金锋
主任医师 教授
科主任
胸外科高大川
主任医师
副院长
胸外科张运曾
副主任医师
3.6
胸外科李晓峰
副主任医师
3.3
胸外科张华
副主任医师
3.3
胸外科刘风林
副主任医师
3.3
胸外科白雪鹏
主治医师
3.3
胸外科金明华
主任医师
3.3
胸外科刘景亮
主任医师
3.3
胸外科王成
主任医师
3.3
胡芳宁
主治医师
3.2
胸外科李明
副主任医师
3.2
胸外科史湖波
副主任医师
3.2
胸外科赵彬
副主任医师
3.2
胸外科王明训
主任医师
3.1
胸外科姜鹏辉
主任医师
3.1
胸外科姜文航
主任医师
3.1
胸外科王传庆
主任医师
3.1
胸外科吴正杰
副主任医师
3.1
胸外科乔高峰
主治医师
3.1
刘裕
主治医师
3.1
胸外科朱峰
主治医师
3.1
胸外科姬涛
医师
3.1
胸外科乔高锋
主治医师
3.1
【摘要】 随着胸部计算机断层扫描(computed tomography, CT)检查,尤其是低剂量薄层CT筛查项目在中国的广泛开展,越来越多的无症状肺部磨玻璃结节(ground-glass nodules, GGNs)被发现。虽然国内及国际上已发布了一系列针对肺部GGNs的指南,但是这些指南的撰写者多来自呼吸、肿瘤及影像专业,可能缺乏对现代微创胸外科的充分认识,造成外科手术在肺部GGNs诊治中的作用不明确,甚至被低估;而且,肺部肿瘤相关的各学科对于早 期肺癌,尤其是浸润前病变的处理也缺乏统一规范。因此,基于国内外现有文献及上海市肺科医院多年积累的经 验,上海市肺科医院撰写了此诊疗共识。本共识推荐对于疑似肺腺癌的GGNs进行多学科评估,依据诊断,选择合 理的处置方式。对于疑似原位腺癌,推荐进行胸部薄层CT随访,或在特定情况下进行不超过肺段切除的限制性肺切除;对于疑似微浸润腺癌,推荐进行限制性肺切除或肺叶切除;对于疑似浸润性腺癌,建议依据病灶是否含有 磨玻璃成分、位置、大小、个数及患者躯体情况选择合理的手术方式;而肺多发结节的处理原则推荐为主病灶优先,兼顾次要病灶,综合选择治疗方案。 【关键词】 肺磨玻璃结节;原位腺癌;微浸润腺癌;浸润性腺癌;外科 1 引言 近年来,随着胸部计算机断层扫描(computed tomography, CT)检查,尤其是低剂量薄层CT筛查项目在中国的广泛开展,越来越多的无症状肺部磨玻璃结 节(ground glass nodules, GGNs)被发现。其发病特点包括:以东亚裔人群最为常见,非吸烟为主的人群,女性患者,低龄化表现。 目前国内及国际上,发布了一系列针对肺部GGNs 的指南,但由于这些指南的撰写者多来自呼吸、肿瘤及影像专业,缺乏对现代微创胸外科的充分认识,因此造成现有指南对外科手术在肺部GGNs诊治中的作用不明确,甚至被低估;而且,肺部肿瘤相关的各学科对于早 期肺癌,尤其是浸润前病变的处理也缺乏统一规范。 2011年,肺腺癌新分类[1]将肺腺癌分为:浸润前病变、微浸润腺癌(minimally invasive adenocarcinoma, MIA)以及浸润性腺癌。浸润前病变分为不典型腺瘤样增生(atypical adenomatous hyperplasia, AAH)和原位腺癌 (adenocarcinoma in situ, AIS)。 本共识推荐对疑似肺腺癌的G GNs进行多学科评 估,依据诊断,选择合理的处置方式。现对于疑似AIS、 MIA、浸润性腺癌及多原发肺癌的处置原则分叙如下。 2 原位腺癌 AIS典型的影像学表现为直径大于5 mm且小于30 mm 的纯磨玻璃结节(pure ground-glass nodules, pGGN)。 pGGN,是指CT肺窗上的局灶性磨玻璃样阴影,且结节内不含能够遮挡血管或支气管结构的实性成分[2]。AIS 需要与AAH和MIA进行鉴别。