低位直肠癌保肛“秘籍”第一式:距离不是问题!首先,为什么说“距离不是问题”?大家看过我写的直肠癌发展史那篇文章(直肠肿瘤外科之路之百年变迁),最早的时候,直肠癌肿瘤距离肛门不管多远都要切除肛门。随着医学的发展,才逐渐出现了保留肛门的。当初挖掉肛门主要基于两个方面的考虑,一是根治性,再一个就是技术方面的难度。最开始Miles先生认为直肠癌的癌细胞会沿着相临的肠管上下两个方向转移,所以肿瘤两端的肠管要切得足够才行,这样势必要挖掉肛门。后来呢,迫于并发症和技术进步,逐渐出现了各种保肛术式,从Hartmann,到标准的Dixon,每一种术式都是一个时期的“金标准”。要保肛,最初的认识就是下切缘的问题,也就是肿瘤下方肠管留多少才安全的问题。我们知道,直肠的血液和淋巴回流几乎是朝向近心端,这也意味着肿瘤向下方扩散的距离是有限的。所以从肿瘤上下15厘米,到下切缘距离5厘米,到2厘米,到1厘米,最后只要求切缘阴性(1毫米),我们对肿瘤下切缘距离的研究可谓到了极致。然而,我们还要注意到,这个瘤子是个立体的,不仅往上下长,还要往周围长。直肠系膜有环周切缘,到了肛门这儿,没有直肠系膜了,就只有看肿瘤和周围肌肉的关系。这些肌肉负责肛门功能,就是控便、排便、感受大便这些功能,如果肿瘤真的长到这些肌肉了,那就得把肌肉切除。切掉这些肌肉肛门功能就不好了,不能控制排便,既然不好了那还不如全切掉,一了百了,落得干净。这就成了挖肛门的腹会阴联合切除术,也叫做Miles手术。当然,有没有长到肛门的肌肉上,怎么样才能即切得干净,又能保护肛门的功能,这个技术活只有靠有经验的医生和强大的影像医学、病理学团队等做后盾才能完成。低位直肠癌保肛“秘籍”第二式:态度决定一切!低位直肠癌患者保留肛门以后会面临几个问题:1、排便功能受到影响!2、肿瘤复发的风险增大!!亲们可能要问了:肛门不是保住了吗?怎么排便还会受到影响呢?其实,咱们的肛门只是完成排便的功能的一部分,还有直肠以及周围的神经也起了很大的作用。比如说直肠,直肠的功能是储存大便,做超低位直肠癌时直肠肯定是全部切掉了,那么存储大便的功能就缺失了,一有大便输送到肛门附近的新“直肠”,就会出现大便急迫,排便不尽感,排便次数增过多,每次量很少的情况。所以,有的病人做完手术一天会上一二十次厕所,非常痛苦。再有,如果做了极限保肛的术式,比如ISR,肛门的括约肌也切除了一部分,那控便的功能就更差,甚至出现大便失禁等情况。当然,这些情况绝大多数经过半年一年的康复性治疗都能得到改善。但,想想可能很长时间都要和厕所做斗争,真的是要努力,要坚持,要付出汗水和泪水......第二个咱们要面对的问题就是复发的风险。恶性肿瘤这种东西,你说切干净了就切干净了?即使做了很多检查,磁共振、超声内镜,即使加做了术前新辅助治疗(术前几个疗程的放化疗把肿瘤缩小),即使术中反复快速病理确认,你敢拍胸脯百分百保证一定没有肿瘤残留?我想没有哪一个医生敢打这样的包票!而且是这种极限肿瘤切除的方式,更是加大了肿瘤残留复发的风险。所以,决定做超低位保肛的直肠癌手术是有风险的,这两个问题亲们能考虑清楚吗?是誓死保肛卫菊,还是安全第一切干净没烦恼?你得给医生一个态度啊!!!
