近日,我科科主任黄鹏成功地为2例左输尿管结石患者在后腹腔镜下进行了输尿管切开取石术,术后恢复良好,现均已痊愈出院。 黄鹏主任介绍,微创技术的发展是外科技术发展的主流趋势,在腹腔镜下进行切开取石术,对病人损伤小、恢复快,特别是针对多次体外碎石失败及直径大于37.5px的输尿管上段结石患者是很好的选择。此次2例手术,术前检查X线平片均见左侧输尿管一枚结石大于37.5px,左肾中积水。在后腹腔镜下进行了输尿管切开取石术,术后恢复良好,复查未见结石残留,无肾积水,左输尿管双“J”管位置好,术后6天痊愈出院。传统泌尿外科一般采取开放手术,不仅创伤大,而且术后卧床恢复时间长。经腹膜后途径行腹腔镜手术,具有视野清晰,创伤小,出血少,手术并发症少,对肠道干扰小,患者恢复快等优点。该项手术方式的成功开展,不仅标志着我科微创技术水平的进一步提升,也填补了我市泌尿外科微创技术的一项空白。
Present Study btween Dendritic Cell and Prostate Cancer Immunotherapy树突状细胞与前列腺癌免疫治疗研究现状周海滨* 综述 付强 审校【摘要】 树突状细胞(DC)是体内具有最强抗原提呈能力的专职性抗原提呈细胞(APC),由DC激活的T细胞免疫在机体抗肿瘤中起重要作用。近来各种DC疫苗及其应用于肿瘤治疗的研究应运而生,基于DC而研制的前列腺癌(PCa)疫苗治疗的基础与临床研究结果显示,DC疫苗在PCa治疗中具有良好的应用前景。【关键词】 树突状细胞;疫苗;前列腺癌;免疫治疗[中图分类号] R737.1 R730.51 [文献标识码] A 在肿瘤外科治疗、放射治疗和化学治疗发展的同时,以肿瘤免疫治疗为基础的生物治疗近年来日益受到重视。目前所知的人体内最有效的激活初始T细胞的抗原递呈功能的抗原递呈细胞(antigen presenting cell, APC)—树突状细胞(dendritic cell, DC)的发现,使肿瘤免疫治疗在经历了过继免疫治疗阶段后,进入了主动免疫疫苗研究的新阶段。本文就DC与前列腺癌(prostate cancer, PCa)的免疫治疗研究现状作一综述。1 DC参与抗肿瘤的分子机制1.1 DC生物学特性概述1973年Steinman等最初从小鼠脾组织中分离发现DC,因其形态具有树突样或伪足样突起而命名。DC广泛分布于全身组织和脏器,血液中数量极微,约占人外周血单个核细胞的1%。DC是专职APC,其主要功能是摄取、加工处理和提呈抗原,从而启动适应性免疫应答。未成熟DC高表达IgG Fc受体、C3b受体、甘露醇受体和某些TLR,低表达MHC-Ⅰ/Ⅱ类分子,其摄取、加工处理抗原能力强,而提呈抗原激发免疫应答能力弱。成熟DC高表达MHC-Ⅰ/Ⅱ类分子,CD80/B7-1、CD86/B7-2、CD40 、ICMA-1等共刺激分子和CDla、CD83分子,其摄取、加工处理抗原能力弱,而提呈抗原、启动免疫应答能力强。成熟DC可分为两个亚群:①髓样树突状细胞(myeloid dendritic cells, mDC):可表达TLR2、4、5,在病原体等抗原性异物刺激下,能分泌以IL-12和IL-2为主的细胞因子,诱导或促进Th0细胞分化为Th1细胞,引发和增强免疫应答;②浆细胞样树突状细胞(plasmacytoid dendritic cells, pDC):可表达TLR7、8、9,在病毒感染刺激下,能产生以TNF-α为为主的细胞因子,发挥抗病毒作用。