小于5 mm的pGGN通常为 AAH[3],若pGGN最大径为2 mm-5 mm,其为AAH的可能 性约为97%[4];CT值小于-520 HU亦提示AAH的可能[5]。 若pGGN≥6.5 mm、边界完整[5],或CT上出现血管形态改变[6],或出现空泡征(vacuole),则AAH的可能较小。 AIS还需与MIA鉴别,若GGN出现分叶征,胸膜牵拉[7], 支气管充气征[5],通常提示MIA。GGN实性部分平均CT 值在鉴别MIA与浸润前病变(A AH/AIS)亦有重要意义,浸润前病变实性成分平均CT值为-318.1 HU,而MIA 为-194.7 HU[8]。 对首次发现的疑似AIS的GGN应进行定期随访[9]。推荐在结节首次发现后的3个月进行首次的薄层CT平扫检 查[2,10];若患者首次CT检查层厚大于3 mm,建议在1个月后复查薄层CT平扫以获得结节的基线资料[10],然后3个月后再次复查薄层CT平扫观察结节的变化情况。 随访过程中,若结节明显缩小,则考虑良性病变可能。若患者年龄小于40岁,无吸烟史及二手烟暴露史,无肺癌家族史,无肺部其他需长期随访的疾病(慢性阻塞 性肺病、肺纤维化、支气管扩张等),则无需常规随访胸部CT;其他患者推荐进行每年1次的薄层CT随访[11,12]。 若结节持续稳定存在,可视病灶形态及大小等因素继续随访。对于直径小于8 mm,CT值较低,边界模糊 的pGGN可每半年或1年随访一次;对于直径大于等于 8 mm,边界清楚的pGGN,或含有实性成分的部分实性结节(part-solid nodules),可适当缩短随访时间间隔至6个月;对于持续稳定存在的外周优势部位的疑似AIS病变,也可考虑微创外科手术切除。其依据如下:①部分 pGGN仍具有生长和恶变的可能[13,14];②亚肺叶切除即可将病灶完整切除,且不影响患者预后[15,16];③术前无需进行正电子发射型断层显像(positron emission tomography, PET-CT)、头颅磁共振、支气管镜等,术前检查简单[17,18];④术中无需进行纵隔淋巴结清扫/采样,手术创伤小[15,19];⑤手术可在一定程度上降低患者焦虑水平,改善生活质量[20]。外科手术治疗AIS也存在一定的缺点:①若患者手术后再次出现其他部位的肺部结节,可能需要再次手术,则再次手术的难度和风险有可能增加;②AIS进展到危及生命,可能需要多年,过早的手术介入,会导致过早的手术损伤,术后可能出现的长期疼痛或其他并发症,可能影响患者的生活质量,早期手术与随访择期手术相比并不能显著改善患者总体生存,但却可能使患者过早的承受手术的风险及术后疼痛;③术前的AIS的诊断依赖影像学判断,缺乏病理支持,对术前判断的AIS进行手术,术后可能证实为AAH或良性病变。所以,对于稳定存在的AIS应当进行胸部薄层CT随访,仅当同时满足以下4个条件时,可考虑对患者进行外科手术治疗:①对于结节诊断AIS的准确性较高(MDT讨论或结节直径≥8mm且边界清楚的pGGN);②结节位于外周或优势段,行楔形切除、亚肺段或肺段切除可完整切除病灶;③随访过程中,患者存在明显的焦虑症状,影响生活质量;④患者无影响其生命的其他系统的严重基础疾病,预期寿命超过10年,且不伴有其他恶性肿瘤。 若结节随访过程中出现体积增大,或实性成分增多,考虑疾病进展为MIA或浸润性腺癌时,应考虑及时外科介入。AIS的处理流程如图1所示。 【肺科共识——原位腺癌】 术前随访 可疑AIS患者,术前至少随访1次,且距首次发现间隔3个月以上。 术前检查 术前推荐薄层胸部CT平扫,无需行头颅磁共振、全身骨扫描、气管镜、胸部CT增强、PET/CT或经皮肺穿刺检查。 手术指征 1.长期随访,结节持续存在; 2.对于结节诊断AIS的准确性较高(MDT讨论或结节直径 ≥8 mm且边界清楚的pGGN); 3.结节位于外周或优势段,行楔形切除、亚肺段或肺段 切除可完整切除病灶; 4.