刘方珍
主任医师
3.3
妇产科吴南顺
主任医师
3.3
妇产科郑颖
副主任医师
3.3
妇产科杨弟芳
主任医师
3.3
妇产科吴丹梅
副主任医师
3.2
妇产科邹琴
副主任医师
3.2
妇产科廖汪洋
副主任医师
3.2
妇产科曾凡清
副主任医师 讲师
3.2
妇产科盛庭立
副主任医师
3.2
妇产科李金敏
副主任医师
3.2
张琴
副主任医师
3.2
妇产科吴玲
副主任医师
3.2
妇产科戚燕妮
主治医师
3.2
妇产科殷娟
主治医师
3.2
妇产科张蕾
主治医师
3.2
妇产科郭丽华
主治医师
3.2
妇产科杨红英
主治医师
3.2
妇产科高仁绩
主治医师
3.2
妇产科邱凤龄
医师
3.2
妇产科何薇
医师
3.2
陶利华
医师
3.2
妇产科王玲
医师
3.2
目前国内尚无完整的、统一的妇产科内分泌性激素测定值,且由于各种试剂的来源,测定的方法,数据的计算,采用的单位不同,即使同一激素标本,各实验室所得结果也不完全相同。下列有关性激素检查参考值系参考国内外各种专业书藉、杂志等资料汇集而成,希望能为各位同道提供有益的参考。一、检查性激素常识 检查基础性激素前至少一个月最好三个月不能用性激素类药物(包括黄体酮、雌激素类),否则结果不可靠(治疗后需要复查性激素除外)。月经任何时间检查性激素都可以,每个时段的正常值不同。但是诊治不孕症一定要了解基础性激素水平,首先要选择月经第2~5天检查,称为基础性激素水平,第3天测定最好。确定是来月经第3天,检查性激素5项即可,可以不查孕酮,孕酮应该在黄体期检查(月经21天或排卵后7天);但不能肯定阴道流血是否月经,应该检查6项,以防止误诊(根据P数据可以大概判断月经周期时段)。月经稀发及闭经者,如尿妊娠试验阴性、阴道B超检查双侧卵巢无≥10mm卵泡,EM厚度﹤5mm,也可做为基础状态。基础性激素化验单应该这样看:基础LH和FSH正常值为5~10IU/L,基础E2正常值为25~50pg/ml(这3项结果不能看化验单上的参考值,要按这个标准);PRL、T可以对照该医院化验单参考值,P正常值见后。二、性激素检查的临床意义(一)FSH和LH:基础值为5~10IU/L正常月经周期中,卵泡早期(月经2~3天)血FSH、LH均维持在低水平,排卵前迅速升高,LH高达基础值的3~8倍,可达160IU/L甚更高,而FSH只有基础值的2倍左右,很少﹥30IU/L,排卵后FSH、LH迅速回到卵泡期水平。监测卵泡早期的FSH、LH水平,可以初步判断性腺轴功能。FSH在判断卵巢潜能方面比LH更有价值。1、卵巢功能衰竭:基础FSH﹥40IU/L、LH升高或﹥40IU/L,为高促性腺激素(Gn)闭经,即卵巢功能衰竭;如发生于40岁以前,称为卵巢早衰(POF)。2、基础FSH和LH均﹤5IU/L为低Gn闭经,提示下丘脑或垂体功能减退,而二者的区别需借助促性腺激素释放激素(GnRH)试验。3、卵巢储备功能不良(DOR):基础FSH/LH﹥2~3.6提示DOR(FSH可以在正常范围),是卵巢功能不良的早期表现,往往提示患者对超排卵(COH)反应不佳,应及时调整COH方案和Gn的剂量以提高卵巢的反应性,获得理想的妊娠率。因为FSH/LH升高仅仅反映了DOR,而非受孕能力下降,一旦获得排卵时期,仍能获得理想的妊娠率。4、基础FSH﹥12IU/L,下周期复查,连续﹥12IU/L提示DOR。5、多囊卵巢综合征(PCOS):基础LH/FSH﹥2~3,可作为诊断PCOS的主要指标(基础LH水平﹥10IU/L即为升高,或LH维持正常水平,而基础FSH相对低水平,就形成了LH与FSH比值升高)。