一轻度颅内损伤风险临床评价(一)临床表现1.无症状2.头痛、头昏、头晕3.头皮血肿、头皮裂伤、头皮挫伤、头皮擦伤4.未出现中度和重度颅脑损伤的临床表现标准(无意识丧失等)(二)处置意见1.对症处理2.必要时可行CT检查3.非移位的线性骨折无需要治疗4.可以回家观察(三)出现以下症状应立即随诊1.意识水平改变(包括不易唤醒)2.行为异常3.头痛加重4.言语含糊5.一侧上肢或下肢力弱或感觉丧失6.持续呕吐7.一侧或双侧瞳孔散大,用亮光照射时不缩小8.癫痫(痉挛或抽搐发作)9.受伤部位肿胀明显加重二中度颅内损伤风险临床评价(一)临床表现1.受伤当时或伤后有意识改变或丧失2.头痛进行性加重3.外伤后癫痫4.年龄小于2岁5.呕吐6.外伤后遗忘7.颅底骨折8.多发损伤9.严重的面部损伤10. 可能存在的颅骨穿通或凹陷性骨折11. 明显的帽状腱膜下血肿(二)处置意见1.头颅CT检查:是诊断颅内损伤的首选方法2.住院治疗3.回家观察指证:院外观察指标l头颅CT正常l初次检查GCS大于等于14分l神经系统功能正常l有清醒可负责的成年人监护病人病人l在必要时能方便的回到医院急症室三重度颅内损伤风险临床评价(一)临床表现1.意识障碍进行性障碍2.局部神经系统体征3.合并呼吸和循环紊乱4.儿童和老年5.严重合并伤(二)处置意见1.做CT检查2.住院NICU3.病危通知4.必要时急症手术5.其他科室会诊抢救
目录一. 什么是原发性脑损伤和继发性脑损伤?.. 1二. 何谓脑震荡,主要临床表现有哪些?.. 2三. 何谓脑挫裂伤,有哪些主要临床表现?.. 2四. 在脑震荡的基础上,出现一侧额颞部硬膜外血肿的主要临床表现有哪些? 2五. 简述颅底骨折的临床表现与处理要点。.. 3六. 简述格拉斯哥昏迷分级(GCS)和计分法,它怎样将急性颅脑损伤分为轻、中、重型?.. 3七. 头皮血肿的分类、临床特点和治疗方法。.. 4八. 何谓开放性颅脑损伤?试述其处理原则。.. 4九. 简述后枕部着地减速性损伤发生脑损伤的机制.. 5十. 简述重型颅脑损伤瞳孔改变的临床意义.. 5十一. 试述颅内压及其常见原因.. 5十二. 简述颅高压的三主征.. 6十三. 简述颅内容积代偿调节作用.. 6十四. 简述颅内体积/压力关系.. 6十五. 治疗颅高压的要点有哪些?.. 7十六. 何谓小脑幕切迹疝,其临床表现有哪些?.. 8十七. 何谓枕骨大孔疝,最常见症状有哪些?.. 8十八. 治疗颅高压常用的脱水机有哪两种,应用中有哪些注意点.. 9十九. 脑室持续引流的适应症,应用中有哪些注意事项.. 9二十. 脑疝除按颅内压增高快速处理还有哪些姑息性处理方法?.. 10二十一. 何为迟发性外伤性颅内血肿,其机制可能是什么?.. 10一. 什么是原发性脑损伤和继发性脑损伤?(1) 原发性脑损伤:1) 指头颅受暴力打击直接造成的脑损伤;2) 一般见于着力部位和/或对冲部位;3)伤后立即出现脑损害症状体征,如昏迷、偏瘫、失语等,其表现依损伤部位、程度不同而异,4)包括脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴突损伤及原发性脑干损伤等。(2) 继发性脑损伤:1) 指头颅受暴力伤一定时间以后,损伤的脑组织、血管因继发性病变如出血、血肿、脑水肿等,使颅内压增高,引起脑疝再压迫损伤脑组织,而后出现脑损伤症状体征;2) 继发性脑损伤主要指颅内血肿和继发性脑干损伤,后者常表现为去大脑强直,双瞳孔相继散大,或缩小、时大时小,光反应消失,眼球固定,病理性呼吸等濒危状态。二. 何谓脑震荡,主要临床表现有哪些?(1) 脑震荡是指头部外伤后立即出现短暂的脑功能障碍,病理解剖无确定脑损害表现的轻型脑损伤。