中华临床医师杂志(电子版) 2011年11月第5卷第21期 例1 患者男,58岁,因“阵发性腹痛4天”于2011年3月9日入院,既往有高血压及糖尿病病史10年余,入院前4天出现下腹部持续性疼痛,阵发性加剧,伴恶心,无呕吐及腹泻,给予禁食、抗炎、对症治疗后,腹痛缓解,但夜间自觉腹痛症状明显,2天前进食少量流质饮食后腹痛再次加剧。查体:腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,肠鸣音3-5次/分,未闻及气过水声及高调肠鸣音。CTA示肠系膜上动脉(superior mesenterie artery,SMA)夹层(图1A)。经非手术治疗后虽腹痛腹胀症状消失,但进食水后仍有腹痛腹胀表现,提示孤立性SMA夹层影响肠道血供,在肠蠕动时供血不足,故于次日经左肱动脉穿刺插管,造影提示SMA及其分支依次显影,SMA主干中段见造影剂浓聚区(图1B),结合内脏动脉CTA检查诊断为SMA夹层,拟行腔内修复术。将一枚6mm×15mmGenesis(Cordis)球扩支架定位于SMA夹层真腔内,见造影剂无外渗,SMA各分支动脉可见显影(图1C)。术后3天后患者饮食正常,进食后无腹痛腹胀,大便正常。复查CTA示SMA夹层假腔消失(图1D),分支血供良好,术后8天痊愈出院,带西洛他唑(50mg,Bid)及拜阿斯匹林(100mg,Qd)口服,术后3月随访未诉腹部不适。 例2 患者男,63岁,因“突发中腹部疼痛12天余”于2011年5月14日入院,既往有高血压病病史3年余,服用氨氯地平片控制血压,12天前无明显诱因出现中腹部持续性疼痛,疼痛无放射,伴有恶心,并呕吐胃内容物数次,无腹泻,无畏寒,后出现发热,体温在38℃左右,在当地医院检查示“肠系膜上动脉血栓栓塞”,经治疗后患者仍感中腹部呈间断性隐痛。查体:腹平软,无胃肠型及蠕动波,中腹部压痛明显,无反跳痛,肝脾肋下未及,叩诊鼓音,无移动性浊音,肠鸣音减弱。CTA示肠系膜上动脉近端夹层,远端血栓及栓塞(图2A);腹平片示肠梗阻;血常规:WBC 18.1×109/L,RBC3.56×1012/L,HB107g/L,HCT0.307,APTT20.9 秒,FIB5.42g/L,血糖9.7mmol/L。因患者病程较长,虽然全身炎性反应较重,但患者腹部体征已明显减轻,SMA侧支已有建立,故给予禁食、胃肠减压、抗感染等全身治疗,抗凝(克赛:皮下注射4000IU,Bid)、溶栓(尿激酶:静滴25万u,60min滴完,Qd) 、应用血管扩张剂(保达新:20ug,静滴,Qd)增加SMA及属支血流。保守治疗后患者腹部体征及全身情况明显好转,复查CTA示夹层裂口已消失(图2B),2周后进普食后无不适痊愈出院,带药西洛他唑(50mg,Bid)及贝前列素钠(40ug,Tid)口服,术后2月随访无不适。 讨论 孤立性SMA夹层是指不合并胸腹主动脉而单独出现的动脉夹层,是一种临床罕见疾病,自Bauertield于1947年首次报道以来,至今全球仅报道100余例[1.2]。SMA夹层病因尚不清楚,可能的原因包括高血压、动脉粥样硬化、动脉囊性中层坏死、肌纤维发育不良、血管炎、结缔组织疾病和自身免疫性疾病等[3]。影像学发现大部分SMA夹层破口位于距SMA开口1.5~5cm的位置,此处SMA从胰腺穿出后从相对固定部位移行为游离部位,因而我们认同血流剪切力在本病的发生过程中可能起着重要作用。国外有学者通过对以往病例进行回顾性研究,综合分析其发病机制可能为:①真菌及细菌感染的菌栓栓塞动脉滋养血管;②动脉粥样硬化累及中层弹力纤维;③高血压、贝赫切特综合征损伤内膜及门静脉高压引起动脉壁肌层变薄断裂;④>50岁患者动脉硬化、中膜退行变等。 