6、检查2次基础FSH>20IU/L,可认为是卵巢早衰隐匿期,提示1年后可能闭经。(二)P:基础值一般<1ng/ml正常情况下,卵泡期血P一直在较低水平,平均0.6~1.9nmol/L,一般<10nmol/L(3.15ng/ml);排卵前出现LH峰时,P分泌量开始增加,排卵后卵巢黄体产生大量P,血P浓度迅速上升;黄体成熟时(LH峰后的6~8天),血P浓度达高峰,可达47.7~102.4nmol/L(15~32.2ng/ml)或更高,然后不断下降,月经前期达最低水平。整个黄体中外周血的P含量变化呈抛物线状。1、判断排卵:黄体中期(月经周期28日的妇女为月经第21日)P>16nmol/L (5ng/ml)提示排卵,﹤16nmol/L(5ng/ml)提示无排卵。2、诊断黄体功能不全(LPD):黄体中期P﹤32nmol/L(10ng/ml)、或排卵后第5、7、9天3次测P,总和﹤95.4nmol/L(30ng/ml)为LPD;或孕10周前P﹤47.7nmol/L(15ng/ml)为诊断LPD的标准。3、判断体外受精-胚胎移植(IVF-ET)预后:排卵前P水平可以估计IVF-ET预后。肌注HCG日P≥3.18nmol/L(1.0ng/ml)应视为升高,种植率及临床妊娠率均下降,P﹥4.77nmol/L(1.5ng/ml)提示过早黄素化。在IVF-ET长方案促排卵中,肌注HCG日即使并无LH浓度的升高,若P(ng/ml)×1000/E2(pg/ml)>1,提示卵泡过早黄素化,且该类患者临床妊娠率明显降低。过早黄素化也是DOR的表现。4、鉴别异位妊娠:异位妊娠血P水平偏低,多数患者血P﹤47.7nmol/L (15ng/ml)。仅有1.5%的患者≥79.5nmol/L(25ng/ml)。正常宫内妊娠者的P90%﹥79.5nmol/L,10%﹤47.6nmol/L。血P水平在宫内与宫外孕的鉴别诊断中,可以作为参考依据。(三)E2:基础值为25~45pg/ml正常月经周期中,卵泡早期E2约为183.5pmol/L(50pg/ml),排卵前达第一个高峰,可达917.5~1835pmol/L(250~500pg),排卵后迅速下降,黄体期形成第二个高峰,约458.8pmol/L(124.80pg),维持一段时间后,黄体萎缩时下降至早卵泡期水平,即来月经第3天应该为91.75~183.5pmol/ml(25~50pg/ml)。1、基础E2>165.2~293.6pmol/L(45~80pg/ml),无论年龄与FSH如何,均提示生育力下降。2、基础E2≥367pmol/L(100pg/ml)时,卵巢反应更差,即使FSH﹤15IU/L,也无妊娠可能。3、监测卵泡成熟和卵巢过度刺激综合征(OHSS)的指标①促卵泡排出:促超排卵治疗时,当卵泡≥18mm,血E2达1100pmol/L (300pg/ml)时,停用HMG,当日或于末次注射HMG后24~36小时注射HCG10000IU。②E2﹤3670pmol/L(1000pg/ml),一般不会发生OHSS。③E2﹥9175pmol/L(2500pg/ml),为发生OHSS的高危因素,及时停用或减少HMG用量,并禁用HCG支持黄体功能,可避免或减少OHSS的发生。④E2﹥14800pmol/L(4000pg/ml)时,近100%发生OHSS,并可迅速发展为重度OHSS。(四)PRLPRL由腺垂体嗜酸性的PRL细胞合成和分泌。PRL分泌不稳定,情绪、运动、性交、饥饿及进食均可影响其分泌状态,而且随月经周期有较小的波动,具有与睡眠有关的节律性;入睡后短期内PRL分泌增加,下午较上午升高。