DC是唯一能诱导初始T细胞活化的APC,是适应性免疫应答的始动者。1.2 DC参与抗肿瘤的分子机制DC抗肿瘤效应的主要机制为:①DC可以高表达MHC-Ⅰ类和MHC-Ⅱ类分子,MHC分子与其捕获加工的肿瘤抗原结合,形成肽-MHC分子复合物,并递呈给T细胞,从而启动MHC-I类限制性CTL反应和MHC-Ⅱ类限制性的CD4+ Thl反应。同时,DC还通过其高表达的共刺激分子(CD80/B7-1、CD86/B7-2、CD40等)提供T细胞活化所必须的第二信号,启动了免疫应答;②DC与T细胞结合可大量分泌IL-12、IL-18激活T细胞增殖,诱导CTL生成,主导Th1型免疫应答,利于肿瘤清除;激活穿孔素P颗粒酶B和FasL/Fas介导的途径增强NK细胞毒作用;③DC分泌趋化因子(Chemotactic Cytokines,CCK)专一趋化初始型T细胞促进T细胞聚集,增强了T细胞的激发。保持效应T细胞在肿瘤部位长期存在,可能通过释放某些抗血管生成物质(如IL-12、IFN-γ)及前血管生成因子而影响肿瘤血管的形成。上述CCK进一步以正反馈旁分泌的方式活化DC,上调IL-12及CD80、CD86的表达;同时DC 也直接向CD8+T细胞呈递抗原肽,在活化的CD4+ T细胞辅助下使CD8+T细胞活化,CD4+T 和CD8+T细胞还可以进一步通过分泌细胞因子或直接杀伤,增强机体抗肿瘤免疫应答。肿瘤免疫逃避机制目前认为主要有以下原因:①肿瘤细胞的免疫原性低,表面MHC分子表达异常,缺乏共刺激分子表达;②调节性T淋巴细胞分泌抑制性细胞因子;③荷瘤宿主DC功能缺陷。机体抗肿瘤免疫以细胞免疫为主,因肿瘤抗原多是胞内蛋白,所以肿瘤疫苗的设计应以细胞免疫为主。肿瘤细胞一般不表达MHC-II类分子,所以有效的抗肿瘤免疫反应的核心是产生以CD8+T细胞为主体的细胞免疫应答,但在缺乏CD4+T细胞的情况下,CTL抗肿瘤效应微弱而且短暂。所以同时激活CD4+和CD8+T细胞是设计肿瘤疫苗的理想策略,这也是DC作为免疫治疗手段的基础。2 DC疫苗的种类目前DC肿瘤疫苗正在被迅速、广泛的研究,并且已在动物实验和早期的临床实验中取得了很有意义的结果[1-5]。这些研究结果表明:树突状细胞肿瘤疫苗不仅能够诱发针对原发肿瘤的免疫应答,而且也能够诱发针对转移肿瘤的免疫应答,并且CD4+T、CD8+T淋巴细胞和自然杀伤细胞都参与抗肿瘤免疫应答。DC可来源于自身或同种异体细胞,现在已经可以通过简单的方法从骨髓、外周血、脐带血中分离树突状细胞前体,并能够在体外培养这些细胞,产生抗原递呈细胞[6]。DC肿瘤疫苗的种类很多,各有优缺点。2.1与肿瘤细胞融合的DC疫苗利用同种异体肿瘤细胞与DC融合制备肿瘤疫苗,可替代自身肿瘤细胞取材和培养的不便,但要求不同个体的肿瘤细胞有较强的交叉抗原性,并且不易被免疫排斥。目前这方面的研究很少,其有效性和安全性以及免疫机制有待进一步研究探讨。对于这种与肿瘤细胞融合的DC疫苗不仅不需要事先确定MHC的单元型和MHC限制性的抗原决定簇,而且能够引发多克隆的CTL免疫应答,其中既有靶向于已知抗原的,也有靶向于未知抗原的;既有CD4+T淋巴细胞介导的免疫应答,也有CD8+T淋巴细胞介导的免疫应答。