普外科

胆囊息肉多数是在偶然的B超体检才发现的，据报道事业单位组织的查体中约有3%的人检查出胆囊息肉。胆囊息肉是个什么病、有什么症状、到底要不要治疗……我们将对这些大家关心的问题进行解答。 现在大家健康意识增强了，单位或个人体检发现胆囊息肉多发的，感觉长了好多个息肉一定不好，难免会有些害怕紧张。 案例一：上个月单位体检，王女士做B超发现“胆囊多发息肉”，王女士平时身体不错，要不是查体发现胆囊息肉她平时根本没有什么不舒服的感觉。听说得了息肉后非常紧张，这几天吃饭也不香、睡觉也不踏实。 为什么王女士会紧张？ 息肉本身不同不痒，人们之所以对息肉有“偏见”主要是担心息肉恶变。的确，一部分胆囊癌起源于胆囊息肉恶变。但其实，超声报告上的“胆囊息肉”或胆囊息肉样变，与真正会发生恶变的息肉还是有差别的。 胆囊息肉或胆囊息肉样变是个笼统称谓，一般来说超声报告描述的是“胆囊息肉样病变”，所谓“息肉样”，就是说像息肉，而不一定是息肉。这是在影像学检查下的称呼，具体胆囊息肉是好是坏，病理检查是金标准，但通过影像学特点可以大致判断良恶性。 临床上最为多见的是单纯性息肉和非胆固醇良性息肉，只有极少部分人发现息肉型早期胆囊腺癌。 胆固醇性息肉：超声发现的胆囊息肉一半以上都是这种类型，准确来说这种不是真正的息肉，有人认为是胆固醇结晶在胆囊粘膜表面形成或导致粘膜隆起，因此又称为假性息肉。目前理论上认为此类息肉是不会癌变的。 胆固醇性息肉有如下特点：多发、易脱落，多在1cm以内，外观呈桑葚状，脆而易碎，蒂细如棉线，多位于胆囊体部。胆固醇息肉和饮食有关，高胆固醇饮食或有脂肪肝的病人容易得胆固醇息肉。 胆固醇性息肉无须特别处理，建议：饮食要规律、早餐要吃、低胆固醇饮食，可试用药物。对于1厘米以下的胆固醇息肉可以每6个月到一年定期B超复查，观察其大小、形态、数量的变化即可。 非胆固醇性良性息肉：又称为真性息肉，是指真正从胆囊壁上长出的一块“肉”，包括胆囊腺瘤、腺肌瘤、炎性息肉、腺瘤样增生等。炎性息肉是长期胆囊结石刺激合并慢性胆囊炎形成的。胆囊腺瘤就是一种良性肿瘤腺肌增生症、腺瘤样增生也有癌变危险。 在超声的描述上通常会有该息肉的基底是宽还是窄，是否有血液供应，有血供的息肉多为乳头状瘤或腺瘤，有癌变的风险。若需要进一步明确息肉的类型和性质，可行增强CT或MRI增强扫描帮助诊断。此类型患者药物治疗无效，恶变倾向大者不建议保胆及药物治疗，建议胆囊切除手术。 息肉型早期胆囊腺癌：有少部分病人在超声上诊断腺瘤性胆囊息肉，结果术后病理是腺癌，其实这种类型严格意义来讲已经不是我们所说的胆囊息肉的范畴了。目前对于混杂在胆囊息肉中的息肉型早期胆囊癌有时仅靠B超难以鉴别，必要时要做薄层增强CT或MRI增强扫描。癌性息肉的超声下又如下特点：约80%以上大于1cm且单发；约70%位于胆囊颈部；约有一半伴有胆囊结石。一旦怀疑此种病变应尽早手术治疗。 诊断疾病的金标准是显微镜下的病理诊断，在超声检查下不能直接确定息肉的性质，只能根据经验推测，因此超声下报告的“胆囊息肉”通常是个笼统称谓，准确的性质只能是病理诊断，但超声一般会描述性质，是多发的还是单发的，大小等。 