溶栓相关公众教育为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治,首先应能够识别脑卒中的发生。研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。根据加利福尼亚州急性卒中登记 (California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR) 报告若所有患者能在发病后早期就诊,则 3 h 内溶栓治疗的总体比例可由 4.3% 上升至 28.6%, 因此开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及电视广告。卒中教育不应仅针对潜在的患者,也应包括他们的亲属、公共服务部门比如警察以及医护人员,使他们能够在必要时启动急救医疗服务系统。公众教育的关 键是当可疑卒中发生时应立即拨打 120 等急救电话。推荐:应积极开展针对大众的科普宣传和对医生进行脑卒中规范化诊治的相关培训,加强全社会脑卒中应尽早救治的意识, 减少脑卒中就医的时间延误,尽可能提高急性缺血性脑卒中患者的静脉溶栓使用率。院前处理院前处理范围包括 120 等急救电话系统的启动与派遣、急救医疗应答、现场分诊,安置以及转运。院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院,目的是避免脑卒中患者在到达医院前不必要的时间延误,从而尽快对适合溶栓的急性缺血性脑卒中患者进行溶栓治疗。1. 院前脑卒中的识别若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能:(1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木;(2)一侧面部麻木或口角歪 斜;(3)说话不清或理解语言困难;(4)双眼向一侧凝视;(5)一侧或双眼视力丧失或模糊;(6)眩晕伴呕吐;(7)既往少见的严重头痛、 呕吐;(8)意识障碍或抽搐。2. 现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理,主要包括:(1)处理气道、呼吸和循环问题;(2)心脏监护;(3)建立静脉 通道;(4)吸氧;(5)评估有无低血糖;(6)有条件时可进行院前卒中 评分,比如辛辛那提院前卒中评分或洛杉矶院前卒中评估。应避免:(1)非低血糖患者输含糖液体;(2)过度降低血压;(3)大量静脉输液。应迅速获取简要病史,包括:(1)症状开始时间,若于睡眠中 起病,应以最后表现正常的时间作为起病时间;(2)近期患病史;(3)既往病史;(4)近期用药史。应尽快将患者送至附近有条件的医院(应包括能在 24 h 内行头颅 CT 检查和具备溶栓条件)。急诊室诊断及处理由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄,及时评估病清和做出诊断至关重要,医院应建立脑卒中诊治快速通道,尽可能优先处理和收治脑卒中患者。表 1 是美国指南关于急诊室处理时间期望达到的目标国内可作为今后努力方向的参考。1. 诊断急性缺血性脑卒中的诊断可根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》的诊断标准:(1)急性起病;(2)局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木,语言障碍等),少数为全面神经功能缺损;(3)症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺血性 病灶时),或持续 24 h 以上(当缺乏影像学责任病灶时);(4)排除非血管性病因;(5)脑 CT/MRI 排除脑出血。溶栓患者的选择应参考后面(静脉溶栓部分)适应证和禁忌证。A. 尽快进行病史采集和体格检查a. 病史采集:询问症状出现的时间最为重要。特别注意睡眠中起病的患者,应以最后表现正常的时间作为起病时间。其他病史包括神经症状发生及进展特征,血管及心脏病危险因素,用药史、药物滥用、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。b. 