近日,湖南省中医药管理局对近期申请结题的部分中医药科研计划项目开展了结题评审工作,岳阳市中医医院肛肠中心邹国军教授主持的省级重点课题《四联疗法治疗Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂临床疗效分析》(编号201819),获得评审专家一致好评,符合结题要求,同意结题。
邹国军1,吴志荣2,刘作龙1,杨超1,龙辉1,戴必霞1,方芳1(1、湖南省岳阳市中医医院,湖南 岳阳 4140002、湖南中医药大学2015级硕士研究生,湖南 长沙 410208)中文摘要目的:观察RPH(自动痔疮套扎术)治疗直肠粘膜松弛型便秘的临床疗效。方法:将符合纳入标准的80例直肠粘膜松弛型便秘住院患者随机分为RPH(自动痔疮套扎术)、PPH(吻合器痔上黏膜环切术)组,每组各40例,分别行RPH手术、PPH手术。对比两种术式的临床疗效。结果:两组疗效无明显差异(P>0.05),在伤口愈合时间、术后疼痛方面则显著优于PPH组(P<0.05)。结论:证明了RPH在治疗直肠粘膜松弛型便秘方面的疗效,而且RPH术式具有操作简单、创伤小、术后疼痛轻微、恢复时间短等优点,值得临床上推广。关键词:自动痔疮套扎术;直肠粘膜松弛;便秘;临床观察AbstractObjective:To observe the clinical efficacy of RPH in the treatment ofIRPTC(Internal Rectal Prolapse typeConstipation)Methods:80 cases of IRPTC hospitalized patients were randomly divided into RPH and PPH groups. Each group of 40 patients,Respectively, RPH surgery, PPH surgery,Comparison of the two clinical efficacy of surgery.Result:RPH group to achieve the level of PPH group(P>0.05),In the wound healing time, postoperative pain was significantly better than PPH group(P<0.05).Conclusion:Proved the efficacy of RPH in the treatment of IRPTC,And RPH surgery has a simple operation, mild postoperative pain, recovery time is short, it is worthy of clinical promotion.Key Words:RPH;IRP;Constipation;Clinical observation直肠粘膜松弛包括不完全性直肠脱垂、直肠内套叠、直肠粘膜内脱垂及单纯性直肠粘膜松弛等,是指在排便过程中出现中上段直肠全层或粘膜层脱离固定,向下滑动进入下端肠腔或肛管内,不超出肛门口,堵塞了直肠的中下部,以及单纯性直肠粘膜松弛均可导致排便障碍,直肠粘膜松弛型便秘属于出口梗阻型便秘范畴。因为其高发病率,以及治疗棘手,己成为影响现代人生活质量的重要因素之一,成为近年来研究的热点。