1、如何减少银屑病的复发?(1)保持乐观情绪:许多研究证明,精神紧张和负性生活事件可诱发加重银屑病。正确面对,泰然处之,放下心理包袱,保持乐观的情绪,对银屑病的康复大有好处。(2)合理饮食(3)避免各种外伤:如搔抓、纹身、虫咬、烧烫伤等。(4)增强体质,预防感冒和扁桃体炎、咽炎等。(5)正规治疗,不滥用药物:尽量不要使用可能诱发或加重银屑病的药物如抗疟药等,尽量避免使用副作用大的药物。(6)治未病:银屑病皮疹消退后,可酌情进行一些简便易行,无毒副作用的预防性治疗如——中药药浴、滋阴清热,益气固表中药内服等等,以预防和减少复发。2、银屑病患者如何合理饮食?银屑病患者饮食要低脂肪、高蛋白,要戒烟、限酒,不喝浓茶、咖啡,不吃辛辣刺激食物、不吃牛羊肉,增加饮水,每天保持1-2次大便,矫正便秘。
银屑病中西医结合诊疗方案2017版一、诊断(一)疾病诊断1.中医诊断标准:参照《寻常型银屑病(白疕)中医药临床循证实践指南》(中华中医药学会皮肤科分会,北京中医药学会皮肤病专业委员会,北京中西医结合学会皮肤性病专业委员会主编,人民卫生出版社2013年出版)。(1)皮损初为针尖至扁豆大的炎性红色丘疹,常呈点滴状分布,迅速增大,表面覆盖多层银白色鳞屑,状如云母。鳞屑剥离后,可见薄膜现象及筛状出血,基底浸润,可有同形反应。陈旧皮疹可呈钱币状、盘状、地图状等。(2)好发于头皮、四肢伸侧,以肘关节伸侧多见,常泛发全身。(3)部分病人可见指(趾)甲病变,轻者呈点状凹陷,重者甲板增厚,光泽消失。或可见于口腔、阴部粘膜。发于头皮者可见束状毛发。(4)起病缓慢,易于复发。有明显季节性,一般冬重夏轻。(5)可有家族史2.西医诊断标准:参照《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社2006年出版)。(1)好发于头皮、背部、四肢伸侧及臀部。(2)早期常夏愈冬发,或夏轻冬重,少数病例则相反。(3)基本损害为红色丘疹、斑丘疹或斑块,粟粒至绿豆大,可融合成片,边缘明显,上覆银白色厚鳞屑,将鳞屑刮除后为一红色发亮的薄膜(薄膜现象),再刮之见点状出血现象(Auspitz征)。呈点滴状、地图状、钱币状、环状等排列。临床分进行期、稳定期和退行期。进行期可出现同形反应。(4)部分病例粘膜受累,多见于龟头、口唇及颊粘膜。龟头为边缘清楚的红色斑片,无鳞屑。上唇可有银白色鳞屑。颊粘膜有灰黄色或白色的环形斑片。(5)甲病变表现为甲板的点状凹陷、甲下角化过度及甲剥离等。头发为束状发。二、病因病机探讨1、病机探讨:临床上银屑病多表现为皮肤红斑、脱屑、皮肤干燥、瘙痒,夏季自行减轻,冬季复发或加重,病情顽固难愈。根据中医理论:“赤色主热”、“风胜则痒”、“燥胜则干”、“久病必瘀”、“冬季寒邪主令”,故此,我们认为:寻常型银屑病病性应为风、热、燥、瘀。病位早期应在肺卫(表),继之发展至肝、肾,病甚(燥热炽盛)时可热入血分。本病患者多有素体禀赋阴虚燥热,复因外感风寒而触发。邪从燥化,最终形成阴虚燥热血瘀的局面,所以皮损有红斑、大量鳞屑、皮肤干燥、出血点,冬季加重。初期往往为肺燥阴虚血瘀;继之可致肝肾阴虚;病情进一步发展则燥热炽盛,热入营血;后期则邪热久留,阴虚血燥;如果热邪煎熬,热结血瘀,则斑块顽固难消。如果湿热素盛之体,外感风热燥邪,则产生湿热变证。或湿热并重;或邪从湿化,湿重于热;或邪从燥化、热化,则热重于湿。血热又可兼挟阴虚;阴虚又可兼挟血瘀等等。总之,燥、热、瘀贯穿银屑病始终。