杨万春
副主任医师 副教授
科主任
呼吸与危重症医学科王继灵
副主任医师 副教授
3.6
呼吸与危重症医学科杨庆斌
副主任医师 副教授
3.6
呼吸与危重症医学科杜方兵
副主任医师
3.6
呼吸与危重症医学科葛宜桂
副主任医师
3.6
呼吸与危重症医学科李琼
副主任医师 副教授
3.6
呼吸与危重症医学科吴桂平
副主任医师
3.6
呼吸与危重症医学科许萍
副主任医师 副教授
3.6
呼吸与危重症医学科董林
主治医师
3.5
呼吸与危重症医学科张欣欣
主治医师
3.5
吕志
主治医师
3.5
呼吸与危重症医学科江银玲
主治医师
3.5
呼吸与危重症医学科唐思慧
主治医师
3.5
呼吸与危重症医学科杨莉
医师
3.5
呼吸与危重症医学科雷祖宝
医师
3.5
呼吸与危重症医学科杨宁
医师
3.5
原创 2017-04-05 李达仕 呼吸时间 支气管扩张症(bronchiectasis,BE ) 由 Laennec 于 1819 年首次报道,1950 年 Reid 将影像学和病理学检查相结合,首次定义支气管扩张症,即支气管持久性扩张 [1]。 主要临床症状为反复咳嗽、咳痰、咯血等。传统治疗方案中除以往的抗感染外,现大量研究显示小剂量大环内酯类药物对于支气管扩张的作用不仅显示出抗菌作用,同时还具有抗炎、免疫调节、改善肺功能等非抗菌作用。 大环内酯类的非抗菌作用 主要依赖这三点 大环内酯类药物是一类分子结构中具有 12-16 碳内酯环的抗菌药物的总称,其抗菌谱广, 具有血和组织中浓度高、蛋白结合率高等特点, 临床上广泛应用于泌尿道、呼吸道和软组织等感染性疾病。 其抗菌机制主要是通过与细菌的 5-OS 核糖体亚基可逆性结合, 通过抑制新合成的氨酰基-tRNA 分子从核糖体受体部位 (A 位)转移至肽酰基结合部位 (P 位),而抑制细菌蛋白质的合成 [2]。 而其发挥抗氧化、免疫调节活性、改善肺部功能等非抗菌作用机制与以下因素相关: (1)阻碍气道内黏液的分泌:通过调节基因的表达,阻碍上皮细胞 MUC5AC 蛋白的合成,从而有效的减少了痰液分泌 [3]。 (2)对炎症细胞、炎症介质以及细胞因子的干扰:通过干扰肿瘤坏死因子、粒细胞集落刺激生物因子以及 IL-6、8 等介质的产生而发挥抗炎与免疫调节作用 [4]。 (3)对信号通路的影响:核因子--KB 可调节众多与免疫、炎症相关的基因,涉及多种病理过程。大环内酯类抗生素可以通过调节 Toll 样受体 4 的表达,减少其下游核因子--KB 的产生,抑制炎症反应 [5]。 小小一粒药 临床大作用 减少急性发作次数:患者急性发作次数对其预后有较大影响。金烨、朱纯等研究了长期小剂量罗红霉素对支扩患者急性发作次数的影响,该实验将患者随机且平均分为治疗组和对照组各 20 例,治疗组予以口服罗红霉素 75 mg,2 次/d +沐舒坦 30 mg,3 次/d 治疗。对照组仅口服沐舒坦 30 mg,3 次/d,两组疗程均 6 个月。 治疗组患者治疗前 6 个月人均发作次数 1. 85 次/人,治疗后人均发作次数 0. 5 次/人,治疗后急性发作次数明显减少 ( P<0. 05);观察组治疗前 6 个月人均发作次数 1. 75 次/人,治疗后人均发作次数 1.5 次/人,治疗前后发作次数并无明显改变 ( P>0. 05)[6]。 治疗前后痰培养结果的变化:在一项关于 40 例支气扩患者予以阿奇霉素 0.25 g,3~4 次/周,疗程为 6 个月的研究中,治疗后患者痰液微生物学菌谱发生了改变,痰培养总体阳性率下降,痰培养阳性例数从 29 例减至 6 例,细菌清除率 79.3%,治疗后痰菌显著减少(P