(2) 主要临床表现有:1)轻度意识障碍:伤后立即出现,大多数在半小时内,能迅速自行恢复,清醒后常嗜睡;2)逆行性遗忘(健忘):醒后不能回忆受伤过程或伤前情况;3)常有头痛头昏、恶心呕吐、面色苍白、心悸等植物神经功能紊乱表现,一般3-5天恢复;4)神经系统检查无异常;5)腰穿脑脊液压力及化验正常。三. 何谓脑挫裂伤,有哪些主要临床表现?(1) 脑挫裂伤是指头颅受暴力后,脑组织有肉眼可见的脑器质性损害,脑表面呈现散在的点片状出血、脑水肿、软脑膜及脑实质破裂。(2) 主要临床表现如下:1)意识障碍明显,伤后立即出现,症状超过半小时以上或持续数日、数周甚至更长时间,昏迷程度与脑外伤程度呈正相关;2)生命体征变化波动明显;3)常有蛛网膜下腔出血和脑膜刺激征;4)可有锥体束征、偏瘫、失语等神经系统阳性体征;5)头痛、呕吐等颅高压症状明显,持续时间长;6)头颅CT检查显示脑挫裂伤灶区呈低密度水肿区,点片状高密度出血灶,或伴小的硬膜下血肿、脑内高密度血肿等。四. 在脑震荡的基础上,出现一侧额颞部硬膜外血肿的主要临床表现有哪些?1)意识障碍有中间清醒期:即伤后有短暂的原发性昏迷,清醒一段时间后,随着血肿的增大,出现继发性昏迷且逐渐加重;它是急性硬膜外血肿的典型表现。2)瞳孔改变:早期患侧瞳孔先缩小,续之逐渐散大,对光反应迟钝至消失,而后发展为双瞳散大,光反应消失固定;3)血肿对侧出现锥体束征、偏瘫或失语等;4)颅内压增高与生命体征变化明显;5)着力部位头皮肿胀,多有颅骨线性骨折;6)脑血管造影与头颅CT检查显示而颞部颅骨内板与脑表面之间有一梭形武学管区或高密度影等。五. 简述颅底骨折的临床表现与处理要点。(1) 临床表现:1)伤后逐渐出现眼眶周围、耳后乳突、枕后皮下、咽后粘膜或眼球结膜出血瘀斑;2)耳鼻、口咽部出血和/或脑脊液耳漏、鼻漏;3)颅神经损伤症状。颅底骨折常为线性骨折,影像学检查颅底片仅30%(阳性率)显示骨折线,诊断主要靠临床表现,若出现上述三项之一即可诊断为颅底骨折。(2) 处理要点:1)应用抗生素预防颅内感染;2)保持外耳道鼻腔清洁,严禁填塞、冲洗;3)避免腰穿,以免引起逆行颅内感染;4)静卧、取头高位,避免各种引起鼻腔内压力增高的因素如用力咳嗽、打喷嚏等,5)脑脊液漏一般于伤后3-7天自行停止,若脑脊液漏1个月不愈者,可考虑脑脊液漏修补术;6)此外,还应处理合并发生的脑与血管损伤等。六. 简述格拉斯哥昏迷分级(GCS)和计分法,它怎样将急性颅脑损伤分为轻、中、重型?(1) 格拉斯哥昏迷评分被世界同行公认,它将睁眼反应1-4分;言语反应1-5分;运动反应1-6分,三项累计积分。最低3分,最高15分,8分以下为昏迷,分数越低伤情越重,反之伤情好转。(2)急性颅脑损伤的分型:根据分值和昏迷时间,它将急性颅脑损伤分为轻型13-15分,昏迷时间少于20分钟;中型9-12分,昏迷时间20分钟至6小时;重型3-8分,昏迷时间大于6小时。七. 头皮血肿的分类、临床特点和治疗方法。分类:1)皮下血肿;2)帽状腱膜下血肿;3)骨膜下血肿。特点:1)血肿位置;2)血肿硬度及波动性;3)血肿范围三方面区别。治疗方法:1)皮下血肿较局限,一般数日后可自行吸收(有自愈性无需特殊处理);2)较小的帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿早期先试行加压包扎,待其吸收自愈;3)若数日后不见缩小或血肿较大者,可穿刺抽血后加压包扎,一般数次便可痊愈(往往需多次穿刺才能治愈);4) 如反复穿刺不好转,则需注意有无出血性疾病并针对病因加以处理;5)已有感染的血肿则需切开引流,并给予大剂量抗生素治疗。