膀胱癌(bladder carcinoma)是泌尿男性生殖系统常见恶性肿瘤,据全球肿瘤发病数统计,膀胱癌仅次于前列腺癌、位居泌尿男生殖系统肿瘤的第二位[1]。而在我国,目前膀胱癌的发病率更是位居泌尿外科恶性肿瘤的首位。其中浅表型膀胱乳头状癌中Ta-T1期占移行细胞癌总数的80%,治疗后约10~30%可发展为浸润性癌[2] 。目前治疗肌层浸润性膀胱肿瘤的方法是全膀胱切除,而原位的新膀胱由于其可以自主排尿和满意控尿,目前已成为大多数临床医师的选择。2005年1月-2008年3月我们开展了21例全膀胱切除回肠原位新膀胱术,手术均获成功,现报道如下。1 资料与方法1.1 一般临床资料本组21例患者,均为男性,55-69岁,中位年龄63岁。患者均因“间歇性无痛肉眼血尿”就诊,入院前行膀胱镜检查病理证实均为移行细胞癌,其中Ⅱ级11例,Ⅲ级10例;单发7例,多发14例。病变的位置适合做原位新膀胱;所有病例术前常规体格检查肛门括约肌功能正常,泌尿系B超、全胸片、静脉肾盂造影(IVU)、CT及MRI检查证实无上尿路肿瘤、盆腔淋巴结转移及膀胱外远处转移灶,其中4例患者单侧上尿路轻到中度积水,其他病例双肾功能正常。1.2 手术方法术前三天常规行肠道准备,手术前1小时预防性应用抗生素。手术方法参考改良studer术式[3,4]:常规进腹,沿脐尿管切除部分腹膜,于膀胱直肠窝处将腹膜反折切开,游离两侧至输尿管膀胱入口处,离断后旷置,近段送快速病理。紧贴两侧输精管及精囊壁游离膀胱后壁至膀胱颈部。游离膀胱前壁及两侧壁,切开盆底筋膜,切断前列腺两侧韧带并结扎阴茎背深血管丛。于包膜外切除前列腺,完全切除膀胱,移除标本。在距回盲部15 cm 近侧,取50 cm 回肠段,近段留取10cm作输入段,纵形剖开后用“2-0”微乔线缝合形成囊状贮尿囊,将输尿管远端修剪成斜口,用“5-0”微乔线与输入段吻合,8号输尿管单J管从贮尿囊前壁穿出,并引至腹壁外。回结肠膀胱则选取带系膜末段回肠20cm与30cm升结肠,纵行剖开后以“2-0”微乔线缝合形成囊状贮尿囊。将新膀胱的最低处与远端尿道作6针吻合,恢复尿道的连续性。F20三腔气囊导尿管留置新膀胱,12天拔除输尿管单J管,14天拔除导尿管后正常排尿。术后病理均为尿路上皮癌,T1期2例,T2期肿瘤17例,T3期2例。1.3 术后随访术后3个月每月复查1次,复查内容包括排尿和控尿情况、KUB+IVU、膀胱造影、泌尿系B超、肾功能和电解质、血尿常规、尿流动力学检查以及阴茎勃起功能,必要时行膀胱镜检查。2 结果2.1 手术时间及出血量所有手术均获成功,手术时间5.5-7.5小时,平均5.9小时。手术失血量150-1200 ml,平均450ml。19例患者术中或术后输血600-1200 ml不等,2例未输血。围手术期死亡率为零。2.2 术后随访情况随访时间1-4年,平均2.1年。病人至今存活19例,其中1例于术后2年死于脑肿瘤,1例术后3年死于心血管疾病。21例患者术后均能自主排尿,未见排尿困难等并发症。术后6月排泄性尿路造影显示双肾良好,无积水,输入袢良好。(图1) 在术后6个月行尿流动力学检查,结果示新膀胱逼尿肌均有有效压力,呈低压大容量表现:充盈压13-25 cmH20,新膀胱容量250-450ml,残余尿量20-80ml。(图2)夜间均能自控排尿,夜尿0-3次。3例患者运动后有轻微的尿失禁,平躺后尿失禁症状可消失。1例患者合并膀胱结石,2例合并活动后血尿。部分患者有轻度贫血, 无电解质异常。3例出现轻度肾功异常, 血清肌肝在 144-210 mol/L,一例患者于术后15月因膀胱排尿无力发生慢性尿潴留,导致肌酐上升,经留置导尿后恢复正常。一例术后有吻合口狭窄致排尿困难, 经冷刀切开后好转。本组病人术前阴茎能勃起者仅3例,术后随访一年无正常性生活。所有病例未发现有局部复发及远处器官转移。图1:排泄性尿路造影 ,输入袢良好 3 讨论全膀胱切除是治疗肌层浸润性膀胱肿瘤(大于T2期)的最有效方法,目前认为,对于高级别的G3肿瘤,即使没有达到T2期,行全膀胱切除也是一种首选方法,而对于膀胱肿瘤中鳞癌和腺癌,虽然少见,全膀胱切除是标准治疗[5]。