陈玉祥
主任医师 教授
普外三主任
普外科刘山
主任医师
普外一科主任
普外科郑本波
主任医师
3.3
普外科李晓东
副主任医师
3.3
普外科何永林
主任医师
3.3
普外科曾辉
主任医师
3.3
普外科黄卫
主任医师
3.2
普外科颜志刚
主任医师
3.2
普外科黄国飞
副主任医师
3.2
普外科贺俊文
主治医师
3.2
方向
副主任医师
3.2
普外科张跃天
主任医师
3.2
普外科倪帮高
主任医师
3.1
普外科舒立
副主任医师
3.1
普外科刘友春
主治医师
3.1
普外科刘忠亮
副主任医师
3.0
普外科许进
副主任医师
3.0
普外科张小为
主治医师
3.0
普外科安亮
主治医师
3.0
普外科刘航
主治医师
3.0
梁光熙
主治医师
3.0
普外科刘俊波
主治医师
3.0
普外科周小雨
主治医师
3.0
普外科吉恩子子
医师
3.0
甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结热消融(射频、微波、 激光)治疗规范 专家共识 2015 版 2015-12-31 近年来,甲状腺良性结节、甲状腺微小癌及颈部转移性淋巴结的发病率呈逐年上升趋势
光阴荏苒,时隔多年,国内关于成人甲状腺功能减退症(以下简称甲减)的相关指南终于更新——3 月,中华医学会内分泌学分会颁布了《成人甲状腺功能减退症指南》(以下简称新指南)。结合临床的某些常见疑点或误区,新指南有怎样的指导意义呢? NO.1 甲减分类:不只有「原发」和「继发」 按照新指南,甲减以病因可分四类:①99% 为原发于甲状腺的甲减,其中主要原因为甲状腺的自身免疫疾病、手术和甲亢碘 131 治疗,还有先天性甲状腺素合成障碍、药物性因素(抗甲状腺药物、氨氯米特、舒尼替尼)等;②中枢性甲减:由于下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素或者促甲状腺激素产生和分泌减少所致的甲减,也称继发性甲减;③消耗性甲减:罕见,见于血管瘤等肿瘤患者,这些肿瘤表达 3-碘化甲腺氨酸脱碘酶,加速甲状腺素降解而引起甲减;④甲状腺激素抵抗综合征:由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的甲减。 NO.2 T3 T4 测定值:多数只能看做「估计值」 新指南指出,T3 和 T4 只有极少一部分呈游离状态,大部分与甲状腺结合球蛋白(TBG)结合,而只有游离态具有活性,不受 TBG 影响,理论上可直接反映甲状腺功能状态,但将游离态与结合态分离测定尚未在临床推广,大多实验室所采用的方法并非直接测定游离激素,其测定结果在某种程度上仍受 TBG 浓度的影响,故只能看做「估计值」,临床应用时应引起重视。 NO.3 甲减筛查:需关注高危 与美国甲状腺学会(ATA)建议成人从 35 岁开始进行甲减筛查,此后每 5 年普查 1 次不同,新指南将高危人群划定为甲减的筛查人群:有自身免疫病者;有恶性贫血者;一级亲属有自身免疫性甲状腺病者;有颈部及甲状腺的放射史包括甲亢的放射性碘治疗及头颈部恶性肿瘤的外放射治疗者;既往有甲状腺手术或功能异常史者;甲状腺检查异常者;患有精神性疾病者;服用胺碘酮、锂制剂、酪氨酸激酶抑制剂等者;高催乳素血症者;有心包积液者;血脂异常者。 NO.4 甲减诊断:血清促甲状腺素(TSH)和游离 T4(FT4)很关键 新指南推荐,血清 TSH 和游离 T4(FT4)、总 T4(TT4)是诊断原发性甲减的第一线指标。其中以 TSH 和 FT4 最关键。 新指南给出了甲减诊断的流程图。概括来说,流程图的要点在于:①FT4 正常或降低,TSH 增高,均考虑原发性甲减(包括临床甲减和亚临床甲减)。要注意,一天中同一时段 TSH 的变异率达 40%。当单次检查发现血清 TSH 升高而 FT4 正常时,应在 2~3 个月内复查,以排除实验误差和 TSH 暂时性升高。