病人就是它们的衣食父母。HPV是如何感染人体的?我是这么想象的:在宇宙大爆炸的时候,产生各种生物;然后因为各自基因及环境不同,选择了不同的进化路径。病毒保留下来了,它们为了生存,选择人体作为它们的食物来源,并通过人类的活动相互传染。经典教科书告诉的途径有:1、性传播途径;2、密切接触;3、间接接触:通过接触感染者的衣物、生活用品、用具等;4、医源性感染:医务人员在治疗护理时防护不好,造成自身感染或通过医务人员传给患者;5、母婴传播:是由婴儿通过孕妇产道的密切接触。我个人认为,有必要开展这样的研究,对那些经常复发的人,尤其期间没有性行为的人,检测一下他生活环境中的物表是否存在HPV?比如马桶、毛巾、座椅、床铺等等。这些地方是否为HPV隐匿藏身的地方?有趣的是,HPV在其他动物机体内没事,这给我们什么启示?有可能是这些动物体内有一种人类没有的抵御机制或者没有提供病毒繁衍或病毒起效能的作用途径。所有机体对感染的应答都是一套复杂的生理机制,而恰恰人可能缺失某一环,使病毒的破坏作用产生。类似于人类自身不能合成维生素C,而其他动物可以,所以某些维生素C缺乏引起的疾病一般都在人类身上多见,类似癌症、流行性感冒等等。在大多数情况下,普通人接触到HPV的机会均均等,其中只有部分人发病,说明从HPV感染到发病需要一定的条件。病毒一般需要寄生阴凉的地方,如冬眠的动物一样,在这种条件下容易保存体力。现在有研究也证明,利用温热效益也能促进HPV感染者痊愈。所以,我们的患者应该多把自己的生活用品多晒晒,自己的皮肤也多晒晒,有利健康。第二,维生素C治疗感冒有效也有很多证据,因为人体自身无法合成维生素C,所以应该从食物中多摄入。第三,扎好自家篱笆是抵御疾病的最好方式。人如果处于快乐的状态下,免疫力会增强很多。最后,说说一个人如何快乐?这里可分解成三个小问题:第一,什么是快乐?第二,不快乐会给我造成什么影响?第三,如何保持快乐? 对于快乐,不同人有不同体验,自然有不同答案。而真正称之为大儒者,他考虑的是人类共性问题。我理解的快乐有几个特点:快乐是一种状态,表现为适度的兴奋,例如约会;或者表现为幸福安宁,比如你和家人在一起相处。当然,快乐还表现为其他形式,它的最基本特征在于有愉悦感。 第二个问题,如果你不快乐,会怎么样?不快乐就是痛苦,轻微表现为生气,中度表现为抑郁,重度表现为对生命的绝望。 第三个问题,如何才能快乐?我必须说出一个真相,外在拥有的,终究会离我们而去,真正对我们不离不弃的是人内心的拥有。这告诉我我们一个道理,不要寄希望占有物质满足你的快乐。第二,减少“不快乐”的存量,补给“快乐”的增量。我发现,快乐是人是否成功的全部秘密。不快乐的人正在折磨自己,给自己套上了沉重的精神枷锁,步履维艰。要严格控制住自己的情绪,学会忍耐,这是一个人是否成熟的标志。如果你做不到克制,你可以通过体罚的形式来强迫自己服从这条诫命。第三,放空自己,才能学会快乐。为什么小孩子天天像打了鸡血、能量无限呢?因为他们对世界充满了新鲜、好奇感,另外他们对生活的要求却很低。苏东坡就是一个对物质生活无过分奢求的楷模,无论命运多苦,他都能笑对人生。这里透露着他对生命神圣的尊重,对生活的责任担当。我们活着的目的就是千方百计想着如何快乐。当然,社会、家庭、个人是我们生活三个紧密相连的环。一个人对另外两个环贡献越大,他获得的快乐就越多,也越持久。点赞是一种支持态度!
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