来源:医学界消化频道 口臭是指从口腔或其他充满空气的空腔(如鼻、鼻窦、咽)中所散发出的臭气,调查研究显示全球10%~65%的人曾患口臭,严重影响人的心理和社交活动。 引起口臭的原因复杂,研究表明,不同疾病可引起不同气味的口臭,且呼出气体的成分也有所不同;如消化系统疾病患者口腔可出现酸臭味;糖尿病酮症酸中毒患者呼出的气体中带有丙酮味;肝病病人的口气带有腐臭味;肾脏病人呼出带氨味的气体。因此,根据患者呼出气体的组成和性质,有助于疾病的诊断和治疗。 生理性口臭 生理性口臭是指机体无病理性变化,主要是由不良生活和卫生习惯引起的短暂口臭,如 ①韭菜、臭豆腐等刺激性食物,含有硫化物成分,食用后异味可残留于口腔中; ②烟草中不仅含有挥发性硫化物,还能使口腔干燥、导致牙周病,引起口臭; ③唾液具有抗菌、杀菌、清洁口腔的作用,睡眠时由于唾液分泌量减少,抑菌作用减弱,产生大量的挥发性硫化物、氨等物质,从而引发短暂性口臭,多见于早晨起床; ④不勤刷牙等不良口腔卫生习惯可导致大量食物残渣长时间嵌塞于牙缝中,经口腔细菌发酵、分解产生大量的挥发性硫化物、吲哚等物质,而产生口腔异味,食物残渣和脱落粘膜上皮细胞亦可引起舌苔和舌背菌斑的增加导致口臭; ⑤长期饮酒、食肉、熬夜、失眠等均可引起生理性口臭。 为预防此类口臭的发生,应保持良好健康的生活和卫生习惯,早、晚正确有效的刷牙、保持口腔及舌苔卫生、避免食用刺激性食物、忌烟酒、养成良好的作息习惯。 病理性口臭 病理性口臭是指由机体病理性改变引起口腔异味,主要为口腔内病理性变化及许多与全身性疾病相关的问题。根据病变部位的不同,病理性口臭又分为口源性口臭和非口源性口臭。 01、口源性口臭 口腔内存在大量微生物,以革兰氏阴性厌氧菌为主,当细菌分解蛋白质底物如含硫的氨基酸时可产生挥发性硫化物、氨、有机酸等物质而产生口腔异味。 研究表明80%~90%的口源性口臭源于口腔局部感染;龋病时细菌可在龋齿内大量繁殖,产生大量挥发性硫化物而产生异味;舌苔亦可增加挥发性硫化物的产生,已有研究表明口臭的程度与舌苔的厚度和面积显著相关,急性呼吸系统感染疾病可导致舌苔增厚,舌苔越厚越易于形成厌氧环境利于厌氧菌的生长,导致挥发性硫化物的产生;患有牙龈炎、牙周炎时,牙龈出血、炎性渗出物增多,厌氧菌发酵分解血液、炎性渗出物中有机成分,产生挥发性硫化物,产生口臭;舍格伦综合征和肿瘤放疗引起的唾液减少及口腔粘膜病等亦可引起口源性口臭。 02、非口源性口臭 1.幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌感染与口臭的关系最早可追溯到1984年,Warren等自发现幽门螺杆菌后,于1984年7月给予动物口服螺杆菌悬液。在试验的第2周,其呼出的气体中有难闻的臭味,说明动物在幽门螺杆菌感染后有口臭发生。近年来有较多学者采用不同方法研究幽门螺杆菌与胃肠管疾病的关系,以了解两者是否相关。 关于幽门螺杆菌导致口臭的原因尚不十分清楚,目前普遍认为有5种假说。1)幽门螺杆菌具有尿素酶活性,可以分解尿素产生氨,氨是一种具有特殊臭味的物质。2)体外培养的幽门螺杆菌可以产生硫化氢和甲硫醇。3)由于幽门螺杆菌是引起上消化道各种病变的重要因素,当存在该菌感染时,胃肠的消化吸收功能及胃动力受到损害,可能导致食物在胃肠中潴留时间过长,经胃肠道内其他细菌腐败分解产生各种有臭味的气体。4)幽门螺杆菌感染可诱导相关基因,如胱硫醚-γ-裂解酶和胱硫醚-β-合成酶等基因以及白细胞介素(interleukin,IL),如IL-1β、IL-6和IL-8基因高表达,使得机体自身产生的硫化氢大量增加,引起口臭。5)有研究以为,牙周致病菌与幽门螺杆菌具有协同作用,幽门螺杆菌与牙周病发病密切相关,同时幽门螺杆菌可通过加重牙周炎而间接导致口臭。