八. 何谓开放性颅脑损伤?试述其处理原则。(1)开放性颅脑损伤是指外力作用使头皮、颅骨及硬脑膜均有破裂,并伤及脑组织,使之与外界相通的损伤,开放性颅脑损伤可分为火器伤和非火器伤两类。(2)其处理原则是:1)现场救护:主要是控制伤口出血和防止创面污染,可行简单清创、缝合头皮出血予加压包扎,;2)保持呼吸道通畅;昏迷者行气管切开术3)纠正休克;4)彻底清创:时间越早越好。一般伤后48小时,应彻底清创,(仔细止血),修补硬脑膜,将开放性创口变成闭合性伤口。3~6天轻度感染亦应清创,并酌情全部或部分开放伤口;5)应用抗生素防治感染,肌注TAT;6)应用抗癫痫药物预防外伤性癫痫;7)对大静脉窦损伤,在处理骨折片和清创术中必须特别慎重,要备足血源,术前摄片或CT扫描,以了解骨折片、金属异物的数目及其大小和位置,以及静脉窦伤道位置和脑水肿、颅内血肿的情况。(位于静脉窦部位的损伤手术清除骨片要慎重,勿冒然行事,要权衡手术设备和技术条件,充分准备、备血、术前行影像学检查了解骨片、金属、异物等的位置、大小、与静脉窦的关系,以及脑水肿、颅内血肿等情况)九. 简述后枕部着地减速性损伤发生脑损伤的机制1)枕部着地减速伤系运动的头部后仰着地撞击于地面上而致伤,瞬间颅骨虽停止运动,但因惯性作用,整个脑组织尤其额颞叶前面底部脑组织,仍向着力点方向大幅度移动,因形成负压作用,至使额颞叶底面又回复原位并撞击在粗造不平的颅底骨嵴上或来回摩擦滑动导致损伤。2)这种发生在着力点对侧或对角线部位的脑损伤又称对冲性脑损伤。对冲伤常见于枕颞部受伤时,极少见于额部受伤时。因枕叶紧贴光滑的天幕,虽系额叶着力,却不易产生枕叶损伤。如忽略这种机理,往往钻孔部位过高或不准确,因此应根据受伤机制与临床表现来选择钻孔部位和先后顺序(对冲或着力部位),骨瓣尽量靠近前、中颅窝底部,避免颅底部血肿遗漏。十. 简述重型颅脑损伤瞳孔改变的临床意义1)伤后一侧瞳孔进行性散大,对光反射迟钝或消失,伴对侧偏瘫或昏迷,是小脑幕切迹疝的表现;2)伤后一侧瞳孔立即散大,直接、间接光反射消失,是原发性动眼神经损伤和中脑损伤的表现,前者伴有颅底骨折,后者伴有深昏迷与对侧偏瘫;3)伤后双侧瞳孔不等大,时大时小,伴有去大脑强直,见于脑干伤;晚期双瞳散大固定,伴深昏迷,表示脑疝所致继发性脑干损伤;4)双瞳孔缩小,多为蛛网膜下腔出血刺激动眼神经,双瞳孔极度缩小伴昏迷,见于桥脑损伤;5)伤后一侧瞳孔立即散大,直接光反应消失,间接光反射存在伴有视力障碍,多为原发性视神经损伤。十一. 试述颅内压及其常见原因(1) 颅内压是指颅腔内容物对颅壁硬脑膜产生的压力,它是由颅内容物脑组织、脑脊液、动脉和静脉血四种压力和颅腔容积所决定。其波动靠脑脊液和血液的调节达到平衡,常由侧脑室和脊髓蛛网膜下腔脑脊液压力为代表,正常(值)成人为0.7-2.0kp;连续监测颅内压的变动,对病情观察、预后判断及治疗、药物选择有指导意义;当颅内压生理调节机能耗竭(如果颅内压调节功能逐渐耗竭),压力持续增高超过2.0kpa称为颅高压。(2) 常见病因:1) 各种原因引起的脑水肿(引起脑水肿的各种疾病);2)脑脊液增多,如各种原因引起的脑积水;3)血液增多,如各种原因引起的脑血管扩张与血流量增加;4)各种颅内占位性病变,如血肿、肿瘤、脓肿、肉芽肿;5)颅腔狭小如狭颅畸形。十二. 简述颅高压的三主征1 头痛:是颅高压的最常见症状,常呈持续性发作阵发性加剧,一般以清晨和夜(晚)间明显,随颅内压增高而进行性加重,常因用力、咳嗽、大便及低头活动位时头痛加重,头痛部位往往与病变部位一致。