外科其实就是切切切切除器官或者部分器官、组织胃肠外科说白了就是切胃切肠子这肠子五六米长,切一点问题不大,可这胃手术,一弄就是大部分切除,或者是全胃切除......这就有问题了:胃切了,手术后怎么吃东西?什么东西能吃?什么东西不能吃?要搞明白这几个问题,咱们得从头说起......一、什么是胃切除术?胃切除术是指切除部分或者全部胃的手术。手术后胃的容积会减小,能容纳的食物减少。这就意味着进食后你会很快觉得吃饱了,而且因为胃里面的食物很快排到小肠里,又会很容易就饿。所以,做完胃切除手术后必然要调整一下饮食习惯。二、手术后会遇到的饮食问题和解决办法胃切除术后的病人,有时会有以下一些问题出现:1、容易饱解决方法:少吃多餐,一天吃六餐以上;每餐之间吃些有营养的零食;饮料、水、汤等要距餐前或餐后半小时以上饮用。2、腹泻解决办法:每餐之间补充足够的水分;如果餐后15到30分钟就出现腹泻,你可能出现了“倾倒综合征”,可以看看后面宗医生的建议;如果腹泻很厉害,建议去看医生。3、体重减轻解决方法:每餐之间进食营养丰富的零食,比如芝士、奶油饼干、自制的糕点、坚果、干果、酸奶、其他奶制品等;每餐都要吃含热量、蛋白质多的食品,比如蛋、肉、鸡、鱼、豆腐、芝士、牛奶、橄榄油、坚果类食品;喝全营养的奶粉或者各种成品的营养粉(具体就不做广告,想知道品牌可以私信我),不要喝茶和咖啡;每周监测体重,如果体重减轻的厉害就得看医生。4、“倾倒综合征”正常的胃在出口的位置有一圈肌肉控制着食物的排出,进到胃里的东西不至于太快的排到小肠。胃切除术后胃的这个部位就被切除了,这样就导致食物很快就从胃排出,这时可能就会出现“倾倒综合征”。下面这些症状可能会在胃切除术后发生:恶心、呕吐腹胀,痉挛或者腹泻心悸、出汗或者发颤饱胀注意力不集中或者疲劳这些可能都是倾倒综合征的表现,多数人在进食后10到30分钟出现症状,也有在几小时后出现的。解决方法:不要一次吃太多,一天吃六到八餐的(包括主餐和加餐);液体食物如汤或饮料等,应在餐前、餐后半小时以上饮用;不要吃太甜的食物和饮品;如果在手术几个月后出现迟发的倾倒综合征,可以进食高纤维素食品,包括:扁豆、燕麦麸、全谷物食品、带皮的水果和蔬菜等;吃完就躺下(左侧卧)有助于缓解症状;吃淀粉含量高的零食,比如:薯片面包、香蕉、燕麦饼干。5、维生素和矿物质胃切除术后人体对维生素B12和铁的吸收减少,这会引起贫血的发生,可能需要医生为你注射维生素B12.下面这些办法可以补充铁:吃含铁量高的食品,比如红肉、鸡肉、鱼、蛋、肝脏、肾脏、贝类,或者专门的铁剂(药店有卖);在进食含铁食物后30分钟内,再吃些富含维生素C的食品,比如水果(橘子、果汁等)和蔬菜(番茄等)。胃切除术后也可能会出现缺钙和维生素D摄入不足。解决办法:每天两次补充奶制品,包括芝士、酸奶、牛奶等等。如果确实有缺钙,或者对奶制品不耐受的人,可以吃些专门的营养品来补充;或者吃些复合维生素。三、关于术后饮食过渡在做完手术一段时间后,慢慢的饮食就可以恢复到正常,下面宗医生给大家说说怎么慢慢过渡的。要先说明的一点是,这里只是建议,具体到每个病人身上可能有所不同哦!1、流食如果术后饮用清流食(水、糖盐水、电解质饮料等)1-2天没问题,就可以开始进流食,包括:汤:没有渣的清汤(菜汤、肉汤);粥水、面汤:没有米粒、面团;温热的饮品:果汁、低脂牛奶、豆腐脑等;营养制品:成品的营养制剂。2、半流食术后5-10天,如果进流食没问题,慢慢就要开始进食半流食,包括:浓汤:汤里面没有大块食物;肉泥和蔬菜泥:把肉和瓜果类蔬菜打碎搅拌后进食(西红柿、冬瓜、南瓜、茄子等去皮);鸡蛋羹、嫩豆腐、土豆泥;粥:白米粥、麦片粥;烂面条、疙瘩汤。注意避免粗叶子菜(或打碎的)、韭菜、饺子、鲜豆类、油炸食品等不易消化的食物。3、软食术后一月左右,如果吃流食没问题,也可以在医生指导下开始吃软食。