王如兴
主任医师 教授
科主任
心血管内科羊镇宇
主任医师 教授
心脏中心主任
心血管内科李肖蓉
主任医师 教授
3.5
心血管内科邵力正
主任医师 教授
3.5
心血管内科吴小庆
主任医师 教授
3.5
心血管内科郁志明
主任医师 副教授
3.5
心血管内科朱剑秋
主任医师 教授
3.4
心血管内科赵晓溪
副主任医师 讲师
3.4
心血管内科王强
副主任医师
3.4
心血管内科高运来
主任医师
3.3
张申
主任医师
3.3
心血管内科张煜
主任医师
3.3
心血管内科薄小萍
主任医师
3.3
心血管内科杨南林
主任医师
3.3
心血管内科李库林
主任医师
3.3
心血管内科陈茂华
主任医师
3.3
心血管内科刘晓宇
副主任医师 助教
3.3
心血管内科冯健
副主任医师
3.3
心血管内科张煜
副主任医师
3.3
心血管内科裴强
副主任医师
3.3
高亚莉
副主任医师
3.3
心血管内科张常莹
副主任医师
3.3
心血管内科李嘉萍
副主任医师
3.3
心血管内科郑杰
副主任医师
3.3
心血管内科李晓燕
副主任医师
3.3
心血管内科尤华彦
副主任医师
3.3
心血管内科承燕
副主任医师
3.3
心血管内科李宗斌
副主任医师
3.3
心血管内科杨传高
副主任医师
3.3
心血管内科王冬雪
主治医师
3.3
李坚
主治医师
3.3
心血管内科党时鹏
主治医师
3.3
心血管内科顾向红
主治医师
3.3
心血管内科龚杰
主治医师
3.3
心血管内科吴莹
主治医师
3.3
心血管内科肖峰
医师
3.2
利尿剂被用于利尿、降压治疗心血管疾病已有半个多世纪了,由于此类药物降压效果好,价格低廉,可显著改善症状及降低心血管事件的发生率。因此,国内外相关指南均充分肯定了利尿剂治疗作用,并将其作为治疗难治性高血压及心力衰竭的基础用药。现我们来分析一下利尿剂: 一、根据利尿剂作用部位的分类:根据利尿剂在肾小管上作用部位的不同,现将利尿剂分为5大类。1、作用于近曲小管的利尿剂:1)、碳酸酐酶抑制剂:通过抑制碳酸酐酶的活性阻碍HCO3-的重吸收,使得Na+与HCO3-结合,于近曲小管排出,而产生利尿作用。利尿作用弱。2)、钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂:SGLT2主要分布在肾脏近曲小管S1部位,是一种低亲和力和高容量的转运体,其主要生理功能是在肾脏近曲小管完成肾滤液中90%葡萄糖的重吸收。SGLT2可减少近曲小管对葡萄糖的重吸收,增加尿葡萄糖排除,从而起到降低血糖水平并起到利尿作用。2、作用与远曲小管近端的利尿剂:噻嗪类利尿剂:噻嗪类利尿药作用于髓袢升支远端和远曲小管近端,噻嗪类利尿剂的基本化学结构由苯并噻二嗪环和磺酰胺基组成,可抑制磷酸二酯酶的活性。抑制H+-Na+交换,使H+-Ca++交换增多,有部分的钙离子拮抗作用。同时可减少NaCl和水的重吸收。抑制Na和Cl的重吸收而起到排钠利尿的作用,由于流入远曲小管和集合管的Na增多,使得钠钾的交换增多,故增加K的排泄,其利尿作用强度中等。属于中效利尿剂。根据化学结构不同又分为噻嗪型利尿剂和噻嗪样利尿剂,后者持续作用时间更长。噻嗪样利尿剂化学结构不同于噻嗪型利尿剂,但都含有磺酰胺基,包括氯噻酮、吲达帕胺及美托拉宗。噻嗪样利尿剂同时具有扩张血管作用,降压为其主要作用,利尿作用不强。临床常用药物有:噻嗪型:1.氢氯噻嗪 Hydrochlorothiazide)2.苄氟噻嗪(Bendroflumethiazide)噻嗪样:3.吲达帕胺(Indapamide)4.氯噻酮(Chlorthalidone) 3、作用于肾小管髓袢升支粗段的利尿剂: 袢利尿剂:作用机制为特异性地抑制分布在肾小管髓袢升支管腔膜两侧的Na+-K+-2CI-转运酶,抑制NaCl的主动重吸收,导致外髓部渗透梯度难以形成,影响尿液浓缩过程。其利尿作用强大,属于强效利尿剂。袢利尿药可以使尿中的Na、K、Cl、Mg、Ca等离子排出增多。