2 呕吐:常出现于头痛剧烈时,(呕吐后缓解),典型的喷射性呕吐并不多见,较易发生于食后,小儿常以呕吐为首发症状,可伴强迫头位(Bruns征)。3 视神经乳头水肿:这是颅高压的重要客观体征,早期常不影响视力,晚期可因视神经继发萎缩出现视力下降甚至失明,视野呈向心性缩小和盲点扩大,严重时眼底静脉怒张、出血、大量渗血。十三. 简述颅内容积代偿调节作用1)颅腔是不能伸缩的容器,其总体积固定不变,正常情况下颅腔三种内容物,脑组织、脑脊液和血液的总体积与颅腔容积是相适应的,;三种内容物中,脑组织不能被压缩,故其代偿作用最小;脑脊液和血液是流动的液体,对颅腔容积代偿起重要作用,正常的颅腔容积代偿约为8%-10%,颅腔三种内容物中任何一种体积的增大,其他两种或至少其中一种必相应的代偿性缩减,以取得平衡,使颅内压力维持在正常范围内,这就是颅内压的生理调节;2)当颅内压增高时,主要靠脑脊液的吸收增加、分泌减少和颅内脑脊液排入脊髓蛛网膜下腔,其次靠颅内静脉系统血液被挤出颅外和阻力血管收缩,使脑血流量减少来调节。十四. 简述颅内体积/压力关系1)在颅腔内容物增加的早期,由于颅内容积代偿调节作用,颅内压变动很小或不明显,随着容积的继续增大,代偿功能逐渐耗竭,颅内压逐渐增高,当代偿功能消耗终于达到一个临界点时这时即使容积少量增加也会使颅内压大幅度升高,这就是颅腔体积/压力关系,它是指数关系.。2)其临床意义有助于理解临床上所出现的病情演变,当病人颅内压增高严重时,剧烈的咳嗽或用力大便等都可以导致短期内出现颅高压危象或脑疝;反之,当颅内压尚处于可代偿期时,则少量的颅内容积减少,如脱水利尿治疗或脑室脑脊液外引流等,即可迅速缓解颅高压危象。十五. 治疗颅高压的要点有哪些?1 减轻脑水肿:采用高渗性脱水剂(甘露醇或甘油)和利尿性脱水剂(速尿)肾上腺皮质激素(地塞米松)及浓缩血清白蛋白;2 减少脑脊液:行闭式或持续性控制性脑室、脑脊液外引流或分流术;3 维持脑灌注压70mmHG:脑灌注压等于平均动脉压减去颅内压,因此需要降低颅内压,维持有效血压,提高血氧分压,降低二氧化碳分压具体措施,过度通气,及时气管切开,保证通气和换气,调控血压;4 对因治疗;对颅内占位性病变应尽早手术切除或采取去骨瓣减压,炎症性病变应给予大剂量抗生素控制颅内感染灶。5 激素治疗:对脑肿瘤、脑脓肿或中毒、感染,用激素治疗有效,如地塞米松10mg静脉注射或静脉滴注,每8小时一次(成人剂量),但对颅脑损伤有不少人认为无效;6 巴比妥药物治疗;7 水电解质平衡:及时纠正Na、K、Cl、Ca、Mg紊乱情况,不能因应用脱水剂和或利尿剂造成明显脱水,要及时补充等渗液体;8 冬眠低温疗法或亚低温疗法,防止发热;9 防治感染;10 营养支持:足够的营养热量供应,使血中的胶体渗透压维持正常。十六. 何谓小脑幕切迹疝,其临床表现有哪些?(1)小脑幕切迹疝:小脑幕小脑幕上占位性病变或严重脑水肿常可引起颅内压增高,当颅内容积代偿调节作用逐渐耗尽,颅内各分腔之间形成压力差,导致颞叶沟回通过小脑幕切迹,从高压区向低压区移位,疝出到幕下,压迫损害患侧中脑、动眼神经、阻塞环池及中脑导水管等,从而出现一系列临床表现,称之为小脑幕切迹疝(颞叶沟回疝)。是颅内压增高最严重的后果,又称脑危象。(2)主要临床表现:1) 早期出现颅内压增高症状;2) 生命体征改变明显,血压升高脉搏慢而有力,呼吸变慢;3) 意识模糊或昏迷,且逐渐加重;4)早期患侧瞳孔短时间先缩小,续之逐渐散大,对光反射消失,对侧瞳孔亦逐渐散大;5) 对侧肢体出现锥体束征或偏瘫。十七. 何谓枕骨大孔疝,最常见症状有哪些?