SMA夹层形成后由于真腔受压, 肠管缺血,往往表现为食欲不振、腹部不适、剧烈腹痛、腹泻便血等。因周围形成炎症反应,刺激腹腔神经丛导致腹痛,疼痛位置往往较模糊,若夹层破裂,易发生失血性休克,往往危及患者生命。Morris[4]总结了该疾病最常见的4种表现, 依次是急性孤立性腹痛, 腹痛伴呕吐, 亚急性肠梗阻和无任何症状。 CTA是目前诊断该病的标准检查,本组2例患者均经CTA确诊。早期表现为假腔内血栓、壁内血肿及内膜瓣。晚期为SMA直径增大、SMA周围脂肪密度减低、可见低密度夹层线分隔管腔、腔内形成血栓及肠系膜血肿伴血性腹水等,3DCTA能更准确地显示夹层的三维形态特征,为手术及介入治疗提供参考。 据夹层破裂口的位置及管腔内是否存在血栓可分为III型[5]。Ⅰ型:SMA 近远端均有破裂口,真假腔无血栓;Ⅱa型:SMA近端有破裂口,真假腔无血栓,Ⅱb型:SMA 近端有破裂口,假腔可见血栓;Ⅲ型:SMA近端有破裂口,真假腔均可见血栓,远端血流不畅。本组例1属Ⅰ型,例2属Ⅱb型。 孤立性SMA夹层的治疗目前国内外尚无统一意见,报道的治疗手段包括保守治疗、腔内修复治疗、手术治疗3 类。大多数学者认为孤立性SMA夹层患者病情凶险,病程演变迅速,极易造成肠系膜动脉缺血、肠道坏死及动脉的破裂出血,应尽早施行手术治疗。我们的经验是,当SMA夹层诊断明确、肠系膜血运没有受到严重影响、无腹膜炎体征时,可先给予保守治疗;经保守治疗腹痛症状无明显缓解时,夹层进一步扩大,夹层动脉瘤瘤体存在进展或者近期有破裂的风险时,应考虑行腔内修复术;若出现肠坏死或腹膜炎体征时则应积极剖腹探查。 自Leung等[6]于2000年首次报道运用Wall stent自膨式支架成功治疗SMA夹层以来,腔内修复作为一种新型治疗手段逐渐被人们所认识,它具有疗效确切、手术操作简单、患者痛苦小、恢复快、风险低等优点,近几年来国内外对应用该技术治疗SMA夹层的报道也是逐年增多。支架多为金属裸支架, 也可应用覆膜支架,但应注意选用合适长度支架,释放定位准确,以免正常的空肠动脉分支被堵塞。由于腔内修复术治疗SMA夹层在临床应用的时间较短,故其远期疗效仍需进一步观察和随访。
[关键词] 神经鞘瘤;胃壁;诊断;治疗 [中图分类号] R730.264.3 [文献标识码] B 神经鞘瘤又称雪旺氏瘤(Schmannnoma)或神经膜瘤(Neurilemoma),属临床罕见肿瘤,发生于消化道者极少见。我院于2009年1月手术确诊1例胃神经鞘瘤,治疗后临床痊愈出院,现报道如下。1 病例简介 患者,女,54岁,因“上腹部反复胀痛1年余”入院。自诉疼痛与进食无关。入院查体:T 37.2 ℃,P 80次/min,BP 154/86 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),腹软,上腹部轻压痛,无反跳痛,腹部未及明显包块,锁骨上未及肿大淋巴结。查胃肠肿瘤标志物糖类抗原(CA)19-9,癌胚抗原(CEA),Ca72-4均为阴性。电子胃镜示胃体中部前壁可见3 cm×4 cm半球形隆起,突入腔内,表面光滑,胃体第四层低回声病变,考虑间质瘤的可能。行剖腹探查见胃体前壁有一肿块,大小为4 cm×5 cm,表面呈毛刺状凹凸不平,突出于浆膜面1 cm,并向腔内生长,术中行胃大部分切除术(毕Ⅱ式)。