一般体格检查与神经系统体检:评估气道、呼吸和循环功能后,立即进行一般体格检查和神经系统体检。c. 用卒中量表评估病清严重程度。常用量表有: 中国 脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表 (1995);美国国立卫生院卒中量表 (National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS) , 是目前国际上最常用量表(见附表);斯堪的那维亚卒中量表 (Scandinavian Stroke Scale, SSS)。B. 诊断和评估步骤a. 是否为脑卒中?根据起病形式、发病时间,辅助检查等排除脑外伤、中毒、 瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查,以便排除类脑卒中或其他病因。所有患者都应做的检查:平扫头颅 CT(尽可能在到达急诊室后 30~60 min 内完成)或 MRI;血糖、血脂、肝肾功能和电解质;心电图和心肌缺血标志物;全血计数;凝血酶原时间 ( PT)、国际标准化比率 (INR) 和活化部分凝血活酶时间 (APTT) ; 动脉血气分析。部分患者必要时可选择的检查:毒理学筛查;血液酒精水平;妊娠试验;胸部 X 线检查(若怀疑肺部疾病);腰椎穿刺(怀疑蛛网膜下腔出血,颅内感染性疾病);脑电图(怀疑痫性发作)。b. 是缺血性还是出血性脑卒中?所有疑为脑卒中者都应尽快进行头颅影像学 (CT /MRI) 检查,以明确是出血性脑卒中还是缺血性脑卒中。c. 是否适合溶栓治疗?发病时间是否在 3 h、4.5 h 或 6 h 内,有无溶栓适应证(见下静脉溶栓部分)。2. 溶栓相关处理应密切监护基本生命功能(包括 T、P, R、BP 和意识状态),需紧急处理的清况有颅内压增高,严重血压异常,血糖异常和体温异常,癫痫等。A. 呼吸与吸氧a. 必要时吸氧,应维持氧饱和度 >94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。b. 无低氧血症的患者不需常规吸氧。B. 心电监测与心脏病变处理脑梗死后 24 h 内应常规进行心电图检查,根据病情,有条件时进行持续心电监护 24 h 或以上,以便早期发现阵发性心房颤动或严重心律失常等心脏病变;避免或慎用增加心脏负担的药物。C. 体温控制a. 对体温升高的患者应寻找和处理发热原因,如存在感染应给予抗生素治疗。b. 对体温 >38°C 的患者应给予退热措施。D. 血压控制高血压:准备溶栓者,血压应控制在收缩压<180 mmHg、 舒张压 <100 mmHg。约 70% 的缺血性脑卒中患者急性期血压升高 ,多数患者在脑卒中后 24 h 内血压自发降低。E. 血糖控制a. 高血糖:约 40% 的患者存在脑卒中后高血糖,对预后不利。血糖超过 l0 mmol/L 时给予胰岛素治疗。应加强血糖监测,血糖值可控制在 7.7~10 mmol/L。b. 低血糖:血糖低于 3.3 mmol/L 时,可给予 10%~20% 葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。静脉溶栓溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施之一,重组组织型纤溶酶原激活剂 (rt-PA) 和尿激酶 (UK) 是我国目前使用的主要溶栓药,目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为 4.5 h 内或 6 h 内。 本指导规范主要涉及静脉溶栓。1. 现有证据目前国内外关于使用 rt-PA 和尿激酶静脉溶栓的研究证据较多,以下仅简单介绍,详细内容可参见《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》。(1)rt-PA:已有多个临床试验对急性缺血性脑卒中 rt-PA静脉溶栓疗效和安全性进行了评价。研究的治疗时间窗包括发病后 3 h 内、3~4.5 h 及 6 h 内。NINDS 试验提示 3 h 内 rt-PA 静脉溶栓组 3 个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组, 两组病死率相似, 症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组; ECASS III 试验提示发病后 3~4.5 h 静脉使用 rt-PA 仍然有效。