后者可能在没有治疗的肾上腺皮质功能不足时、非甲状腺疾病的恢复期出现,需谨慎鉴别;②FT4 升高或降低,TSH 失去负反馈调节机制,不适当地升高、降低或正常,考虑中枢性甲减或甲状腺素抵抗综合征。 NO.5 临床甲减治疗:左甲状腺素(L-T4)剂量个体化 临床甲减定义为 TSH>参考值上限,FT4<参考值下限。新指南和国外指南一样推荐 L-T4 单药治疗。 关于 L-T4 的剂量,新指南认为方案应个体化,如一般成人按照体重计算,完全替代剂量的剂量是每日每公斤体重 1.6~1.8 μg;老年患者则需要较低的剂量,大约每日每公斤体重 1.0 μg,同时起始剂量宜小、调量宜慢;妊娠后的替代剂量需要增加 30%~50%,产后恢复原剂量;甲状腺癌术后的患者需要剂量约每日每公斤体重 2.2 μg,以抑制 TSH 到防止肿瘤复发。 值得一提的是,为了使 L-T4 吸收充分,新指南推荐 L-T4 的服药方法首选早饭前 1 小时 1 次口服(如剂量大,可分次服),与其他药物和某些食物的服用间隔应当在 4 小时以上,如果不能早餐前 1 小时服用,睡前服药也可选择。 另外,因机体自我保护引起的单纯 T3 下降,或单纯 T3、T4 下降状态,统称为甲状腺功能正常病态综合征,无需 L-T4 治疗。 NO.6 亚临床甲减治疗:伺机而动 亚临床甲减定义为 TSH>参考值上限,FT4 正常。新指南明确提出,重度亚临床甲减(TSH ≥ 10mIU/L,)患者,给予 L-T4 替代治疗;轻度亚临床甲减(TSH<10mIU/L)患者,如果伴甲减症状、TPOAb 阳性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病,应予 L-T4 治疗。 虽然近期发表于新英格兰杂志的对照试验研究认为,对于妊娠期患有亚临床甲减的女性,左旋甲状腺素治疗并不影响妊娠及新生儿结局和子代神经发育结局,但新指南依然建议妊娠期亚临床甲减(仅 TSH>妊娠特异性参考值上限)妇女,不管 TPOAb 是否阳性,应开始使用 L-T4 治疗,与以前相关指南推荐 TPOAb 阳性才使用 L-T4,新指南的态度更积极。产后即可停用 L-T4,但要在产后 6 周复查甲状腺功能和甲状腺自身抗体。 NO.7 甲功监测:频率须合适 新指南指出,在非妊娠甲减的治疗初期,每间隔 4~6 周测定血清 TSH 及 FT4,达标后,至少需要每 6~12 个月复查 1 次上述指标。其中 TSH 是原发性甲减调整 L-T4 的主要依据,FT4 是中枢性甲减调整 L-T4 的主要依据。妊娠期甲减则在妊娠前半期每 4 周监测一次,TSH 平稳可以延长至每 6 周一次。 NO.8 控制目标:因人而异 根据患病人群不同,甲状腺功能控制目标亦不同。新指南指出:①一般成人:原发性临床甲减者,血清 TSH 和 TT4、FT4 水平应维持在正常范围;②孕妇:患有临床或亚临床甲减的妇女计划妊娠,TSH 应在正常范围、最好 TSH<2.5mIU/L 再妊娠。妊娠期临床或亚临床甲减时 TSH 目标为 T1 期 0.1~2.5mIU/L,T2 期 0.2~3.0mIU/L,T3 期 0.3~3.0mIU/L;③老年人:虽然 70 岁以上的老年亚临床甲减患者的治疗目前存在争议,但新指南建议老年重度亚临床甲减患者给予治疗,而老年轻度亚临床甲减患者治疗需谨慎。然而新指南并未提及该类人群在临床甲减或亚临床甲减时的控制目标,在 2014 年 ATA《成人甲状腺功能减退治疗指南》中,提出将大于 70~80 岁患者的血清 TSH 目标值放宽到 4~6mIU/L,死亡率可能较低。 对于中枢性甲减,控制目标在于 FT4、TT4 稳定在正常范围。