术后病检示:(胃壁)神经鞘瘤,送检手术两断端切片中未见肿瘤组织,免疫组化:S-100蛋白(S-100)(+),c-kit癌基因CD117(-),CD34(-),结蛋白(desmin,DES)(-),α-平滑肌肌动蛋白(Smooth muscle actin,SMA)(—),核抗原Ki67<1%。2 讨论2.1病因及临床表现 神经鞘瘤是由产生神经鞘的Schwann细胞异常增生引起的肿瘤,来源于神经外胚层的Schwann细胞和神经内胚层的神经内膜,可发生于头部、四肢及脊柱旁等较大神经干,少数可发生于胸膜腔、消化道及腹膜后。胃神经鞘瘤临床少见,国外Pasquazzi等[1]于1966年首例报道。据统计,胃肠道神经鞘瘤仅占全身神经鞘瘤的0.2%,而发生于胃者则占整个消化道神经鞘瘤的90%[2],大部分为良性,恶变率为6.0%~7.7%。神经鞘瘤生长缓慢,病史长,多表现为上腹部不适或不规律性上腹痛,也可以有腹部肿块,消化道梗阻及出血症状,而这些表现与常见胃病相似,缺乏特异的症状和体征。2.2 诊断和鉴别诊断 胃神经鞘瘤术前诊断困难,B超、CT、上消化道钡餐及胃镜也只能定位,不能定性。胃镜可见肿物从黏膜下隆起,呈球状或半球状,黏膜被顶起成“桥形皱襞”,用活检钳触之可在黏膜下滑动,易误诊为间质廇;部分表面坏死溃疡,其上端覆盖污秽苔,则易误诊为癌肿,故临床上常通过手术切除经病理活组织检查确诊。胃神经鞘瘤与胃平滑肌瘤及间质瘤在组织学上相似,所以病理活组织检查有一定的误诊率。但若通过免疫组化则能够鉴别,神经鞘瘤表现S-100(+)而DES(-)与本例符合。胃平滑肌瘤则相反。SMA(+)且CD117、CD34、S-100均为(-)。而胃肠道间质瘤一般CD117和CD34(+),且SMA和S-100均(-)。故从上可以看出S-100(+)是雪旺氏细胞的标志物,其阳性可支持神经鞘瘤诊断。2.3 治疗 由于该肿瘤手术切除后预后好,几乎不复发及转移[3-4],故对良性胃神经鞘瘤应距肿瘤3 cm以上行胃部分切除即可达到治愈目的,但手术切除不彻底则复发率较高。恶性胃神经鞘瘤一般不转移到区域淋巴结,对放化疗不敏感,一般完整切除且扩大手术范围(如胃大部切除或全胃切除)即可达到较好效果。对于术前诊断不明确者,可行术中快速冰冻切片,如术中按良性切除,术后病理活组织检查为恶性者则应定期检查,如复发则按上述原则扩大切除。参考文献:[1] Pasquazzi M,Linguiti,Iando.Malignant neurinoma of the stomach,Policlinico Prat,1966,73(7):221-222.[2] 许海民,邱云锋,许世吾,等.胃神经鞘瘤9例临床分析[J],中华现代外科学杂志,2005,5(16):1475.[3] Hou YY,Tan YS,Xu JF,et al.Schwannoma of the gastrointestinal tract:a clinicopathological,immunohistochmnical and ultrastructural study of 33 cases[J].Histopathology,2006,48(9):536-545[4] Cury J, Coelho RF,Srougi M.Retroperitoneal schwannoma:case series and literature review [J],Clinics,2007,62(8):359-362
