李成玲
主任医师 教授
心血管内科主任
心血管内科任凌
主任医师 教授
3.3
心血管内科蒲月英
主任医师 教授
3.2
心血管内科杨启才
主任医师
3.2
心血管内科徐闵
副主任医师
3.1
心血管内科夏云鹤
主治医师
3.1
心血管内科熊果
主治医师
3.1
心血管内科姜荣泸
副主任医师
3.1
心血管内科李昭华
副主任医师 副教授
3.1
急诊科罗毅
副主任医师 副教授
3.1
张梅
副主任医师
3.0
心血管内科何军
医师
3.0
心血管内科陈熔
副主任医师
3.0
心血管内科李菊英
医师
3.0
心血管内科李勤
副主任医师
2.9
心血管内科喻晓菊
主治医师
2.9
心血管内科姜晓利
主治医师
2.9
心血管内科宋志超
主治医师
2.9
心血管内科张连
主治医师
2.9
心血管内科杜艾玲
医师
2.9
(一)疑似病例 结合以下流行病学史和临床表现综合分析。有流行病学史中任意 1 条,符合临床表现中任意 2 条(1+2);无明确流行病学史的,符合临 床表现中的 3 条(0+3)。 1.流行病学史 (1)发病前 14 天内有武汉市及周边地区,或其他病例报告社区的 旅行史或居住史。 (2)发病前 14 天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性)有接 触史。 (3)发病前 14 天内曾接触过来自武汉市及周边地区,或有病例报 告社区的发热或有呼吸道症状的患者。 (4)有聚集性发病。 2.临床表现: (1)发热和/或呼吸道症状; (2)胸部影像学表现:早期呈现多发小斑片影及间质改变,以肺 外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影,严重者可出现肺实 变,胸腔积液少见。 (3)发病早期白细胞总数正常或降低,或淋巴细胞计数减少。 (二)确诊病例 疑似病例具备以下病原学证据之一者: (1)呼吸道标本或血液标本实时荧光 RT-PCR 检测新型冠状病毒核酸阳性;(2)呼吸道标本或血液标本病毒基因测序,与已知的新型冠 状病毒高度同源。
长期而有效地控制血压对病人的预后至关重要。但在治疗过程中,我们发现不少高血压病人反映:吃了不少药,血压也控制不理想,不是降不下来,就是忽高忽低。这是怎么回事呢? 原因一:白大衣效应。有些人一见到医生就紧张,血压也随之升高,甚至服用降压药后,也无济于事,医生一量血压就高。这部分“患者”在家里自测血压是正常的,24小时动态监测血压也在正常范围内。这种高血压在医学上被称为:“白大衣高血压”,显然这是一种伪高血压。 对策:通过心理疏导,消除精神紧张。因不是真正的高血压故无需药物治疗。 原因二:忽视非药物治疗。现已知道,高血压除与遗传有关外,与不良的生活方式也有很大关系。精神紧张、食盐过多、吸烟酗酒、缺乏运动、身体超重等因素均可导致血压升高,并使降压药物的疗效降低。 对策:改善生活方式,也即我们常说的“非药物疗法”,包括合理膳食、适量运动,戒烟限酒、心理平衡。具体饮食方面,应该低盐(每日不超过5~6克)、低脂肪、适当增加钾与钙的摄入,运动项目最好选择有氧代谢运动(如快步走、慢跑、游泳、骑自行车等),但不宜做剧烈运动。 原因三:药物使用不当。其中包括:药物用量不足、剂量偏小;单一药物疗效不佳时,未采取联合用药;不了解药物代谢的半衰期,服用间隔过长;服药依从性差,经常漏服或未坚持长期治疗;其他药物的拮抗作用,比如拟交感神经药中的麻黄素,非甾体类消炎药消炎痛、布洛芬等,避孕药、糖皮质激素等本身都有升压作用,若与降压药联用,将会使后者的疗效大打折扣。 对策:遵循个体化用药原则,从小剂量的单一药物开始,逐渐加量,如果效果仍不理想,考虑不同种类的降压药联合应用。提倡使用长效制剂,注意药物的合理配伍。 原因四:肾损害对高血压治疗的影响。研究证实,长期高血压可致肾小动脉硬化,使肾脏血流减少而受损;肾损害反过来又能加重高血压,形成恶性循环,给降压治疗带来困难。 