随访过程中,患者存在明显的焦虑症状,影响生活质量; 5.随访中,结节明显增大或密度变实; 6.患者不伴有影响其生命的其他系统的严重基础疾病, 或其他恶性肿瘤,患者的预期寿命超过10年。 手术原则与手术切除范围 1.如病灶位于周边“优势部位”:行肺楔形切除; 2.如病灶位置较深,但仍位于某一个肺段内:行亚肺段或肺段切除; 3.病灶处于多个肺段之间或支气管根部,切除需要联合肺段切除或肺叶切除者,不推荐或慎重选择手术; 4.手术切缘应符合基本肿瘤学原则; 5.术中冰冻病理结果决定是否需要扩大切除及淋巴结清 扫。 淋巴结清扫范围 术中无需淋巴结清扫或采样。 术后辅助治疗 术后不需要放疗、化疗或靶向治疗。 预后 完全切除后肿瘤学预后良好,5年生存率可达100%。 术后随访 如无明显残余病灶,AIS术后可每年复查一次胸部CT平 扫,不必复查头颅磁共振、全身骨扫描、气管镜或血肿瘤标志物。 3 微浸润腺癌 MIA是一类早期肺腺癌(≤3 cm),主要以贴壁方 式生长,且病灶中任一浸润病变的最大直径≤5 mm,不伴有浸润胸膜、血管、淋巴管或肿瘤性坏死[1]。其在影 像学上多数表现为pGGN,也有部分表现为部分实性结节,极少数表现为实性结节。在Lee等[21]的研究中,三类影像表现的比例分别为53.8%、42.3%和3.8%。在pGGN中,结节的直径及特殊影像征象的有无决定结节的浸润 性。持续存在的,直径≥10 mm的pGGN是MIA的一个CT 特征[22],其CT值约为(-536.2±113.1)HU[8]。分叶征、 胸膜牵拉[7]和支气管充气征[5]的出现可作为MIA与AAH/ AIS鉴别的要点。而对于部分实性结节,根据其内实性成 分的比例来区分浸润前病变(AIS/MIA)和浸润性腺癌 至关重要。MIA的实性成分最大径一般小于5 mm[23-26], 实性面积占比总面积(consolidationtotumor ratio, C/T) -472 HU则提示为浸润性肺癌[40]。同时,患者 年龄(55岁-74岁)、吸烟史(>30年包、或戒烟年限
如果怀疑自己某些情况好像是肺癌,所有人都会焦虑不已,甚至乱了方寸。但焦虑归焦虑,我们总要捋清楚下一步的行动思路——例如去哪家医院?带什么材料?看哪个科室?找哪位医生?甚至要不要多问几个医生?这些问题咱们心里都要有个数。今天这篇文章,我们就把这几个关键点一一搞清楚。 一、记录自己目前状态 如果怀疑自己是肺癌,一般有三种情况,①有主观症状,②体检影像资料显示异常,③以上两种情况都有。 如果是有主观症状,此时我们要梳理下自己的情况,包括: 1) 症状的描述,记录自己出现了哪些症状。常见的包括体重减轻、咳嗽、疼痛、呼吸困难、发热等,但我们要做的不只是反应症状,还要反应细节。 例如疼痛,我们需要告诉医生,疼痛区域在哪里以及怎样的疼痛,如,胸口锐利的疼痛?隐痛?咳嗽时才疼痛?深呼吸时疼痛加重等等;如果是咳嗽,是干咳还是有痰?痰中是否有血丝? 2) 症状出现和持续的时间。例如间歇咳嗽两周不见好,胸闷气短1个月有余等。 3) 用药史。是否服用过相关药物或进行对应治疗,因为一些药物可能会暂时缓解症状,反而影响真实病情的发现。 以上信息最好拿本子提前记录下来,并在门诊时带上,以便在医生询问时能确说出不遗漏。 如果做过影像学检查,例如拍过胸片、肺部CT、磁共振等,首次就医时需要带上片子及报告。如果是近段时间做过肺部相关检查,例如肺功能的检测、支气管镜甚至肺穿刺等,也都要带好报告。 二、医院及科室的选择 首先,如果是紧急状况,例如有咳血、呼吸困难、剧烈胸闷等其它威胁生命的情况,应立刻打急救电话,就近就诊。如果是非紧急情况,本人状况也比较平稳,则可以分以下两种选择: ① 对于肺癌高危人群,如果出现了异常症状,建议去二、三级医院的门诊直接就诊。 ② 如果本人并不抽烟,且远离二手烟、煤烟、油烟、氡气、石棉等危险因素,则可以先去看社区医院,如果医生也高度怀疑肺癌,则可以再去上级医院,或直接去二、三级医院就诊。 