腔内隔绝术联合开窗技术治疗累及主动脉弓部的Stanford B型夹层动脉瘤的临床研究皮勇 邢昕 陈健 顾向亮 陈曹阳 武汉大学附属中山医院胸心血管外科(430033)摘 要:目的:探讨腔内隔绝术联合开窗技术治疗累及主动脉弓部的Stanford B型夹层动脉瘤的可行性和手术效果。 方法:回顾性分析2010—2013年我科采用腔内隔绝术联合开窗技术治疗10例累及主动脉弓部的Stanford B型夹层动脉瘤的经验。腔内隔绝术联合开窗技术封堵夹层破口,保留主动脉弓全部分支8例,保留头臂干及颈总动脉2例。手术均在局部麻醉下完成,覆膜支架开窗在术中进行。 结果:患者术中造影无内漏,术后无死亡,2例左锁骨下动脉封堵的患者未出现神经系统并发症。随访中,开窗支架通畅,无移位,保留的主动脉弓分支动脉通畅,降主动脉真腔扩大,假腔血栓化并缩小。 结论:对于累及主动脉弓部的Stanford B型夹层动脉瘤,腔内隔绝术联合开窗技术治疗是安全有效的治疗方法。【关键词】 腔内隔绝术,开窗技术,主动脉弓,动脉瘤Endovascular aortic repair with fenestrated stent-grafts techniques for the treatment of Stanford Type B aortic dissection involving aortic arch Pi Yong,Xing Xin,Chen Jian,Gu Xiang Liang,Chen Cao Yang. Department of Vascular and Cardiothoracic Surgery , the Zhongshan Hospital, Wuhan University Wuhan 430033 ,China【Abstracts 】Objective To discuss the feasibility and operation effects of endovascular aortic repair combined with fenestrated stent-grafts techniques in the treatment of Stanford type B aortic dissecting aneurysm involving aortic arch. Methods A retrospective analysis was made on the clinical experience of 10 cases of Stanford type B aortic dissecting aneurysm involving aortic arch treated by endovascular aortic repair combined with fenestrated stent-grafts techniques from 2010 to 2013. These cases were all used this techniques to occlude the primary entry tear. In 8 cases, all of aortic arch branches were patent, in the other 2 cases, innominate artery and left common carotid artery were patent. All the operation were performed by localized anesthesia, and the fenestration were made during operation. Results All patients survived and didn’t suffer from