对策:调整改善肾功能,选择对肾脏有保护作用的降压药物,如血管紧张素转换酶抑制剂开搏通、洛汀新等,钙离子拮抗剂拜心同等,同时可配合使用利尿剂双氢克尿噻等,以减轻水钠潴留。需要强调的是,对高血压的治疗一定要从早期开始并持之以恒,惟有如此,才能最大限度地减少高血压对靶器官的损害。 原因五:继发性高血压未针对病因治疗。继发性高血压约占全部高血压病人的5%,发病年龄较轻,均由某些特定的病因引起,常见的有两大类,即肾性高血压由急慢性肾炎、肾囊肿、肾动脉狭窄等引起,内分泌性高血压由嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、甲亢等引起。继发性高血压往往血压长期居高不下,药物治疗很难奏效。 对策:明确病因并彻底祛除(包括手术治疗),血压即可恢复正常。当然,有些因病变特殊,其原发病无法根治,血压亦难以控制。 原因六:药品本身质量有问题:如过期、变质及假冒伪劣药品,病人服用了非旦起不到治疗作用,反而还会引起不良反应。 对策:提高自我保护意识,看病要去正规医院,彻底杜绝假冒伪劣药品,当然还要靠行政执法部门及全社会的共同努力。
一、降压药物治疗原则 药物治疗降低血压可以有效地降低心血管并发症的发病率和死亡率,防止脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾病的发生和发展。目前用于治疗高血压的药物品种繁多,作用各异,但其治疗高血压时的共同指标为降低血压。 根据目前的认识,药物治疗高血压应采取以下原则:1. 采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应减至最小。如有效,可以根据年龄和反应逐步递增剂量以获得最佳的疗效。2. 为了有效地防止靶器官损害,要求一天24小时内稳定降压,并能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作,要达到此目的,最好使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的药物。其标志之一是降压谷峰比值>50%,即给药后24小时仍保持50%的最大降压效应,此种药物还可增加治疗的依从性。3. 为使降压效果增大而不增加不良反应,用低剂量单药治疗疗效不够时可以采用两种或两种以上药物联合治疗。 二、降压药物的选用 降压药的选择主要取决于药物对患者的降压效应和不良反应。对每个具体患者来说,能有效控制血压并适宜长期治疗的药物就是合理的选择。在选择过程中,还应该考虑患者靶器官受损情况和有无糖尿病、血脂、尿酸等代谢异常,以及降压药与其它使用药物之间的相互作用。另一个影响降压药选择的重要因素是患者的经济承受能力和药物供应状况。就目前我国的医疗经济现状和较低的治疗率而言,尽可能在一般高血压患者中推荐使用价廉的降压药物。首先提高治疗率,然后在此基础上逐步提高控制率。 根据已有的国内外临床试验和有关研究证据,从提高降压疗效、减少并发症、改善生命质量的角度,在我国通过降压治疗尤其大幅度地降低脑卒中的发病率与死亡率,临床医师可以根据具体患者的病情首先选择利尿剂、β阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体(AT1)拮抗剂,或者由上述药物组成的固定剂量复方降压制剂。 (一)利尿剂 利尿剂主要用于轻中度高血压,尤其在老年人高血压或并发心力衰竭时。痛风患者禁用,糖尿病和高脂血症患者慎用。小剂量可以避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反应。可选择使用双氢氯噻嗪(Hydrochlorothizide)12.5mg,每日1-2次;吲哒帕胺(Indapamide)1.25-2.5mg,每日1次。呋噻米 (Furosemide)仅用于并发肾功能衰竭时。 (二)β-阻滞剂 β阻滞剂主要用于轻中度高血压,尤其在静息时心率较快(>80次/分)的中青年患者或合并心绞痛时。