对于科室的选择,一般二、三级医院肺癌相关的科室包括胸外科(手术)、呼吸内科(化疗及靶向治疗)、肿瘤内科(手术及靶向治疗)及放射治疗科(放疗)。当然在排除怀疑之前,我们并不用选择治疗,大家只需根据当地医院的情况,选择门诊挂号即可。医生会根据患者描述及临床处理经验,来建议接下来的操作。 三、医生的选择 现在不少医院都有医生墙,面对这么多张陌生的面孔和花花绿绿的头衔,选择医生也成了问题,到底是选择普通医生,当天就能开单子做检查?还是一定要大主任,虽然等的时间长却选择的人多呢? 其实选医生没那么复杂,我们只要把握一个大原则——此次的就医目的,例如首次去门诊,就是想确诊或排除肺癌,那这时除了基础问诊之外,让医生开单子做各种检查就是此行目的。 而到底是普通医生开的单子,或是主任医生开的单子,其实本质上都一样。也就是说,既然都是一纸检查单,开单子做检查以及检查的结果才是重点。这时候,我们完全可以把挑选医生的时间省出来,先去排队做检查(级别越高的医院,检查需要预约等待的时间越久)。 那接下来,患者拿到了检查报告,我们的就医目的就变了——此时我们①要确认诊断信息②要开始寻求治疗方案,相应选择医生的标准也发生了变化。 我们的建议是,此时您可以选择一位既有临床经验——接触的病例数量较多,同时又与时俱进——知识更新速度快的医生。那如何知道你选中的医生是不是符合这些条件呢?给大家几个参考标准: ① 年龄。我们就医时常会倾向于高年资主任,意思是既要有足够的临床经验,也要追得上当下最新的知识更新,一般来说,参考年龄大概在35-55岁之间。 ② 职称。与年龄一样,我们也要综合考虑,并不是头衔越大越好,因为头衔越大意味着职责越多,而分给每一位患者的时间相对较少。一般来说各省市三甲医院的副主任、主任级以上医生都比较优秀。另外有一些医生会在**学会/协会任职,说明该医生在该领域很专业,经常参加学术会议,知识更新很快,掌握信息也很前沿。 ③ 医生排名。一般在医院/科室的医生墙(前后排名)以及互联网(患者评价)上都能看到医生打分,大家可以根据这些信息判断该医生是否适合自己,例如问诊是否细心、是否愿意与患者沟通、是否站在患者角度考虑问题等。 除以上之外,大家还可能说这位医生是博士,或者在国外待过,这些因素也可以成为加分项,但言而总之,一定要确认我们的就医目的,带着目的去就医,往往事半功倍。 最后还有一种情况要说明,那就是有些朋友对自己第一次选择的医生不太满意,原因可能包括: ① 沟通不畅,医生个人风格不适合自己 ② 医生给出的治疗方案较多,不知如何选择 ③ 诊断不明,患者本身的情况比较复杂 遇到以上情况,也建议大家可以再找一位/几位医生,对诊断结果和治疗方案兼听则明是其一;在之后的真正治疗中,医患顺利配合,患者和家属疑问能够得到及时解答,心情舒畅也非常重要。 总而言之,如果大家发现了身体有异常状况,一定要选择正规的医院进行就诊,而对医生的选择要根据自己的就医目的和就医需求,理性选择。 本信息版权归肿瘤知道所有,创作过程获得中国初级卫生保健基金会肺常好关爱项目支持。未经授权,不得转载。
如今,随着大家体检意识的不断增强,加之胸部低剂量螺旋CT检查项目的广泛开展,在每年一度的体检中,都会出现一大批肺结节患者。 但查出来后,接下来该怎么办? 肺结节 = 肺癌吗? 中国作为肺癌的“第一大国”,发病率与死亡率双率第一,也难怪大家都谈之色变! 而肺结节之所以会引起大众的足够重视,是因为有相当一部分的肺结节其实是“癌前病变”,如果不及时处理,真的会发展为“肺癌”! 一份调查报告中也提到:10个肺结节患者中约有1个会变成肺癌! 以至于一些人断章取义,一旦发现肺里有结节,就觉得自己要得肺癌了! 因此,很有必要在此给大家科普下:肺结节≠ 早期肺癌! 查出肺结节先弄清楚三件事 肺结节病因复杂,影像学表现多样,临床表现缺乏特异性,因此医生诊断有一定难度,常借助低剂量螺旋CT。 