杨欣刚 安海龙 刘海龙 仲晓军(武警浙江省总队医院 嘉兴 314000)【关键词】显微外科 手术入路 垂体瘤【中国图书分类号】R616.2 R739.41随着显微神经外科技术的提高以及神经影像诊断技术的发展,经蝶窦入路手术切除垂体瘤已广泛应用于临床,其手术入路方便、安全、创伤小,患者恢复快。我院自2005年4月~2007年6月在显微镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤23例,疗效满意。1 临床资料1.1 一般资料 本组23例,男8例,女15例,年龄17岁~75岁,平均32岁,病程3个月至2年,平均1O个月。单侧或双侧视力下降伴颞侧视野缺损18例;内分泌功能障碍16例,其中月经紊乱、闭经10例,肢端肥大4例,性功能下降2例;头痛等颅高压表现6例。所有患者均行鞍区冠状CT扫描和MRI检查以明确肿瘤大小及侵袭部位。本组肿瘤直径为1.0cm~3.0cm。激素及病理检查:本组病例中,PRL腺瘤10例,GH腺瘤4例,ACTH腺瘤2例,无功能腺瘤7例。1.2 适应证 (1)垂体微腺瘤;(2)大型垂体腺瘤,但肿瘤主体位于鞍内并向蝶窦内侵犯;(3)大型垂体腺瘤,瘤体主要位于鞍内,鞍上扩展部分不呈哑铃形,肿瘤未向鞍旁扩展[1]。1.3 禁忌证 (1)鼻腔炎症;(2)蝶窦气化不良;(3)肿瘤向鞍上呈哑铃状扩展;(4)肿瘤向鞍旁、鞍后或向前颅窝扩展。⑸ 鼻孔较小或鼻内解剖结构明显异常,有蝶窦炎。⑹肿瘤直径大于5.0 cm。⑺影像学检查示肿瘤质地坚韧,血运丰富者。⑻ 有凝血机制障碍或其他严重疾病者。1.4 手术方法 (1)清洁鼻腔。(2) 选择入路鼻腔。为便于操作,通常选择右侧鼻腔。(3)将扩鼻器插入鼻孔,扩张后从垂直板根部折断鼻中隔推向对侧,找到蝶窦开口凿除蝶窦前壁约1.5cm×1.5cm,剥离蝶窦粘膜,可见鞍底骨质及鞍底硬膜,试行穿刺,证实为非动脉瘤后,电灼鞍底硬脑膜,切开硬膜,肿瘤一般呈灰白色,质软胶冻状,用刮匙即可切除肿瘤,鞍内肿瘤切除后可见鞍底有轻度下陷。(4)显微镜下注意辨认肿瘤与垂体组织,用垂体瘤钳、刮匙及细吸引器小心谨慎地沿肿瘤四周之界限逐渐清除鞍内肿瘤。对于突人鞍上的肿瘤组织在鞍内切除后,适当增加颅内压,使鞍内肿瘤组织向下塌陷,方可切除充分。术中注意千万不能损伤鞍膈。⑸瘤床充分止血。肿瘤切除后鞍内用止血纱布或明胶海绵填塞止血。为防止术后出现脑脊液漏,用明胶海绵辅以医用生物胶封闭蝶窦。⑹ 复位鼻中隔软骨和粘膜,用膨胀止血海绵填塞鼻腔[2],保留后鼻孔通畅。此种手术入路不用剥离鼻粘膜,扩鼻器直接掰断鼻中隔,直接到达蝶窦前壁,简化了手术步骤,术后鼻中隔穿孔的概率大大减少,且术后鞍内蝶窦内明胶海绵填塞,无须修补鞍底,进一步缩短了手术时间。1.5 结果 23例病人术后症状均有不同程度恢复,18例视力下降患者中,12例恢复正常,6例视力好转;16例内分泌功能障碍,9例月经恢复,1例性功能有改善,2例肢端肥大者有所减轻。临床复查激素水平13例恢复正常,3例有所下降。3个月后复查MRI,20例全切除,3例大部分切除。2 讨论2.1 手术方法和技巧 (1)手术前仔细阅读MRI片,研究蝶窦的大小、分隔的形态和偏斜程度,鞍底在蝶窦内的位置,以及两侧颈内动脉海绵窦段的间距,确保术中定位准确。