临床常用药物有: 呋塞米 (Furosemide)托拉塞米(Torasemide)布美他尼(Bumetanide)。 4、作用于远曲小管远端的利尿剂: 1)、保钾利尿剂:具有保钾作用的利尿剂。作用部位在于远端肾小管及集合管中上皮钠通道,抑制Na+-H+和Na+-K+交换,抑制Na+重吸收并减少K+分泌,阻断钠-钾交换机制。促使钠、氯排泄而减少钾、氢离子分泌,从而使钾的分泌减少。具有微弱的(相对于噻嗪类利尿药)促尿钠排泄、利尿及抗高血压作用。其作用不依赖醛固酮,无拮抗醛固酮作用。临床常用药物有:氨苯蝶啶(Triamterene)阿米洛利 (Amiloride)。 2)、醛固酮受体拮抗剂: 醛固酮是人体分泌的一种类固醇类激素(盐皮质激素家族),进入远曲小管和集合管上皮细胞后,与胞浆内受体结合,导致对Na+及水的重吸收增强,对K+的排出增加。螺内酯与醛固酮有类似的化学结构,在远曲小管和集合管的皮质段上皮细胞内与醛固酮竞争结合醛固酮受体,从而抑制醛固酮促进K-Na交换的作用。使Na和Cl排出增多,起到利尿作用,而K则被保留。该药利尿作用较弱,缓慢而持久。连续用药一段时间后,其利尿作用逐渐减弱。临床常用药物有:螺内酯 (Spironolactone)依普利酮 (Eplerenone)。非奈利酮 (Finerenone)、上述两类药物利尿作用较弱,属于弱效利尿剂。 5、作用于集合管的利尿剂: 在人体下丘脑合成的抗利尿激素,血管加压素受体(抗利尿激素V2受体),作用于肾脏的集合管部位,起到减少人体水分排出的作用。 托伐普坦为苯氮杂卓类衍生物,在肾小管集合管上与抗利尿激素(V2)受体结合并阻断其活性,降低其表达,阻止了V2受体介导的肾脏水重吸收。增加了尿液中游离水的排泄,降低容量负荷,有恢复并提升钠离子水平的作用。作用部位在肾小管的集合管部位,为血管加压素V2受体抑制剂,严格意义上应为利水剂。临床常用药物有:1、托伐普坦 (Tolvaptan)。2、沙他普坦(satavaptan)_ 二、利尿剂间的联合应用:在治疗高血压、心力衰竭的过程中,这些利尿剂单用、或与其他降压药、心血管药物合用,可明显改善症状。但这些利尿剂之间能否联合应用呢? 1、基于利尿作用的联合用药:1.1噻嗪类利尿剂与袢利尿剂的合用:两者作用于肾小管上的不同部位,利尿机理也不尽相同,从药理上讲可以联合应用,临床上联合作用时,疗效叠加。如:氢氯噻嗪加呋塞米联合利尿。1.2袢利尿剂与利水剂V2受体阻滞剂的合用:因作用于肾小管的不同部位,利尿机理完全不同,利尿作用明显叠加,临床上应用排尿作用良好,用于治疗难治性水肿。如:呋塞米加托伐普坦。1.3噻嗪类利尿剂与V2受体阻滞剂的合用。从理论上讲是可以的,但临床应用较少。1.4噻嗪类利尿剂+袢利尿剂+V2受体阻滞剂三联疗法。 2、基于电解质平衡的联合用药:排钾与保钾利尿剂药物的联合应用利尿剂在临床角度上来讲,可以分为排钾利尿剂和保钾利尿剂。噻嗪类利尿剂与袢利尿剂均为排钾利尿剂,在利尿的同时排钾,可以引起低血钾。而作用与肾集合管的保钾利尿剂和醛固酮受体拮抗剂,都有保钾利尿的作用,在临床上可引起高血钾。因此而这两类利尿剂在临床上常常联合应用,既起到利尿排钠,又不引低血钾的副作用。如:氢氯噻嗪或呋塞米加螺内酯或复方阿米洛利等。 3、基于降压作用的利尿剂联合应用: 噻嗪样利尿剂(噻酮、吲达帕胺)的化学结构含有磺酰胺基,临床上有良好的降压作用,常用来治疗高血压,但也有较大的低血钾副作用。螺内酯为醛固酮受体拮抗剂,临床上单独应用治疗高血压时,即使不是针对醛固酮增多症,也有良好的降压作用。噻嗪样利尿剂可与醛固酮受体拮抗剂(螺内酯、依普利酮)合用,降压作用明显,不容易引起低血钾。噻嗪样利尿剂还可与保钾利尿剂(氨苯蝶啶、阿米洛利),以增加降压疗效和减少低血钾的副作用。 吴小庆
