朱兴宝博士主编的《神经外科内视镜手术的技巧和实例》于2013年由云南出版集团公司 云南科技出版社出版发行。 此书图文并茂、浅显易懂,所述内容具有较强的针对性、鲜明的独创性和确切的实用性。本书独创性地将神经外科内视镜手术区分为C型手术和O型手术、将颅内病变区分为C类病变和的O类病变。经颅骨钻孔微通道内视镜闭合手术为C型手术、经颅骨开窗小通道内视镜开放手术为O型手术;出血控制容易、不需要大块切除和移出的颅内病变为C类病变、出血控制困难、需要大块切除和移出的颅内病变为C类病变。C型手术对应C类病变、O型手术对应C类病变。本书罗列的经验表明,神经外科内视镜手术的难题可轻松解决;单独内视镜手术能够处理任何性质的颅内病变;经济实力弱、手术条件差的基层医院也能开展颅腔和椎管病变的内视镜手术。
通常,神经外科医师在显微镜下切除颅腔内肿瘤、夹闭颅腔内动脉瘤,在神经内镜下进行第三脑室底造瘘、透明隔开窗、沟通颅腔内囊肿。久而久之,产生了一个错误观点,就是以为神经内镜手术只适合颅腔内囊液性病灶。美国学者Shahinian HK et al和中国学者张亚卓等多年的临床实践证实,神经内镜手术适合颅腔内任何性质的病灶。最近,我们在神经内镜下经枕下乳突后入路完全切除听神经瘤5例。开展这类手术,要解决3个难题:工作通道的建立、神经内镜的支持和镜头的清洁。我们采用简便的方法,低成本解决了这些难题(图1),手术操作安全、精准、微创,围手术期没有发生并发症,术后恢复满意(图2)。1 工作通道的建立颅腔内显微手术犹如井下(坑道)作业,神经内镜焦距短,伸入体内近距离观察只能看到坑道的底部,手术中器械进退可能损伤正常结构,为神经内镜手术建立工作通道,不仅是暴露病灶的需要,而且是保护正常组织的需要。工作通道的实质是供手术操作的间隙,不必强求一定要是闭合的、圆筒形的套管。经枕下乳突后入路切除听神经瘤,要暴露呈棱柱形的桥小脑角,其前外侧是颞骨岩部、内侧是脑干、后侧是小脑、顶部是小脑幕和三叉神经根、底部是后组颅神经和覆盖其上的蛛网膜。我们采用小骨窗(<40mm)经枕下乳突后入路在神经内镜下切除听神经瘤,与在显微镜下手术一样,也是剪开硬脑膜后,先轻压小脑释放脑脊液,然后以脑压板向中线牵开小脑半球暴露听神经瘤,手术过程中,手术器械在脑压板和颞骨岩部形成的工作通道内进退,没有误伤桥小脑角的血管和神经。2神经内镜的支持神经内镜有专门的支架,但其昂贵且不方便术中随时、随意调整神经内镜的观察角度和进度。手持神经内镜操作当然是最简便的方法且不需要增加费用,问题是不能保证双手操作。颅腔内显微手术的特征则是单人双手操作,通常是左手持吸引器,右手持双极电凝镊或其它显微手术器械。我们在神经内镜下切除听神经瘤的做法是,将加长的吸引器头与神经内镜捆绑在一起,左手持吸引器头和神经内镜,右手仍持双极电凝镊或其它显微手术器械。由于神经内镜及其显微数字摄像头小巧,手持吸引器头和神经内镜并不费力且操作灵活。3神经内镜的清洁神经内镜焦距短,只能伸入体内近距离观察,血迹污染镜头是一个很麻烦的事情,不能保持手术野清晰,影响操作,手术很危险。使用特制的神经内镜脉冲冲洗器,能够及时将神经内镜上的血迹冲洗掉,保持镜头清洁,但成本太高。我们在神经内镜下切除听神经瘤时,将侧脑室—腹腔分流管捆绑在神经内镜上,冲洗镜头时,只需按压分流泵就行,也可实现神经内镜的脉冲冲洗,不仅冲洗效果满意,而且成本很低。如果只能对颅腔内囊液性病灶进行手术,对于病源有限的地州和县级医院来说,维护价值50-60万人民币的神经内镜系统,负担未免太重了。其实,神经内镜的适应症不只局限于颅腔内囊液性病变,而是包括颅腔内所有性质的病变,包括肿瘤、动脉瘤,等。这种看法逐渐被神经外科医师认同,但上述3种困难使得经济实力有限的医院一时不能开展颅腔内肿瘤或其它实质性病变的神经内镜手术。我们低成本解决神经内镜下切除听神经瘤的难题表明,可以轻松解决神经内镜下手术治疗颅腔内实质性病变遇到的难题。
长期以来,神经外科内视镜手术局限于颅腔内囊液性病变。配置昂贵的内视镜系统,只能治疗囊液性病变,对于一般医院来说,代价未免大了一点。实际上,内视镜神经外科是适应症包括颅腔内所有病变(囊液性病变和非囊液性病变)。与显微镜手术相比,内视镜手术创伤最小,因为内视镜可以伸入体内近距离观察,视线无死角、光线无衰减。但是,内视镜手术治疗非囊液性病变有一些问题要解决。1 内视镜手术工作通道的建立颅腔内显微手术犹如井下(坑道)作业,内视镜焦距短,伸入体内近距离观察只能看到坑道的底部,手术中器械进退可能损伤正常结构,建立内视镜手术的工作通道,不仅是暴露病灶的需要,而且是保护正常组织的需要。微创道(<10mm)内视镜手术处理颅腔内囊液病变最容易被接受,原因是生产商为其特制了套管;小创道(<40mm)内视镜手术处理颅腔内非囊液病变受到质疑,则是没有现成的套管。工作通道为什么非要是闭合的、圆筒形的套管呢?可以采用简单的办法建立颅腔内显微手术的工作通道。为此,可将颅腔分为脑外区和脑内区:脑外区包括颅底、大脑镰区和小脑幕区,脑内区包括脑实质内和脑室内。脑外区,以压脑板牵开脑组织形成显微手术的工作通道;脑内区,以添加了软轴牵开器夹持叶片的垂体窥器撑开形成显微手术的工作通道。垂体窥器进入创道再撑开,对正常脑组织的损伤最小;添加软轴牵开器夹持叶片,目的是使用软轴牵开器保持其稳定。若将垂体窥器双唇放进乳胶指套,则撑开后形成闭合的工作通道,暴露和保护作用更充分。2 内视镜的支持颅腔内显微手术的特点是单人双手操作,需要有一个很好的办法支持内视镜。首先想到的肯定是内视镜的特制支架,问题是昂贵且不说,手术进程中调整内视镜的观察角度和进度也很麻烦。内视镜—显微数字摄像头轻便,手持内视镜进行操作,既方便又不需要成本,问题是如何保证双手操作。解决办法很简单,将吸引器加长并与内视镜杆捆绑在一起,就可以左手握持内视镜和吸引器,右手交替使用双极电凝器或其它器械,仍是双手操作。3 内视镜的清洁内视镜焦距短,伸入体内近距离观察血迹会污染镜头,影响操作,手术也很危险。保持内视镜清洁,可采用特制的脉冲冲洗器,但成本太高,若采用侧脑室—腹腔分流管装置,也可实现脉冲冲洗且成本低。
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