2012 年发表的 IST-3 试验提示发病 6 h 内静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中可能是安全有效的,80 岁以上患者发病 3 h 内溶栓的疗效和安全性与 80 岁以下患者相似,但 80 岁以上患者发病 3~6 h 溶栓的疗效欠佳。最新发表的包括 IST-3 试验的芸萃分析表明, 发病 6 h 内静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中是安全有效的,其中发 病 3 h 内 rt-PA 治疗的患者获益最大。(2)尿激酶:我国九五攻关课题「急性缺血性脑卒中 6 h 内的 尿激酶静脉溶栓治疗」试验显示 6 h 内采用尿激酶溶栓相对安全、有效 。2. 推荐意见根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》提出静脉溶栓推荐意见如下:(1)对缺血性脑卒中发病 3 h 内 (I 级推荐,A 级证据)和 3~4. 5 h ( I 级推荐,B 级证据)的患者,应按照适应证和禁忌证(见表 2、3) 严格筛选患者,尽快静脉给予 rt-PA 溶栓治疗。用药期间及用药 24 h 内应严密监护患者(见表 5 )( 1 级推荐,A 级证据)。注:rt-PA:重组组织型纤溶酶原激活剂,表 3 同;INR:国际标准化比值;AP TT:活化部分凝血酶时间;ECT:蛇静脉酶凝结时间;TT:凝血酶时间(2)如没有条件使用 rt-PA,且发病在 6 h 内,可参照表 4 适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。用药期间应如表 5 严密监护患者 ( II 级推荐,B 级证据)。(3)不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物 ( I 级推荐,C 级 证据)。(4)溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗疑治疗者,应推迟到溶栓 24 h 后复查头 CT 或 MRI 后再开始 ( I 级推荐,B 级证据)。3. rt-PA 的使用方法(1)3 h 内静脉溶栓的适应证禁忌证、相对禁忌证见表 2。3~4.5 h 内静脉溶栓的适应证、禁忌证、相对禁忌证及补充内容见表 3。注:NIHSS:美国国立卫生研究院卒中量表;INR:国际标准化比率(2)剂量与给药方法: rt-PA 0. 9 mg/kg(最大剂量为 90 mg) 静脉滴注,其中 10% 在最初 1 min 内静脉推注,其余 90% 药物溶于 100 ml 的生理盐水,持续静脉滴注 1 h, 用药期间及用药 24 h 内应严密监护患者(见表 5)。4. 尿激酶的使用方法(1)6 h 内尿激酶静脉溶栓的适应证、禁忌证见表 4(2)给药方法:尿激酶 100 万~150 万 I U,溶于生理盐水 100~200 ml,持续静脉滴注 30 min,用药期间应如表 5 严密监护患者。5. 静脉溶栓的监护及处理参考资料:关于怎样更精准选择溶栓患者研究的新动向此部分是美国共识仅供参考。根据有关静脉溶栓后出血及其他问题的当前研究现状,美国 AHA/ASA 近期发布了静脉溶栓专家共识性声明现介绍如下,因研究证据尚不充分仅供参考, 临床应根据我国国情个体化处理,建议关注和使用今后中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组的指南更新和修订文件。以下为美国共识对静脉溶栓的特殊问题提出的参考意见:1. 儿童卒中对儿童(新生儿、儿童、和小于 18 岁的青春期人群)卒中患者静脉使用 rt-PA 的效果和风险尚不明确 ( Ilb 级推荐,B 级证据)。2. 轻型卒中(1)对发病 3 小时内轻型卒中,伴有致残性症状的患者,静脉使用 rt-PA 可能获益,故不应排除这些患者 ( I 级推荐,A 级证 据)。(2)对发病 3 小时内的轻型卒中,不伴致残性症状的患者,静脉使用 rt-PA 治疗必须权衡收益和风险。