中国老年学杂志2008年28卷22期 前列腺癌(prostate cancer,Pca)的内分泌治疗已有60多年的历史,自1941年加拿大医生Huggins和Hodges首次报道以来, Pca的内分泌治疗即在临床上得到了广泛应用[1]。目前,内分泌治疗仍是晚期Pca的主要治疗手段,其目的在于减少或消除雄激素对前列腺癌细胞的生长促进作用。主要包括去势治疗、抗雄激素药物治疗、最大雄激素阻断、间歇性雄激素阻断及雄激素非依赖性前列腺癌的治疗等。本文就目前这一领域研究的最新观点加以综述。1 去势治疗 去势治疗的目的是使血清睾酮(testosterone,T)浓度降低至去势水平。一般认为T降低到治疗前基线值的5%-10%以下,即可判断达到去势水平。但也有学者认为去势水平应以T低于50ng/dl,甚至以低于20ng/dl为标准[2]。包括手术去势和药物去势两种。1.1 手术去势 采用双侧睾丸切除术仍是目前国内外晚期Pca去势治疗的金标准,术后可去除体内90%-95%的T,并可明显减轻Pca骨转移灶所引起的疼痛。手术操作简单,除出血及感染外,几乎没有并发症,可在局麻下进行,具有高效、安全、简便及廉价特点。Pca患者做双侧睾丸切除术或双侧睾丸精曲小管剥除术后,血清中T、游离睾酮(FT)分别可下降92.27%、92.26%,双氢睾酮(DHT)仅下降58.36%[3],这是因为肾上腺网状带所产生DHT不会随去势手术而消除,因此去势术后必须加用药物才能达到最大限度雄激素阻断或全雄激素阻断。1.2 药物去势 是指在不切除睾丸的前提下使用雌激素类药物、黄体生成素释放激素(lufeihizing hormone releasing hormone,LHRH)类似物阻断雄激素的产生,使T浓度达到去势水平。1.2.1 雌激素药物治疗 雌激素可抑制垂体促黄体生成素(LH)释放,从而使血中T下降而发挥治疗Pca的作用。雌激素中最常用的是己烯雌酚(diaethylstilbestrol,DES),其价格便宜,也有较好的疗效,对于经济条件有限的患者,也是一种很好的选择。DES的剂量减为1mg/d,并加用阿斯匹林(aspirin) 75mg,可减低心血管毒性。DES曾是经典的去势药物,但由于可能导致明显的心血管疾病(包括心肌梗塞、脑血栓和肺梗塞)限制了其在临床上的广泛使用。因LHRH类似物具有与雌激素类似的疗效,且无心血管并发症,故随着LHRH类似物的应用而被逐渐淘汰,目前,已烯雌酚已不作为药物去势的一线选择。1.2.2 LHRH类似物 包括LHRH激动剂(LHRH-a)及LHRH拮抗剂。LHRH-a常用药物为戈舍瑞林(goserelin),商品名:诺雷德(zoladex),3.6mg;亮丙瑞林(leuprolide),商品名:郁那通(enantone),3.75mg;此外还有曲普瑞林(triptorelin),商品名:达菲林(depherelin)3.75mg;均为皮下注射,每4周一次。LHRH-a是目前使用最广泛的去势药物,能与脑垂体促性腺激素产生细胞上的受体结合,并在治疗初期导致短暂的促性腺激素释放及血清T上升,这种一过性T升高可能出现临床症状的加剧,如骨痛、急性尿潴留以及高凝状态导致的心血管疾患,这也是此类药物的主要副作用,因此初次用药的前2周需同时服用抗雄激素治疗。在LHRH-a治疗大约1周后,LHRH受体减少,脑垂体对LHRH的反应逐渐降低,并于3-4周后达到去势效果。国内仅在患者拒绝接受手术去势且经济上又能接受时方才使用。另外约10%患者注射LHRH-a后T无法达到去势水平,这部分患者可能需要用外科去势的方法进行治疗[4]。LHRH拮抗剂作用机理与激动剂相似,但由于其特殊的分子结构,使用后不会导致T一过性升高及临床症状加剧。