我科在临床中广泛使用RPH治疗内痔、重度混合痔、直肠脱垂等肛肠疾病,在多年的临床实践中取得大量临床经验,实施RPH治疗直肠粘膜松弛型便秘40例,并与PPH(吻合器痔上粘膜环切术)做对照观察,现报道如下1资料与方法1.1一般资料选取我科2015年9月-2017年2月收入院的直肠粘膜松弛型便秘的拟行手术治疗的住院患者80例。随机分组分为两组,即RPH组(试验组)及PPH组(对照组),每组各40例。试验组患者男女各20例,年龄为26-60岁之间,平均年龄46.38±8.89岁,对照组男性18人,女性22人,年龄在27-60岁之间,平均年龄47.58±8.68岁,两组在性别、年龄无显著差异性(P>0.05),具有齐同可比性。1.2诊断标准全部病例按“习惯性便秘”治疗半年以上无效。根据中华医学会外科学分会肛肠外科学组制定的《便秘诊治暂行标准》[1],喻德洪所著《现代肛肠外科学》[2]相关内容及功能性肠病便秘诊断罗马Ⅲ标准[3]。拟订了直肠粘膜松弛型便秘诊断标准。(1)临床表现:患者感排便困难,肛门有物阻塞,排便次数增多,便后不尽感,排便时间延长,肛门会阴部胀满,大便干结,甚至需服用泻药或灌肠以帮助排便;(2)直肠指诊:直肠腔内粘膜松弛堆积于指周,触感光滑柔软,粘膜活动度大随指活动;(3)肛门镜检查时,可见直肠粘膜下垂堆积入镜口或直肠内粘膜如褶皱的衣袖;(4)排粪造影:直肠粘膜形成倒立伞状或者杯口状影像。1.3纳入标准(1)年龄20-60岁之间的符合诊断的患者;(2)术前检查基本正常,身体条件能够接受手术者;(3)同意医生的治疗方案;(5)患者同意接受临床研究,并且签订知情同意书者。1.4排除标准(1)有其他严重肛肠疾病如肛裂、脓肿、重度混合痔者(2)有精神疾病患者(3)合并有结肠慢性传输型便秘的患者2手术方法2.1术前准备、麻醉操作、体检参照《实用肛门手术学》[4]。2.2手术操作RPH组按照文献标准操作流程操作(1)肛门置入肛门镜,观察直肠粘膜松弛的情况。连接好负压吸引器,确认套扎器能正常实用。(2)套扎器贴近截石位11点位齿线上方约1.5cm-4cm处粘膜,按下负压开关,利用负压将松弛的直肠粘膜吸人枪口,待负压升高至0.08kPa-0.1kPa之间,旋转棘轮,待胶圈套上粘膜,打开负压开关,去除负压,拿出套扎器,(3)同法于截石位1, 3, 7点位重复操作,分别套扎各处松弛的直肠粘膜。(4)在肛门镜下再次对直肠内进行检查,对仍有明显粘膜松弛处再次进行套扎。检查无异常后取出肛门镜。2.3 PPH组手术操作(1)用手指进行扩肛,待到肛门适应后置入扩肛器扩肛,在扩肛器引导下置入透明肛镜固定住。(2)用肛镜缝扎器显露手术视野,用荷包缝合线于齿状线上2.5-4.5cm做一荷包缝合,具体缝合位置由粘膜松弛程度决定。荷包缝线应保持在粘膜下层,(3)旋开圆形吻合器顶端旋转按钮至最大位置,将蘑菇头导入并使之置于荷包线之上,然后将荷包线收紧并打结。用带线器的将荷包线尾端从吻合器侧孔中拉出。(4)予适量力度牵拉荷包线,同时旋紧吻合器旋转按钮。女性患者予阴道指诊,确认荷包线未缝入阴道后壁。(5)击发吻合器,把吻合器移出肛门,并检查切除的粘膜,切除粘膜成完整环形为成功。(6)检查吻合口吻合情况,检查吻合口是否平整有无活动性出血,遇到活动性出血须用可吸收线八字缝扎止血。2.4术后常规处理(1)术后常规运用抗菌、止血等药物,预防感染和出血;(2) 每天大便后予中药坐浴熏洗肛门;(3)术后常规换药至伤口愈合。