(1)枕骨大孔疝:小脑幕下后颅凹占位性病变时,由于颅内压急剧增高,导致小脑扁桃体和邻近小脑组织向下移位,通过枕骨大孔疝入椎管内,压迫损害延髓并阻塞第四脑室出口和枕大池,引起一系列临床表现称枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。(2)最常见症状有:1) 突发剧烈头痛,频繁呕吐,颈项强直,强迫头位;2) 意识障碍出现较晚,可突发昏迷;3) 可出现血压升高,脉搏缓慢,呼吸深慢且不规则,短时间内可突发呼吸暂停或停止,接着脉搏微弱,血压下降,心跳多在呼吸停止数分钟内亦停止;若立即吸氧,施以人工呼吸及按压心脏,恢复心跳及其他支持疗法,心跳活动可维持较长的时间;4 )很少有瞳孔变化,晚期才出现双瞳散大。十八. 治疗颅高压常用的脱水机有哪两种,应用中有哪些注意点(1)有如下两种:1) 高渗性脱水 如甘露醇 它的作用机理是提高血浆胶体渗透压,在血-脑,血-脑脊液屏障完整的情况下,使细胞内及组织间隙的水分吸收入血,从而减少脑容积,减低颅内压,另外能收缩血管,降低血粘度改善脑灌注,清除自由基作用2)利尿性脱水 如呋塞米(速尿),它通过利尿作用,使血液浓缩,提高渗透压降低颅内压,其利尿作用强于甘露醇,合用可提高疗效,速尿也有抑制脑脊液分泌的作用。(2)应用中应注意如下事项:1) 注意保持水电解质平衡,调整、限制入水量及钠盐;2 )注意有心肾功能障碍者不用或慎用甘露醇而用速尿;3 )给药时,应将一次剂量在15分钟内快速静脉快速注入;4 )注意颅内压反跳现象,因为用药后数小时出现相反的压力差,故常需重复使用,以维持其降颅压疗效。十九. 脑室持续引流的适应症,应用中有哪些注意事项(1)适应症:1) 经脑室或脑室内肿瘤术后应引流3-5天;2) 脑室出血或颅内出血破入脑室不能手术者;3) 开颅或脊髓手术脑脊液漏者;4) 后颅窩占位病情严重引起脑疝者,需改善病情,为手术创造条件者;5) 脑室系统脑脊液循环通路梗阻者。6)脑室造影后不能立即手术者;7)颅内有感染不能手术或脓肿破入脑室者。(2)应用中的注意事项:1) 严格遵守无菌操作,放置脑室引流管应深度适中,予以固定防止脱出,保持通畅;2) 预防感染,常规应用抗生素,每天更换引流袋;3) 引流瓶液面一般高于脑室平面上10-15cm,并注意引流液色泽变化,记录每天的引流量;4) 引流时间一般不宜超过1-2周 ;5) 停止引流前可进行闭管试验24-48小时,如颅内压仍高,可改行分流术(采取内引流);6) 要始终观察病情变化,主张采用持续性闭式控制性脑室外引流装置。二十. 脑疝除按颅内压增高快速处理还有哪些姑息性处理方法?(1)侧脑室外引流术;(2)脑脊液内引流术;(3)减压术颞肌下减压术,枕骨大孔疝减压术(枕肌下减压术)。二十一. 何为迟发性外伤性颅内血肿,其机制可能是什么?(1)迟发性外伤性颅内血肿是指首次CT检查无血肿,而在以后的CT复查中发现有颅内血肿,或在原来无血肿的部位发现了新的血肿。可见于各种外伤性颅内血肿。(2)形成机制:可能是外伤当时血管受损,但尚未全层破裂,CT检查未见出血,但脑挫裂伤后引起局部脑血管调节机制障碍,出现脑组织缺氧和CO2蓄积,产生高碳酸血症,引起毛细血管扩张及渗透性增加,或脑血管痉挛等因素作用,使原已不健全的血管壁发生破裂和血液外渗,形成迟发性血肿。