目前尚需要更多的研究 来确定风险收益比 ( Ilb 级推荐,C 级证据)。3. 妊娠和产后卒中(1)妊娠期中重度卒中患者,若患者静脉溶栓获益大于子宫 出血风险,可以考虑静脉使用 rt-PA(Ilb 级推荐,C 级证据)。(2)产后早期(分娩后<14 天)的卒中患者,其静脉使用 rt-PA 的安全性及有效性尚不明确 (Ilb 级推荐,C 级证据);推荐联系妇产科医生会诊,并协助母亲及胎儿的长期管理 ( I 级推荐,C 级 证据)。4. 月经期卒中(1)月经期卒中患者,若既往无月经过多史,静脉使用 rt-PA 可能获益,同时告知患者静脉溶栓治疗期间月经量可能增加 ( Ila 级推荐,C 级证据)。(2)对于既往有月经过多史,但无贫血和低血压的月经期卒中患者,静脉使用 rt-PA 收益大于严重出血的风险 ( Ilb 级推荐, C 级证据)。(3)若患者有近期或活动性阴道流血,且致严重贫血,在静脉使用 rt-PA 之前需联系妇产科医师会诊 ( Ila 级推荐,C 级证据)。(4)对于月经期或阴道流血的卒中患者,静脉使用 rt-PA 后,至少应该监测阴道的流血程度 24 小时以上 ( I 级推荐,C 级证 据)。5. 伴急性心肌梗死或近期 (3 月内)有心肌梗死病史的卒中(1)对于并发卒中和急性心肌梗死的患者,静脉使用 rt-PA 溶栓后,行经皮冠状动脉血管成形术,若有适应症,可植入支架 ( Ila 级推荐,C 级证据)。(2)对近 3 月内发生心肌梗死的卒中患者,若既往为非 ST 段抬高心肌梗死或 ST 段抬高心肌梗死且累及右壁或下壁,静脉使用 rt-PA 治疗卒中是合理的 ( Ila 级推荐,C 级证据);若既往 ST 段抬高心肌梗死累及左前壁时静脉使用 rt-PA 治疗卒中可能合理 (Ilb 级推荐,C 级证据)。6. 伴心包炎的卒中(1)对伴急性心包炎的重度卒中患者,需与心血管医师进行磋商,静脉使用 rt-PA 治疗卒中可能合理 (Ilb 级推荐,C 级证 据)(2)对伴急性心包炎的中度卒中可能轻度残疾的患者,静脉 使用 rt-PA 治疗卒中获益尚不明确 ( Ilb 级推荐,C 级证据)。7. 左室血栓的卒中(1)对伴左心室 / 左心房血栓的致残性重度卒中患者,静脉使用 rt-PA 治疗卒中可能合理 ( Ilb 级推荐,C 级证据)。(2)对伴左心室 / 左心房血栓的中度卒中可能轻度残疾的患者,若,静脉使用 rt-PA 治疗卒中获益尚不明确 ( Ilb 级推荐,C 级 证据)。8. 心内膜炎的卒中心内膜炎引起的卒中,静脉使用 rt-PA 会增加颅内出血风险,因此不推荐使用 ( III 级推荐,C 级证据)。9. 伴心内占位的卒中伴心脏粘液瘤或者乳头状弹力纤维瘤的重度卒中患者,若可能致严重残疾,静脉使用 rt-PA 治疗卒中可能是合理的 (Ilb级推 荐,C 级证据)。10. 伴颅内微出血的卒中伴颅内微出血的卒中患者,静脉使用 rt-PA 不增加症状性 脑出血的发生率,静脉使用 rt-PA 是合理的 ( Ila 级推荐,B 级证 据)。11. 伴未破颅内动脉瘤和颅内血管畸形的卒中(1)体内存在小或者中等程度大小 (<lOmm) 的未破裂颅内 动脉瘤的卒中患者,静脉使用 rt-PA 是合理的,可以推荐使用 (Ila 级推荐,C 级证据)。(2)体内存在巨大的未破裂颅内动脉瘤的卒中患者,静脉使 用 rt-PA 的获益和风险尚不确定 (Ila 级推荐,C 级证据)。(3)体内存在未破裂和未干预的颅内血管畸形的卒中患者, 静脉使用 rt-PA 的获益和风险尚不确定 (Ilb 级推荐,C 级证据)。(4)伴有颅内血管畸形的卒中患者,若其存在严重神经功能缺损或其死亡风险超过其继发性脑出血的风险,可以考虑静脉使 用 rt-PA 治疗卒中 (Ilb 级推荐,C 级证据)。12. 伴颅内肿瘤或者系统性恶性肿瘤的卒中(1)伴轴外颅内肿瘤的卒中患者,静脉使用 rt-PA 治疗卒中 可能获益 ( Ila 级推荐,C 级证据)。(2)伴轴内颅内肿瘤的卒中患者,静脉使用 rt-PA 可能是有 害 ( III 级推荐,C 级证据)。(3)患系统性恶性肿瘤的卒中患者,静脉使用 rt-PA 治疗卒 中安全性和有效性尚不确定 (Ilb 级推荐,C 级证据);若患者预期寿命大于 6 个月,且无如疑血功能异常,近期手术,系统性出血等禁忌证并存的清况,静脉使用 rt-PA 可能会获益。