包括:馒头、面条、软饭、软面包、肉丸子、水煮蛋、少渣蔬菜(嫩的绿叶菜、菜花、生菜等)、细软水果,或者其他捣烂、切碎、磨碎或者炖烂的食物(谷物、肉、蔬菜、水果、奶制品);可以在软食中加入调味酱、肉酱或者其他液体类的添加成分;避免刺激性、硬、油腻、过冷、过热的食物:比如辣椒、呼叫、芹菜、蒜苗、肥肉、油条奶油蛋糕,或者硬的肉或者软骨、蹄筋,坚果,硬面包,质硬的水果、蔬菜等。4、普食软食没问题就可以向普通食物过度。四、胃切除术后进食原则尽可能丰富的健康食品种类;细嚼慢咽;避免高糖食物和饮料;进餐时不要喝汤或者饮品;每餐都要有高热量、高蛋白食物;少吃多餐,一天吃6到8顿;别饮酒。宗医生今天就说道这里了。关于胃肠外科术后康复各位亲还有其他疑问的,可以给我留言啊,我一定为大家详细的解答!
宗医生的直肠癌诊疗安排分以下情况:一、可切除型:肠镜发现中、高位直肠肿瘤(距肛门较远),活检病理提示为腺癌;二、需术前治疗的可切除型:肠镜发现低位直肠肿瘤(距肛门近),影像学检查(CT/MRI)发现肿瘤体积大,特别是男性患者,活检病理提示为腺癌;三、不可切除型:肠镜发现直肠肿瘤,活检病理提示为腺癌,影像学检查(CT、MRI、彩超等)发现肿瘤侵犯其他脏器或者已经有其他脏器转移;四、内镜切除后型:肠镜发现直肠息肉,通过肠镜做了肿瘤切除,但最后病理检查提示为腺瘤癌变;或者早期肠癌肠镜切除后。对于第一种情况——可切除型:肠镜发现中、高位直肠肿瘤(距肛门较远),活检病理提示为腺癌。术前首先安排病人住院,完善相关术前准备,时间3-5天(部分检查预约时间较长):1、抽血化验项目有:血常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、肿瘤标记物、心脏生化(可选)、甲状腺功能(可选)等。2、心、肺功能检查项目有:心电图、心脏彩超、24小时动态心电图(可选)、肺通气功能检查(可选)3、影像学检查项目有:胸部CT、腹部增强CT、直肠磁共振、颅脑CT(可选)、下肢动静脉彩超。如果检查发现肿瘤侵犯其他脏器或者已经有其他脏器转移,转为按不可切除型处理。关于术前肠道准备:因为肠道中有大量细菌和粪便,这可能在术中会导致污染和影响创面愈合,结肠手术需要提前做好肠道准备。宗医生的患者肠道准备从入院就开始,一般每日定时口服缓泻剂,保证排便通畅,术前尽量进食半流食等容易消化食物,手术前一晚口服强导泻药物聚乙二醇电解质散溶剂彻底清肠,无特殊情况不灌肠。关于术前营养:对于短时间内体重明显减轻,有营养风险,甚至有贫血、低蛋白血症等营养不良情况的患者(营养专科护士评估),术前需进行营养支持。可以进食的患者入院开始就口服营养制剂,根据营养改善情况决定术前准备时间,通常1周到2周时间。关于既往的病史:部分患者可能长期患有一些慢性病,比如高血压病、糖尿病、心脏病、肺部等等,还有的曾经做过手术等等,这些既往的疾病史需如实向医生说明。关于合并症处理:部分患者可能合并一些慢性病,比如高血压、心脏病、糖尿病、脑血管疾病、慢性肺病等,这些疾病如果在平时控制良好,术前检查显示病情稳定,经过相关学科会诊后表示不影响手术的,可以短期内实施手术;如果这些疾病没有得到很好控制,或者是入院检查才发现,就需要花时间在手术前控制到稳定的状态,不至于术中或术后出现严重的并发症。关于戒烟:长期吸烟的患者,术前至少戒烟一周。关于口服阿司匹林等药物:长期口服阿司匹林的心脑血管患者,术前至少停药一周;必须使用此类抗凝药物的,我们会酌情使用低分子肝素替代。关于加速康复的准备:老年患者术前需进行呼吸功能锻炼,可购买肺功能锻炼仪,或者吹气球锻炼;所有患者需购买弹力袜,术中和术后穿弹力袜以防止下肢静脉血栓形成。手术手术一般采用腹腔镜微创手术方式;有腹部大手术史或多次手术史的,或者患者有些心、肺疾病不能耐受腹腔镜手术气腹的,可能采取传统开腹手术。