中国颅脑创伤外科手术指南(江基尧起草执笔)中国神经外科医师协会中国神经损伤专家委员会由江基尧教授牵头起草和执笔编写、中国神经外科医师协会和中国神经损伤专辑委员会60多名专家讨论通过的《中国颅脑创伤外科手术指南》将于2009年《中华神经外科杂志》第2期刊出,并由我国著名神经外科专家、北京天坛医院赵雅度教授发表点评。目录一、宗旨二、临床循证医学证据和专家共识(一)急性硬膜外血肿(二)急性硬膜下血肿(三)急性脑内血肿和脑挫裂伤(四)急性颅后凹血肿(五)慢性硬膜下血肿(六)凹陷性颅骨骨折(七)颅骨修补术三、说明参考文献附:专家组名单一、宗旨规范我国颅脑创伤病人外科手术指证、手术时机和手术方法,提高我国颅脑创伤病人救治成功率。二、临床循证医学证据和专家共识目前国内外有关颅脑创伤病人,特别是急性颅脑创伤病人外科手术治疗的指证、时机和方法存在争议。鉴于外科手术无法进行双盲临床对照研究和伦理学问题,至今尚无有关颅脑创伤病人外科手术疗效的一级循证医学证据。2006年,美国神经外科专家在收集国际医学刊物发表的800多篇(二级或三级证据)有关颅脑创伤外科手术方面论著的基础上,编写了了美国《颅脑创伤外科治疗指南》(Guidelines for the management of traumatic brain injury),在《Neurosurgery》杂志上全文刊登。对美国和全世界神经外科医师外科手术治疗颅脑创伤病人发挥了良好指导作用。北京天坛医院刘百运教授等在参照美国《颅脑创伤外科治疗指南》的基础上,结合中国神经外科医师经验,2007年编写出版了《急性颅脑创伤外科指南》专著。鉴于我国神经外科医师在颅脑创伤外科手术治疗方面积累了丰富临床经验,再结合我国颅脑创伤病人伤情特点和医疗条件,2008年11月中国神经外科医师协会和中国神经损伤专家委员会召集了60多位神经外科专家,认真分析了我国颅脑创伤病人外科手术的成功经验和失败教训,编写出适合中国国情的颅脑创伤病人外科手术专家共识,以指导我国从事颅脑创伤诊治医师的临床医疗实践,提高我国颅脑创伤病人救治水平。(一)急性硬膜外血肿1.手术指证:①急性硬膜外血肿>30毫升,颞部>20ml,需立刻开颅手术清除血肿;②急性硬膜外血肿<30毫升,颞部<20ml,最大厚度<15毫米,中线移位<5毫米,GCS评分>8分,没有脑局灶损害症状和体征的病人可保守治疗。但必须住院严密观察病情变化,行头部CT动态观察血肿变化。一旦出现临床意识改变、颅高压症状、甚至瞳孔变化或CT血肿增大,都应该立刻行开颅血肿清除手术。2.手术方法:按照血肿部位采取相应区域骨瓣开颅,清除血肿和彻底止血,骨窗缘悬吊硬脑膜,骨瓣原位复位固定。但对于巨大硬膜外血肿、中线依位明显、瞳孔散大的病人,可采用去骨瓣减压和硬脑膜减张缝合技术,避免手术后大面积脑梗塞造成的继发性颅高压和脑疝,再次行去骨瓣减压手术。(二)急性硬膜下血肿1.手术指征:①急性硬膜下血肿>30ml、颞部>20ml、血肿厚度>10毫米,或中线移位>5毫米的病人,需立刻采用手术清除血肿;②急性硬膜下血肿<30ml、颞部<20ml、血肿最大厚度<10毫米,中线移位<5毫米、GCS评分<9分急性硬膜下血肿病人,可以先行非手术治疗。如果出现伤后进行性意识障碍,GCS评分下降>2分,应该立刻采用外科手术治疗;③对于具有ICP监测技术的医院,GCS评分<8分的重型颅脑创伤合并颅内出血的病人都应行颅内压监测。2.手术方法:对于临床最常见的额颞顶急性硬膜下血肿,特别是合并脑挫裂伤颅高压的病人,提倡采用标准大骨瓣开颅血肿清除,根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压,硬膜原位缝合或减张缝合。双侧额颞顶急性硬膜下血肿应该行双侧标准外伤大骨瓣手术,也可采用前冠状开颅去大骨瓣减压术。(三)急性脑内血肿和脑挫裂伤1.