病例 1:妇科主任,女,45 岁,经常发作性头晕,休息后或输注甘露醇后即可缓解,拍片提示颈椎病。有一次发作,做颈椎 CT,扫描时无意间看到右上肺有阴影,于是加做肺、颅脑 CT,提示肺占位、颅脑转移性占位。术后病理显示:低分化肺癌。 病例 2:麻醉医师,男,46 岁,喜欢玩牌,玩牌时吸烟无度,平素健康。有一次夜间做完手术后,自觉头晕、乏力、恶心,输注扩血管药物不效遂做 CT,提示:颅脑占位(转移性)。于是,再做胸部 CT,提示肺癌。但是,该病人没有一点肺部症状、体征。 病例 3:女性,42 岁,既往体健,因晕厥 1 次入院。入院后予以心电监护,患者又出现晕厥,持续时间 30 秒左右,伴小便失禁,无肢体抽搐,当时心电监护示血压正常,窦性心律,心率 80 次/分,由此除外心源性晕厥。 由于患者一直处于平卧位,所以除外血管性晕厥。入院给予患者查血常规、生化、心肌标志物、血气分析均正常,凝血功能提示:D-二聚体明显升高。 主任考虑患者虽没有下肢的血栓,无明显口服避孕药及长期下肢制动的病史,仍不除外肺栓塞,查肺动脉 CT,明确为肺栓塞。患者后来诊断为肺癌。 问病史查用药原因各异 突发精神失常救治 2 例 病例 1:某日上午,急会诊一个病人。病人突然病情加重,呼吸困难。看病历:气喘 20 年,胸闷气急 5 ~ 6 年,每冬季或感冒后诱发,无下肢水肿及尿少病史。 此次住院,抗炎、解痉平喘治疗,同时给予扩冠、改善心肌供血等治疗(病人 S-T 段低平),入院的第 3 天,前两天病情已经明显好转。 但见病人眼神迷离、胡言乱语、撮空捏线、问之不答、面色略绀、双肺布满哮鸣音、心率快(约 110 次左右)、心音较有力,急予吸氧、床边心电图,心电图除心率快、S-T 段低平外,无显著异常。于是:解痉平喘、小剂量的镇静剂,半小时后缓解。 讨论:病情为何会突然加重、且出现精神症状呢?从入院后的治疗情况来看:肺脑的诊断显然不支持;没有心衰的表现;没有精神病家族史,也从未有过精神失常史。 随便问几句:老人平时饮食如何?有啥嗜好?家属答曰:就好口酒,每天 1 斤多。一个 70 岁的老人,长期每天 1 斤酒,突然戒断,那不是要了他的命吗?原因找到了,常规治疗、缓慢戒断,后来皆大欢喜。 病例 2:女性,45 岁,支哮病史 20 年,每年发作数次,住院治疗后缓解。此次病情发作,入住已经 3 天,症状有所缓解。某天中午,值班医生请急会诊。 但见:病人面色及指端紫绀、躁动不安、问之不答、5 个人按制不住,听诊双肺布满哮鸣音、心音快数不清、心音有力、脉搏有力,无法做心电图。查看正在输注的液体是「左氧氟沙星」,已输注一半。 来不及或无法进行其他检查了,必须尽快让病人安静下来,降低耗氧量,于是给予安定 10 mg 静注,密切观察呼吸情况,注射 15 min 后,躁动无改善,又给予鲁米那 0.1 肌注,大约又过了十几分钟,终于安静下来,意识也恢复,对躁动期间的事情无记忆。于是再给予解痉平喘,病情缓解。 讨论:找不其他诱发精神失常的原因,考虑应该是左氧氟沙星所致。左氧的不良反应不容忽视,尤其是有精神病史或癫痫病史的,更要慎用或尽量不用,否则可能导致医疗纠纷。 常规治疗未缓解 慢阻肺并发气胸 案例:刚参加工作那会,经验不足。有一次值夜班,一位老年男性患者因气促由急诊收住院,既往有慢支肺气肿 30 余年,因受凉后出现胸闷、气喘半月余,逐渐加重。 查体:神清,右肺听诊呼吸音低,双下肺可闻及少许哮鸣音及湿罗音,入院后常规予以吸氧、解痉、平喘、抗感染治疗,病情无明显好转。