融合细胞疫苗的优点是:既表达DC表面的免疫分子和分泌细胞因子,又表达肿瘤抗原,通过诱导产生肿瘤特异性的CTL,从而杀伤肿瘤细胞并抑制已有肿瘤的扩散。自身DC与癌细胞融合可通过递呈表达的MHC-Ⅱ分子的肿瘤抗原刺激CD4+Th细胞,获得部分免疫记忆;而同种异体DC与肿瘤细胞融合后更能刺激共同孵育的T细胞的增殖。DC与肿瘤细胞相融合的途径比较简单、直接,而且能够有效激活抗肿瘤的免疫应答,但具有潜在的致瘤因素存在。2.2肿瘤特异性抗原、肿瘤相关抗原负载的DC疫苗或转基因DC疫苗应用肿瘤特异性抗原、肿瘤相关抗原负载的DC疫苗或者是转基因DC疫苗(包括肿瘤抗原基因和细胞因子基因)可以避免直接从患者肿瘤组织取材的种种限制,但目前,大多数的肿瘤抗原仍未得到明确的鉴定,并且无一种单一肿瘤抗原存在于所有肿瘤细胞,而且特异性T淋巴细胞对相应抗原的再次应答过程尚不明了[7-8]。从技术角度讲肿瘤抗原负载疫苗在人体单独应用时受抗原表位数量以及个体差异性影响,以致免疫效价低;单一转基因DC疫苗也存在免疫效价低的缺憾,并且细胞转染率低、载体蛋白免疫原性干扰等又进一步限制了其作用的发挥;将多种肿瘤抗原基因或细胞因子基因同时转染可获得更强更特异的抗肿瘤免疫效果,但同时转染数种基因缺乏理想载体,Song等[9]在体外实验研究数据表明,将携带4-1BBL基因的胃癌细胞总RNA转染给DC,制备的DC疫苗促进T细胞增殖和提高细胞毒性T淋巴细胞(CTL)杀伤胃癌细胞的能力。从生物学角度,肿瘤是由不同病理表现及生物学行为的细胞亚群构成的,不同个体的同一类肿瘤及同一肿瘤在不同器官或不同分化阶段往往表达不同的相关抗原;仅含单一抗原的肿瘤疫苗所诱导的免疫应答是高度特异性的,而它针对的靶标是高度异质性和变化性的,这就可能造成如下结果:①由于疫苗抗原特异性效应细胞的选择压力,遗传不稳定的肿瘤细胞中,疫苗抗原阴性的亚克隆将继续存活并且不断扩张;②仅在个别患者中激发了足够的T细胞应答,而在大部分的患者中不能诱导有效的应答,致使肿瘤继续生长。2.3肿瘤细胞裂解物负载致敏的DC疫苗肿瘤裂解物具有以下优点:①模拟体内生长的肿瘤诱导免疫反应的生理过程;②不需要新鲜的肿瘤细胞和建立需体外传代的肿瘤细胞株;③不需要确定肿瘤抗原的分子特征;④激发了广谱针对肿瘤相关抗原的T细胞免疫,减少了肿瘤逃逸的可能性;⑤同时向DC提供激活CTL和T辅助细胞所需的抗原表位,诱导强大的免疫反应。肿瘤细胞裂解物负载致敏的DC疫苗具有以下一些潜在的优势:更符合生理过程,可递呈已知的和未知的肿瘤相关抗原,增加了触发特异性T细胞克隆的靶点,且不需鉴定这些抗原的特性,并避免递呈单个或几个抗原而可能导致的免疫逃逸;可避免使用活体的肿瘤细胞,因为有时要获得活体肿瘤细胞是很困难的;可诱发多重免疫反应,因其高表达MHC-I和MHC-II类分子,同时启动广泛的Th1和CTL的免疫应答[10-13]。最为关键的是可克服多抗原多表位肿瘤异质性导致的免疫逃逸。不利的方面是,因为细胞裂解物中可能含有机体的正常抗原,其可能诱发自体免疫性疾病,但在临床实践应用中并未发现与之相关的自体免疫反应[14]。El Ansary等[15]将肝癌患者自体癌细胞裂解物致敏的DC疫苗应用于中晚期肝癌患者,随访3-6个月,与支持治疗的对照组比较,发现实验组患者体内CD8+T细胞和血清IFN-γ升高且实验组患者总生存率的提高。