常用药物为阿巴瑞克(abarelix),商品名:普来纳西(Plenaxis),是由美国Praecis制药公司开发的纯LHRH阻滞剂,2003年获美国FDA批准,次年在美国上市[5]。阿巴瑞克是在患者没有其他可供选择的疗法时,用于治疗晚期前列腺癌的一种药品。该药标明用于:不能采用其他激素疗法的和拒绝手术去势的晚期前列腺癌的症状治疗。此外还有地盖瑞利(degarelix),由Ferring公司开发,2006年2月开始进行III期临床试验,地盖瑞利连续给药一年可以快速持续地抑制T水平,同时还可以持久有效地维持前列腺特异性抗原(prostatic specific antigen,PSA)减少,主要不良反应如疲劳是由T水平降低所引起的,没有发现严重的毒副作用及局部或系统性过敏,目前尚未发现它也具有像其他LHRH阻滞剂一样引起组胺释放的作用[6]。2 抗雄激素药物治疗 抗雄激素药物(即雄激素受体阻滞剂)具有使用方便,不良反应小等优点,并且避免了睾丸切除术后患者的心理异常,因而在临床上被广泛应用[5].能与前列腺癌细胞核内的雄激素受体结合,从而降低T和DHT对癌细胞生长促进作用,根据化学结构不同,分为甾类与非甾类两种。2.1 甾类抗雄激素药 以醋酸环丙孕酮(cyproterone acetate,CPA)为代表,此外还包括醋酸甲地孕酮及醋酸甲羟孕酮,但总体疗效低于CPA,甾类抗雄激素除了有阻断雄激素受体的作用外,还有抑制垂体分泌LH及肾上腺分泌雄激素的作用,由于没有量效相关研究,因此无法确定CPA的最佳治疗剂量,一般推荐每次100mg,tid。由于CPA降低血清T,因此具有性趣降低,勃起功能障碍等副作用,少数患者出现乳房胀痛、心血管毒性及肝脏损害。2.2 非甾类抗雄激素 常用的有氟他胺(fiutamide),比卡鲁胺(bicalutamide)及尼鲁米特(nilutamide)。这类药物作用单一,仅仅是与雄激素受体结合,故又称为纯抗雄激素,最大优点是保持患者的性功能,而且对心血管无副作用亦不引起血栓。2.2.1 氟他胺(商品名:福至尔,以前称缓退瘤) 建议用量为250mg,tid,是现使用最多的抗雄激素药物。由于其需要在肝脏内转化为活性药物形式羟基氟他胺,因此具有脏脏毒性,轻度的肝脏损害如转氨酶等往往在停药后具有自限性(发生率约10%),但也有报道服用氟他胺后致命性肝损害的发生率为3/10 000,高于普通人群10倍,因此服药期间应定期检查肝脏功能[7]。2.2.2 比卡鲁胺,商品名:康士德(casodex) 常用量50mg,qd,是目前应用较多的一种选择性抗雄激素药,与雄激素受体的亲和力比fiutamide强4倍,其结构和成分与fiutamide不同,某些被fiutamide刺激而突变的雄激素受体可被比卡鲁胺所抑制[8],说明两种药物在雄激素受体的作用位点不同。与氟他胺相比,比卡鲁胺对晚期Pca患者生活质量的提高、PSA控制率及症状缓解效果类似,但其肝脏毒性及其它副作用均低于氟他胺,目前认为比卡鲁胺的安全性和耐受性最佳。2.2.3 尼鲁米特 诱导剂量300mg/d,连服4周,维持剂量150mg/d。nilutamide在体内化学结构较少受代谢变化,对受体的作用较持久,如与手术或化学(用LHRH类似物)去势合用,可使外周抗雄激素作用更为完全,即可抑制去势后肾上腺皮质仍然分泌的雄激素的效应,并可抑制使用LHRH类似物作用后最初几天出现的血清T增加、Pca恶化现象。由此,作用表现较彻底。适用于已转移的Pca,可与手术或化学去势合用。