3观察方法3.1症状积分:使用wexner创立的便秘评分体系[5],包括排便困难感、便不尽感、排便次数、每次排便时间、肛门坠胀感、肛镜检查等七项参数的评分标准进行积分比较,观察试验组与对照组治疗前后症状积分的改善程度。3.2愈合时间:以手术后至出院之间天数作为愈合时间。3.3肛门疼痛:使用国际通行标准视觉模拟痛觉评分法VAS法评分[6],3.4术后伤口感染3.5肛门功能评价,使用芬兰学者Hlltunen的标准[7]:术后随访3个月3.6疗效评价疗效评定依据《中华人民共和国中医药行业标准·中医肛肠科病证诊断疗效标准》中有关的标准进行评价。术后3个月随访疗效。4统计方法所有课题数据的统计分析采用SPSS17.0统计分析软件进行数据处理。计数资料采用X2检验进行分析,计量资料采用t检验进行分析,等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。5结果5.1治疗结果根据症状积分比较,而两组病例经过治疗后症状总积分经t检验,P>0.05,两组间无显著差异,RPH治疗效果达到PPH的水平。详情见表1表1 两组症状积分比较组别治疗前治疗后RPH组11.95±1.303.05±0.75PPH组12.00±1.772.80±1.115.2术后并发症情况比较两组在术后伤口疼痛上(P<0.O5),有统计学意义,具有显著差异性。证明RPH术后伤口疼痛较轻,与PPH术式比较具有明显优势。两组术后伤口感染比较(P>O.O5),两组数据无统计学意义,无显著差异,证明切口感染方面RPH术式与PPH相差无几。术后伤口愈合时间比较(P<0.O5),具有统计学意义,有显著差异性,证明RPH术式在缩短住院时间上明显优于PPH术。术后肛门功能比较(P>O.O5),显示无统计学意义,无显著差异,RPH术式在术后恢复肛门功能方面与PPH术式相差无几。详情见表2表2 两组术后并发症情况比较组别严重伤口疼痛(例)伤口感染(例)愈合时间(天)肛门功能失禁(例)RPH组2947.58±2.390PPH组3759.65±2.2625.3 三月后观察疗效RPH组治愈36例(90%),显效3例(7.5%),好转1例(2.5%),未愈0例。PPH组治愈33例(82.5%),显效5例(12.5%),好转2例(5%),未愈0例。 两组数据比较(P>O.O5),无统计学意义,无显著差异。6讨论有国内学者提出直肠粘膜松弛作为一种亚健康状态存在于多数成年人,根据我科十余年临床观察,多数成年人有直肠粘膜轻度或中度松弛下垂现象,以女性为甚,尤其是在中老年患者更为普遍。直肠粘膜松弛患者又可分为无症状者和有症状者,其中有症状直肠粘膜松弛与便秘密切相关,互为因果,两者互相影响,由于直肠粘膜松弛下垂,直肠蠕动时收缩力下降,导致排便动力不足;而排便动力不足,又导致直肠内残留粪便,所残留粪便水分被吸收,至下次排便时已经干结,因此出现粪便干结。而干结的粪便排出时对直肠肛门产生挤压,又可加重粘膜松弛现象的发生,由此产生恶性循环。RPH是对传统胶圈套扎技术的革新,传统的胶圈套扎术费时、费力,视野狭小,手术操作困难,而且容易操作失误,RPH的套扎胶圈可以连发,套扎完全实现自动化,单人即可操作,仅需5-10分钟,它开创性的使用“痔上粘膜套扎法”,大大提高了疗效。因为治疗目标为单个的痔及痔上粘膜,而非整圈痔上粘膜,针对性更强,创伤更小,操作更加简单,恢复后不留异物,从而实现了减少并发症,缩短恢复时间,减轻痛苦的目的。