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。胰岛素依赖性糖尿病患者慎用。可选择使用美托洛尔(Metoprolol) 50mg,每日1-2次;阿替洛尔(Atenolol)25mg,每日1-2次;比索洛尔(Bisoprolol) 2.5- 5mg,每日1次;倍他洛尔(Betaxolol) 5-10mg,每日1次。β-阻滞剂可用于心衰,但用法与降压完全不同,应加注意。 (三)钙拮抗剂 钙拮抗剂可用于各种程度高血压,尤其在老年人高血压或合并稳定型心绞痛时。心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂。优先选择使用长效制剂,例如非洛地平(Felodipine)缓释片5-10mg,每日1次;硝苯地平(Nifedipine)控释片30mg,每日1次;氨氯地平(Amlodipine)5-10mg,每日1次;拉西地平(Lacidipine)4-6mg,每日1次;维拉帕米(Verapamil)缓释片120-240mg,每日1次。一般情况下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片10mg,每日2-3次。慎用硝苯地平速效胶囊。 (四)血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素转换酶抑制剂主要用于高血压合并糖尿病,或者并发心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭(血肌酐>265μmol/L或3mg/dL)患者禁用。可以选择使用以下制剂:卡托普利(Captopril)12.5-25mg ,每日2-3次;依那普利(Enalapril)10-20mg,每日1-2次;培哚普利(Perindopril)4-8mg,每日1次;西拉普利(Cilazapril)2.5-5mg,每日1次;苯那普利(Benazapril)10-20mg,每日1次;雷米普利(Ramipril)2.5-5mg,每日1次;赖诺普利(Lisinopril)20-40mg,每日1次。 (五)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 血管紧张素Ⅱ受体(AT1)拮抗剂,例如氯沙坦(Losartan)50-100mg,每日1次,缬沙坦(Valsartan)80-160mg,每日一次。适用和禁用对象与ACE-I同,目前主要用于ACE-I治疗后发生干咳的患者。 三、降压药的联合应用 近年来研究认为最大程度取得治疗高血压的疗效要求更大程度地降低血压,而做到这一点单药治疗常力不能及,或是剂量增大而易出现不良反应。国际大规模临床试验证明合并用药有其需要和价值。合并用药可以用两种或多种降压药,每种药物的剂量不大,药物的治疗作用应有协同或至少相加的作用,其不良作用可以相互抵消或至少不重叠或相加。合并用药时所用的药物种数不宜过多,过多则可有复杂的药物相互作用。因此,药物的配伍应有其药理学基础。现今认为比较合理的配伍为:1、ACE-I(或血管紧张素II受体拮抗剂)与利尿药;2、钙拮抗剂与β-阻滞剂;3、ACE-I与钙拮抗剂;4、利尿药与β-阻滞剂;5、α-阻滞剂与β阻滞剂。合理的配方还应考虑到各药作用时间的一致性。合并用药可以采用各药的按需剂量配比,其优点是易根据临床调整品种和剂量,另一种是采用固定配比的复方,其优点是方便,有利于提高病人的顺从性。1959年以来我国自行研制生产了多种复方制剂,如复方降压片、降压静、降压0号等等,多采纳六七十年代阶梯治疗药物,以利血平、血压达静、双氢克尿噻为核心。因其降压有一定效果,服用方便价格低廉,在各医疗单位,尤其人群防治中已广泛应用多年,面对八十年代以来新药的不断涌现,我国对新的复方降压药亟待加以研究以适应新形势的需要。 四、其他药物治疗 治疗的目标是减少总的心血管病危险性。