3 最大雄激素阻断(maximal androgen blockade,MAB)治疗MAB又称雄激素全阻断或联合雄激素阻断(combined androgen blockade,CAB),其目的在于阻断睾丸和肾上腺分泌的所有T对雄激素的作用。男性90%-95%T由睾丸产生,其余5%-10%由肾上腺产生,手术去势与药物去势效果相当,但都对肾上腺来源的T没有影响, 由此可见,单纯去势对雄激素的阻断是不完全的,而且这种部分雄激素阻断被认为有可能引起雄激素非依赖性肿瘤细胞的迅速生长[9],导致内分泌治疗的失败。因此有人提出睾丸切除或LHRH类似物+抗雄激素药物(如氟他胺)治疗模式,即雄激素全阻断(MAB)治疗[10],可彻底阻断体内T对前列腺癌细胞的生长促进作用,进而提高晚期Pca的治疗效果。MAB目前已逐渐成为晚期Pca患者最常用的内分泌治疗方法。Janknegt研究结果表明,睾丸切除联合缓退瘤效果明显优于单纯睾丸切除者[11]。目前MAB主要应用于晚期及复发性Pca,根治术前新辅助内分泌治疗及配合放疗的辅助内分泌治疗。然而迄今MAB是否较单一的内分泌治疗更为有效还存在争论。欧美前列腺协作临床试验工作组(PCTCG)[12]有一项迄今最具规模的比较雄激素完全阻断治疗与单一去势的荟萃分析,包括了27项临床随机试验的8 275例局部晚期或转移性Pca患者,结果显示,接受MAB治疗的患者5年存活率为25.4%,略高于仅接受单一药物或手术支势者的23.6%,统计学差异无显著性。且长期MAB治疗有三个明显的弊端:治疗费用高、不可避免的出现雄激素非依赖性、生活质量的恶化。4 间歇性雄激素阻断(Intermittent androgen blockade,IAB)治疗 IAB治疗是指Pca患者行内分泌治疗一段时间后血清T下降至去势水平, PSA降至正常水平以下停止治疗,根据肿瘤进一步发展情况(如PSA升高)再重新开始下一个治疗同期的循环治疗方法。目前文献中IAB又称为间断性雄激素去除(Intermittent androgen deprivation,IAD)或间断性雄激素抑制(Intermittent androgen suppression,IAS)。随着MAB治疗的进行,大部分Pca患者最终将发展成不依赖于雄激素而生长的雄激素非依赖性前列腺癌(androgen independent prostate cancer,AIPC)。最近的研究表明,MAB不能延长前列腺癌细胞进展到非雄激素依赖的时间[13],还可使患者生活质量下降,如性欲低下、阳痿、疲乏、抑郁等,而且费用昂贵。因此有人提出了间歇性雄激素阻断,以延长肿瘤细胞向非激素依赖细胞转变的时间[14]。最近的三期临床报道显示,随访51个月时,进行间歇内分泌治疗的局部晚期和转移患者的生存与持续治疗者相似,并且首次治疗后PSA降至2ng/ml以下者有82%的生存时间无需治疗[15]。目前研究显示,IAB是一种切实可行的治疗策略,延长了生存期和耐药出现时间,且患者花费少并获得了较好的生存质量[16]。目前国外的IAB治疗方案是联合应用药物去势和雄激素受体阻断剂间歇性治疗Pca患者。常见的联合方法主要为LHRH类似物enantone或zoladex加非甾类抗雄激素药氟他胺或康士德[17]。IAB每周期治疗的时间及停止治疗的标准各家报道不一,国内推荐停药标准为PSA<0.2ng/ml后应持续数周(3-6个月),当PSA>4ng/ml时开始新一轮治疗。IAB重新治疗的标准也存在很大差异,一般来说,根据患者临床分期、治疗前血清PSA水平,实现血清PSA水平个体化:(1)治疗前血清PSA水平不高患者,当血清PSA值达到最初水平则恢复治疗;(2)治疗前血清PSA水平高的患者,当血清PSA>20ug/L左右恢复治疗;(3)治疗3个月血清PSA<4ug/L时:有症状患者PSA>10ug/L;无症状患者PSA>20ug/L均恢复治疗[18]。