麻醉一般采用气管插管全身麻醉。手术顺利情况下时间大约2-3小时,从进手术室准备开始到彻底苏醒出手术室,时间大概需要4-5小时。关于术中发现晚期:手术开始后,我们会常规先探查肿瘤生长情况,以及确定是否有远处脏器转移。如果术中发现有局部侵犯周围脏器无法切除干净,或有广泛转移情况,我们会结束手术,转而行腹腔热灌注化疗,或术后化疗等保守治疗。关于保留肛门:目前低位直肠癌的保肛率逐年增高,对于超低位直肠癌患者,是否可以保留肛门有多种因素影响。宗医生对于超低位直肠癌患者常规采取的保肛手术方式为经肛门实施的直肠癌TME手术(TaTME),结合经括约肌间切除等手术方式,尽量保留肛门。关于切除肛门:对于超低位直肠癌直接累及肛门,或者术前检查提示肛门括约肌功能异常的,保留肛门可能存在肿瘤残留、术后排便控制不良等后果,建议这些患者实施切除肛门的手术。术后恢复术后个别患者因生命体征不稳定,或者有其他严重的合并症等情况,需进入重症监护病房(ICU)治疗,一般手术结束即回到病区病床继续治疗。术后的治疗包括预防感染、营养支持、加速康复措施等,无特殊情况一周后即可达到出院标准。关于切除肛门患者的术后肠造口护理:切除肛门的患者术后在腹壁留有永久性肠造口,术后会有专业的造口治疗师进行造口护理指导。掌握造口护理技能后,造口的存在对患者日常生活、工作影响不大,并可在造口师指导下进行体育锻炼,以及其他休闲娱乐活动。当然,定期造口门诊复诊很重要。关于术后饮食:术后每天三次嚼口香糖。手术的次日或者第二天即可根据患者情况进清流食,可自备运动型饮料(脉动等),按医生嘱咐的方式开始饮用。饮食需要从清流食慢慢过渡到半流食,具体能喝什么、吃什么,医生会详细的告知,千万不要自作主张。关于术后活动:鼓励患者术后尽早下床活动,一般术后4-6小时后麻醉彻底清醒,此时即可下床。术后活动要循序渐进,手术当天可以下床站立,因麻醉及长时间卧床等因素,第一次下床需有陪护人员辅助,以防头晕、四肢无力等导致摔倒。手术后次日下床活动时间要超过半小时,此后每天增加半小时下床活动时间。术后活动要注意身体上的各种管道(引流管、导尿管等),不要强行扯脱。关于术后镇痛:手术有切口就会有疼痛,术后会采用自控静脉镇痛泵持续镇痛、COX-2抑制剂以及腹横筋膜神经阻滞等联合镇痛模式。关于术后合并症治疗:对于合并有高血压、心脏病、糖尿病等其他慢性病,平时长期用药的患者,术后用药需征得医生的同意,具体的用法按医生的要求施行。关于引流管、导尿管:手术史为引流腹盆腔积液,观察创面出血、吻合口愈合情况等,会将一根胶管从腹壁的小切口放入腹、盆腔,这根胶管叫做引流管。这些引流管虽会导致伤口疼痛,妨碍术后患者活动,但对于患者术后恢复及观察病情变化有及其重要的作用。医生会根据情况尽早拔除引流管。患者手术麻醉后无法自行排尿,此时需从尿道口插入一根胶管,一端在膀胱里,一端在体外接一个袋子,人体产生尿液就会从管道流出,排入体外的袋子里,这个管子叫导尿管。通常医生根据情况,在术后1-3天会拔除导尿管。关于输液:目前都提倡治疗时控制输液,所以不必要的针水医生是不会开的。但必要的预防感染、补液支持等还是不能少,毕竟一段时间不能吃,只能靠输液维持身体的代谢需要。对于肿瘤这类大手术患者,我们会给患者在右侧锁骨下,或者右侧颈部放置一个中心静脉通道。这个输液装置一端在靠近心脏的大血管里,一端在体外,需要输液时就把液体接到体外的接口上就行,避免了治疗期间反复的穿刺。而且对于一些需要大量输液(比如抢救)、液体对外周静脉刺激大(某些刺激性药物、髙浓度营养液等)以及老年人外周血管不好穿刺等情况,这个中心静脉输液装置特别管用。