(2)掌握好中线:将扩张器插入蝶窦前壁扩张后,必须找到蝶嵴并将其置于术野中间。但在个别病例,由于蝶窦前壁的骨质缺如,菲薄或术者在扩张时用力过大,而使扩张器前端过度超越中线,直接抵达到对侧海绵窦前壁,将其当作蝶窦前壁或鞍底凿除,极易损伤海绵窦内的颈内动脉,海绵窦骨性前壁往往有一定坡度,有时可见到颈内动脉骨性压迹和三叉神经压迹,而鞍底比较平整,特别在大型腺瘤,骨质菲薄或破坏,用钝性器械轻轻触击,即有陷入或破裂,两者比较容易鉴别[3]。(3)保留鼻中隔粘膜不切除,避免鼻粘膜萎缩及鼻中隔穿孔。(4) 刮除肿瘤时,先行刮除后方及两侧,如果前方,易造成鞍膈下陷,脑脊液外漏影响手术效果。⑸切除肿瘤时采用不同口径刮匙,由浅到深,反复刮除,层层推进,避免一次性刮除造成副损伤。如肿瘤向鞍上方向发展,术中鞍上部分下塌程度不满意,可利用麻醉呼吸机增加胸腔内压力,从而增加颅内压力,有助于鞍上部分向鞍内塌陷,一般屏气约15秒左右。⑹术中海绵间窦损伤出血应避免用电凝止血,采用明胶海绵压迫止血,效果明显[4]。⑺应用明胶海绵和医用生物胶采用“三明治”法填塞鞍底,效果良好。即:手术结束后,内层用浸医用生物胶的明胶海绵平铺于鞍底,中间层单纯填塞明胶海绵,外层填塞物和方法同内层。此方法优点是内层浸生物胶可以黏附于鞍底,既预防脑脊液漏,也可以因浸生物胶后明胶海绵硬化可阻止鞍内填塞物突人鞍上。中间层稍厚不用生物胶可良好膨胀从而有利于鞍内止血,外层起到加固作用[5]。2.2 手术优缺点 优点:⑴可以完全切除质地柔软而且不向海绵窦两侧生长的肿瘤,尤其切除微腺瘤时,可避免传统经额下入路造成垂体柄损伤的可能。⑵ 副损伤小,术中经鼻孔直达蝶窦,手术路径短,术中只需钝性分离部分粘膜及打开蝶窦即可切除肿瘤,避免了经颅手术时对额叶、视神经、嗅神经等脑组织的过度牵拉,引起脑水肿、脑梗死、脑挫伤、脑内血肿等并发症[6],而且不易伤及丘脑下部,减少了尿崩及精神症状等并发症。⑶不切除鼻小柱,减少了手术创伤,不需切除梨状孔下缘和前鼻棘,避免了上齿槽神经的损伤[7]。⑷患者术后康复快,降低了手术治疗费用,病人术前无特殊准备,术后无需特殊处理,术后第二天即可下床活动及进食,甚至第一天就能起床活动。本组平均住院日7天,平均住院日缩短了3—4天。⑸手术出血少;使传统的冠状切口经额下入路的出血量从50ml减少到2ml~10ml。缺点:⑴如果肿瘤过大或术中出血汹涌或肿瘤质地韧,肿瘤切除则不满意。⑵ 难以观察到一些不能直视的解剖结构。⑶ 手术空间相对狭小,需使用专用手术器械。⑷ 与经颅入路相比,术后易出现脑脊液鼻漏。总之,显微镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤是一种安全有效的方法[8],由于操作空间狭小,要求术者对相关的解剖结构有充分的认识,且有丰富的显微外科手术经验,能正确掌握手术适应证和禁忌证,以保证手术效果,及时正确处理并发症。【参考文献】[1] 曹永胜,樊友武,朱 林 等.经单鼻孔显微镜下切除垂体腺瘤26例手术分析,安徽医药杂志,2006,10(5):358[2] 王新刚.