怀疑有气胸,立即行床旁胸片提示:右侧气胸,立即行胸腔闭式引流,后症状逐渐缓解。 讨论:慢阻肺病人临床症状虽然没有典型的气胸表现,但是如果有解痉、平喘治疗疗效差,应及时行胸片检查,排除气胸。因为:慢性肺气肿很容易合并气胸。现在我们急诊都是先扫肺部 CT 再收住院,但基本的体查及临床观察很重要。 注意既往史 肺结核咯血并哮喘发作 案例:男,65 岁,肺结核患者,因为反复咯血入院,查体无明显干湿罗音。心脏无特殊。胸片:肺结核并空洞形成。ECG:无特殊。常规予止血敏、止血芳酸、安络血、垂体后叶素止血,卧床休息。 入院第 2 天中午突然咯血加重,为鲜血,咯血约 100 mL,伴有气促,听诊双肺满布干罗音,血氧下降,心脏听诊无奔马律,不像心衰。 马上吸氧,侧卧位,保持呼吸道通畅,预防窒息。加快了垂体后叶素滴速,但患者气促无缓解,听诊肺部呼吸音粗、伴有明显干罗音,不像窒息,而且以呼气性呼吸困难为主,以为是血液刺激导致气管痉挛,予地塞米松静推,气促缓解、干罗音慢慢消失,咯血缓解至停止。 凌晨患者再次出现多次咯血伴有气促,为鲜血、总量约 500 mL,体查同中午。 再次予地塞米松静滴,症状缓解,追问家属,才告知其有哮喘病史多年,但觉得和肺结核关系不大所以没有告知我们。 讨论:这次的教训告诉我们,病人有时觉得不重要的疾病,可能会对我们的诊疗造成极大的困难。
布洛芬和对乙酰氨基酚作为退热药,是目前应用最普遍也是目前认为最适合儿童使用的退热药,可是,您真的了解这两个药吗?下列 5 个问题来看一下。 “ 布洛芬和对乙酰氨基酚属于同一种类型的退热药吗? 布洛芬(Ibuprofen),和萘普生一样属于芳基丙酸类解热镇痛药,有明显的抗炎、解热、镇痛作用,强度与阿司匹林相当,对血小板功能有一定的抑制作用,可延长出血时间,但在常规治疗剂量使用时,不良反应发生率低,耐受性与对乙酰氨基酚相似。 对乙酰氨基酚(Acetaminophen、Paracetamol),又称醋氨酚、扑热息痛,Panadol、Tylenol、Fortolin 等都是这类药物,为苯胺类解热镇痛药,其解热、镇痛作用强度与阿司匹林类似,但抗炎作用极弱(可能与药物对机体不同酶的敏感性差异有关),对凝血机制无影响。 对乙酰氨基酚毒副作用少,较易耐受,是一种比较安全的退热药,很多复方制剂的感冒药里都有它的存在。 “ 布洛芬和对乙酰氨基酚的退热效果有什么不同吗? 布洛芬和对乙酰氨基酚都属于非甾体类解热镇痛药,通过抑制前列腺素的合成从而发挥解热、镇痛的作用,从而达到使发热者退热、缓解疼痛带来的不适感等作用,但对体温正常者是无影响的,不会使其体温降低。 两者的退热效果是相似的,但也存在一定的差异性。相对而言,单次剂量的布洛芬退热作用相对较强,降温维持时间相对较长,但对乙酰氨基酚体温下降的速度在口服后半小时比布洛芬更明显。 “ 布洛芬和对乙酰氨基酚作为儿童退热药安全吗? 没有一种退热药是绝对安全的,而且都有过敏的可能。但总的来说,布洛芬和对乙酰氨基酚的副作用较轻微,在儿童中应用是较为安全的。 儿童对布洛芬和对乙酰氨基酚耐受性都是差不多的,其不良反应的发生也与年龄无关,如果没有禁忌证,布洛芬和对乙酰氨基酚都可作为患儿退热药的首选。 布洛芬和对乙酰氨基酚在临床上应用非常广泛,儿科医生和家长都应该重视其不良反应,不要随意使用,如实需使用时,应根据患儿的年龄、体重来综合计算(其中体重是优先考虑的)具体的给药量,应避免用药过量和用药过频。 “ 布洛芬和对乙酰氨基酚的副作用有什么不同吗? 1. 