因此,根据这种节律分泌特点,应在上午9~10时空腹抽血。PRL显著升高者,一次检查即可确定;PRL轻度升高者,应进行第二次检查,不可轻易诊断高泌乳素血症(HPRL)而滥用溴隐亭治疗。PRL≥25ng/ml或高于本单位检验正常值为HPRL。PRL﹥50ng/ml,约20%有泌乳素瘤。PRL﹥100ng/ml,约50%有泌乳素瘤,可选择性做垂体CT或磁共振。PRL﹥200ng/ml,常存在微腺瘤,必须做垂体CT或磁共振。PRL降低:席汉综合征、使用抗PRL药物如溴隐亭、左旋多巴、VitB6等。(五)睾酮(T)多囊卵巢综合征(PCOS)患者T呈轻度到中度升高;卵巢或肾上腺有分泌雄激素的肿瘤、肾上腺皮质增生及多毛症患者T升高。
近段时间,随着医疗水平提高及大家对宫颈癌的认识,检查是否感染HPV病毒就变得非常时尚热门。很多人也为了查出患有HPV病毒感染而忧心忡忡。怎么办呢?会发展为宫颈癌吗?需要怎么治疗呢? 我记得曾在网上告诉一个病友,其实大部分HPV感染可以自身清除,只有少部分为持续感染,极少部分发展为宫颈癌前病变或宫颈癌,目前尚无有效治疗HPV感染药物。该病只要随访,复查TCT、HPV,必要时行阴道镜检查。 这里要强调赛泰(宫颈HPVL1壳蛋白)检测的重要性,如果(+)您的体内就产生了抗体,自行能将病毒清除,癌变可能性小,比用什么干扰素都有效,亦不需要治疗,这些治疗也不会有多大帮助;(--)的如果TCT等其他细胞学检查有问题,则建议赶快手术治疗---宫颈锥切、光疗等,如果细胞学及阴道镜没发现问题,建议随访观察,不需要干扰素什么的治疗,或者确实害怕的试试某些提高免疫力的中成药来治疗,也只是可能有帮助。 请不要盲目的扩大治疗!
北京大学第一医院 周应芳子宫腺肌病目前发病率逐年增高,而且有年轻化的趋势,它可引起痛经、月经量多、子宫增大的表现,备受患者及医护人员瞩目。本课件围绕子宫腺肌病的诊断,阐述各种治疗方法的适应证和操作方法,为提高子宫腺肌病的临床诊疗水平提供有力帮助。一、子宫腺肌病的概述子宫内膜侵入子宫肌层达一个高倍视野以上称为子宫腺肌病。以前认为子宫腺肌病是一种内在性的子宫内膜异位症,现在认为它是一种独立的疾病。主要表现是痛经、月经量多、子宫增大。二、流行病学资料子宫腺肌病并非人类所特有,实际上灵长类,如猩猩、狒狒及猴、狗、大小鼠都可出现类似人类子宫腺肌病的改变。目前,发现该病妇女发病率较高,已成为妇科常见病,可能有年轻化的趋势,还有待于进一步探讨。该病一旦合并不孕,治疗非常棘手,是临床一个难题。对318例子宫腺肌病的一个分析的资料得出:子宫腺肌病容易合并其他疾病,如子宫肌瘤、盆腔的子宫内膜异位症等。合并盆腔子宫内膜异位症里有1/3是卵巢巧克力囊肿,一半以上合并有盆腔的粘连。实际上单纯一个没有合并症的子宫腺肌病临床上只有1/3左右。三、诊断(一)诊断对子宫腺肌病的诊断,仍然要靠临床的诊断、辅助实验室的诊断,最后病理诊断。(二) 辅助诊断在辅助诊断里,目前国内外公认核磁共振是一个最好的无创伤性的辅助诊断。超声检查越来越常见,还有一些内窥镜,如宫腔镜、腹腔镜也可以诊断,但是是有创性的。另外,通过血清的CA125水平的测定,也可以来诊断子宫腺肌病。1. MRI核磁共振是国内外公认的非创新性的诊断标准,对怀孕3个月以内的子宫诊断率较高,但大于3个月,或合并有肌瘤,诊断效率要降低的。但因价格昂贵,仅在依靠其他非创伤性诊断方法仍不能诊断,而影响手术治疗的决策时才做。2. 超声检查超声检查可以发现子宫增大,肌层增厚,后壁更明显,致内膜线前移,病变部位常为等回声或稍强回声,有时其间可见点状低回声,病灶与周围无明显界限。