三、治疗方案(一)中医治疗1、内治1.1辨证分型(1)卫表燥热证:皮肤散在点滴状红斑或红色斑丘疹,脱屑,皮肤瘙痒;或仅见头皮鳞屑性红斑、束状发,头皮瘙痒。或伴发热、恶寒、头身痛;或伴咽喉肿痛;舌尖红,苔薄黄,脉浮数。主症:①皮肤红斑散在②或仅见头皮鳞屑性红斑、束状发。次症:①发热、恶寒、头身痛;②咽喉肿痛;③舌尖红;④脉浮数。证候确定:具备1项主症和1项及以上次症即可诊断。治法:疏风清热润燥主方:解表消银一号方(经验方);由咽扁桃体炎诱发,咽喉肿痛者用解表消银二号方(经验方);头皮银屑病用清上消银方。药物:浮萍、杏仁、生石膏、黄芩、鱼腥草、生地、麦冬等。(2)肝郁化火证:皮肤红斑、斑丘疹,脱屑,瘙痒,常在情绪波动时诱发或加重,心烦易怒或情绪抑郁。舌红,苔黄,脉弦/弦数。主症:①皮肤红斑;②病情在情绪波动时诱发或加重,心烦易怒或情绪抑郁。次症:①舌质红;②苔黄;③脉弦/弦数。证候确定:具备全部主症和1项及以上次症即可诊断。治法:清热疏肝主方:清肝消银方加减药物:龙胆、生栀子、黄芩、柴胡、生地、垂盆草等。(3)血热证(燥热炽盛证):皮疹不断出现,发展迅速,皮肤红斑泛发?,颜色鲜红.瘙痒剧烈。伴口干舌燥,咽喉疼痛,心烦易怒,便秘,尿黄;舌质红或绛,苔黄,脉弦数,或弦滑。主症:①皮损鲜红;②新出皮疹不断增多或迅速扩大;③皮疹泛发次症:①心烦易怒;②小便黄;③舌质红或绛;④脉弦滑或数。证候确定:具备全部主症和1项及以上次症即可诊断。治法:凉血清热退斑主方:凉血消银1号方(经验方);血热伤阴出现午后潮热,或夜热早凉,或盗汗,舌红少苔,脉细数等用凉血消银2号方(经验方)。药物:水牛角、生地、赤芍、丹皮等。(4)肝肾阴虚证:主要表现:皮损日久不退,或皮损经治疗大部消退。指趾甲有顶针样改变,或油滴现象。伴腰膝酸软、头昏眼花、耳鸣耳聋,口干咽燥,便秘,尿黄。舌红、少苔,脉细数。主症:①皮损经治疗大部消退,或皮损日久不退;②腰膝酸软,或伴有头昏眼花,或伴有耳鸣耳聋;次症:①口干咽燥;②舌质红、少苔;③脉细数。证候确定:具备主症和1项及以上次症即可诊断。治法:滋阴清热熄风方剂:滋水清肝消银方(经验方)加减药物:知母、黄柏、生地、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻、淮山等(5)血瘀证(热结血瘀证):主要表现:皮疹多呈斑块状,鳞屑较厚,颜色暗红,皮损反复不愈,舌质紫暗有瘀点、瘀斑,脉涩。主症:①皮损暗红;②皮损肥厚浸润,经久不退。次症:①肌肤甲错,面色黧黑或唇甲青紫;②女性月经色暗,或夹有血块;③舌质紫暗或有瘀点、瘀斑;④脉涩或细缓;证候确定:具备全部主症和1项及以上次症即可诊断。治法:清热滋阴、活血化瘀。主方:清热活血消银方(经验方)合大黄蟅虫丸。药物:生地黄、生石膏、知母、丹参、乳香、没药等。(6))血燥证(余热未尽、血虚风燥证):病程较久,皮疹多呈斑片状,颜色淡红,鳞屑减少,干燥皲裂,自觉瘙痒。伴口咽干燥。舌淡红或舌淡白,少苔,脉细。主症:①皮损淡红②鳞屑干燥次症:①口干咽燥;②舌质淡,舌苔少或薄白;③脉细或细数。证候确定:具备全部主症和1项以上次症即可诊断治法:清热养血润燥主方:养血祛风消银方加减药物:当归、生地、白蒺藜、知母等(7)变证:湿热蕴结证:皮肤红斑多发生在腋窝、腹股沟等皱褶部位,或下肢。瘙痒较剧。或有形体肥胖,或有便溏。舌质红,苔黄腻,脉濡数。主症:皮损红斑多发生在腋窝、腹股沟等皱褶部位,或下肢,也可发生在其他部位。