而全膀胱切除后的尿流改道方法众多,原位新膀胱是目前认识的一种最好的方法,因其可以避免其它尿流改道后产生的如尿粪合流、尿外渗等不良影响[4,6,,7]。一般对于肿瘤未侵犯膀胱颈、外括约肌良好,一般情况适合的病人,我们倾向于原位新膀胱术。原位新膀胱术后重要的一个问题是控尿,有文献报道原位新膀胱术后部分或完全尿失禁发生率可达到10%-20%。周芳坚等[8]报道,在切除前列腺时可保留前列腺尖部的外科包膜,这样可提高术后控尿率达到100%,同时降低夜间的尿失禁率至10%,两者均明显优于传统手术组,且该种术式可以明显降低术后阴茎勃起功能障碍的发生率。本组病例的尿控率达到了100%,术后仅3例患者运动后有轻微的尿失禁,平躺后尿失禁症状可消失。对此我们的体会是,在处理男性患者盆底、肛提肌和尿道时应小心操作,于靠近前列腺尖部离断尿道,尽量少分离耻骨前列腺韧带;横断前列腺尖部时,应保留1cm 左右,同时保留前列腺尖部外科包膜;贮尿囊与尿道吻合时,应尽量避免损伤尿道横纹肌等,遵循以上原则进行手术操作可有效防止术后的尿失禁。术中失血最主要的部位一般在阴茎背深静脉和膀胱外侧的Santofini静脉丛。对于前者,处理的方法有多种,包括静脉的缝扎,直线切割器处理或热切割处理。而对于膀胱两侧的血管神经束,我们主张分离的时候应尽量保护,在横断前列腺尖部时,保留1 cm左右,避开前列腺尖部的勃起神经,避免贴近前列腺尖部的神经血管束受损,这对保留患者术后的性功能是至关重要的。但本组患者术后没有阴茎勃起,考虑主要有二方面原因:一为本组患者年龄偏大,术前仅3例有阴茎勃起功能;其二可能为下腹会阴部的手术创伤及疼痛,以及癌症和手术对患者产生的巨大心理压力,导致患者术后没有性的欲望。正常下尿路应可达到有效、低压、无失禁的储尿,以及周期性、随意性的排尿。尽管结肠新膀胱、回盲肠新膀胱、胃新膀胱、回肠新膀胱都认为是可行的,但是以回肠制作新膀胱最为普及[4,7]。由于回肠贮尿囊对电解质的吸收较少,减少了患者术后代谢紊乱的发生率,因此它更适合制作较大容量的贮尿囊。患者在术后6月常规行KUB+IVP检查和尿流动力学检查,19例患者上尿路均没有积水,这与我们采用乳头法而不是黏膜下隧道法吻合输尿管与新膀胱有关。乳头法再植,术后发生反流的机会小,且一般无吻合口狭窄的并发症;黏膜下隧道法吻合并不能保证不出现反流,但吻合口狭窄的机会相对较大[9,10]。尿流动力学检查示新膀胱均呈低压大容量表现,平均膀胱容量330 ml,残余尿量20-80ml。本组术中所用回肠肠段以碘伏冲洗,有效减少了术后肠液的分泌及尿液的吸收,除部分患者术后尿液中有少量絮状物排出外,无一例出现电解质紊乱的现象。术后对患者的健康教育也很重要,因为它直接影响了手术的远期效果及并发症的发生[7,11,12]。我们的经验是早期应告知患者如何做好代膀胱的排尿功能训练,如定时排尿,3-4 小时一次;24 h均衡饮水,饮水量根据季节变化为2500-3500 ml;排尿时可手按增加腹压,尽可能排空新膀胱,如残余尿量大于80 ml,要告知其采用蹲位排尿以减少残余尿;对出现夜间遗尿的患者,因为睡眠时新膀胱缺乏膨胀尿意感,患者不能被唤醒,故应告知其采用夜间定时排尿的办法,争取经过一段时间的训练形成习惯。
2010年10月4日在卡罗林斯卡医学院诺贝尔大厅刚刚宣布2010年诺贝尔医学奖之后,10月5日,中瑞医学高峰论坛就在在卡罗林斯卡医学院诺贝尔会议大厅正式开幕。这次研讨会由卡罗林斯卡医学院Ingemar Ernberg 教授和胡立富教授及他们在分子肿瘤与细胞生物系(MTC)的筹备组主办,中方包括陈竺院士在内的4名院士50多名名专家学者在会议上演讲了各自的学术成果。约150人出席了两天的研讨会。中国卫生部长兼中华医学会会长陈竺院士作了主题发言。本次学术会议也是为庆祝卡罗林斯卡200年校庆而特别举行的中瑞医学论坛。 卡罗林斯卡医学院院长哈里埃特·瓦尔贝里-亨里克松(Harriet Wallberg-Henriksson)女士在开幕式上对中方学者在卡罗林斯卡医学院成立200周年之际来瑞典参加这次研讨会表示欢迎。