新型降脂药阿利西尤单抗、依洛尤单抗的临床应用作者:GcplivePCSK9抑制剂是近年来研发的新型降脂药物,可单独或联合他汀类药物有效降低LDL-C水平。目前国内已上市的PCSK9抑制剂有依洛尤单抗注射液、阿利西尤单抗注射液。一、降脂作用机制1、LDL-C是如何被清除?高密度脂蛋白(HDL)将LDL-C从周围组织(包括动脉粥样硬化斑块)转运到肝脏。LDL-C与肝细胞膜上的LDL受体(LDLR)结合后,被转运至肝细胞内,并在肝细胞内LDL-C被降解,LDLR则重新返回到肝细胞表面。(图1:LDL-C降解过程示意图)2、PCSK9是什么?PCSK9的全称是“前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶Kexin-9”。PCSK9与肝细胞表面的LDL受体(LDLR)结合,可导致LDLR降解,减少肝细胞表面的LDLR数量,从而减少血液中LDL-C的清除。3、PCSK9抑制剂的降脂机制PCSK9抑制特异性地与PCSK9结合,从而阻止PCSK9与LDLR的结合,抑制PCSK9介导的LDLR降解,增加肝细胞表面LDLR的数量,降低LDL-C水平。二、降脂作用强度PCSK9抑制剂(依洛尤单抗注射液、阿利西尤单抗注射液),具有强大的降胆固醇作用,可降低LDL-C约50%~70%。(图2:降脂方案与降脂幅度比较)三、用法用量依洛尤单抗注射液和阿利西尤单抗注射液均需要皮下注射。依洛尤单抗每月2次,阿利西尤单抗每2周1次。(图3:PCSK9制剂用法及剂量)四、不良反应1、PCSK9抑制剂常见不良反应鼻咽炎、背痛、流感、上呼吸道感染、注射部位红斑、疼痛和淤青等。2、PCSK9抑制剂特殊不良反应与所有治疗性蛋白质一样,PCSK9存在免疫原性的可能。已有临床研究发现,虽有少数患者体内产生中和抗体,但并不影响其长期降脂效果,只是增加了局部注射反应发生率。3、与他汀类不良反应的区别肌肉毒性:目前临床研究显示,PCSK9抑制剂均未增加肌肉相关不良反应,有望成为他汀类药物肌肉相关不良事件人群降脂治疗的新选择。肝毒性:目前临床研究显示,PCSK9抑制剂相对于安慰剂不会显著增加肝功能损伤。轻度或中度肝功能损害患者无需调整剂量。对血糖的影响:目前临床研究显示,PCSK9抑制剂未增加糖尿病前期向新发糖尿病转化,亦不影响非糖尿病患者的空腹血糖及糖化血红蛋白水平,而且并未增加血糖异常事件的发生率。五、临床应用1、在他汀类药物不耐受或禁忌使用的患者中,可单独用药或与其他降脂疗法联合用药。2、与最大耐受剂量的他汀类药物联合用药,可进一步降低ASCVD患者心血管事件风险。3、对于超高危ASCVD患者,如果他汀类药物联合依折麦布治疗4~6周LDL-C不达标(LDL-C<1.4mmol/L),建议联合PCSK9抑制剂治疗。(图4:ACSVD的LDL-C目标值)ASCVD(动脉粥样硬化性心血管疾病):包括稳定或不稳定心绞痛、心肌梗死、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作和周围血管病变等。超高危ACSVD患者的定义:过≥2次严重的ASCVD事件的患者;或发生过1次严重的ASCVD事件合并≥2个高风险因素的患者。(图5:严重ACSVD定义)
老人直立性低血压伴卧位高血压: 指老年卧位时收缩压≥ 140 mmHg 和/ 或舒张压≥ 90mmHg,而直立性时血压低于90/60mmhg的患者,是一类特殊的血压波动,特别容易在夏季发生。 该类患者应强调个体化的治疗方案,应平稳缓慢降压,减少直立性低血压发生,预防跌倒,在起身站立时动作应缓慢,在夜间休息时尽量抬高床头10°~15°,避免在日间仰卧,睡前1h 内避免饮水。应对: 可选择ACEI 或ARB 等药物,从小剂量起始,缓慢增加剂量。根据卧位血压水平进行降压治疗,推荐在睡前应用小剂量、短效降压药,避免使用中长效降压药或利尿剂、α- 受体阻滞剂等可能加重直立性低血压的药物。
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