鼻腔填塞中应用膨胀止血海绵与凡士林油纱条疗效对比,中国医学理论与实践,2005,15(11):1673[3]魏少波.经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤,临床外科杂志,2004,12:204[4] 刘希光,李爱民,陈 军 等. 经单侧鼻孔—蝶窦入路显微切除垂体瘤,现代肿瘤医学杂志,2006,14(4):399[5] 段国庆,陈小兵,丁炳谦 等.经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤46例,广东医学,2007,28(3):438[6] 杨柏林,程毓华,王 欢 等.显微手术治疗脑胶质瘤81例疗效分析.武警医学, 2004,15(12):926[7] 赵学俊,郭艳,杨金庆 等. 单鼻孔经蝶窦直接入路垂体瘤切除术53例.河南外科学杂志,2006,12(3):64[8] 张云高,武文明,何志刚 等. 自发性持续性脑脊液鼻漏13例,武警医学,2006,17(10):795
对于需要手术开颅的患者,骨瓣及骨折片在常规情况大部分能复位,术中应用颅骨锁及钛连接片避免了因使用医用胶、丝线或钢丝复位后骨瓣浮动、外伤导致的碎骨片二次颅骨修补、以及颅骨不平整导致容貌较大幅度改变等异常,从而减轻了患者身体上、精神上、经济上的多重负担。本院2009年1月~2010年1月收治行开颅手术的患者236例,其中额颞部可回置骨瓣或骨折片的患者采用颅骨锁联合钛连接片行一期整复固定68例,效果满意,现报道如下。1 临床资料本组68例患者中,男性45例,女性23例,年龄16~70岁,平均30.5岁。其中脑肿瘤7例(脑膜瘤4例,脑胶质瘤3例);颅脑外伤61例(车祸所致外伤49例,坠落伤4例,打击伤8例),病灶及损伤部位均位于额颞部,所有患者均经头部CT或MRI检查确诊,脑疝需去骨瓣减压患者除外,其他部位钛连接片复位。术后硬膜外引流,24 h内拔管,加强抗感染,其余按颅脑术后常规处理。2 结果及讨论全部病例术后均无感染,无皮下积液,术后1个月内,外观上观察颅骨无突出及凹陷,颅骨无松动及变形;复查头颅CT三维重建,颅骨弧度与健侧相比基本相仿,尤其是额部及眶部平整服帖;术后1年随访,额部皮肤无明显局部隆起,无皮肤变薄、破溃,整体疗效满意。对于颅骨骨瓣或骨折片复位,传统做法多用医用胶、丝线或钢丝固定等方式,相对简单及经济,但骨瓣或骨折片容易出现突出、松动及变形,已不能满足现在患者在治疗疾病的基础上达到美观满意的要求。本院近年采用颅骨锁及钛连接片固定额颞部骨瓣或骨折片,对于恢复骨折解剖复位,骨瓣牢固程度及美容等方面有明显改善,原因为:①额部皮肤较薄,骨孔部位容易出现皮肤凹陷,影响外貌;使用颅骨锁后,外凸的钛盘覆盖骨孔,使额部饱满,外形良好。②额骨眶部骨面不平整,复位后骨折线存在较大间隙,使用钛连接片可解决此问题,钛连接片呈扁平薄长条形,可以弯曲塑形,能适应各种形状颅骨的曲度变化,可使复位骨瓣或骨折片端面完全嵌合,达到解剖复位。③相对于传统丝线或钢丝的固定方式,此方法固定更稳妥、方便、快捷,[1]手术时间缩短,且不会发生骨瓣突出及凹陷、错位、骨缝过大等问题。