他们以为,口臭是由牙周疾病较严重引起而非幽门螺杆菌的直接作用。 2.胃食管反流病 GERD是指胃、十二指肠内容物反流至食管内引起的食管黏膜的消化性炎症,主要缘于各种原因引起的食管-胃接连区高压带的抗反流功能失调,或局部机械性抗反流机制障碍。GERD包括非糜烂性GERD、糜烂性GERD和慢性食管炎(巴雷特食管炎)。GERD除食管症候群外,还有许多非典型症状,其中口臭是GERD食管外症状的一种。Moshkowitz等在对GERD患者进行的上消化道内镜检查、幽门螺杆菌检测和问卷调查中发现,GERD与口臭明显相关。Poelmans等亦发现,在伴有食管外表现的GERD患者中,有40%的患者存在着口臭。还有研究显示,糜烂性GERD较非糜烂性GERD口臭现象更普遍,且口臭症状更严重。 GERD引起口臭的机制,缘于胃、十二指肠内胃酸、胃蛋白酶、胆盐和胰酶等内容物反流到食管,损伤食管黏膜且引起食管炎症、糜烂、溃疡或狭窄,波及整个食管上括约肌至口腔,病变区厌氧菌及兼性厌氧菌产生等等臭味经口腔呼出,引起口臭。另外,GERD除引起食管症状外,其反流物可至口腔引起类似症状。在口腔,GERD导致的口腔糜烂使患者无法正常维护口腔卫生,使得菌斑软垢沉积于牙面,食物残渣滞留于口腔,经菌斑中厌氧菌腐败坏死作用,从而存在口臭。 3.消化不良 消化不良多表现为持续或间断的上腹部不适或疼痛、饱胀、烧心、嗳气等。消化不良可以分为器质性消化不良和功能性消化不良。消化不良相关的流行病学资料显示,有50%的消化不良者存在着口臭。 业界普遍认为,消化不良者胃肠道功能较弱,食物不易消化和排空且在胃内存留的时间延长,食物在细菌的作用下腐败并释放出挥发出异味,腐败食物及其异味极易反流,异味经口腔呼出或残留于口腔,便形成了口臭。这部分患者多伴有胃食管反流的症状,如返酸、烧心、胃胀和嗳气等。 4.炎性肠炎患者 除幽门螺杆菌感染、GERD和消化不良外,有学者发现炎性肠炎患者的口臭率较高。Kinberg等发现,患有十二指肠和食管疾病的青少年及儿童多伴有口臭。 5.便秘 便秘也可引发口臭,便秘患者肠道中的益生菌尤其是双歧杆菌的数量显著减少,致病菌数量明显增加,出现较严重的肠道菌群紊乱,产生的短链脂肪酸减少,最终引发口臭。 6. 代谢性疾病 营养性肥胖症、Ⅱ型糖尿病、脂肪肝等代谢性疾病均可引起口臭;患者长期以高脂饮食为主,摄入的膳食纤维较少,导致肠道菌群的营养成分不足,短链脂肪酸的合成底物减少,造成口腔短链脂肪酸的量降低,引起口臭。 7.呼吸系统疾病 常为一过性口臭,临床上也较为少见;慢性扁桃体炎患者常伴有口臭症状,Rio等证实这可能是腭扁桃体存在隐窝,里面积聚脱落的上皮细胞和角质蛋白碎屑等为厌氧菌生长提供良好环境,这些细菌可发酵分解残渣中的有机物,产生含硫化合物,释放到口腔,引起口腔异味;肺癌患者也常伴有口臭症状,Song等实验证实肺癌病人呼出气体中正丁醇和3——羟基——2——丁酮含量明显高于普通人,使患者呼出气体中带有异味。 8.其他 形成原因主要包括服用某些药物、肾病、血液病、重金属中毒等。有些病人在服用某些药物(二甲基硫化物、奎宁、抗组胺类药物、吩噻嗪类药物)后会产生口臭,这与药物在体内代谢产生具有刺激性气味的挥发性有机物有关,多为一过性口臭,停药后即可消失;国外研究表明,女性生理期时会产生口臭,原因可是月经期时性激素水平较低,导致口腔组织抵抗力下降,易引起口臭和口腔黏膜溃疡;肾功能不全的患者口气中含有三甲胺成分,具有氨类刺激性气味,亦可作为肾脏疾病诊断和评价治疗的标志物;此外,维生素缺乏、精神紧张和焦虑亦会引起口臭。 如何治疗口臭? 需治疗口臭的病因。 如果是口腔来源的病因,患者应该就诊于口腔科进行专业洁治以治疗牙龈疾病和进行龋齿修补。家庭处理涉及强化口腔卫生,包括彻底的刷牙,牙线清洁、用牙刷或刮治器刮舌。漱口液作用有限,只能够遮掩异位约20分钟。心理性口臭需接受心理咨询。