13. 确诊或怀疑主动脉弓夹层或头颈部动脉夹层的卒中(1)若确诊或怀疑主动脉弓夹层的卒中患者,不推荐静脉使 用 rt-PA,且可能是有害的 ( III 级推荐,C 级证据)。(2)若确诊或怀疑颅外颈部动脉夹层的卒中患者,静脉使 用 rt-PA 治疗卒中是安全的,可以推荐使用 ( Ila 级推荐,C 级证 据)。(3)若确诊或怀疑颅内动脉夹层的卒中患者,静脉使用 rt-PA 治疗卒中获益和出血风险尚不清楚 ( Ilb 级推荐,C 级证据)。14. 正在服用抗血小板药物的卒中(1) 除非是临床试验,不推荐同时使用静脉 rt-PA 溶栓和静 脉注射抑制糖蛋白 Ilb/ Illa 受体的抗血小板药物 ( III 级推荐,B 级 证据)。(2)正在服用单一抗血小板药物的卒中患者,静脉使用 rt-PA 治疗卒中的获益大于症状性脑出血的风险,可以推荐使用 ( I 级 推荐,A 级证据)。(3)正在服用双联抗血小板药物的卒中患者,静脉使用 rt-PA 治疗卒中的获益大于症状性脑出血的风险,可以推荐使用 ( I 级 推荐,B 级证据)。
胃病与头痛病的关联性 临床上遇有许多急性、慢性头痛的患者,头痛症状重、持续时间长、一般药物作用效果不佳,症状反复发作、反复长期服用止痛药。详细询问病史:大多患者主诉有慢性胃病史,或有急性的胃部不适感,并有许多患者有呕心感、怕冷、尤其许多患者头痛在晚间症状明显,尤其是入睡前,头痛部位比较广泛、或局限于半侧头部。通常完善了许多理化检查均无阳性发现。 查看舌苔:多见薄白、或薄腻、舌质多暗。脉象多弦、紧、细。左关脉小紧病情分析:人体之胃多喜温、怕凉,许多患者喜食寒凉之物,伤及脾胃、脾胃受伤反克肝经,肝经受寒,因而头痛甚,且入夜阳气减弱,症状尤重。而且病久寒凝络瘀,症状迁延反复。拟方:《金匮》吴茱萸汤加减,可以选川芎、僵蚕、地龙、曼荆子、白芷等,抽痛明显可选全蝎等 。
缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防中抗血小板药物规范化应用专家共识:大量临床研究证明了抗血小板治疗在缺血性卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)二级预防的疗效,各国的循证指南亦强力推荐抗血小板治疗为缺血性卒中/TIA 二级预防的主要措施,并将依据新的证据而不断更新。但是临床实践与指南仍然存在很大差距。首先,指南推荐多来自大规模临床研究证据的总结,而有时大规模临床试验设计的特点往往决定其无法体现个体风险的差异性,使得临床实践与指南依从之间存在差异。其次,精读大规模临床研究证据,尤其是有代表意义的事后亚组分析结果,因为其体现了个体风险的差异性,从而使指南的内容更为清晰易于操作。 2002 年国际抗栓临床试验协作组(ATT)对既往有缺血性卒中/TIA病史人群,平均发病29 个月进行荟萃分析,结果显示每治疗 1000 例患者可减少(36±6)例严重血管性事件的发生,其中每治疗 1000 患者可减少(25±5)例非致死性卒中复发,获益远大于出血风险 。因此,对于非心源性缺血性卒中,建议使用抗血小板药物预防卒中复发,而不能用其他任何药物替代。 已有的研究显示,TIA/小卒中后 7d内的卒中复发风险为 8%~12% ,提示TIA或小卒中患者卒中预防应尽早开始。急性期应用抗血小板药物的循证依据来源于国际卒中试验(IST)和中国急性卒中试验(CAST) 。这 2 项试验各包括约 20 000 例急性缺血性卒中患者,患者在发病后 48h内开始服用阿司匹林 160mg/d或 300mg/d。上述 2 项试验的荟萃分析结果表明,每治疗 1000 例可减少非致死性缺血性卒中 7 例,死亡 4 例,但增加出血 2 例,综合分析净获益约 1% 。近期一项回顾性研究证实,尽早启动卒中二级预防措施,能使TIA和小卒中患者 90d内卒中复发风险降低约 80%,急性期处理包括卒中的评估、降压治疗、抗血小板治疗和颈动脉内膜剥脱术等 。上述研究提供了早期使用抗血小板药物可以预防卒中复发的依据。牛津社区中规划研究对 290 例TIA患者的研究显示,TIA后 10 年主要血管事件仍维持在高水平 。北京一项流行病学调查研究显示,1984-2004 年,首次或复发缺血性卒中的发病率以平均每年 8.7%的速度递增 ,上述研究提示抗血小板药物应长期应用。 