湘南学院附属医院甲状腺 乳腺 胸外科李仁喜 夏艳武 周锋平【摘要】目的:探讨电视胸腔镜(VATS)在肺部小肿瘤诊断和治疗中的应用价值。方法:2006年11月至2008年12月利用VATS治疗肺部小肿瘤病人19例,其中男性14例,女性5例,年龄13-80岁,平均51岁;病变在右肺13例,左肺6例,VATS完成手术14例,小切口辅助下完成手术2例,中转开胸3例。手术方式:以VATS行肺楔形切除或肿物剥出并术中快速病理检查,若回报为恶性病变则加小切口或中转开胸行肺叶切除纵隔淋巴结清扫术,若报为良性则结束手术。结果:肺楔形切除15例,肺叶切除3例,肿物切除1例。本组无手术死亡病例,平均-术后住院6.3天。术后病理:肺良性病变16例(包括结核球6例;炎性假瘤5例,错构瘤3例,肺囊肿2例)。肺恶性病变3例(包括腺癌2例,鳞癌1例)。。术前诊断恶性肿瘤术中快速病理证实为良性病变7例,术前诊断恶性术中病理证实为恶性1例。结论:在肺部肿瘤手术中VATS结合术中快速病理可起到诊断和治疗一体化的作用,并且具有安全、微创、疼痛轻、恢复快的效果,拥有广阔的应用前景。【关键词】:电视胸腔镜 肺部肿瘤 术中病理我们自2006年11月至2008年12月应用电视胸腔镜(VATS)诊治的肺部肿瘤19列,全部经VATS明确诊断并同时行手术切除,取得较好临床效果。现回顾总结如下。材料与方法1、一般资料1.1本组19例,其中男性14例,女性5例,年龄13-80岁,平均51岁;病变在右肺13例,左肺6例;VATS完成手术15例,小切口辅助下完成手术1例,中转开胸3例。孤立性病灶17例,占89.4% ,多发病灶2例,占10.5% ,直径>3cm3个,3cm>直径>2cm8个,直径≤2cm8个。1.2方法手术采用双腔气管插管全麻,健侧卧位,术中健侧单肺通气,先于腋中线第6或7肋间取l-2cm切口进胸放置胸腔镜镜头,另外2个操作孔根据肿瘤的位置所在而定;术中探查后首先楔形切除肿物,送冰冻病理检查明确诊断,随即决定是否需要进一步手术。手术方式:肺楔形切除15例,肺叶切除3例,肿物切除1例。术中小切口(6-12cm)辅助下完成手术1例,中转开胸3例。2、结果:本组VATS手术后4例(中转开胸3例、小切口辅助1例)使用了止痛剂,术后2d内拔胸管17例,占85.71%,平均2.3d(20h-6d);术后6天内出院15例,占78.94%,平均6.3d(2-14d),无手术死亡病例。术后病理:肺良性病变16例(包括结核球6例;炎性假瘤5例,错构瘤3例,肺囊肿2例)。肺恶性病变3例(包括腺癌2例,鳞癌1例)。术前诊断恶性肿瘤术中快速病理证实为良性病变7例,术前诊断恶性术中病理证实为恶性1例。 3、讨论:肺部小肿瘤通常是指自径小于3cm的肿块,大多位于周边肺组织,要通过影像作出准确诊断较难。文献资料显示术前诊断为良性或诊断不明肺结节被术后病理证实为恶性病变的约占40%-50%。所以及时准确地明确诊断尤其是良恶性的鉴别诊断将直接影响到治疗效果,CX线,CT.MRI.PEI,等无创检查对诊断有意义,但不能对结节性质作出明确诊断,纤支镜活检、经纤支镜肺泡灌洗、经纤支镜支气管穿刺活检及肺穿刺活检等有创检查的阳性率也不令人满意。剖胸活检无疑是最为可靠的诊断方法,但创伤大,患者难以接受。现代内镜切割缝合设备和外科器械的发展使微创肺的楔形切除成为现实,并可达到与开胸肺话检术一致的结果。VATS用于肺活检和标木切除,比开胸术具有更好的耐受性和比穿刺活检具有更高的准确性和组织取样完整性。VATS能最大限度地减少创伤和并发症,诊断的准确性几乎达100%()。Bensard等认为胸腔镜肺活检术和开胸肺活检术一样安全而有效(),术后恢复快,并发症发生率和住院时间均减少。