如何从报告上大致判断息肉的良恶倾向？ 简而言之：短时间生长迅速的；大于1厘米；单发；广基底的；胆囊息肉；伴有胆囊壁局部或整个增厚；合并胆囊结石慢性胆囊炎；超声、CT及核磁不除外癌变可能。从临床经验来看，有这些特征息肉是“恶性”的倾向大，通常建议在恶变前手术治疗。 胆囊息肉是常见病，既不能过于担心，也不能大意。 案例一的王女士就是属于过度担心，其实只要听医生建议定期复查即可，不必太担心。但有时候不复查医生没没法准确推测一些小息肉今后的转归。 案例二：张先生发现胆囊息肉快10年了，刚发现那几年一直密切复查，息肉从0.3厘米缓慢长到0.5厘米，由于没有任何不舒服且近3年来太工作较忙，一直没有复查。最近2个月来张先生感觉右上腹有时不舒服，到医院做B超发现息肉不知何时已经长到1.2厘米了。 从临床经验上来看，一般而言多发的息肉可能比单发的好，多发息肉多数是良性胆固醇息肉；而如果是单发的反倒要高度警惕。如果是多发小于1厘米，建议病人观察，但不是就不管它了。大约半年做次B超，观察期间改善生活习惯和饮食结构这是最重要的。若有不舒服症状可以试试服用一些药物缓解症状，一般认为直径小于1厘米的多发胆囊息肉可以暂不手术。 胆囊息肉要不要手术治疗有两个方面考虑，一方面是为了防止癌变或癌的漏诊，这主要是指后两种息肉类型。另一方面是针对症状，若不舒服症状用药不缓解，继发慢性胆囊炎影响正常工作和生活，且可以除外胃病等其他因素引起可以考虑胆囊切除。 其他答疑: 胆囊息肉症状如何？ 胆囊息肉一般症状轻微，甚至无症状。少数患者有上腹部不适，可伴有腹痛，不适或疼痛部位在右上腹或右季肋部，少数可伴有向右肩背放射。息肉位于胆囊颈部可出现胆绞痛，在合并结石时可有胆绞痛发作及急、慢性炎症发作的表现。 吃药可以治疗胆囊息肉吗？ 对于多发胆固醇息肉，有些药物可能一定程度上缓解合并慢性胆囊炎的症状，对于有些小于5mm以下胆固醇结晶或预防新发可能有一些效果。药物对于真性息肉无效。 患有胆囊息肉如何检查和复查？ 多数情况下，B 超检查能够早期判断胆囊里的东西是结石还是息肉，对于数量、形态、大小的敏感度甚至高于CT和核磁。但要进一步明确息肉的类型和性质，特别是上边提到的后两种类型，可能就需要薄层增强CT或MRI增强扫描帮助诊断。诚然，有时靠这些检查也不能100%确定，需要医生综合患者情况判断。有时息肉性质不能确定，甚至需要3个月复查一次B超，密切观察。 总而言之，有明确恶性倾向的建议手术切除，一是明确、二是阻断了恶变的可能；对于没有恶性倾向的也不建议积极手术，根据具体情况半年到一年定复查即可。

胃癌的手术方式有哪些？胃癌科普第一弹 健康从了解做起胃癌的手术方式有哪些？这是我们在临床上经常听到患者或家属手术前问的问题，普外科主任查房时也会经常问实习医生或低年资医生的问题。这个问题看似简单，但每个医生的回答经常不一致，弄得病人一头雾水。对于这个问题，我尝试着总结一下，供大家参考。01/根据肿瘤是不是能根治性切除分1根治性手术：要求在充分切除胃肿瘤的原发灶外，还要彻底清扫胃肿瘤周围淋巴结。根据有没有联合切除周围组织或器官，又可分为：标准胃癌根治术和扩大胃癌根治术。