3 DC疫苗治疗PCa现状在PCa的治疗研究中,最近美国科学家Xiao等[16]研究发现,以慢病毒为载体(DCLV)编码前列腺干细胞抗原致敏的DC疫苗,在小鼠肿瘤模型体内能抑制肿瘤转移。有研究[17]比较了肿瘤细胞裂解物致敏的DC疫苗(A组)与肿瘤细胞融合的DC疫苗(B组)体外抗PCa细胞效果,结果发现B组所产生的IL-12、IFN-γ水平显着高于A组(P<0.05< span="">)。此外,在杀伤肿瘤细胞的细胞毒性检测,B组的T细胞的功能活性也强于A组。Lu等[18]用PCa裂解物修饰已通过脂质体法将次级淋巴趋化因子(secondary lymphoid chemokine, SLC)基因转染至C57BL/6小鼠骨髓来源的DC,构建SLC+裂解物的DC疫苗;研究其在C57BL/6小鼠PCa中的抗肿瘤效应。免疫组织化学荧光染色可见SLC+裂解物的DC疫苗组中CD4+、CD8+ T细胞和CD11+DC的浸润率较对照组高(P < 0.01)。Kim 等[19]研究表明用Tramp-C1细胞裂解物冲击致敏DC疫苗联合基因转染技术制备的表达PCa抗原重组腺病毒对荷PCa雄性C57BL/6小鼠的抗瘤效果明显。最近,鸡尾酒法组成的5种HLA-A*0201限制性PCa相关抗原(PSA、PSMA、survivin、prostein和trp-p8)负载DC疫苗,免疫接种8例激素抵抗性PCa(HRPC)患者,每隔一周一次,共4次。结果显示,所有患者除了局部皮肤轻微反应外无明显不良反应;其中1例患者部分反应(PR)为血浆PSA水平下降> 50 %,另外3例患者PSA水平上升速度缓慢;该4例患者再通过ELISPOT分析测定,其中有3例存在抗PSMA、survivin和prostein的CD8+CTL免疫应答。表明该新型的治疗模式安全有效并且充分顾及了PCa的生物学行为及基因改变的异质性[20]。Williams等[21]通过基因克隆构建表达人前列腺特异性膜抗原(PSMA)基因的小鼠PCa RM-1细胞系(RM-1-PSMA细胞),以CD40-针对性的腺病毒为载体,将编码PSMA基因转载致敏DC,构建DC疫苗,研究发现该疫苗发挥高水平的抗肿瘤特异性CTL反应。Hildenbrand 等[22]通过先后4次皮下注射IFN-γ2h后皮内注射HLA-A2特异性PSA肽冲击致敏自体DC的方法,治疗12例HRPC患者,研究IFN-γ联合DC疫苗治疗PCa的的效果。结果显示,全部患者表现迟发型超敏反应,2例患者PSA肽特异性T淋巴细胞略有增加;4例患者获得疾病稳定。提示IFN-γ联合PSA肽冲击致敏的DC疫苗治疗PCa是一有潜力的方法。4问题与展望迄今,DC疫苗在肿瘤包括PCa的免疫治疗的研究中显示了相对有效的生物治疗效应,但在制备DC疫苗时,寻找最佳的DC制备方法;选择最佳的DC类型及成熟和激活的状态;在应用DC疫苗时,选择最佳的途径等方面目前还没有公认的结论;DC疫苗潜在可能引起自身免疫性疾病的危险评估问题也不容忽视。相信随着肿瘤发生、发展机制的不断阐明以及DC疫苗相关研究的不断深入,DC疫苗必将为临床PCa乃至其他肿瘤的生物治疗带来新的希望。参考文献[1] Galvin KC, Dyck L, Marshall NA, et al. 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