治疗高血压病人的其他危险因素和存在的临床疾病也同样重要。因此,如有糖尿病,高胆固醇血症、冠心病、脑血管病或肾脏疾病合并存在时,经治医师应请有关专科检查,或者对上述疾病制订适宜的生活方式措施和药物治疗。 (一)抗血小板治疗 阿斯匹林或其他抗血小板药物的应用已被证明可减少冠心病和脑血管病人的致死性和非致死性冠心病事件、脑卒中和心血管病死亡的危险。根据HOT研究,如果血压已得到严格的控制,或者是高危冠心病的高血压病人,且没有胃肠道和其他部位出血危险,可推荐较小剂量的阿斯匹林治疗。 (二)伴脂质代谢紊乱,调理血脂质 脂质代谢紊乱常与高血压伴随,并使高血压危险性增加,总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平增加,伴随冠心病和缺血性脑卒中的危险。对伴脂质代谢紊乱患者,应加以重视并积极治疗。 改善生活方式应是首要者:减少饱和脂肪酸、胆固醇、食盐、酒精摄入、减轻体重、加强身体锻炼。避免使用可影响血脂的降压药;大剂量的利尿剂(噻嗪类和绊性)至少在短期内可升高血清胆固醇,甘油三酯;小剂量的利尿剂则可避免这类影响。β-阻滞剂能一过性增高甘油三酯,并降低高密度脂蛋白胆固醇;但仍显示出能减少猝死和总死亡率,及防止心肌梗塞再发的作用。影响血脂比较小者有:钙拮抗剂、ACEI、血管紧张素受体拮抗剂、α-受体阻滞剂,咪唑啉受体激动剂等。 经饮食调控后,胆固醇仍增高者,首选HMG-C0A还原酶抑制剂(他汀类)治疗,随着低密度脂蛋白胆固醇的降低,有防治冠心病的作用。血甘油三酯增高者,可首选贝特类药物治疗,也可选用其他种类的调血脂药物。 五、治疗随诊 (一)随诊的目的及内容:病人开始治疗后的一段时间,为了评估治疗反应,使血压稳定地维持于目标水平须加强随诊,诊视的相隔时间须较短。 随诊中除密切监测血压及病人的其他危险因素和临床情况的改变以及观察疗效外,还要与病人建立良好的关系,向病人进行宣教: 让病人了解自己的病情,包括高血压、危险因素及同时存在的临床情况,了解控制血压的重要性,了解终生治疗的必要性。 为争取药物治疗取得满意疗效,随诊时应强调按时服药,让病人了解该种药物治疗可能出现的副作用,后者一旦出现,应及早报告。 深入浅出地耐心向病人解释改变生活方式的重要性,使之理解其治疗意义,自觉地付诸实践,长期坚持。 随诊间隔:随病人的总危险分层及血压水平而定。 若病人血压升高仅属正常高值或1级,危险分层属低危,仅服一种药物治疗,可安排每6个月随诊一次;较复杂病例随诊的间隔应较短,经治疗后,血压降低达到目标,其他危险因素得到控制,可以减少随诊次数。若治疗6个月,血压仍未达目标,应考虑将病人转至高血压专科门诊。 应特别强调的是:暂时决定不予药物治疗的病人应同样定期随诊和监测,并按随诊结果考虑是否给予抗高血压药物,以免延误。减药:高血压病人一般须终生治疗。病人经确诊为高血压后若自行停药,其血压(或迟或早)终将回复到治疗前水平。但病人的血压若已长期控制,可以试图小心、逐步地减少服药数或剂量。尤其是认真地进行着非药物治疗,密切地观察着改进生活方式进度和效果的病人。病人在试行这种逐步减药时,应十分仔细地监测血压。 记录:一般高血压病人的治疗时间长达数十年,治疗方案很可能多次变换,包括药物的选择。最好建议病人详细记录其用过的治疗及疗效。医生则更应为经手治疗的病人保存充分的记录,随时备用。 (二)剂量的调整 对大多数非重症或急症高血压,要寻找其最小有效耐受剂量药物,也不宜降压太快,故开始给小剂量药物,经一月后,如疗效不够而不良反应少或可耐受,可增加剂量;如出现不良反应不能耐受,则改用另一类药物。随访期间血压的测定应在每天的同一时间,对重症高血压,须及早控制其血压,可以较早递增剂量和合并用药。随访时除病人主观感觉外,还要作必要的化验检查,以了解靶器官状况和有无药物不良反应。对于非重症或急症高血压,经治疗血压长期稳定达一年以上,可以考虑减小剂量,目的为减小药物的可能副作用,但以不影响疗效为前提。