美国每年都会公布一个癌症年度报告, 2017 版最近新鲜出炉。一如既往,里面有很多统计数据,信息量很大,非常值得一读。 虽然是美国的数据,但由于他们防癌抗癌世界领先,有很多经验教训,所以应该能给中国政府和群众带来很大启发,更好地对抗这个顽疾。 下面就是菠萝个人觉得很重要的 7 点信息。 整体形势怎么样? 美国近年来癌症发病率开始下降,尤其是男性。过去 10 年,男性患癌人数每年下降 2%。这主要得益于肺癌,结直肠癌和前列腺癌三大癌种的持续下降。 女性中肺癌和结直肠癌也在下降,但由于乳腺癌,甲状腺癌,皮肤癌等增加,整体变化不大。乳腺癌和甲状腺癌可能都有过度诊断问题(良性肿瘤被定义为恶性),所以整体应该更乐观。 更值得关注的,是美国男女癌症死亡率的持续显著下降!在过去 20 多年,总体死亡率已经下降了 25%,超过 210 万人避免死于癌症,这是非常了不起的! 其中最重要的 3 个因素是控制烟草,推广筛查和开发新型疗法。 很多时候我们关注患癌后的治疗,其实,控制烟草和推广筛查这样的防癌手段,对降低发病率,减少死亡率更加关键。 中国,无论癌症发病率还是死亡率都还在持续上升,任重道远。 得了白血病,基本就是个死? 在过去 30 年,由于现代医学的进步,美国癌症的 5 年生存率整体已经提高了 20%,50~64 岁患者提高得尤其多。 从癌症种类来说,变化最明显的是白血病和淋巴癌。 对比 2010 年和 1970 年,急淋白血病生存率从 41% 提高到 71%,慢粒白血病从 22% 提高到 66%,很多人能被治愈。适合使用靶向药物格列卫的白血病患者,平均寿命更是已经和正常人无异。 很多人不知道这些数据,被网上妖魔化西医的文章欺骗,放弃治疗,令人痛心。 前两周有人转给菠萝一篇「罗一笑是病死的还是治死的?」,一个号称财经作家的人面对丝毫不懂的领域,语不惊人死不休,说「得了白血病,基本上就是个死」。居然轻松 10 万+阅读,打赏的人无数。 我真羡慕这些可以昧着良心收智商税的人。 事实上,中国每年被治愈的白血病患者很多。如果每一位康复者扇这位「专家」一个耳光,我相信北京的康复者就足以把他扇死。 请珍惜生命,远离「经济学家」或「金融专家」的科普。 他们很懂怎么赚钱,但不懂怎么救人。 禁烟的惊人效果 虽然美国男性最多的是前列腺癌,女性最多是乳腺癌,但这俩生存率都很高。肺癌才是毫无疑问的第一杀手,遥遥领先于第二名。 美国每年由于癌症去世的人里,肺癌占了 1/4 以上! 但美国已经看到希望。60 年代开始的控烟运动,吸烟人数 40 年持续降低,而且公共场合全面禁烟。通过几十年的努力,得到了显著回报。从 1990 年到 2014 年,美国男性肺癌死亡率下降了 43%! 中国什么情况呢? 让人沮丧。 我只想告诉大家一个数据:中国男性医生吸烟率 20%~60%!(美国是 1%) 筛查普及带来的变化 结直肠癌是美国主要癌症之一,但过去十年,发病率以每年 3% 的速度下降。这主要得益于筛查,尤其是肠镜检查的普及。美国推荐 50 岁以上人群进行肠镜筛查,2000 年比例只有 21%,但 2015 年已经上升到 60%。 结直肠肿瘤从良性发展到恶性,通常需要 15 年以上,如果能在早期发现,手术切除后,治愈率非常高(90% 以上)。肠镜等筛查手段能有效发现早期肿瘤,正是它的普及,让美国显著降低了恶性结直肠癌的发病率。 中国 50 岁以上人群接受肠镜检查的比例仅仅 15%,还有巨大的提高空间。 另外,高危人群的肺癌筛查也应该引起大家关注。 美国研究发现,肺癌高危人群(曾经或者目前吸烟超过每年 30 包),如果每年进行低剂量螺旋 CT 筛查肺癌,能降低 20% 死亡率。 但可惜,美国只有 3% 的高危人群定期接受筛查,在中国,这个数字更是接近于 0。 毫无疑问,在中国开展癌症筛查,是个朝阳产业,但也肯定会非常混乱。 为了避免劣币驱逐良币,防止「5 分钟筛查癌症」「唾液筛查几十种癌症」这类骗子广告横行,靠谱商家和科普人员需要一起努力。 避免过度诊断 从 2010 年开始,美国的前列腺癌患者数量大幅下降。主要原因是减少了过度诊断! 