endoleak, and no neurological complications happened in 2 patients whose left subclavian artery were occluded. In follow-up, all the stent-grafts and aortic arch branches were patent without shift. In descending aorta, the diameter of true lumen increased. False lumen were thrombosis and its diameter decreased. Conclusions Endovascular aortic repair combined with fenestrated stent-grafts techniques is a safe and effective method in the treatment of Stanford Type B aortic dissecting aneurysm involving aortic arch.【Key words】 Endovascular aortic repair, Fenestrated stent-grafts techniques, Aortic arch, Aneurysm 对于破口邻近左锁骨下动脉并累及主动脉弓部的Stanford B型夹层动脉瘤,腔内隔绝术联合开窗技术可以替代开胸手术,是血管腔内治疗的发展方向【1,2】。近三年我科采用腔内隔绝术联合开窗技术,成功治疗了10例累及主动脉弓部的Stanford B型夹层动脉瘤的患者,现报道如下。临床资料<!--[if !supportLists]-->1. <!--[endif]-->一般资料:2010年2月至2013年11月,我科收治破口邻近左锁骨下动脉并累及主动脉弓部的Stanford B型夹层动脉瘤10例。男8例,女2例;年龄49~79岁,平均(59.3±3.2)岁。7例邻近左锁骨下动脉开口,2例累及颈总动脉开口,1例破口在左锁骨下动脉远端,同时合并升主动脉内侧动脉瘤。<!--[if !supportLists]-->2. <!--[endif]-->方法:手术均在介入室局部麻醉下完成,术前半小时肌肉注射哌替啶100mg,术中硝普钠泵控制血压在100~120/60~70mmHg。(1)1例破口在左锁骨下动脉远端,同时合并升主动脉内侧动脉瘤病例,我们先穿刺右肱动脉,将标记导管置于升主动脉根部造影,明确左右冠状动脉开口位置,升主动脉长度,升主动脉瘤位置和形态,主动脉弓各分支位置,夹层破口位置及大小。结合术前CTA,准确测量升主动脉长度和直径,主动脉弓直径,各分支动脉开口位置及夹层破口的位置,数据备案。我们的开窗设计如下:选择合适的Relay主动脉支架(Bolton公司,美国/西班牙),Relay支架在设计和工艺上有其独到的优点——支架释放后的主动脉大弯侧有一根钢梁,设计者是为了增加支架的支撑力和顺应性。假设支架在主动脉弓释放,这根钢梁会横跨主动脉弓分支血管开口,我们开窗部位及范围即围绕着钢梁展开,这样既不会破坏支架的完整性,又可以在释放过程中根据钢梁调整开窗口与主动脉弓分支血管开口吻合情况。同时在造影过程中利用球管的左前斜45°位,展开主动脉弓分支血管,方便支架精确定位释放。我们于体外将主动脉支架部分释放,根据测量数据,电灼刀在覆膜支架上第三——五节开窗,约6.0cm长×2.0cm宽,再将开窗支架重新装回內鞘备用。经股动脉切口,导入超硬导丝,标记导管退回头臂干内。将开窗支架送入升主动脉内,打开至第三节支架,使标记导管通过开窗口进入升主动脉,边造影边逐节释放开窗支架,第三——五节支架打开后造影显示:左右冠脉开口通畅,三分支血管通畅。