5 雄激素非依赖性前列腺癌(AIPC)的内分泌治疗 AIPC是指在血清T处于去势水平而病变发生进展,出现新的转移灶、原有病灶增大或间隔2周连续检测的PSA水平上升。AIPC是Pca内分泌治疗后的必然结果,也是造成患者癌死亡的原因。对初始内分泌治疗失败后的AIPC患者仍可给予二线内分泌治疗,因其毒副作用较少,故应在全身化疗之前优行采用。治疗方式包括抗雄激素药物撤退、加用或换用抗雄激素药物、使用肾上腺来源雄激素的抑制药及皮质类固醇药物的应用等。5.1 抗雄激素药物撤停 Kelly和Scher[19]发现采用flutamide治疗后反应良好的患者,长期应用后症状复发并有加重,血PSA水平升高,撤退后症状迅速好转且血PSA下降,称之为抗雄激素撤退综合症(antiandrogen withdraw syndrome)。任何抗雄激素药物都存在所谓的“撤退”效应,因此停止使用后部分患者可有一定效果。 5.2 加用或换用雄激素药物 因各类雄激素药物对雄激素受体的作用不同,对初始抗雄激素或雄激素完全阻断治疗失败的患者仍可使用其它替代的抗雄激素药物治疗。Small[20]等认为,对fiutamide发生抵抗的患者,换用bicalutamide仍有效。故可将二者交替使用以延缓耐药发生,每次用药最好不超过2个月[21]。 5.3 肾上腺素雄激素抑制剂 对已更换雄激素药物并行撤退治疗仍无效的患者可使用肾上腺雄激素抑制剂(如酮康唑等)。酮康唑不但可抑制肾上腺合成雄激素,且对前列腺癌细胞具有直接的细胞毒性作用。酮康唑在国外被认为是标准的二线内分泌治疗药物,不同的研究者分别采用酮康唑1200mg/d,800mg/d,600mg/d 治疗AIPC[22-24],疗效相似而低剂量时毒副反应较轻。Small等[25]报道了50例雄激素完全阻断治疗失败后经抗雄激素药物撤停仍出现肿瘤进展的患者应用酮康唑(400mg,tid)和氢化可的松治疗的疗效。 5.4 皮质类固醇类药物 上述这些治疗仍无效后可使用糖皮质激素治疗,糖皮质激素(如强的松、地塞米松和氢化可的松)能减低垂体产生的促肾上腺皮质激素(corticotrophin,ACTH),从而抑制肾上腺激素(包括肾上腺雄激素)的生成,还可通过干扰细胞内信号传导路径,直接抑制肿瘤细胞生长。Sartor等[26]报道了29例AIPC 患者接受强的松(10mg,bid)治疗的疗效。6 总结 Pca是一种雄激素依赖性肿瘤,对晚期Pca患者一般首先采用手术去势或LHRH类似物的药物去势。由于手术去势操作简单,安全有效,是目前内分泌治疗的首选方法,其效果肯定,已在临床上得到广泛使用。药物去势的治疗可采用zoladex,3.6mg或enantone,3.75mg等类似药物每四周一次皮下注射。对单一去势治疗无效的患者可采用最大雄激素阻断治疗。也可根据患者身体状况,采用单一抗雄激素药物治疗。IAB治疗提出了Pca内分泌治疗的新策略,以最小的药物蓄积毒性提高患者生活质量,表现为治疗间歇期性功能恢复和全身情况改善,延长雄激素依赖状态,减少治疗费用。雄激素阻断治疗一般在2年左右减退并逐渐失效,此时即进入AIPC治疗阶段,可继续给予二线内分泌治疗。对于AIPC患者,维持雄激素在去势水平是必要的,即使患者已进入激素抵抗性前列腺癌(hormonal refractory prostate cancer,HRPC)期,也仍需要维持内分泌治疗。