所以我们认为对于可疑的诊断不明之孤立肺结节,只要符合条件都应首先给予胸腔镜楔形切除活检以明确诊断。近年来VATS辅助下对早期肺癌的手术治疗己逐渐被接受,治疗效果与传统开胸术相同()。何建行等报道VATS辅助下早期肺癌术后5年生存率达87%。我们对肺部小肿瘤患者先行肺楔行切除,术中行冰冻病理检查,对于良性结节,楔行切除己达治疗目的,若为恶性或疑为恶性,则在VATS辅助小切口下行病变肺叶切除及区域淋巴结的清扫。Hazelrinn等认为,孤立性肺结节行VATS楔形切除术中冰冻发现的早期肺癌病例应当同时行肺叶切除(开胸术或小切口手术)此为规范治疗。对于恶性病灶术中不必拘泥于切口的大小,以达到根治性手术为目的,据我们的经验,6-8 cm的小切口可充分暴露术野。更多的临床报告显示胸腔镜肺部肿瘤切除术具有出血少、痛苦轻、恢复快,肺功能损伤轻的优点。因此,对于肺部小肿瘤患者,无论良恶性,应用VAT均可同时得到诊断与治疗。VATS行肺部肿瘤的手术方式包括:肺楔形切除术,肺叶切除术,肿物摘除术,全肺切除术。我们体会:1)术前通过胸片及胸部CT等对肿瘤进行精确定位,并了解肿瘤与肺门、肺血管的关系,对设计合理的手术方案有非常重要的意义;2)肺楔形切除术是诊治肺部孤立性肿瘤最常用的手术方式。但肿瘤较大、瘤体靠近肺门或大血管时,应考虑作肺叶切除术,或加以小切口辅助完成,避免损伤肺门大血管及支气管而出现严重并发症。己有充分的资料证明,小切口辅助下VATS解剖性肺叶及全肺切除术,不仅是安全可行的,而且疗效满意()。3)对直径
回顾总结了我科近8年有关甲状腺肿瘤外科治疗的情况,结果总结报道如下。1 临床资料1.1 一般资料2000~2008年我院手术治疗的部分甲状腺肿瘤1243例,男336,女907例。良性1022,占82.2%,恶性201例,占16.2%。结节性甲状腺肿瘤856,甲状腺瘤193,其中甲状腺恶性肿瘤中以甲状腺乳头状癌最为多见,甲状腺乳头状腺癌162例,滤泡状癌24例,髓样癌15例,初次手术1004例,复发性肿瘤219例(17.6%)。1.2 手术方法及方式除良性甲状腺峡部肿瘤行峡部肿块切除术外,其他采用包膜解剖技术,对甲状腺一侧腺叶切除也如此。具体方法:颈丛麻醉下,正中分离颈白线,不切断颈前肌,用带尖刀的电刀提起甲状腺被膜,行甲状腺包膜解剖至气管食道沟处;远离甲状腺下动脉主干,逐一结扎进入甲状腺被膜上的三级血管分支,这样保留了甲状旁腺的血供。处理甲状腺上级时,采用“脱帽”技术,结扎甲状腺上动脉进入甲状腺分支血管,即结扎其前支、内侧支,不结扎后支。这样也保留了甲状上旁腺部分血供。对单侧良性甲状腺肿瘤,行一侧甲状腺腺叶切除术;双侧良性病例,行较大一侧甲状腺腺叶切除对侧肿块切除术。甲亢病例则行一侧甲状腺腺叶切除加对侧次切除术;分化型临床N0甲状腺癌T1~T3期行甲状腺腺叶切除和峡部切除及IV清除术,T4期则行全甲状腺切除或近全甲状腺切除术,对甲状腺髓样癌行全甲切除和功能性颈清术,临床N+则大多数行功能性颈清术。2 结果2.1 生存情况1112例良性肿瘤中,根据随访,5年以上313例,5年以下841例,并发症12例复发,231例甲状腺癌随访率为100%,无死亡病例,2例肺部转移。2.2 术后并发症1243例甲状腺肿瘤手术并发症,术后出血2例(占0.16%),暂时性甲状旁腺功能低下2例(0.16%),无喉返神经损伤及永久性甲状腺功能低下病例。3 讨论3.1 手术技巧甲状腺手术自1871年Greene第1个成功实施甲状腺手术以来,历程1个多世纪的发展Halsted[1]主张结扎甲状腺下动脉主干、远离喉返神经以避免其损伤。Mikulicz保留甲状腺后包膜以保护喉返神经。1907年Halsted等[2]首次提出,超细化解剖(ultradissection)以结扎甲状腺下动脉分支以保护甲状腺旁腺的血供。