次症:①形体肥胖;②便溏;③舌质红,苔黄腻;④脉濡数。证候确定:具备主症和1项及以上次症即可诊断治法:清热利湿主方:清热除湿消银方加减药物:藿香、茵陈、滑石、土茯苓、羌活等。银屑病各证之间可互相兼挟,或血热兼见阴虚;或阴虚兼见血瘀等等,临床当仔细辨别,斟酌用药。1.2中成药(1)热毒宁静滴:清热、疏风、解毒。热毒宁中的主要成分为青蒿、生栀等,我们发现,用热毒宁静滴治疗进展期且皮疹范围较广泛的银屑病患者有较好疗效。其机理还有等进一步探讨。(2)大黄蟅虫胶囊:活血化瘀,通经消痞。适应于银屑病斑块顽固难消者。(4)甘草提取物:近年发现甘草提取物原对炎症较重的寻常型银屑病有治疗作用。如甘草酸二胺,有静滴及口服两种制剂。2、外治(1)柏黄洗剂(经验方)药浴:该方由侧柏叶、生地、玄参等清热解毒、滋阴润燥中药组成,用此方煎水药浴,每日1次,适应于寻常型银屑病、红皮病型银屑病。(2)复方紫草油外用(二)西医治疗1、内治(1)维甲酸类药物:可改善银屑病的角化过度,维持上皮细胞的正常更替。如异维A酸、阿维A等,对银屑病特别是斑块型银屑病有较好的治疗作用。其主要副作用为口唇干燥、皲裂,鼻、颊、眼粘膜干燥,头痛、眩晕、恶心等,有报道可使血脂及肝酶增高,骨骺早期闭合,严重者有致畸作用。儿童及育龄妇女尽量不用。(2)抗生素:对由链球菌感染诱发的点滴型银屑病有一定疗效,可选用青霉素、头孢类或红霉素类抗生素。(3)免疫抑制剂环孢素:有细胞免疫抑制作用,还可能有一定的直接抗表皮增殖的作用。适应于各种类型银屑病,特别是对红皮病型、脓疱型及严重关节型效佳。副作用为胃肠道反应,血压升高,肝肾损害,白细胞下降,尿路刺激症状。疗效较好,但价格高难于普及。甲氨蝶呤:副作用较大如骨髓抑制、肝脏毒性等,一般情况下不应用。2、外治(1)角质剥脱剂和润滑剂:如水杨酸软膏、尿素霜等。(2)皮质激素:有抗炎、减少皮损处基底细胞有丝分裂和总的有丝分裂速率及止痒作用。激素外用有皮肤萎缩、痤疮、毛细血管扩张、色素改变等副作用,故只适宜小面积皮损,不宜大面积及长期应用。(3)维甲酸类药:调节表皮细胞的有丝分裂和表皮细胞的更新,使病变皮肤的增生分化恢复正常。同内服维甲酸相比无致畸、升血脂等系统不良反应。如他扎罗汀等,对肥厚浸润性的银屑病皮损疗效较好,与激素联合应用效果更佳,并可降低激素的副作用。(4)维生素D3衍生物:如钙泊三醇(大力士)、他骨化醇(萌尔夫)。能够调节角朊细胞的分化和增殖。用于静止期皮损,疗效优于激素,与激素联合应用可减轻不良反应。有暂时性局部刺激,不能用于面部及皮肤菲薄部位。(5)辣椒素:为天然植物碱,可抑制P物质参与的炎症过程。外用主要不良反应为皮肤刺激。(6)大环内酯类免疫抑制剂:如他克莫司、美克莫司等,为新近开发出的治疗银屑病的新药。能抑制细胞因子的释放,抑制T细胞的活化及增殖。适应于斑块型银屑病。3、物理治疗(1)紫外线疗法:适应于冬季型的寻常型银屑病患者。NB-UVB:近年来开发出波长为311nm的窄波紫外线(NB-UVB)治疗银屑病,疗效与PUVA疗法相当,且无须口服光敏剂,治疗时间短,病人可随治随走,疗效与PUVA疗法相当,但副作用大大减少。治疗方法为每周治疗2—3次,剂量调整方法为每次固定增加0.1J/cm2,或增加上次剂量的15%—20%。往往照射8—15次左右既可见皮损减轻,继续治疗直至皮损消退后维持照射一段时间。(2)准分子激光:是近年来治疗银屑病的新方法。