Bromley等报道51例行超声检查诊断子宫腺肌病中,经病理检查证实诊断者43例占84.3%。其中95%子宫呈球形,子宫有非均质回声;82%子宫肌层有小低回声区;82%子宫内膜模糊呈条纹状。彩色超声波能进一步增加子宫腺肌病的诊断率。因为腺肌病没有明显的包膜,所以病灶里有丰富的血管,肌瘤因为有包膜,血管一般在包膜里面,所以肿瘤里血管比较少,因此通过超声,可以更进一步明确子宫腺肌病的诊断。也有报道用经阴道三维能量图来诊断子宫腺肌病,但准确度进一步提高。子宫腺肌病表现为血管增粗、紊乱,管壁光滑、清晰,血流为高速高阻动脉频谱;而子宫肌瘤血流灌注呈球体网架结构,为高速低阻动脉频谱。3. 内窥镜检查(1)宫腔镜检查特点为: 子宫腔增大,异常腺体开口,如用电刀挖除,从病理检查 有时就可以确定腺肌病的诊断。( 2 ) 腹腔镜检查腹腔镜比宫腔镜的创伤要大一点,可以发现子宫 均匀增大,子宫较硬,外观灰白或暗紫色,表面可见一些浆液行小泡或紫兰色结节,如果用多点粗针穿刺活检或腹腔镜下取活检, 从病理检查也可以确定子宫腺肌病的诊断。在宫腔镜诊断子宫腺肌病中,TCRE术中子宫肌层内出现云雾状强回声,也可以诊断子宫腺肌病。(三)病理诊断肉眼大体病理可以分为弥漫型和局限型两种。镜检可以发现肌层内有呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质,常处于增生期,但局部区域可有分泌改变。病理诊断是诊断的金标准。这是一个免疫组化的照片,不是普通的HE照片,里面是子宫内膜的腺体,腺体周围是间质细胞。在肌层里出现子宫内膜的异位腺体和间质,可诊断为子宫腺肌病。四、治疗腺肌病的治疗可以采取三种方法:第一,症状轻微的,可以观察,不一定需要治疗。症状严重的,可能需要手术治疗,但是最近几年,因为有些病人比较年轻,或有些病人年龄接近更绝经期,我们也可以进行药物治疗。主要治疗方法是根据病人的症状、严重程度、年龄,有没有生理要求来考虑治疗方法的选择。(一) 手术治疗手术治疗是循证医学证实,唯一有效的治疗腺肌病的方法。但实际上对很多腺肌病病人来说,如果年轻,还没有生育,或病人不愿意切除子宫,在这种情况下,我们不能把所有腺肌病的病人子宫做切除作为治疗方法。因此临床上还有很多保守性的手术方法。这些保守性的手术方法包括:子宫腺肌瘤挖除术(腹腔镜子宫动脉阻断术、腹腔镜子宫神经去除术)、腹腔镜子宫动脉结扎术、子宫内膜去除术、子宫动脉栓塞、超声聚焦、电消融(射频)、局部硬化治疗。 但是这些保守性的手术治疗方法的疗效现在还都没有得到一个很规范的循证医学的证实。1. 根治性手术治疗子宫切除术(Hysterectomy)适用于年龄较大、无生育要求者,或病人痛经严重,药物治疗无效,病人已经不再生育,坚决要求做子宫切除的患者。近几年,在大的医院或者有条件的医院,已经很少做开腹的子宫切除术,一般像腺肌症的子宫都不是特别大,可以做阴式子宫切除术,或腹腔镜辅助子宫切除术,或腹腔镜子宫切除术。第一步:切断圆韧带,处理附件。第二步:下推膀胱。第三步:处理子宫血管。第四步:切断主、骶韧带。第五步:环形切开阴道穹窿。第六步:取出子宫。第七步:缝合阴道断端。第八步:盆腔冲洗,止血。2. 保守性手术治疗(1)子宫腺肌瘤挖除术刘欣燕等报道10例,病灶均挖除干净,术前有痛经者,术后痛经消失或明显减轻,7例有生育要求者5 例共妊娠9 次,5 次足月生产。近年认为,术前可使用GnRH-a 3个月,以缩小病灶利于手术,然后可行腹腔镜手术。子宫腺肌瘤挖除术存在一定的风险,挖除腺肌症的病灶时,可能发现整个后壁都是病灶,那么整个后壁可能都被挖掉,这种情况下只能把子宫给切除了。