直到1938年Lahey[3]提出显露喉返神经以避免损伤它。Coller等[4](1937年)提出保护喉上神经。真正提出包膜解剖技术是Thompson(1973年)[5],他提出经甲状腺包膜解剖技术,并逐一结扎进入腺体甲状腺下动脉的小分支(即三支分支)。另外,1987年schwartz提出保留甲状腺上动脉后分支以保留甲状腺上旁腺的血供,这样甲状腺旁腺上下血供得到进一步保障[6]。我们认为,熟练掌握甲状腺外科的核心技术是甲状腺包膜解剖技术是手术的关键。甲状腺叶切除的关键:1)喉返神经;2)甲状旁腺;3)喉上神经。我科使用带尖刀的电刀在无血情况下实施甲状腺包膜进行解剖。并采用上极 “脱帽”技术结扎甲状腺上动脉的分支血管,保留其后支血管。处理甲状下级时,结扎甲状腺下动脉进行甲状腺腺体的三级分支血管,这样既保护了喉返神经,又保留了甲状旁腺及其血供,至少甲状腺上旁腺能完整保留下来。我们应用甲状腺包膜解剖技术,没有出现喉返神经损伤和永久性甲状旁腺功能低下。3.2 手术方式对良性甲状腺肿瘤实施甲状腺腺叶切除术是一种干净的肿瘤手术[7],对双侧良性肿瘤提倡一侧腺叶切除加对侧肿块切除术,这样即切除肿瘤,又保留其功能。也可以一侧腺叶近全切除加对侧肿块切除术。至于甲状腺恶性肿瘤,尤其是分化型甲状腺癌的治疗仍存在分歧。一是甲状腺切除范围,另外是临床阴性颈清除术问题。欧美国家对甲状腺癌早期主张一律作全甲状腺切除或近前全切除术。近10年也有主张对低危组实施一侧甲状腺腺叶切除和峡部切除,并显示其生存率与全甲切除相似[8]。国内普外医师主张一侧甲状腺腺叶和峡部及对侧次全切除[9]。而头颈外科医师大多主张一侧甲状腺腺叶和峡部切除即可。小于一叶腺叶切除的手术应放弃。至于颈清除术争议也很大,尤其对临床阴性淋巴结的处理。有学者提出年龄在45岁以上原发性外侵可考虑颈清除术。国内则有所不同,有主张对原发肿瘤可出现向周围侵犯的无淋巴转移患者采取选择性颈清是必要的[10]。也有主张对腺叶和峡部切除及VI清除术[11],将VI淋巴结归属于甲状腺本身[12],而对颈侧不行颈清术,长期随访出现肿大淋巴结,并行手术治疗而不会影响颈后。赞成后一种方法。3.3 手术并发症的预防 本组出现术后出血2例。2例暂时性甲状旁腺功能低下(可能因早期手术患者医生经验不足)。无喉返神经麻痹及永久性甲旁腺功能低下病例。我们认为:1)专人从事头颈外科,尤其是甲状腺外科手术,使甲状腺手术专业化;2)熟悉甲状腺包膜解剖手术;3)根据病人情况,选用不同麻醉,麻醉满意;4)逐一结扎进入甲状腺的三级血管分支,既避免损伤喉返神经,又保留了甲状旁腺血供。另外对缺血的甲状旁腺立即移植于胸锁乳突肌中;5)术后充分引流,尼绒线缝合,多数良性患者术后6-7d出院;6)甲状腺癌术后建议治疗及随访。参考文献(略)。
乳 腺 癌 健 康 教 育 1乳腺癌患者的心理状况:其心理状况与患者的年龄、性格文化程度、社会背景、职业相关等。确诊前阶段:焦虑不安、紧张恐惧、害怕,对医务人员、家属的言行产生怀疑。确诊后阶段:首先是恐惧、猜疑、紧张,心理压力大,又存有侥幸心理,希望病情早治愈。(1) 坚强的病人安心接受治疗,能忍受各种手术、化疗、放疗带来的痛苦。治疗预后好。(2) 焦虑型病人表现脾气暴躁不思饮食,对治疗方法不信任,要换新的治疗方案等不合作行为,病人家属要关心体贴病人。(3) 悲观失望的病人表现精神恍惚不定,终日郁郁苦闷,不能很好的配合治疗,治疗效果差,预后亦不好。2 乳腺癌术后肢体功能锻炼:(1)患侧上肢水肿 (2)瘢痕挛缩导致功能障碍: 1)手术切除了胸壁大量皮肤,使患肢外展和抬高功能受到影响。 2) 腋窝淋巴结清扫导致软组织损伤较大,淋巴结汇流受影响导致上肢水肿。