激光通过以极强的光线直接照射银屑病皮损,可更快地清除皮损,而避免紫外线光疗法同时损伤正常皮肤的风险。临床研究已证实,使用能够发出308nmUVB的准分子激光以多次最小红斑量照射,可改善斑块型银屑病的皮损。近年还发现能够发出308nmUVB的氙氯化物UVB激光对斑块型银屑病的疗效比311nm的NB-UVB更佳,更易引起T淋巴细胞凋亡。(三)中西医结合,序贯治疗。我们始终坚持在辨证论治原则指导下,以中医治疗为主,联合现代光疗的治疗银屑病的方法;对部分病例采取中医治疗联合光疗+阿维A(环孢素)等西药内服。上述中医、中西医结合的方法治疗银屑病临床疗效较好。在治疗的早期阶段采取中药内服、中药药浴并联合NB—UVB照射,以求快速清除皮损,控制病情;皮损消退后停NB—UVB,单独内服中药或中药药浴并调整情绪、锻炼身体、预防感染、控制饮食,以求维持疗效,减少复发。该法采用传统中医学与NB-UVB疗法相结合,既提高了临床疗效,缩短了取效时间,又减少了内服西药的副作用、延迟了银屑病临床治愈后的复发。与其它治疗银屑病的众多方法相比有着明显的优势。(四)治未病(预防和减少复发)1、临床治愈后可内服中药固表消银方以滋阴清热,益气固表。2、心理治疗:由于银屑病是一个心因性皮肤病,故在药物治疗的基础上加强对患者的心理疏导往往能收到事半功倍的效果。要使患者解除对银屑病的种种误解和顾虑,增强与疾病作斗争的信心。每天晚上睡觉前练习腹式呼吸半小时,可以减少杂念,安定情绪。3、饮食调摄3.1戒烟酒3.2少吃红肉(牛羊肉),多吃白肉(海鱼)。有报道鱼油中含ω3能对抗银屑病炎症。3.3不吃辛辣刺激食物。3.4加强营养,如多喝牛奶等。4、锻炼身体:每天作适当运动,使皮肤微微汗出,促进皮肤正常功能的恢复,增强体质,减少银屑病复发。预防上呼吸道感染。5、防治感染:积极治疗咽扁桃体炎,银屑病合并扁桃体炎的患者可考虑行扁桃体切除术。6、用药注意6.1禁用诱发和加重银屑病的药物6.1.1已明确能诱发和加重银屑病的药物须禁用⑴诱发和加重都相关的药物锂制剂β受体阻滞剂:作为心脏选择性的普萘洛尔,被证实能在豚鼠中诱发与银屑病患者类似的组织学改变;能诱发银屑病样皮损的非心脏选择性β受体阻滞剂包括纳多洛尔、氧烯洛尔等;其他如美托洛尔、阿替洛尔在治疗出现银屑病病情加重的病例。⑵与加重相关的药物:合成抗疟药。有报道,服用氯喹后寻常型银屑病患者可发展成红皮病型银屑病和脓疱性银屑病。6.1.2可能诱发和加重银屑病的药物须慎用:如非甾体类抗炎药,干扰素,肿瘤坏死因子拮抗剂(有文献报道,英夫利昔单抗、依那西普、阿达木单抗可以使银屑病加重)6.1.3其他与银屑病诱发和加重有关的药物:精神类药物苯二氮卓类、卡马西平、奥氮平等;抗真菌药特比萘芬片、咪喹莫特、西米替丁、碘化钾、钙拮抗剂、吉非罗奇、氯比格雷、生物制剂优特克单抗均可能加重银屑病病情。6.2注意西药副作用:某些药物如雷公藤制剂、维A酸类药物如阿维A胶囊、免疫抑制剂如M.T.X等有较严重副作用,如肝肾损害、致畸、或骨髓抑制等,临床应慎用,有时必须禁用。必须用时需严格掌握适应症,并定期检查肝肾功能、血常规等。6.3警惕中药副作用:部分治疗银屑病的常用中药如山豆根(广豆根、南豆)所含氧化苦参碱有一定毒性,有报道山豆根配伍大黄极易发生毒性反应,以头昏眼花,足软无力,举步、手指颤抖为典型症状。山慈菇在体内经氧化生成有毒的氧化二秋水仙碱,对人体有一定的毒性,大剂量可引起死亡。