建议一 ⒈ 非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA 患者(脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明性),为减少卒中复发或其他血管事件的风险,建议使用抗血小板药物,而不能用其他任何药物替代。⒉ 缺血性卒中/TIA 后应尽早启动抗血小板治疗⒊ 如果没有禁忌证,应该长期使用抗血小板药物以下为各种不同抗血小板药物的主要循证医学证据: 1.阿司匹林:在与安慰剂对照的众多不同研究中,阿司匹林(50-325mg/d)预防血管事件的疗效为 13%(6%-19%),增加剂量并不能增加疗效却会增加出血风险 。表明阿司匹林在预防卒中复发及主要血管事件上的疗效上有一定的局限性,此外,还有胃肠道反应和阿司匹林哮喘等不良反应,因此需要寻找更有效更安全的治疗药物 。 2.缓释双嘧达莫与阿司匹林复方制剂:欧洲卒中预防研究-2(ESPS-2)入组 6602 例缺血性卒中/TIA患者,证实与单用阿司匹林比较,缓释双嘧达莫(200 mg)与阿司匹林(25 mg)复方制剂(2次/d)使卒中复发的RR降低 23%(P=0.006),出血风险无显著性增加 。头痛是缓释双嘧达莫与阿司匹林复合制剂的常见不良反应。 3.氯吡格雷:非心源性缺血性卒中并非由同一病因所致,颅内外脑动脉粥样硬化在我国缺血性卒中/TIA患者中的发生频率很高,约 40%~50% ,而且是缺血性卒中复发的独立危险因素。有颅内动脉粥样硬化患者,在应用阿司匹林或华法林的情况下,第 1 年缺血性卒中复发率在 12%-24%,第2年和第 3 年可高达 14% ~ 30% 13,提示对这些患者应给予更有效的抗血小板药物。 氯吡格雷与阿司匹林预防缺血性事件比较(CAPRIE)研究入选了有心肌梗死(MI)、缺血性卒中(1 周至 6 个月内有缺血性卒中事件者 6431 例,占总数 33.5%)或周围血管病的患者 19 185 例,比较氯吡格雷(75 mg/d)与阿司匹林(325mg/d)的二级预防效果,发现氯吡格雷疗效略优于阿司匹林,氯吡格雷比阿司匹林进一步下降缺血性事件RR 8.7%(P=0.043),其整体安全性至少与中等剂量阿司匹林相当 。对之事后亚组分析显示,在4496 例有MT或缺血性卒中的严重缺血时间患者(占全部患者的 23.4%)中,与阿司匹林相比,氯吡格雷治疗 3 年使MI、卒中或血管性死亡的RR降低 14.9%,绝对危险(AR)下降 3.4%(P=0.045),提示氯吡格雷对高复发风险的症状性动脉粥样患者有明显的优势 。此外,在糖尿病患者中,氯吡格雷比阿司匹林进一步下降MI、卒中事件和血管性死亡(RR11.9% ,P=0.042),也显示出优势 。而新近完成的入组缺血性卒中/TIA患者 20332例的卒中二级预防有效性试,该研究并没有达到预设的非劣性检验标准,缓释双嘧达莫与阿司匹林复方制剂与氯吡格雷预防卒中及血管性事件疗效相当 。缓释双嘧达莫与阿司匹林复方制剂的颅内出血风险显著高于氯吡格雷(风险比为 1.42);头痛是其常见的不良事件,从而降低患者的依从性 ,氯吡格雷的副作用有胃肠道反应,但较阿司匹林稍低,噻氯匹定是与氯吡格雷相似的另一噻吩吡啶衍生物,也能降低严重血管事件的复发率,且优于阿司匹林,但会增加皮疹和腹泻的风险,特别是显著增加粒细胞减少症的风险 。 4. 氯吡格雷与阿司匹林联合应用:高危患者新近缺血性卒中或TIA后联用阿司匹林和氯吡格雷与单用氯吡格雷比较(MATCH)研究入组了 7599 例近期有缺血性卒中或TIA患者,入选的病人至少有一项下列危险因素:缺血性卒中史、MI、心绞痛、确诊的外周动脉疾病或糖尿病,结果显示与单独应用氯吡格雷相比,联合应用阿司匹林和氯吡格雷并不能进一步降低缺血性卒中、MI、血管性死亡或再住院的风险,却增加了危及生命或严重出血的风险 。 氯吡格雷与阿司匹林联合应用比较单用阿司匹林预防动脉血栓事件(CHARISMA)研究入组了15609 例有症状性血管病(冠心病、缺血性卒中或外周动脉疾病)或无症状的高危患者,结果显示与单独应用阿司匹林相比,联用阿司匹林和氯吡格雷并不能进一步降低MI、卒中或血管原因死亡的风险。