最后快速完全释放支架,再造影显示主动脉弓分支动脉通畅,升主动脉瘤及左锁骨下动脉远端夹层破口完全隔绝。为进一步修复胸主动脉,在开窗支架内末端重叠植入第二个支架,造影显示未影响左锁骨下动脉,第二个支架末端位于T11椎体下缘(图1.2)。(2)2例累及颈总动脉及7例邻近左锁骨下动脉病例,方法基本同上述。造影时均评估左右椎动脉情况,2例累及颈总动脉开口的患者封堵了左锁骨下动脉。本组9例病例支架开窗口径在1.0~2.0cm长×1.5~2.0cm宽范围。通过标记导管造影,使支架“窗口”与分支血管吻合后,即可完全释放支架(图3.4.5.6.7)。<!--[if !supportLists]-->3. <!--[endif]-->随访:门诊随访,所有患者在1个月~3年随访,平均时间(7±1.5)月,随访率100%。均复查主动脉CTA,观察主动脉弓分支血管通畅情况,有无内漏,支架移位及真假腔情况。<!--[if !supportLists]-->4. <!--[endif]-->结果:10例患者成功行开窗支架腔内修复,术中主动脉弓各分支动脉通畅,夹层破口隔绝,无内漏,合并升主动脉瘤患者CTA显示瘤体消失。全部患者术后生存状况良好,无神经系统并发症,无死亡病例。图1 破口在左锁骨下动脉远端,合并升主动脉内侧动脉瘤。 图2 开窗支架释放后造影,升主动脉瘤消失,主动脉弓三支血管显影,夹层破口隔绝 图3 术中开窗示意图 图4 夹层破口位于左锁骨下动脉根部,逆撕至颈总动脉左开口部 图5 开窗支架保留颈总动脉,左锁骨下动脉遮蔽 图6 夹层破口位于左锁骨下动脉开口对侧的弓内侧 图7 开窗支架保留左锁骨下动脉,夹层破口隔绝讨论国外专家对主动脉夹层动脉瘤的分型有多种,国内学者根据主动脉夹层腔内治疗的特点提出的3N3V型法【3】,我们认为对于腔内治疗更具指导意义。V2区主动脉夹层指的是内膜撕裂口从头臂干动脉到左锁骨下动脉开口远端1.5cm以内的夹层动脉瘤。本文报道10例累及主动脉弓部的Stanford B型夹层动脉瘤病例即在V2区。而这一区域的主动脉夹层腔内隔绝术往往需要联合弓上血管转流等外科手术,但创伤相对大于单纯腔内隔绝术。开窗技术是近年来开始采用的治疗累及重要分支血管的主动脉病变的新技术,通过开窗技术保留重要分支血管,增加支架锚定区,隔绝夹层破口,消除Ⅰ、Ⅱ型内漏,减少和减轻开胸手术对患者的打击,从而降低主动脉夹层动脉瘤的病死率。是否所有的升主动脉瘤或升主动脉夹层只能行血管置换术呢?通过对本组1例合并升主动脉瘤患者的腔内治疗,我们认为通过开窗技术,可以将一部分升主动脉病变转为腔内治疗。本组报道的升主动脉瘤位于升主动脉内侧,与主动脉瓣及左右冠脉开口有一定距离,夹层破口在左锁骨下动脉远端1.5cm处,胸主动脉真腔狭小,可以运用腔内隔绝术联合开窗技术达到成功修复。设计方案为先植入开窗支架完全封堵升主动脉瘤及夹层破口,组合第二个支架进一步修复胸主动脉。支架开窗在第三——五节,既可保证主动脉弓分支血管通畅,升主动脉瘤能完全隔绝,也不影响覆膜支架封堵夹层破口。足够长度的第一、二节支架能保证支架在升主动脉内的顺应性,使裸支架端不会顶在升主动脉壁上,避免其对升主动脉的损伤;同时支架超越升主动脉瘤,使之被隔绝而无内漏。升主动脉解剖结构特殊,其长度较短,腔内修复不能对主动脉瓣功能,左右冠状动脉开口产生影响。操作时注意超硬导丝和支架顶端对心脏的影响,术中严密观察神志,心率及血压变化,支架通过主动脉弓时缓慢轻柔,定位准确,距冠脉开口0.5cm以上释放。由于胸主动脉受损,真腔狭小,必须以第二个支架进一步修复,扩大真腔,阻止或减少血流经远端夹层破口返流至胸主动脉夹层。通过本例腔内治疗,我们认为,(1)夹层破口位于升主动脉中上段,破口于弓小弯侧;(2)夹层破口位于升主动脉中上段外侧,但破口距头臂干距离大于1cm;(3)升主动脉中上段弓小弯侧的真性动脉瘤;(4)部分升主动脉瘤样扩张,无法耐受开胸手术而采取支架加固治疗的,将是联合开窗技术的腔内治疗研究发展方向。