青黛含靛玉红,内服青黛及靛玉红可引起骨髓抑制导致血小板减少,长期服用(9个月—3年)靛玉红,少数患者出现肺动脉高压及功能不全,停药后可恢复。这些在应用时都要慎重。中药雄黄内服治疗银屑病可能导致鳞癌、基癌等皮肤癌,并致色素异常,禁用。四、预后与转归1、寻常型银屑病经过恰当的治疗大部分能达到临床治愈,甚至多年不复发。2、寻常型银屑病患者如果治疗不当可转化为红皮病型或脓疱型。3、红皮病型或脓疱型银屑病经治疗可转化为寻常型银屑病。4、有部分患者先有寻常型的皮损然后出现关节型的表现,关节型银屑病如果出现关节畸形则很难恢复。
今年上半年,我在门诊时,遇到一奇怪的患者,为一30来岁的女性,手拿一浇花用的小喷壶,不停地往脸上喷水。当时颇感奇怪,仔细检查,发现患者满脸充血发红,并伴毛细血管扩张。患者诉面部灼热难忍、紧绷、干燥,欲一刻不停地往面部喷洒凉水方能暂时缓解。此举不仅使常人无法理解,也已严重影响到她的日常工作,不得已辞职。通过仔细询问病史,得知该患者面部原患黄褐斑,近年来常到美容院外敷所谓特效的祛斑美白产品进行祛斑治疗,渐渐地面部就出现了上述症状。这种情况极有可能是外敷的祛斑美白物质中添加了糖皮质激素,导致了“激素依赖性皮炎”。后经内服滋阴清热活血退斑中药数月,并用“OPT”强脉冲光治疗多次,该患者方告治愈。 时下,有一些不良商家为了追求利益最大化,常在美白化妆品里非法添加激素,或添加重金属汞、铅等物质,以追求所谓“立竿见影”的祛斑效果,吸引顾客。外用激素对黄褐斑虽有一定疗效,但由于存在诸多副作用,故不主张在化妆品里随意添加激素以增加美白的效果。不恰当地在面部外用激素,会引起面部皮肤毛细血管扩张,导致皮肤充血发红、灼热。表皮角质层变薄,皮肤屏障丧失,皮肤水分容易丢失引起脱水,发生皮肤干燥。外用激素还可导致面部丘疹、脓疱、或毳毛增粗、或皮肤萎缩等等。含铅、汞的化妆品也是美丽的陷阱,虽具有“快速见效”的美白效果,但一旦停用,皮肤很快就会泛黄、起斑、发黑,或引起皮肤的过敏反应。长期使用铅、汞,还会引起慢性铅、汞中毒,甚至危及生命。黄褐斑的发生主要与日晒、雌激素等因素相关。紫外线、雌激素等的影响,导致酪氨酸酶的活性增加,刺激黑色素细胞产生过多的黑色素,引起色素沉着。对黄褐斑的治疗,我主张用中西医结合的方法,慢慢调治。同时告诫患者切不可盲目追求“快速祛斑”的方法而使用一些不恰当的美白产品或其他药物。可辨证论治内服养血、活血、补肾的中药,也可用一些活血祛斑的中药煎水外洗。近年来发现,氨甲环酸内服对黄褐斑有较好的治疗作用。在此基础上,江苏省中西医结合医院皮肤科创新性地用无针微注射的方法治疗黄褐斑,取得了较好的疗效。对于面部不恰当地外用激素导致的“激素依赖性皮炎”,本人从中医的角度认为这是由于“阴虚血瘀”所致,主张用“滋阴活血”的中药内服,待症状明显改善后,再用强脉冲光治疗以封闭增生扩张的毛细血管。皮肤对激素产生了“依赖“,就像吸毒的人产生了“毒瘾”一样,只能慢慢戒除,患者一定要有耐心坚持治疗。“人面桃花”是不少爱美女性的追求。在这里提醒大家:应根据个人的肤质,选择合适的化妆品。平时还应注意避免日晒,保持乐观的情绪,改善睡眠。对一些慢性疾病如月经失调、痛经、肝病等要积极治疗。由于避孕药可导致黄褐斑,是否服用,要权衡利弊。食疗可用薏苡仁、山药适量煮粥早晚服用。在秋冬季还可用养血、补肾、活血的中药膏方调养。
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