RPH使用小胶圈套扎于松弛的粘膜[8],使粘膜血流供应中断,逐渐萎缩、坏死,并使被套扎的部位发生无菌性、局限性的炎症反应,形成坚固的纤维化组织,致使粘膜、粘膜下层与浅肌层发生粘连,松弛的粘膜就被固定于较高位置,防止了粘膜再次松弛下垂。通过本术式有效的去除了松弛的直肠粘膜,直肠的顺应性得到改善,从而有利于粪便的排出。通过本临床观察,表明了RPH治疗直肠粘膜松弛型便秘疗效确切,而且在伤口愈合时间、术后疼痛方面优于PPH术式。总之,自动痔疮套扎术治疗直肠粘膜松弛型便秘具有安全、有效、术中出血少、创面小、手术时间短、住院时间短、术后并发症少、患者容易接受等优点,值得在临床上推广运用。参考文献[1]中华医学会外科分会肛肠外科组.便秘诊治暂行标准.中华医学杂志[J],2000;7(80):491-492.[2]喻德洪.现代肛肠外科学.北京:人民军医出版社[M],1997:480.[3]罗马委员会.罗马Ⅲ功能性胃肠疾病分类及诊断标准.胃肠病学[J],2013;11(12):762-765.[4]李春雨.实用肛门手术学.辽宁科学技术出版社[M].2005. 9.[5]雷庆军.PPH手术结合中药治疗出口梗阻型便秘60例疗效分析[J].四川中医,2011,29(1):111.[6]龙庆,李俊.RPH联合消痔灵注射治疗直肠黏膜内脱垂临床疗效观察[J].结直肠肛门外科杂志,2016, 36(5):48-49.[7]袁鹏,李春雨,王墨飞.自动痔疮套扎术治疗老年女性直肠前突63例[J].中国普外基础与临床杂志,2011,12 (2):1317-1318.[8]许瑞云,凌云彪,林楠,邱万寿,潘卫东.自动痔疮套扎术(RPH)治疗轻中度痔疮.岭南现代临床外科[J].2006年6月第6卷第3期:165-166
中西医结合保守治疗嵌顿性内痔83例临床观察湖南省岳阳市中医医院肛肠科 414000 邹国军[摘要] 目的:观察中西医结合治疗嵌顿性内痔的临床疗效。方法:随机将166例患者分为治疗组和对照组,对照组83例采用西药常规治疗,治疗组83例在对照组治疗方法的基础上加中药内服和中药熏洗。经治观察两组疗效结果,认为中西医结合保守治疗嵌顿性内痔确有较好的临床疗效。本文并对嵌顿性内痔的病因、病理、治疗进行了讨论。[关键词] 嵌顿性内痔;中西医结合治疗;中药内服﹑中药熏洗嵌顿性内痔又名绞窄性内痔,中医称为"嵌顿痔"、"翻花痔",是指二、三期内痔脱出后,因肛门肌肉挛急而不能复位,以痔核充血、水肿、溢水﹑脱出肛门外而不能回复,局部剧痛为主要表现的痔病类疾病,临床很多见,如果治疗未及时或不当,病情会加重恶化,出现痔核坏死、感染、糜烂、纤维化变,甚至发生菌血症或败血症、脓毒血症,治疗方法很多。笔者从2007年12月至2009年3月以清热利湿汤加减内服,抗生素抗感染,配合外洗合剂局部熏洗及选择性手法复位中西医结合保守治疗嵌顿性内痔83例,疗效满意,并作了对照组观察,现总结报告如下:1 临床资料1.1 一般资料 两组患者共166例,均系本院肛肠科住院患者,系患者要求保守治疗或术前治疗患者,随机分为两组。1.1.1治疗组 患者83例,其中男46例,女37例,年龄最大者76岁,最小者17岁,平均年龄41岁, 内痔嵌顿痔核充血﹑水肿65例,坏死32例,感染糜烂31例,痔核出血37例,便秘26例,单纯性内痔22例,混合痔61例,伴有血栓性外痔17例,合并有其它痔瘘疾病13例,内痔嵌顿时间1-8天,平均3.7天。