美国曾大力推广 PSA 筛查,一下子查出了大量「前列腺癌」,直接导致 90 年代初癌症患者数飙升(看第一幅图)。后来发现 PSA 筛查有大量假阳性,造成严重过度诊断和过度治疗,很多所谓的癌症患者其实根本不需要治疗。PSA 筛查依然在使用,但知道它可能的问题后,医生判断癌症更加谨慎,一下子患者就少了很多。 类似的情况也出现在甲状腺癌。甲状腺癌患者数量最近明显增加,和更精确的体检手段有关。但问题是,甲状腺细胞增生或者结节,不代表就是恶性甲状腺癌! 美国癌症研究所 2017 年很可能会对甲状腺癌重新分类,其中 20% 的甲状腺癌可能被「降级」为良性肿瘤。最近研究发现,面对这类肿瘤,只需要局部手术切除肿瘤,15 年无病生存率超过 99%!根本不需要甲状腺全切,化疗,或者碘 131 放射治疗。 有些时候,少比多好。但千万别走极端,拿这俩例子来论证「癌症都不用治」。 儿童癌症情况如何? 儿童和青少年的癌症和成人癌症截然不同,需要单独统计,也是美国抗癌登月计划研究的一个重点。 在美国,儿童癌症发病率近年来很稳定,没有显著增加。死亡率则是持续下降,绝大多数 14 岁以下儿童癌症的 5 年生存率都在 70% 以上,不少在 90% 以上。最好的几类包括了甲状腺癌(99.7%),霍奇金淋巴瘤(97.7%),视网膜母细胞瘤(95.3%),淋巴细胞白血病(90.2%),等等。 相对白血病和淋巴瘤,儿童实体瘤整体还有很大进步空间,科研和临床都还需要继续努力。 在中国,儿童癌症的诊断,治疗,康复(心理辅导),医保,新药开发等,都和美国有全面的差距,需要全社会的关注和共同努力。 这是一个漫长的过程,没有捷径。但就像美国 40 年前开始禁烟一样,持续投入必然是会有显著收获的。 与众不同的亚裔 2017 年报告里有一个特别有意思的数据:美国亚裔的患癌比例显著低于其它种族! 不是低一些,是低非常多! 整体发病率,亚裔男性只有白人的 59.7%,女性只有白人的 65.8%。死亡率,亚裔男性只有白人的 60.1%,女性只有白人的 61%。 肺癌,结直肠癌,乳腺癌,前列腺癌,肾癌等主要癌种,亚裔统统低。好得有点让人不敢相信,但确实数据如此。 是亚裔基因天生丽质?生活方式健康?还是教育程度高,医疗条件好?目前还说不清楚。我猜都有,应该是综合因素。 作为中国人,我看到这个数据显然是很欢喜的。不管是基因还是生活习惯,总之咱们在抗癌上有显著的天然优势,千万别糟蹋了。 值得注意的是,美国亚裔虽然整体领先,但有两类癌症发病率比其它人种都高,那就是胃癌和肝癌。这两类癌在中国也是高发,都和感染密切相关,属于「穷人癌」。坏消息是这俩癌症死亡率都很高,好消息是它们都可以预防,所以大家一定要了解。 我非常期待能有中国和美国亚裔(甚至华裔)的数据比较。这两类人基因和生活方式很接近,但环境和医疗不同,比较一下,应该能发掘出很多关于防癌,抗癌的知识。 小结 以上就是我的一点感悟,抛砖引玉,希望对大家有点帮助。报告的内容远不止于此,有兴趣的读者可以自己去学习一下,相信会有更多心得。 美国 2017 报告的原文在这里: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.3322/caac.21387/full 强烈推荐和下面这个最新中国癌症报告对比阅读,很有意思: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.3322/caac.21338/full 2017,希望大家都健康生活。 这份报告比看到又发现了某种新的靶向药物更让人欣喜,“控制烟草,早期筛查,早诊断”,我觉得比挖空心思去研究任何的新药更重要!就这点来说,美国人比我们做的好,遗憾的是,预防和早诊断在我们国家仍没有意识,这也是我们癌症死亡率高的主要原因之一!
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