手术指征:①对于急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)的病人,如果出现进行性意识障碍和神经功能损害,药物无法控制高颅压,CT出现明显占位效应,应该立刻行外科手术治疗;②额颞顶叶挫裂伤体积>20毫升,中线移位>5毫米,伴基底池受压,应该立刻行外科手术治疗;③急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)病人,通过脱水等药物治疗后ICP≥25mmHg,CPP≤65mmHg,应该行外科手术治疗;④急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)病人无意识改变和神经损害表现,药物能有效控制高颅压,CT未显示明显占位,可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下,继续药物保守治疗。2.手术方法:①对于额颞顶广泛脑挫裂伤合并脑内血肿、CT出现明显占位效应病人,应该提倡采用标准外伤大骨瓣开颅清除脑内血肿和失活脑挫裂伤组织、彻底止血,常规行去骨瓣减压,硬膜减张缝合技术。②对于无脑内血肿、额颞顶广泛脑挫裂伤脑肿胀合并难以控制高颅压、出现小脑幕切迹疝征象的病人,应常规行标准外伤大骨瓣开颅,硬膜减张缝合技术,去骨瓣减压;③对于单纯脑内血肿、无明显脑挫裂伤、CT出现明显占位效应的病人,按照血肿部位,采用相应部位较大骨瓣开颅清除血肿、彻底止血,根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压,硬膜原位缝合或减张缝合。④对于后枕部着地减速性损伤、对冲伤导致的双侧大脑半球脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)导致的脑内多发血肿,应该首先对损伤严重侧病灶进行开颅手术,必要时行双侧开颅大骨瓣减压手术。(四)急性颅后凹血肿1.手术指征:①后颅凹血肿>10ml、CT扫描有占位效应(四脑室的变形、移位或闭塞;基底池受压或消失;梗阻性脑积水),应该立刻进行外科手术治疗。②后颅凹血肿<10ml、无神经功能异常、CT扫描显示不伴有占位征像或有轻微占位征像的病人,可以进行严密的观察治疗,同时进行不定期的CT复查。2.手术方法:采用枕下入路开颅,彻底清除血肿,行硬脑膜原位或减张缝合。(五)慢性硬膜下血肿1.手术指征:①临床出现颅高压症状和体征,伴有或不伴有意识改变和大脑半球受压体征;②CT或MR扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度>10mm、单侧血肿导致中线移位>10mm;③无临床症状和体征、CT或MR扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度<10mm、中线移位<10mm病人可采取动态临床观察。2.手术方法:①低密度硬膜下血肿通常采用单孔钻孔引流术;②混合密度可采用双孔钻孔引流冲洗方法;③对于慢性硬膜下血肿反复发作、包膜厚、血肿机化的病人,则需要开瓣手术剥除血肿膜、清除机化血肿。(六)凹陷性颅骨骨折1.手术指征:①闭合性凹陷性骨折>1.0cm;②闭合性凹陷性骨折位于脑功能区、压迫导致神经功能障碍;③开放性凹陷性骨折;④闭合性凹陷性颅骨骨折压迫静脉窦导致血液回流、出现颅高压病人;⑤凹陷性颅骨骨折位于静脉窦未影响血液回流、无颅高压病人不宜手术。2.手术方法:①无污染的骨折片取出塑形后原位固定;②严重污染骨折片应该取除,待二期修补;③合并颅内出血和脑挫裂伤按相应外科手术规范处置。(七)颅骨修补术1.手术指征:①颅骨缺损>2cm;②影响美容;③通常在伤后>3月进行颅骨修补术,对于较大颅骨缺损导致病人临床症状和体征的病人,临床病情允许条件下,可以适当提前;④由于儿童颅骨发育特点,颅骨修补手术原则>12岁。