1.1.2 对照组 患者83例,其中男48例,女35例,年龄最大者74岁,最小者18岁,平均年龄39岁,内痔嵌顿痔核充血﹑水肿63例,坏死33例,感染糜烂29例,痔核出血34例,便秘29例,单纯性内痔21例,混合痔62例,伴有血栓性外痔15例,合并有其它痔瘘疾病16例,内痔嵌顿时间1-9天,平均3.6天。两组一般资料经统计学处理,差异无显著性意义(P>0.05),具有可比性。1.2诊断标准 有二、三期内痔病史,内痔脱出后,因肛门肌肉挛急而不能复位,以痔核充血﹑水肿﹑溢水﹑脱出肛门外而不能回复,局部剧痛为主要表现,检查:肛门部见颗粒状痔核充血﹑水肿或坏死、糜烂、粘液渗出,质稍硬或硬,触痛明显,并排除直肠粘膜脱垂嵌顿及直肠息肉。2 治疗方法2.1对照组 常规以抗生素抗感染,0.02%高锰酸钾外洗,便秘者以果导片通便,选择性手法复位,除痔核严重感染糜烂出血外,手法将痔核复位,用塔形敷料丁字带固定,每日排便后,若痔核脱出不能回纳需复位一次。治疗时间3-7天。2.2治疗组 在对照组治疗方案基础上不使用高锰酸钾和果导片,加用中药内服和中药熏洗。治疗时间3-7天。2.2.1中药内服 治用清热利湿、活血祛瘀,方用清热利湿汤加减。组成:金银花15g、连翘15g、黄柏12g、泽泻20g、车前草10g 、赤芍15g、牡丹皮10g 、川牛膝10g、紫花地丁10g、桃仁12g、归尾15g、甘草6g。痔核出血加用槐角10g、地榆10g,肿痛甚者,加用皂角刺10g、槟榔10g,便秘加用生大黄10g(后下)、枳实10g,体虚去紫花地丁、当归尾、川牛膝加用白参10g、白术10g、熟地10g、当归15g,热盛痔核糜烂者加黄连10g、野菊花10g。头煎加水400ml,煎30分钟,取汁150ml,二煎加水300ml,煎30分钟,取汁150ml,两煎混合,分两次口服,每日一剂。2.2.2中药熏洗 治用活血消肿、止痛收敛之外洗合剂。组成:五倍子20g、朴硝20g、桑寄生20g、荆芥20g、生大黄20g、苦参20g、野菊花20g、黄柏20g、冰片5g。将上药(除朴硝、冰片外)加水2000ml,煎煮过滤去渣,再将朴硝、冰片投入溶化,趁热先熏后洗,或用毛巾蘸药乘热敷于肛门部,每日便后一次。3 临床观察3.1疗效标准 显效:肿痛、便血消失,痔核回纳,排便或增加腹内压不脱出,肛门镜检查:痔核消失或明显缩小,粘膜充血、水肿、坏死、糜烂消失。有效:肿痛、便血消失或好转,排便或增加腹内压,痔核仍脱出或部分脱出,能自行回纳或需用手托方可回纳,肛门镜检查:痔核缩小,粘膜充血、水肿、坏死、糜烂好转或消失。无效:症状、专科检查无明显好转,或病情进一步加重、恶化。3.2治疗结果 两组均有效,但差异有显著性意义(P<0.05),治疗组明显优于对照组,提示中西医结合保守治疗嵌顿性内痔能提高疗效,并缩短治疗时间。(见表1、表2)表1 两组3天后疗效比较 例(%)组别 n治疗组 83对照组 83显效有效无效41(49.4)42(50.6)0(0)32(38.5)51(61.5)0(0) 表2 两组7天后疗效比较 例(%)组别 n显效有效无效治疗组 8365(78.3)43(51.8)18(21.7)0(0)对照组 8340(48.2)0(0)附 典型病例李某, 男, 28岁,干部, 因大便时肛内肿物脱出5年, 肛门部肿物疼痛3年, 于2008年3月23日入院, 既往大便时肛内肿物脱出,需用手托方能回纳, 3天前,因饮酒半斤,出现肛内肿物脱出于肛门外,不能回纳,肿胀疼痛难忍,无便血,纳食一般,小便短赤,大便秘结,舌质红、苔黄腻、脉弦,查T:370C,心肺(一),专科检查:肛门部见KC位3、5、7、9、11点肛内痔核脱出,如鸽蛋大小、色暗红、充血、水肿、轻度糜烂、溢水、触痛明显、稍硬,肛缘皮肤水肿,血常规:Hb120g/L,WBC9.5X109/L、N0.79、L0.21。