CSCO2016]李进教授专访(二):谈晚期胃癌靶向治疗 原创 2016-09-28 医脉通 医脉通肿瘤科 9月22日-24日,第十九届全国临床肿瘤学大会暨2016年CSCO学术年会于厦门举行。会议期间,医脉通有幸采访到CSCO秘书长、同济大学附属东方医院李进教授,谈谈晚期胃癌的治疗现状、靶向治疗、人文关怀等问题。 胃癌的治疗探索了几十年,包括化疗在内的药物治疗基本没有突破性进展,胃癌患者的中位生存期一般为十个月左右,一直未能突破一年的瓶颈。但是分子靶向治疗给胃癌带来了希望。 从2000年第一个分子靶向药物问世到现在,有关靶向药物治疗肿瘤的相关研究可谓如火如荼。粗略统计显示,约有500多种靶向药物正被开发或已经上市。胃癌的靶向治疗是近几年来的新兴领域,已经表现出非常好的发展势头。 我们探索了很多靶向药物的治疗,希望能延长胃癌患者的生存期,例如EGFR单抗、cMET抑制剂、mTOR抑制剂,但是很多结果是失败的。 胃癌是一种高度异质性的肿瘤,例如虽然都是胃癌,但胃体癌和幽门癌的性质就不同,即使是同一部位发生的胃癌,它在不同患者间的分子机制和生物学特性也是有差异的,即使在一个患者的肿瘤,也存在各种不同的生物学特性肿瘤细胞。目前国际上以不同的分子特性(表型)将胃癌分为四种类型,但每种类型也都包含了多种基因突变类型,因此,胃癌是一种异质性非常高的恶性肿瘤,仅用一种药物无法控制胃癌进展,这也是很多分子靶向药物遭遇滑铁卢的原因。 这就涉及到个体化治疗的概念。在研究过程中,我们欣喜地发现,个体化的设计对患者有可观的疗效。例如在曲妥珠单抗的研究过程中,我们就摒弃了先前的研究方法,即所有胃癌患者均入组临床试验。因为全部患者入组临床试验,胃癌的异质性将影响治疗效果,或者说,某个药物对2%的患者有效,对98%的患者无效,此时不可能得出这个药物是否有效的结论。曲妥珠单抗是一种靶向HER2阳性的单克隆抗体,它只对HER2阳性的患者有效,因此我们最终筛选出HER2阳性的患者,而且通过这个临床试验证明,对于约10%-12%的HER2阳性患者,采用曲妥珠单抗联合化疗的治疗方案,有效的延长了患者的生存期,这是我们第一个在胃癌上探索成功的分子靶向药物。 后来我们也对抗血管形成药物进行了研究,包括贝伐珠单抗和雷莫芦单抗。雷莫芦单抗的研究成功地证明它的单药及联合化疗药物的二线治疗,均能显著地延长患者的生存期,包括无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)。最值得一提的是,经过全国38家单位的共同研究,抗血管形成的小分子靶向药物阿帕替尼最终被证明,在二线化疗失败后,仍然能够延长患者约2.5个月的生存期,这是很大的进步。 可能会有人提出质疑——2.5个月太短,要指出的是,胃癌的异质性非常高,而且对化疗是比较抵抗的。如果单独采用化疗,患者将仅有10个月的生存期,但是二线化疗之后,还能延长2.5个月的生存期,这对患者来说是难能可贵的。一个晚期恶性肿瘤的患者没有任何标准治疗,他面临着死亡,面临着离开他的家庭,面临着离开他的朋友,他孤立无助,这种情况下仍然能够拥有这2.5个月,我相信不论对家属或是患者来说,都是乐于接受的。 科学从来都不是一蹴而就的,我们总在一点点进步,就像胃癌,50年才进步了几个月。阿帕替尼提供了2.5个月的延长,将来每个分子靶向药物都能够有两个月的延长,突破二年生存期就有希望。 关于最新的免疫治疗,Checkpoint免疫检查点抑制剂在胃癌的探索上也获得了非常好的效果。从近期的趋势看,相信在不久的将来,免疫治疗在胃癌领域大有可为。