术后辅助治疗患者康复出院后需根据肿瘤分期情况制定下一步治疗方案,需要化疗的必须在术后一个月内开始,具体方案根据肿瘤分期和病人的一般状况制定。关于肿瘤分期:手术后切下来的肿瘤标本要拿到医院的病理科进行病理检查,主要目的是对标本进一步明确诊断,以及给病理分期提供依据。术后的辅助治疗主要就是根据病理分期来进行,有些早期一些的不用做术后辅助化疗,有些较晚期的需要做化疗。关于靶向治疗:靶向治疗是最近几年才开始应用到肿瘤治疗中的,对于胃肠道恶性肿瘤,特别是晚期肿瘤,在化疗的基础上加用靶向治疗的药物,可以获得较好的治疗效果。宗医生建议,如果家庭条件较好可以承担高额的靶向药物费用或者医保覆盖靶向药物的,肿瘤经过基因检测可以应用靶向药物的晚期(或者局部晚期)患者,可以应用靶向药物。关于化疗副作用:很多人谈癌色变的一个重要原因就是化疗的副作用,甚至跟手术比,更害怕化疗。这主要是影视文学作品的不良示范作用,开刀时都是鼓励和温情,一到化疗阶段就是各种不良反应。其实现在的化疗药物副作用比以前小很多,胃肠道恶性肿瘤的化疗药物很少有掉头发的,一些恶心呕吐等副作用基本可以控制住,其他脏器功能损伤都可以预防和纠正。关于放疗:介于放疗局部损伤及对排便功能影响巨大,对于中、高位直肠癌,术中达到根治性切除效果的,宗医生不主张做放疗。术后随访恶性肿瘤的治疗不是手术、放化疗结束就结束了,需要终身随访,也就是定期回院复查,主要是看肿瘤有没有复发,有没有转移。通常,术后到术后两年内,每三个月复查一次;两年到五年内,每半年复查一次;五年以后每年复查一次。复查的项目主要包括验血、胸腹部CT,以及胃、肠镜等检查。关于复发转移:恶性肿瘤治疗效果不好的一个原因就是容易复发、转移。复发是指在切除肿瘤的局部再次出现和之前肿瘤性质一样的病灶,转移是指在离肿瘤较远的器官或组织中发现和之前肿瘤性质一样的病灶。在定期随访的过程中如果发现了复发或者转移,就需要评估病情,是否需要再次手术,或者进行放化疗等其他治疗。不过,一旦出现复发或者转移,说明肿瘤治疗的效果不好,患者的生存时间就将大大缩短。对于第二种情况——需术前治疗的可切除型:肠镜发现低位直肠肿瘤(距肛门近),影像学检查(CT/MRI)发现肿瘤体积大,特别是男性患者,活检病理提示为腺癌;因为肿瘤大,距肛门近,而且男性患者骨盆狭窄,所以为降低手术难度,保证根治性,以及保留肛门等的需要,在手术之前会进行化疗或者同步化放疗,这叫做新辅助治疗。治疗完成后再按照第一种类型流程处理。对于第三种情况——不可切除型:肠镜发现直肠肿瘤,活检病理提示为腺癌,影像学检查(CT、MRI、彩超等)发现肿瘤侵犯其他脏器或者已经有其他脏器转移。这类患者已经属于肿瘤晚期,或者局部晚期,就诊时已经错过了最佳的手术机会,只能先行化疗,或者联合靶向治疗,视治疗效果制定方案。如果治疗效果好,能够达到实施根治手术的条件,也就是肿瘤缩小、转移灶减少,病情控制理想,可以切干净肿瘤,这时再行手术治疗,这种总体生存期可以明显延长;如果治疗有效果,肿瘤得到控制,但一直都达不到实施根治手术条件,就只能一直化疗下去,这种生活质量较差,但可以维持一个较长的生存期;如果治疗没有效果,肿瘤持续增大,转移灶增多,就没有太多其他办法了......对于第四种情况——内镜切除后型:肠镜发现直肠息肉,通过肠镜做了肿瘤切除,但最后病理检查提示为腺瘤癌变;或者早期肠癌肠镜切除后。一种是标本病理检查发现已经切干净了,而且肿瘤分化、脉管浸润等情况良好,没有高危因素,那么治疗就结束了,之后定期复查就行;如果病理检查没切干净,或者肿瘤分化不好,有脉管浸润等高危因素,那就需要追加外科手术。