2例累及颈总动脉开口的Stanford B型夹层动脉瘤,通过开窗技术,成功保留了头臂干和颈总动脉,但封堵了左锁骨下动脉。封堵LSA可导致Ⅱ型内漏,左上肢无力和LSA盗血综合症,少数情况下可导致严重的神经系统并发症,如截瘫的发生率为1%【4】。在封堵LSA之前,必须明确双侧椎动脉及Wiilis环完整性,右椎动脉优势或均衡时,可以封堵LSA。对于左椎动脉优势,又必须完全遮盖LSA的病例,可行左颈总动脉—左锁骨下动脉搭桥术。7例邻近左锁骨下动脉病例中,4例左椎动脉优势,3例夹层破口于左锁骨下动脉对侧,遂通过开窗技术使左锁骨下动脉保持1/2—全部开放。开窗技术在此的目的很明确:增加支架的有效锚定长度,保证左锁骨下动脉的灌注,同时减小部分病例中主动脉弓成角对支架顺应性的影响,消除Ⅰ型内漏。开窗技术可以使更多的急诊或濒临破例的高危复杂患者得到及时的治疗【5】。我们充分利用现有支架及技术,于术中开窗,并根据每个患者不同情况,开窗个体化,取得了良好效果。支架选择时,Relay主动脉支架顺应性良好,有韧性钢梁,不带倒钩。为防止支架移位,增加支架径向支撑力,选用支架直径大小是(正常主动脉弓直径×120%)。术中要求利用标记导管和球管的特殊角度反复造影,熟知骨性标记,保证开窗窗口与分支血管吻合,使分支血管通畅。总之,腔内隔绝术联合开窗技术能有效治疗累及主动脉弓的Stanford B型夹层动脉瘤,创伤小,安全。虽然 开窗技术要求较高,但随着腔内技术的发展和经验的积累,更多的主动脉禁区可以突破。参考文献<!--[if !supportLists]-->【1】 <!--[endif]-->汪忠镐,汪忠镐血管外科学【M】.杭州:浙江科学技术出版社,2010:1368-1385.<!--[if !supportLists]-->【2】 <!--[endif]-->舒畅,李全明,黎明,等. 腔内修复联合辅助技术治疗累及主动脉弓的Stanford B型夹层动脉瘤【J】.中华普通外科杂志,2011,11:899-903.<!--[if !supportLists]-->【3】 <!--[endif]-->景在平,主动脉夹层腔内隔绝术【M】.北京:人民军医出版社,2010:151-157.<!--[if !supportLists]-->【4】 <!--[endif]-->Peterson BG,Eskandari MK,Gleason TG,et al. Utility of left subclavian artery revascularization in association with endoluminal repair of acute and chronic thoracic aortic pathology. J Vasc Surg,2006,43:433-439.<!--[if !supportLists]-->【5】 <!--[endif]-->皮勇,邢昕,桂文芳,等. 人工开窗型覆膜支架治疗复杂腹主动脉瘤的临床研究【J】.临床外科杂志,2013,5:397-398.作者简介: 皮勇 男 (1970-) 硕士 副主任医师 研究方向胸心血管外科 piyong06@163.com 13886076605
腔内隔绝术治疗胸主动脉夹层动脉瘤79例的临床应用研究皮勇 陈曹阳 李智英 陈健 邢昕 (湖北省中山医院 武汉大学医学院附属中山医院 胸心血管外科,武汉430033)【摘要】: 目的 探讨腔内隔绝术治疗