目前,一期、二期临床试验的研究结果已经非常令人惊奇,未来可能会探索化疗与免疫检查点抑制剂的联合或者小分子靶向药物与免疫检查点抑制剂的联合。这方面的研究在国际上已经开展,令人欣喜的结果可能不会让我们期待太久。 另一点,在接受治疗过程中,部分患者可能不能得到生存获益,或者进一步说,我们要寻找真正能够从某个药物中获益的患者。由此在靶向药物的基础上提出来个体化的概念,而个体化治疗的实现必须依靠最先进的诊断技术以甄别这部分患者。 而精准医学实际上是将最新的诊断技术与靶向治疗的个体化治疗结合,精准医学其实包括了精准诊断和精准治疗。精准治疗发展是先于精准诊断的,因为靶向药物使我们去探索个体化,促进了精准诊断的发展;随后,精准诊断异军突起,后来者居上,因为新诊断技术的开发,比临床研究(临床前研究到一期、二期、三期研究的过程相当漫长)速度要快,例如二代测序对精准的诊断提供了高效的支持,还有循环血肿瘤细胞,循环血肿瘤DNA与二代测序技术的有机结合,这些使精准诊断已经达到了一种极致的境界。 但在临床上应用的时候,要去做相应的验证,即这台仪器得到的结果是否可靠,所用的试剂盒是否能准确得到某患者的分子分型、基因突变的分析。近几年来,中国可能至少有四五百家基因诊断公司逐渐成立,有的是鱼目混珠,所以我们一定要进行验证。我们不仅仅要检测仪器的准确性,还要通过大型的临床试验证明某个基因诊断的仪器、试剂或某种方法是否准确,是否能真正指导临床药物的应用,而检测必须要与分子靶向药物治疗相结合。 李进教授访谈精彩内容明天继续,关注医脉通肿瘤科。
家族性息肉病暨家族性腺瘤性息肉病是一种少见的常染色体显性遗传性疾病。它是5号常染色体长臂上(5q21)抑制基因的缺失,此基因已经被克隆,并且已经在细胞水平和分子水平上明确其发病机制。但临床上有约20%的患者没有家族发病史,其基因检查也可以正常,可能为基因突变而发病。 在家族成员中,只限于有息肉病的人才能将此病传给下一代。如果到35~40岁尚未发病,即使有家族史,一般也认为已不再发病。由于其婴儿时期并不发病,因此它又不属于先天性疾病,好发于青年,一般15-25岁开始出现症状,主要病理变化是大肠内广泛出现数十到数百个大小不一的息肉。发病初期无明显症状,随着息肉的增多、增大,患者可出现腹部不适、腹痛、肠梗阻、大便带血、大便次数增多等表现。家族性腺瘤性息肉病如不予治疗,不可避免地出现癌变,且可表现为同时多原发性结直肠癌。 诊断 家族性息肉病的诊断并不困难。有家族史,结肠镜可见整个结、直肠布满大小不一的息肉,息肉数目常超过100个,而一般多发性息肉患者数目最多只有几十个,息肉颜色可呈红色或黄白色,有的表面糜烂、出血点或有分泌物覆盖。在部分肠段,黏膜表面密布大小息肉,难以看到正常黏膜,这是本病的特征性表现。 治疗 家族性结肠息肉病的治疗,应根据大肠息肉的多少级分布情况来定。病变广泛者除有一般息肉的出血症状外常可发生癌变,故应及时手术,不能手术者也应定期随访预防并发症的发生。 1、盲肠、升结肠及直肠息肉稀少者,可行次全结肠切除,盲肠与直肠吻合术。术后定期复查,如发现息肉可行内镜下息肉切除术,以防恶变。 2、全结肠密集分布型息肉,如息肉无恶变,应行全结肠切除,将回肠做成“J”字或“W”型贮袋与肛管吻合。如息肉有恶变,可行全结肠切除,回肠造口术,并且根据息肉恶变的不同部位,做相应部位的淋巴结清扫、根治术。 3、如有散发型家族性结肠息肉病可经结肠镜用高频电切除或氩气烧灼息肉,以后定期复查清除息肉。 家族性息肉病癌变率高,迟早会发展为癌,因此原则上一经确诊,需积极争取早期手术。有家族性息肉病家族史的家庭成员,常在没有症状前即要早期诊断,早期治疗。
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