④由于钛对CT、MRI检查无明显伪影,不影响图像质量,尤其是对一些术后需复查头颅MRI的肿瘤患者有较大帮助。⑤对于颅脑外伤导致额颞骨粉碎骨折患者,一期整复固定骨折片,使用颅骨锁及连接片避免了二次手术修补颅骨,可减轻患者痛苦,减少费用[2];但目前所使用的颅骨锁及钛连接片价格相对偏高,对于一些经济欠发达地区使用及推广存在一些困难。总之,应用颅骨锁及连接片复位额颞部骨瓣或骨折片,方法简单、安全、有效,具有固定效果好、外观满意,术后并发症少等优点,可值得临床推广。[参考文献][1] 范亦明,杨华林,张诚诗. 骨水泥颅骨成形术在颅脑创伤早期手术16例应用分析[J].武警医学,2003,14(3):164-165[2] 贾根来,沈敏慎,陈三军等. 颅骨锁在颅骨粉碎性骨折片一期整复固定中的应用[J].交通医学,2009,23(4):394
颈动脉海绵窦瘘(carotid—cavernous fistula,CCF)指颅内海绵窦段的颈内动脉本身或其在海绵窦段内的分支破裂,与海绵窦之间形成异常的动、静脉沟通,导致海绵窦内的压力增高而出现一系列临床表现。因外伤引起者占75%以上(traumatic carotid—cavernous fistula,TCCF),如颅底骨折撕裂、骨片刺破、异物穿通伤、火器伤;亦有自发性CCF,如动脉瘤破裂、动脉炎、动脉粥样硬化、妊娠期间自发性CCF。CCF典型的临床表现如下:(1)搏动性突眼,因为海绵窦内的压力增高,影响了眼静脉的回流造成;(2)震颤与杂音,严重影响了患者的工作和休息,这是患者就诊的主要原因;(3)球结膜水肿和充血,由眼静脉的回流受限造成,是患者就诊的原因之一;(4)眼球运动受限(不多见),是因为通过海绵窦的颅神经受压所致;(5)视力减退;(6)神经功能障碍及蛛网膜下腔出血,在外伤的早期出现,与外伤的部位和程度有关;(7)致命性鼻出血,可能与假性动脉瘤有关 。CCF的诊断主要是靠其典型的临床表现及典型的眼征,此外具有明确的颅脑外伤史即可确诊。眼部B超、颅脑CT和/或MRI三种医学影像学检查均可发现眼上静脉扩张、眼外肌肥大、眶内脂肪垫增厚;部分CT或MRI检查还显示扩张的海绵窭,可作为辅助诊断 。CCF的治疗以保护视力、消除杂音、使眼球回缩和防止脑缺血或出血为目的。1974年Serbinenko首次报道使用可脱球囊栓塞治疗TCCF获得成功,随着医学影像的飞速发展和栓塞材料及技术的不断改进,目前经动脉入路用可脱性球囊栓塞瘘口是治疗TCCF的首选方法:对于球囊无法进入的小瘘口TCCF可选用微弹簧圈栓塞;若动脉入路不能或失败可行静脉入路栓塞瘘口;对于瘘口在放置多个球囊仍不能将瘘口栓塞者,可考虑闭塞颈内动脉 。但对于不同原因所致CCF,采用的治疗手段有所不同,对于TCCF,如脑外伤颅底骨折引起者,容易造成球囊破裂,使栓塞失败或增加治疗难度,应当注意在栓塞治疗中:(1)准确地判断瘘口的位置;(2)充盈球囊时不要用力过猛;(3)球囊充盈造影剂不要过量;(4)采用多枚球囊治疗。栓塞治疗后,应给予患者持续输液,促进排尿,以尽快排出造影剂,减少刺激,同时应用抗生素预防感染,穿刺侧下肢制动24h,以防止局部出血,并根据情况应用脱水、激素药物及对症治疗。