人工开窗型覆膜支架治疗复杂腹主动脉瘤的临床研究皮勇 邢昕 桂文芳 陈健 陈曹阳(武汉大学附属中山医院 胸心血管外科,武汉 430033)覆膜支架腔内修复腹主动脉瘤因其微创,生存率高的优势得到广泛的临床应用,适应症也不断扩展。然而复杂腹主动脉瘤解剖结构的特殊性,使之成为腔内修复的危险因素。目前开窗型覆膜支架更多的应用于复杂腹主动脉瘤,但需按患者的主动脉解剖结构进行定制,使患者治疗时间窗受到限制,我们在2009年10月到2012年6月经人工开窗技术实施腔内修复成功11例复杂的腹主动脉瘤,现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 复杂腹主动脉瘤11例,其中男8例,女3例;年龄59~81岁,平均(68.5±3.8)岁。体检发现腹部搏动性包块5例,腹痛、腰痛6例。1例病程最长5年。均合并高血压心脏病。术前经CT血管造影检查腹主动脉瘤位置、大小、瘤颈长度、瘤颈成角及双侧髂动脉情况。肾上型腹主动脉瘤1例,肾下型10例。合并髂动脉严重病变(髂动脉瘤或严重扭曲或狭窄)7例。1.2 手术方法 手术均在介入室局麻下完成,术前半小时肌肉注射哌替啶100mg,术中硝普钠泵控制血压。根据术前CTA提示,选择髂动脉形态良好一侧作一体式覆膜支架的输送路径,该侧腹股沟区纵切口,游离股动脉后橡胶止血带套线予以悬吊。对侧股动脉Seldinger法穿刺置8F导管鞘,全身肝素化。经鞘管进带刻度的标记导管,自降主动脉起始部以下分段造影,排除胸主动脉异常后全面了解腹主动脉瘤的位置、大小、瘤颈长度、瘤颈成角及双侧髂动脉情况,同时了解腹腔干、肠系膜上动脉、左右肾动脉开口位置及形态,根据标记导管测量上述分支血管开口之间的距离并做好记录。操作台上打开Powerline(保稳力)一体式分叉支架(ENDOLOGIX,INC)或直型支架鞘管,显露覆膜支架第一、二节部分,根据标记导管记录的数据,电灼笔在覆膜支架上“开窗”,之后小心将覆膜支架重新套入支架鞘管内。经股动脉切口植入开窗型支架,释放过程中反复造影,调整窗口与血管之间的吻合情况逐步释放。标记导管造影确认腹主动脉瘤被隔绝,重要分支血管通畅。缝合股总动脉及切开皮肤,对侧股动脉穿刺部位以止血器压迫止血。术后药物控制血压在110~120/60~80mmHg,抗生素使用48小时,低分子肝素钙使用3天,无需抗凝。1.3 随访方法 门诊及电话随访,所有患者在术后1个月,3个月,6个月及以后每年复查CTA,观察有无内漏,支架移位,瘤体及重要分支血管通畅情况。2. 结果 11例病例均成功行人工开窗型覆膜支架腔内修复。支架植入后造影显示重要血管分支通畅,腹主动脉瘤消失,无内漏。术后患者无腹痛、腹胀,尿常规及肾功能正常,无下肢体缺血表现。随访11例患者,生存状况良好,无死亡病例。典型病例影像学资料见图1~5。3.讨论 随着腔内修复技术的日益成熟,支架系统的改进,更多的复杂腹主动脉瘤能通过覆膜支架成功修复。一、 复杂腹主动脉瘤腔内修复成功的标准 复杂腹主动脉瘤指的是解剖结构更加特殊的类型,舒畅等【1】指出腹主动脉瘤近端瘤颈≤15mm,近端瘤颈成角≥600,或合并髂动脉严重狭窄、扭曲对腔内修复技术都是挑战。我们认为应该将位于重要分支血管区域内腹主动脉瘤纳入这一类型。例如本文报道的腹腔干动脉后方的腹主动脉瘤,以往是EVAR的禁区,会增加腔内修复的风险,发生脏器缺血,我们运用人工开窗技术,较好地解决上述问题:术前设计在覆膜支架前、侧方开4个窗并使之与四个分支血管开口吻合,隔绝腹主动脉瘤,使重要血管通畅,并未发生脏器缺血。在治疗肾下型腹主动脉瘤时,一体式分叉支架首先可以很好解决双侧髂动脉问题,比“套接”支架操作简单,发生内漏几率低。然后组合人工开窗的带裸支架的直型支架,可以增加近端锚钉区,修复瘤颈过短或成角扭曲的腹主动脉瘤,且不影响肾动脉通畅;对于部分内漏,适当的球囊扩张使支架间,支架与腹主动脉壁间贴合更加紧密,从而消除内漏。我们认为Ⅰ型内漏和任何的支架移位都代表手术的失败,因此复杂腹主动脉瘤腔内修复成功的标准应该是(1)无内漏,(2)无支架移位,(3)无重要分支血管遮蔽造成脏器缺血,(4)无支架套折造成腹主动脉和下肢血管闭塞,(5)无需二次干预治疗。