对之进行亚组分析,显示在无症状的高危患者中,联合应用阿司匹林和氯吡格雷的效果不优于单独应用阿司匹林;但在 12 153 例有MI、缺血性卒中或外周动脉疾病的患者(占总体 78%,其中 37%是缺血性卒中或TIA)中,联用阿司匹林和氯吡格雷可使MI、缺血性卒中或血管性死亡的RR下降 12%(P = 0.04),中等程度出血有显著性增加,但严重出血风险未增加 。上述两项结果告诉我们:CHARISMA研究说明对高危缺血性卒中患者在阿司匹林的基础上加氯吡格雷能增加疗效;而MATCH研究结果则显示,对高危缺血性卒中患者在氯吡格雷的基础上加阿司匹林并不能再增加疗效。而CAPRIE研究已经证实对于高危患者氯吡格雷的疗效优于阿司匹林,从总体获益角度我们只能得出一个结论,那就是对高危患者应该用氯吡格雷,无需长期双重抗血小板治疗。 斑块易损或动脉到动脉栓塞是导致脑动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA的重要发病机制,此类患者的复发危险高。临床研究发现,颈动脉和颅内动脉粥样硬化患者脑血流中微栓子信号的存在是缺血性卒中复发,尤其是早期复发的独立危险因素 ,有效和尽快稳定斑块降低栓子的发生则有利于预防缺血性卒中复发。氯吡格雷联合阿司匹林降低症状性颈动脉狭窄栓子研究(CARESS)用阿司匹林(75mg)与氯吡格雷(首剂量 300 mg,此后 75 mg/d)联合治疗症状性颈动脉狭窄且有微栓子信号的 107例患者,与单用阿司匹林组相比,联合治疗组患者出现微栓子信号的RR在24h时降低25.2%(P=0.078),第7天时降低37.3% ( P = 0.011) ,每小时微栓子频率风险在 24 h时降低 62.17% ( P < 0.001 ) , 第 7 天时降低 61.2% ( P =0.001),短期随访缺血性卒中风险有降低的趋势,且未增加出血风险 。 氯吡格雷预防非ST段抬高急性冠状动脉(冠脉)综合征复发事件(CURE)联合应用氯吡格雷与阿司匹林比较单用阿司匹林的疗效,结果显示治疗3-12个月,可使MI、非致死性卒中和血管性死亡的RR降低20.1% 。随机对照证实,与单用阿司匹林比较,联合阿司匹林与氯吡格雷治疗可明显降低冠脉支架置入后的MI和死亡事件(OR 0.23, 95% CI 0.11-0.49, P=0.0001) 。 5.西洛他唑:日本一项与安慰剂对照进行西洛他唑预防缺血性卒中复发研究,对1067例患者的意向(ITT)分析显示RR显著减低(OR 42.3,95%,CI:10.3-62.9,p=0.0127),且未发现西洛他唑明显的临床不良药物反应 。我国近期的一项720例随机双盲对照研究证实西洛他唑预防缺血性卒中的作用与阿司匹林相同,但出血风险显著减少 。但上述两项研究的样本量均偏小,需更大样本量的进一步研究。 6.其他:口服抗凝药物[国际标准化比率 (INR) 2.0–3.0]能够降低非瓣膜性心房纤颤(无论永久性、慢性或阵发性)和大多数其他类型心源性栓塞患者卒中复发风险 ,但有禁忌证者可考虑给予相对低剂量的抗血小板药物。 建议二 ⒈ 氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50~325 mg/d),缓释双嘧达莫(200 mg)与阿司匹林(25 mg)复方制剂(2 次/d)均可作为首选的抗血小板药物⒉ 依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用进行个体化治疗⒊ 动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA 以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷(75mg/d ⒋ 伴有不稳定性心绞痛、无 Q波 MI或冠脉支架置入术者,可给予氯吡格雷和阿司匹林联用(氯吡格雷 300mg 首剂量,此后 75mg/d)+阿司匹林(75~150mg/d),治疗应持续 9~12 个月⒌ 近期脑动脉支架置入术者,首次给予氯吡格雷 300mg,此后氯吡格雷(75mg/d)联合阿司匹林(75~150mg/d)治疗,治疗 30d,改为单用氯吡格雷(75mg/d)9~12 个月,重新评估风险后再决定下一步抗血小板药物的选择(Ⅱa,C)。⒍ 不适于抗凝的心源性脑栓塞患者,应给予抗血小板治疗 。
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