布洛芬的副作用 主要为消化道的不良反应(发生率为 5%~15%),与食物同服,可减轻其胃肠道刺激。 这些不良反应包括消化不良、胃灼热感、上腹部疼痛、恶心、呕吐、饱腹感等,一般都较轻微。另外,出现胃溃疡和消化道出血者不足 1%,出现头痛、嗜睡、眩晕、耳鸣等神经系统不良反应者约 1%~3%。 其他少见的不良反应有下肢水肿、肾功能不全、皮疹、支气管哮喘、肝功能异常、白细胞减少等。 2. 对乙酰氨基酚的不良反应 主要是反复多次的应用,超剂量所致,同时由于混合了病毒感染的因素,易引起肝炎。 如使用对乙酰氨基酚的常规治疗剂量仅偶见恶心、呕吐、出汗、腹痛等不良反应,少数可发生过敏性皮炎/皮疹、粒细胞缺乏、血小板减少等。 但若治疗剂量的反复多次使用,尤其是高剂量长期用药,可引起肝转氨酶增高,但未见肝功能衰竭和死亡的报道;超剂量使用可导致肝功能明显异常,有造成肝功能衰竭甚至死亡的报道。 “ 使用布洛芬和对乙酰氨基酚时有什么需要特别注意的? 布洛芬与阿司匹林有交叉过敏,故对阿司匹林过敏的患儿禁用。有消化性溃疡史、胃肠道出血、心功能不全、肝肾功能不全、高血压、凝血机制或血小板功能障碍(如血友病)的患儿需慎用。 脱水或水分补充不够等低血容量的患儿使用布洛芬退热可增加肾功能损害的风险。另外,罹患水痘的患儿使用布洛芬则可增加 A 组链球菌感染的风险。 对阿司匹林过敏者对对乙酰氨基酚通常不发生过敏,但<5% 的阿司匹林过敏的患儿服用对乙酰氨基酚后可能会发生轻度支气管痉挛性反应。服用剂量不应超过推荐剂量,否则可能引起头痛、呕吐、倦怠低血压及皮疹等。 严重肝肾功能不全者禁用。肝病或病毒性肝炎、轻至中度肝肾功能不全者、严重心肺疾病患儿应慎用。如果患儿出现黄疸症状需立即进行肝功能测试。 如果伴有持续的呕吐、腹泻或液体摄入不足,出现明显的脱水者需及时处理,积极纠正水及电解质平衡。如患儿出现囟门下陷、口唇干燥、眼眶下陷、少泪、虚弱等时意味着已经脱水了。若发现患儿具有脱水征时应注意补液,对于正处于哺乳期的患儿来说,最合适的液体就是母乳! 参考文献 [1] https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/meds/a682159.html [2] https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/meds/a681004.html [3] http://www.nice.org.uk/guidance/CG47 Feverish illness in children : Assessment and initial management in children younger than 5 years(NICE clinical guideline 160) [4] http://www.nice.org.uk/guidance/cg160/evidence/evidence-update-189987085 Evidence Update 73 – Feverish illness in children (February 2015). [5] 罗双红,舒敏,温杨,等. 中国 0 至 5 岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南 (标准版). 中国循证儿科杂志 [J], 2016,11(2):81-96. [6] 陆权. 中国儿童普通感冒规范诊治专家共识(2013 年). 中国实用儿科杂志 [J],2013,28(9):680-686.