中医诊断:嵌顿痔(湿热瘀滞),西医诊断:嵌顿性内痔。遂投清热利湿汤加减,金银花15g、连翘15g、紫花地丁10g、泽泻20g、车前草10g、赤芍15g 、牡丹皮10g 、川牛膝10g、桃仁12g、归尾15g、生大黄10g(后下)、甘草6g,煎服3剂。西医治疗以青霉素、甲硝唑联合抗感染。配合每日便后中药外洗合剂先薰后洗,手法复位后,用塔形敷料丁字带固定。3日后,病情明显好转,肛内肿物脱出能用手托回纳,肿痛消失,大便通畅。原方去生大黄加用黄柏12g , 继服3剂后,上症全消,大便时无肛内肿物脱出,肛外观无异常,肛门镜检查:肛内齿线部KC位3、5、7、9、11点痔区粘膜微隆起,无充血水肿。未施手术,治疗显效出院。4 讨论内痔嵌顿发于二、三期内痔,由于痔核体积增大,排便或腹内压增加时,使其逐渐与肌层分离而脱出于肛外,有时是部分痔核脱出,有时全部痔核并带有直肠粘膜一齐脱出,痔核受到括约肌的夹持,静脉回流受阻,痔核充血、水肿、常伴有血栓形成,痔核变硬、触痛,不能回复于肛内而发生嵌顿,称为绞窄性内痔。内痔嵌顿后期可发生坏死、感染、纤维化等变化。西医治疗主要采用抗生素抗感染、手术治疗,若早期手术,有术后并发症多、术后痊愈时间长等不利因素,很多学者在临床中主张术前抗感染,待内痔嵌顿解除或缓解后手术,患者也易于接受,特别是部分患者要求保守治疗,而运用中西医结合保守治疗嵌顿性内痔临床疗效满意。中医认为本病发生多因饮食不节、过食辛辣、饮酒过度、湿热内生下注大肠,或因久忍大便、排便努挣、久坐久站、久泻久痢、妇女妊娠、中气亏虚固摄失司,引起痔核脱出,未能回纳,气血不畅,复感外毒,或因感受风湿、燥热之邪下冲肛门,均导致湿热阻滞于肛门部,气血雍滞,经络不通,不通则痛,故见痔核肿胀疼痛,不能回纳于肛内,形成嵌顿痔。本病病位在直肠下端及肛门部皮肤,与大肠、脾胃关系密切,病性为标实证,属湿热瘀滞之嵌顿痔,或兼有本虚。治宜清热利湿、活血祛瘀,或佐以凉血止血、泻热通便、益气补血,方用清热利湿汤加减治疗。方中金银花、连翘、紫花地丁清热解毒,黄柏苦寒清下焦湿热,有泻火解毒之功,泽泻、车前草清利湿热,牡丹皮、赤芍、桃仁、当归尾、川牛膝清热凉血、活血祛瘀,且赤芍善散瘀血留滞、消肿而止痛,甘草调和诸药共奏清热利湿、活血祛瘀之效。熏洗疗法能促进局部血液和淋巴循环,使经络疏通,炎症吸收,水肿消退,疼痛缓解。外洗合剂熏洗具有活血消肿、止痛收敛的作用。但严重感染糜烂出血者宜温洗不熏,有高血压、心脏病患者慎用。手法复位将脱出嵌顿的痔核及肛缘轻轻按摩、挤压,可适当减轻水肿,将痔核回复于肛内,可使经络疏通、水肿消退、疼痛减轻,疼痛较甚者,可用止痛药或在麻醉下进行,感染严重时,暂不复位,以防止感染扩散,形成粘膜下、肛周或坐骨直肠窝脓肿,复位时需防止出血或出血加重。内痔嵌顿发生和与加重一般有诱因,治疗期间应注意休息,应避辛辣刺激饮食及温补之品,不饮酒,禁房事,宜多食蔬菜水果,以保持大便通畅,并忌临厕努挣。参考文献:1.李雨农. 中华肛肠病学[M]. 科技文献出版社重庆分社,1990.72.曹吉勋. 中国痔瘘学[M]. 四川科学技术出版社,1984.53.贺执茂. 中医肛肠病学[M]. 湖南中医学院编,1990.124.朱文锋,季绍良. 中医病症治法术语[M].《中医诊断学杂志》编辑室,1997.10