对于局限型子宫腺肌病,子宫局部病灶明显,但界限不清,这时子宫腺肌病病灶挖除术配合子宫神经去除术LUNA 或子宫动脉阻断术LUAB。(2)腹腔镜骶前神经切除术对痛经严重的病人,为了进一步配合对痛经的治疗效果,可以做一些LUNA手术,如下图,把宫骶韧带做离断,来加强对痛经的效果。目前,已经有近30例手术的经验,已生育但要求保留子宫者,切除病灶称重在15~120g之间,术后痛经均缓解,随访一年痛经复发率为10%左右,但疼痛程度仍轻于手术前。这是2006年日本的报道,认为一个比较好的子宫腺肌病病灶挖除术。首先在病灶里注射一些稀释的垂体后叶素盐水,然后把这个病灶做挖除。惟独缝合不一样,他把子宫是折叠缝合,使肌层比较厚。但是这个报道例子比较少,具体术后怀孕期间子宫能不能不破裂,能不能顺产,目前不是太清楚。1993年,有一个报道:28例的病人做了子宫腺肌病病灶挖除,有18例病人想怀孕,最后有13例病人怀孕了,一共怀了18次,可是最后18次怀孕中只有9次分娩了,分娩率只有50%,剩下一半有可能流产、早产或发生别的情况。所以说,子宫腺肌病病人即便是做了保守性手术,有时候能怀上孕,但不见得一定能到分娩,因为她子宫的比较硬,孩子生长时候子宫迅速增大,子宫长大受限制,容易发生流产、早产,甚至子宫破裂。(3)腹腔镜子宫动脉结扎术(LBUAB)即腹腔镜下用一个肽夹,或双极电凝、单极电凝,用线直接结扎子宫动脉来治疗子宫腺肌病。台湾2002年报道了20例, 术后半年子宫体积缩小0.4%~74.0%,16 例月经过多者13 例出血得到控制,5 例出血量恢复至正常或较前减少,16例痛经者缓解 12例,6例无须再用止痛药,但有9例患者术后出现非周期性腹痛,其中 3 例随后做了子宫切除术,由于疼痛不能得到完全缓解,多数患者对手术结果并不满意。(4)电消融治疗(射频消融)(二)药物治疗药物治疗适用于年轻有生育要求或近绝经期者。可以使用GnRH-a(如达菲林、 抑那通、诺雷得)、达那唑、孕三烯酮(内美通),可以说目前凡是能治疗子宫内膜异位症的药物,都可以用它来试尝治疗子宫腺肌病,而且目的是一样的,都是造成病人闭经,使痛经消失,子宫缩小,月经量减少,达到治疗的目的。近年来,使用GnRH-a 治疗子宫腺肌病有增多趋势,但是文献报道,基本上都是小样本的。主要适应证为子宫腺肌病伴不孕或反复流产、子宫腺肌病保守手术前后、症状明显的围绝经期患者。改善症状作用明显,但子宫缩小缓慢而且不如子宫肌瘤明显。现在大家在做一些基础研究,如能否用基质金属蛋白酶抑制剂或血管生长抑制剂治疗人类子宫腺肌病。理论上可抑制子宫内膜及肌层内的血管生长应该有助于减少月经量及减轻痛经症状,通过局部用药比如宫腔内用药,或将药物载入宫内节育器通过局部作用治疗患者的月经过多或/和痛经很值得研究。现在临床上也用甾体类药物宫腔用药来治疗子宫腺肌病。1990年,有人用含达那唑的节育器放到宫腔里,试验几例,可以减少月经量,痛经可以明显缓解,但是以后没有这方面的报道,所以这不属于上市的产品。目前,国内外均有报道用含曼月乐(左缺诺孕酮,每天释放20个微克)的节育器放进子宫腔內,对月经过多和轻中度痛经效果较好,对重度痛经也许不够有效。不足之处就是容易脱环,容易造成不规则阴道出血或闭经。对子宫腺肌病的治疗,尽管目前有手术治疗、药物治疗等很多方法,但实际上治疗疗效仍然是不尽人意,这有待于我们同道们共同研究,将来寻找一些腺肌病更有效的方法。
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