2姑息性手术：如果胃肿瘤无法完整切除，或有远处转移无法根治性切除。病人出现梗阻、出血或穿孔等情况，需要手术解决，又可分为：胃癌姑息性切除，胃-空肠吻合术（也叫短路手术），胃造口术、空肠造口术、穿孔修补术等。02/根据手术操作的方式不同分1开腹手术：也称传统手术，上腹部正中开一20~25 厘米的切口，直视下完成胃癌手术。 2腹腔镜手术：也称微创手术，在腹壁开4~5个直径约0.5～1厘米的小孔，腹腔内充入二氧化碳后，插入直径1厘米的腹腔镜，医生一边看显示屏，一边通过腹壁小孔插入微小器械操作，完全按照开腹手术的切除范围完成手术。03/根据胃切除的范围分1远端胃大部切除：位于胃远侧或部分侵犯胃中部远侧的胃癌，或者位于胃中部的较小的胃癌或早期胃癌；2近端胃大部切除：位于贲门部，或者位于胃上部的早期胃癌；3全胃切除：凡是根治性胃切除（距离肿瘤5 cm以上）后无法保留胃功能的远端胃癌，或较大的胃体癌，全胃癌，皮革样胃癌，多发胃癌，残胃癌和复发性癌等；进展期的胃上部癌都适用于全胃切除。_4部分胃切除：适用于胃中部的早期胃癌或间质瘤。__04/根据消化道重建方式分1Billroth I式：远端胃大部切除后，胃与十二指肠直接吻合，适用于符合原来的生理结构，但是容易造成吻合口张力大引起吻合口瘘；2Billroth II式：远端胃大部切除后，十二指肠断端闭合，胃与空肠侧侧吻合，吻合口张力小，但是吻合较复杂；3Roux-en-Y吻合：远端胃大部或全胃切除后，十二指肠断端闭合，距离空肠起始部约10~15厘米处切断，远断端与残胃或食管吻合，近断端与距离前吻合口约45~60厘米处吻合。_05/根据手术切缘分1R0切除：胃切缘显微镜下未见癌细胞。2R1切除：胃切缘显微镜下见癌细胞。3R2切除：胃切缘肉眼见癌灶。06/根据淋巴结清扫范围分1D0：未完全清扫第1站淋巴结；2D1：清扫全部第1站淋巴结；3D2：清扫全部第1、2站淋巴结；4D3：清扫全部第1、2、3站淋巴结。_07/根据根治性程度分1A级：淋巴结清扫站别超过淋巴结转移站别（D＞N），且切缘1 cm 内无癌细胞浸润；2B级：淋巴结清扫站别等于淋巴结转移站别（D=N），或切缘1 cm 内有癌细胞浸润；3C级：仅切除原发灶或部分转移灶，有肿瘤残余。_早发现、早治疗一直是我们提倡的口号，日常生活中，6个小习惯，让胃好起来。1、多吃点素。蔬菜、瓜果中抗氧化成分，可促使细胞保持新鲜、抵御癌细胞的攻击，同时可调节细胞分化，防止胃黏膜变性、变坏。2、少吃点盐。食盐本身不含致癌物，但腌过的食物属高盐食物，可使胃黏膜上皮细胞裸露，易受致癌物质侵袭，长此以往将发展为胃癌。3、少吃剩菜。菜烹饪后放太久会产生亚硝酸盐，食用后将生成强致癌物——亚硝胺。4、少吃烧烤。肉制品高温烧烤，会产苯并芘，经常食用易诱发胃癌、肠癌。5、少吃夜宵。经常夜间进餐，胃黏膜得不到及时修复，且食物停留在胃里会促使胃液大量分泌，对胃黏膜造成不良刺激，导致抵抗力下降。6、分餐制。幽门螺旋杆菌会引发胃炎和消化性溃疡，建议聚餐用公筷、公勺，最好分餐制。关注自身健康，请关注我们的健康小科普！上海市第四人民医院普外二科张志奇主任门诊：周二上午（E507）