二、 开窗技术与烟囱技术在复杂腹主动脉瘤腔内治疗的运用 开窗技术与烟囱技术作为腔内修复的特殊技术,越来越多的运用于复杂的腹主动脉瘤治疗【2】。两项技术目的都是为了应对瘤颈过短的问题。对于肾下型腹主动脉瘤,最初我们也应用烟囱技术,但Ⅰ型内漏和脏器缺血发生率高,这与以下两个因素有关。首先,烟囱支架为小支架,径向支撑力比主体覆膜支架强,覆膜支架释放后,与烟囱支架之间的空隙必定存在,从而影响覆膜支架的贴壁性,不能较好地隔绝瘤颈,内漏发生不可避免。其次,有报道在随访病例中CTA复查一侧肾脏不显影,我们分析与烟囱支架塌陷有关,覆膜支架释放后,承受血流动力学压力,主体支架会挤压烟囱支架,从而造成小支架塌陷,使重要分支血管闭塞及脏器缺血。而不论定制开窗型支架还是人工开窗型支架,能很好地避免或减低内漏的发生,因为开窗支架与血管壁贴合紧密。适当的开窗口径与分支血管吻合,保证脏器的灌注。开窗型覆膜支架增加的锚钉区及支架完整性,解决瘤颈过短的问题,消除内漏。在腹主动脉瘤腔内治疗中,开窗技术明显优于烟囱技术。三、 人工开窗型支架与定制开窗型支架的应用 开窗型覆膜支架的研发经历了20年的努力,根据患者的腹主动脉解剖结构进行设计和制造,有扇型、大小圆孔型及带镍钛环加固型适应不同患者【3】。目前开窗型支架需要定制,时间在半年以上,迄今只有1500例患者应用【4】,这制约了急诊或濒临破裂的高危复杂患者抢救治疗。我们充分利用现有支架及技术,于术中开窗,根据每个患者不同情况,开窗个体化支架,取得了良好效果。因术中需先打开支架,所以不能选择带倒钩的支架,Powerline一体式支架不带倒钩,并且直型支架带裸支架,均适合开窗技术。复杂腹主动脉瘤腔内修复要求术者根据支架输送入路狭窄、血管扭曲、血管严重钙化斑块、腹主动脉解剖结构、重要分支血管的走行、分支血管之间的距离、开窗窗口大小等制定个体化的治疗策略。术中要求利用球管多角度及标记导管反复造影,熟知骨性标记,保证开窗窗口与分支血管吻合,开窗直径宜为目标血管直径的3~4倍,以保证血管的灌注。术中如果出现窗口与血管吻合欠佳,须通过球囊牵拉支架进行适当调整,保证血管和脏器灌注。为防止支架移位,增加支架径向支撑力,选用支架直径大小是(实测腹主动脉直径×120%)。对于腹主动脉壁严重钙化斑块附着的病例,我们不主张球囊扩张,以避免斑块脱落或刺穿腹主动脉壁。覆膜支架因斑块与血管壁贴合欠佳造成的细小内漏无需处理。 总之,对于复杂腹主动脉瘤,开窗型覆膜支架修复技术具有创伤小的优点,虽然人工开窗技术性要求较高,但是安全、有效的,为急危重的复杂腹主动脉瘤患者缩短治疗时间窗。随着经验的不断积累,人工开窗型覆膜支架及技术会应用于更多的复杂腹主动脉瘤腔内修复治疗。 参考文献 1. 舒畅,罗明尧,李全明,等.“烟囱”技术在累及主动脉弓部血管的动脉夹层腔内修复术中的应用[J].中国普通外科杂志,2010,19:1266-1270.2.Cires G,Noll RE,Albuquerque FC,et a1.Endovascular debranehing of the aorticarch during thoracic endograft repair.[J]Vasc Surg,2011,53:1485-1491.3.Zhou S, 师天雄,解孝章,等.腹主动脉瘤支架开窗腔内修复术[J].中国血管外科杂志(电子版),2010,4;258-261.4.O′Neills,Creenberg RK,Haddad F,et al. A prospective analysis of fenestrated endorascular grafting:intermediateterm outcomes[J] Vasc Endovasc Surg,2006,32:115-123.