1、结节的分类 根据结节的大小,临床上把肺实质内≤3cm的病灶称为结节,>3cm的病灶称为肿块,而<1cm的结节称为小结节,<5mm的结节称为微小结节。 根据结节的性质,肺结节又可以分为良性结节和恶性结节,良性结节有可能是感染肺炎、肺结核等痊愈后留下的疤痕,也有可能是良性肿瘤;恶性结节则包括肺癌、转移癌等。 2、结节的危险性 体检时发现肺结节并不代表有肺癌。而且专家表示,初次CT检查发现的肺结节,约有80%是良性的,不必过于担忧。 但即便现在是良性结节,日后也有恶性病变的可能,所以也不能掉以轻心,要做好定期复查随访,有需要时也得采取一定的干预手段。 3、结节不能“一刀切” 很多人会想,既然结节有癌变风险,立马切除就好。其实不然,治疗结节,因根据个人情况(年龄、身体因素),判断结节是否有发展为恶性肿瘤的可能,不能盲目选择“一刀切”。 一方面,切除结节也可能存在损伤正常组织的风险;另一方面,几乎所有的结节都存在复发的可能,所以医生常建议低危结节应以观察为主。 但如果检查结果显示“低回声结节”、“占位病变”时,建议咨询专业医生,进行复查。 如果有15%以上会发展为恶性肿瘤的可能,则不反对手术;如果发展为肿瘤的可能性在25%以上,则建议手术。 肺结节的危险度判别 发现肺结节,一般有三种可能,一、已发展为肺癌;二、不是肺癌,但有癌变的可能;三、与癌症无关。那么,那如何判断肺部结节是否有癌变可能? 根据密度判断 根据病灶密度不同,肺结节还可分为实性肺结节和亚实性肺结节,后者包括纯磨玻璃样结节和部分实性结节。 实性肺结节是一个高密度的影子,在CT下呈现白色的。实性结节,表面光滑小而圆的。 纯磨玻璃结节指CT显示的肺内密度稍增高影,通过病灶仍然能看到肺纹理影,就像透过磨玻璃观察到相对模糊的影像一样。 部分实性结节其恶性概率相对较高,易形成肺腺癌,通常由小结节引起。 根据大小判断 对于肺部结节,一般来说,结节越大,危险性越高。体检第一次发现肺结节时可参考下文,但每个人病情有差异,具体遵医嘱。 当直径<5mm,且没有肿瘤病史、家族病史的,恶性的可能性较小,每6-12个月做CT复查一次就可以; 当直径为5-10mm时,恶性可能性为6-28%,每3个月复查一次; 直径>10mm的肺结节应每1~2个月复查一次。如果随访发现病灶无变化,则常延长至3个月、6个月、1年进行复查;当肺结节2年无变化时,则可大致认为是良性结节;有变化时,则根据变化情况做出判断并决定下一步处理意见。 要特别注意的是:>2cm的肺部结节恶性率可高达20%,>3cm的病灶通常很可能是恶性病变。 非专业人士判断 对于非专业人士的我们可以从以下几个简单的信息点区分肺结节的良恶性。 看“光”不“光 良性结节外周通常都很光滑,就像玻璃球那样;恶性结节周围没有那么光滑。 看“圆”不“圆” 良性结节基本都是圆形或椭圆形,恶性结节圆形的很少,而且长成哑铃型或葫芦形的。 看“长”不“长” 良性结节经过几个月甚至几年的观察、复查,大小变化不大;恶性结节有可能会慢慢长大。 看“硬”不“硬” 如果是完全钙化的结节基本都是良性的结节,钙化就像骨质那样非常硬。恶性结节不会是完全钙化的因此质地没有那么硬。 肺结节癌变的高危人群 有几类人在体检发现肺部小阴影或小结节时,千万不要掉以轻心,应当积极咨询医生,配合检查,推荐低剂量CT筛查肺结节。 (1)长期吸烟,烟龄超过20年,每天抽烟超过20支以上者,或有长期被动吸烟的人群; (2)年龄在40岁以上,伴随有胸痛、咳嗽、不明原因的痰中带血丝、消瘦、体重下降等症状; (3)有肿瘤家族史,特别是肺癌家族史者; (4)有慢性阻塞性肺部疾病、弥漫性肺纤维化或者既往肺结核病史; (5)有工业粉尘、石棉及放射性物质接触
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