200年前该医学院在瑞典国王的倡导和支持下建立,今天已成为世界医学界领先的教育和研究机构,也是诺贝尔医学奖的评选机构。卡罗林斯卡医学院始终致力于与全球最优秀的大学合作,打造国际合作的双赢局面。她特别提到近年来国际科学界引用的由中瑞科学家合作发表的300余篇论文和出版物,对双方学术合作表示赞赏。她还表示卡罗林斯卡医学院早在上世纪70年代末便开始接受中国留学生,迄今已培养了约300名中国博士生。此外,卡罗林斯卡医学院还与许多中国高校展开了广泛的合作。 中国驻瑞典大使陈明明到会致辞,祝贺第四届中瑞医学研讨会在瑞典举行,并对200年来卡罗林斯卡医学院在发展现代医学所做的贡献及其所建立的广泛国际合作关系表示及取得的成绩表示祝贺。他指出,30年的改革开放促进了现代医学在中国的发展,也繁荣了医学科学研究。在医学领域,中国和瑞典有各自的特点和优势,加强和扩大两国合作,必将使双方从中受益。在会议期间,陈大使在使馆设晚宴招待了中瑞专家、学者和参加会议人员。 在开幕式上,卡罗林斯卡医学院还向广州中山大学教授、卡罗林斯卡医学院客座教授曾益新院士颁发了为纪念该学院成立200周年而设立的银质奖章,以表彰他为促进卡罗林斯卡医学院与中国方面的合作所发挥的积极作用。 会上天津医科大学和广州中山大学还分别赠送了礼品庆贺卡罗林斯卡医学院成立200周年。 出席研讨会的中国卫生部长陈竺在当天的会议上发表了白血病研究的专题学术报告,以及“从科学发现、研究成果造福于公众、到建立社会支持体系”的发展理念。作为卫生部长,他介绍了中国近年实施医疗改革的政策与实践,强调了政府对建立医疗保健体系所负的责任。中国医疗改革将着眼于公共医疗保健制度、医疗服务体系、医疗保险制度、以及药品和设备支持体系等4个方面开展工作。他还特别指出,农村基层医疗保健体系的建设,将使家庭承担的医疗费用只占10%,其余则分别由医保体系和民政部门负担。 在为期两天的研讨会上,中瑞两国医学专家将主要就神经生物学、风湿病、糖尿病、干细胞研究、癌症等专题进行交流,并探讨两国之间在这些领域展开合作的前景。 在本次研讨会上,卡罗林斯卡约翰斯教授做了“神经干细胞研究”专题讲座、安德森教授做了“乳腺癌基因组研究”专题讲座、斯坦芬教授做了“细胞转移系统性微环境研究”讲座、叶士浦教授做了“抗白血病药物研究”讲座、凯斯琳娜做了“家属性肠癌的遗传学研究”讲座、安妮嘉教授做了“肠癌研究”讲座、陈竺院士做了“白血病研究中的转化研究”讲座、杨辉明教授做了‘测序改革与个体化医学’报告、曾益新院士做了“中国肿瘤转化医学研究”报告、陈黄教授做了“遗传与环境因子与中国人II型糖尿病的研究”讲座、柯杨教授做了“HPV在贲门癌高危人群中的检测”讲座。与会的卡罗林斯卡医学院中国专家曹义海教授、许大伟教授、顾丰教授、刘安全教授、潘翔教授和胡立富教授分别介绍了各自重要研究及热点主题精选。 中国学者在各自研究的领域与瑞典学者分享了临床研究与热点主题,内容涉及白血病、鼻咽癌等方面。两国专家分别针对上述热点内容发表了述评,真正做到了观点的交流、思想的碰撞,现场不断产生智慧的火花。 会议期间,卡罗林斯卡医学院还在瓦尔萨博物馆设宴款待了与会的中国学者,会后还组织了中国学者在斯德哥尔摩市里的旅游及参观了卡罗林斯卡医学院图书馆珍藏的中国医学书籍,包括中医孤本《本草纲目》珍本。 2010年诺贝尔医学奖宣布之后,中瑞医学专家就在这里举行高峰盛会,无疑为人类健康事业开启了新的里程碑!
今天是瑞典宣布2010年诺贝尔生理学或医学奖的时间。由于就在我现在学习的地方宣布,因此觉得机会难得,想去看一下,因此一早起来就直奔诺贝尔讲坛,早早地等候在那里。我8点多钟就到,还没有多少记者,但到10点半的时候,记者就云集一堂了,正好还遇到中国青年报的陈记者和上海新闻晚报的俞记者,在他乡遇到中国人真是高兴啊,激动地聊了半天。11点30宣布了英国的试管婴儿专家罗伯特 爱德华兹(Robert G. Edwards)获得今年诺贝尔生理学或医学奖,接着就介绍了他的成就。拍了几张照片,等下次传上来。亲历了诺贝尔医学奖的宣布,感觉今天过得特别开心。
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