对于较大颅骨缺损、影响儿童正常生活和学习、头皮发育良好,可以不受年龄限制;⑤颅脑伤后发生颅内外感染的病人,颅骨修补术必须在感染治愈1年以上。2.手术方法:①按照颅骨缺损大小和形态选择相应塑性良好的钛网或其他材料;②在颞肌筋膜下与硬脑膜外仔细分离,尽量不要分破硬脑膜,将修补材料固定在颅骨边缘;③亦可采用自体颅骨保存和修补术。三、说明1.颅脑创伤病人的手术指证适用于绝大部分颅脑创伤病人。但是,临床医师还必须结合病人年龄、全身复合伤、生命体征、伤前有无重要脏器疾病、伤后CT扫描时间等综合因素全面分析,才能做出合理判断。2.《指南》中标明需要开颅手术的颅内血肿量是指成人,由于儿童和老人颅腔代偿容积与成人存在较大差异,所以,儿童和老人需要手术的颅内血肿量要适当调整。3.随着临床循证医学证据不断增加和经验积累,《中国颅脑创伤外科手术指南》将不断完善和修订。4.《指南》属于从事颅脑创伤救治技术临床医师的专业性指导性文件,不具有任何法律效果。参考文献1.王忠诚主编。《王忠诚神经外科学》,湖北科学技术出版社,武汉,2005。2.刘百运,江基尧,张赛,主编。《急性颅脑创伤手术指南》。北京科学技术出版社,北京,2007.3.江基尧。介绍一种国外常用颅脑外伤标准大骨瓣技术。中华神经外科杂志,1998,14:381。4.江基尧。广泛性脑挫裂伤合并重症颅内高压患者的手术原则(专家论坛)。中国现代神经疾病杂志,2006,6:166~168。5.江基尧。努力提高我国颅脑创伤病人的治疗效果(专家述评)。中国微侵袭神经外科杂志,2006,11:385~387。6.江基尧。急性颅脑创伤的手术规范(专家讲座)。中华神经外科杂志,2008,24:155~157。7.刘佰运,江基尧,张赛。外伤大骨瓣手术方法介绍。中华神经外科杂志,2008,24:153~154.8.江基尧。我国颅脑创伤救治现状与展望(专家论坛)。中华创伤杂志,2008,24:81~82。9.Bullock MR,Chesnut R,Ghajar J,et al.Guidelines for the surgical management of traumatic brain injury.Neurosurgery,2006,58:S1~59.10.Jiang JY,Xu W,Li WP,et al.Efficacy of standard trauma craniectomy for refractory intracranial hypertension with severe traumatic brain injury:A multicenter,prospective,randomized controlled study.J Neurotrauma,2005,22:623~628.11.Jiang JY.Recent advance and current status of management of head trauma inChina.Chin J Traumatology,2008,11:222-224附:专家组名单顾问:王忠诚只达石凌锋张玉琪江基尧(执笔)刘佰运费舟张建宁张赛刘伟国李新钢蔡学见黄楹高亮洪涛于明琨李维平孙晓川王宁徐蔚杨小锋李国平武文元杭春华袁绍纪张国斌张军杨辉冯华傅震王中王贵怀傅先明梁玉敏侯立军楼美清李世亭梁恩和于如同孟庆海孙金龙杨国宽石松生杨朝华赵刚黄绳跃王伟民王君宇王茂德王玉海龙连圣钱锁开张荣伟江荣才方陆雄杨伊林宋来君牛洪泉张子屏谭源福王鹏程张浚刘建民许民辉戴宜武宋振全
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