儿童保健科

抽动障碍转载 简介 抽动症也称抽动障碍（Tic disorders）是起病于儿童或青少年时期，以不自主的、反复的、快速的一个或多个部位的运动抽动和/或发声抽动为主要特征的一组综合征。包括短暂性抽动障碍、慢性动或发声抽动障碍，发声与多种运动联合抽动障碍 (抽动秽语综合征Tourette综合征）抽动（Tics）是一种不随意的、突然发生的、快速的、反复出现的、无明显目的、非节律性的运动或发声，抽动不可克制，但在短时间内可受意志症状控制。[1] 症状 表现为短暂、快速、突然、程度不同的不随意运动，开始为频繁的眨眼、挤眉、吸鼻、噘嘴、张口、伸舌、点头、拧脖子等。随着病情进展，抽动逐渐多样化，轮替出现如耸肩、扭颈、摇头、踢腿、甩手或四肢抽动等，常在情绪紧张或焦虑时症状更明显，入睡后症状消失。发生抽动常有多种，具有爆发性反复发声，清嗓子和呼噜声，个别音节，字句不清，重音不当或不断口出秽语，性格多急躁、任性和易怒。常伴有上课注意力不集中或成绩下降。严重时动作和发音影响学习和课堂秩序，抽动症症状呈波动性、进行性、慢性等过程。根据表现抽动症通常被分为运动性抽动和发声性抽动。 发声性抽动：实际上是累及呼吸肌、咽肌、喉肌、口腔肌、和鼻肌的抽动，当这些部位的肌肉收缩抽动时就会发出声音，简单的如“喔、噢、啊”等，也可表现为清嗓、咳嗽、吸鼻、吐痰、犬吠等声音；复杂发声性抽动由有意义的单词、词组或句子组成，表现为与环境不符的不由自主地重复无意义的词句或无缘无故地骂人。 运动性抽动：指头面部、颈肩、躯干及四肢肌肉不自主、突发、快速收缩运动，表现出来就是眨眼、蹙额、厥嘴、缩鼻、伸舌、张口、摇头、点头、伸脖、耸肩、挺胸等动作。[1]临床分类 急性单纯性抽动症开始的症状大多数为简单性、不随意性的运动抽动，极少数为单纯发声抽动。常见的眼、面部抽动表现为眨眼、挤眉、翻眼、咬唇、张口、点头、摇头、伸脖、耸肩等。少数单纯发声抽动表现为反复咳嗽、清嗓子、发出哼声。症状可在数周或数月内波动及转移部位。多在12岁前发病，最多见的是眨眼。症状持续2周～1年即可自然消失。体格检查包括神经系统检查，通常无异常发现。 慢性单纯性15岁以前发病者多，成人少见。也有的是延续成年，慢性单纯性抽动症表现为一组或两组肌肉抽动，无过多的变化。持续时间很长，可终身存在。 亚急性或持续性可见于儿童期、青春期。单纯性者，一组或两组肌肉抽动持续1年以上，至青春期自然消失。多发性抽动有发声者，至青春期症状是否消失不一定，此要与多发性抽动-秽语综合征（Tourette综合征）相鉴别。[2] 多发性抽动多发性抽动-秽语综合征(Tourette综合征） 以上分型并不完全，特别是第3型和第4型之间有些混乱。因此此处仍将“多发性抽动-秽语综合征”单独予以讨论。 危害 抽动症的危害是显而易见的，由于抽动症症状的表现常常被同学嘲笑．奚落．使患儿产生自卑，性格孤辟．久而久之孩子变的孤独．不愿与人接触，甚至对嘲笑者产生报复、敌视心理，这样很容易使孩子走上犯罪道路。抽动症患儿注意力不集中很容易造成学习成绩下降，有的不及格，甚至留级。给孩子及家长都带来很大的痛苦。也影响孩子的将来升学。专家介绍，抽动症对儿童的伤害是多方面的，具体表现归结四点：一、引发学习困难。经常不自主地抽动和发声，容易使孩子注意力分散，眼睛很难盯在书本上，日久则影响记忆力，造成学习落后，成绩下降。二、个性发展问题。4～12岁是儿童自我意识形成，从自然人向社会人发展的重要时期，这个阶段儿童心理发育的特点是：在与成人和同伴的交往中，其自我意识有所发展，对自我形成某种看法和评价，如自己是聪明的还是笨的，是漂亮的还是丑的等等。年龄较小的儿童缺乏独立评价自己的能力，这种自我评价大多来自外界，如老师、同伴和家长。这一时期来自外界的积极或消极的评价，会对儿童自我意识和个性形成产生重要影响。如果在这一阶段经常受到家长责骂、老师批评、同学嘲笑，会对儿童心身发展产生巨大伤害。而儿童期形成的个性心理特征和个性倾向，是一个人个性的核心成分，会影响人的一生。抽动症患儿如得不到及时、有效的心理干预，不但难以建立自尊、自信，形成健全的人格，而且很容易产生反社会心理。部分患儿到了青少年时期即发展成为品行障碍。三、社会退缩和社交障碍。随年龄的增长，儿童的社会交往和人际交往范围逐渐扩大，会产生一些高级的情感体验，如荣誉感、责任感等。如果患儿得不到及时有效的治疗，特别是抽动得不到控制，会严重影响他与同学、同伴的交往，产生自卑感、社会退缩、行为不成熟、社交障碍、口吃以及品行纪律问题，严重影响他们的社会交往和人际关系。中国已故的著名心理学家丁瓒先生说：“人类心理适应最主要的，就是对人际关系的适应。所以人类的心理病态，主要是由于人际关系失调而引发的。”这点很重要。四、记忆与注意缺陷。专家用儿童神经心理成套量表测试30例抽动症患儿，提示有空间记忆力缺陷，专家通过进行事件相关听觉诱发电位及测验发现，抽动症患儿特殊注意缺陷及视觉注意广度损害。且有研究表明，抽动症至少有30%出现秽语症。严重者还会出现模仿动作、模仿和重复语言、强迫动作 或猥亵行为。这种疾病对儿童的伤害是多方面的，一般抽动症的儿童不会影响智力，但是生活上却遭受很大的影响。病因以下列出的一些主要因素可引起儿童抽动症，这些因素是：1、遗传因素：家族中有患病史的，会使孩子发病的几率明显增高，而且抽动症的遗传方式是倾向于常染色体显性遗传，所以男孩比女孩的患病率高些。[3]2、围产期损伤：母亲在孕期间抽烟或有高热现象，或生产困难、产时窒息，剖腹产、新生儿高胆红素血症等病史的儿童发病率更高。3、感染因素：腮腺炎、鼻炎、各型脑炎、肝炎、咽炎、扁桃体炎、呼吸道感染、水痘等各种感染后，尤其链球菌感染可能导致突发严重抽动。4、精神因素：忧伤、惊吓。情感激动。长期焦虑不安。学习负担过重，受惊吓、看惊险小说、电视及刺激的连环画等。5、家庭因素：家长的关系紧张或者离异、经常训斥或者打骂孩子，对小孩管教过严，家庭环境不良等。6、药源性因素：儿童长期服用中枢兴奋剂或者抗精神病药等。这也是抽动症有哪些易患因素中比较严重的一种诊断易发部位抽动症是多组肌群同时或相继抽动，但其易发部位不尽相同。国外有人总结六百多例抽动患者抽动症状终生分布的百分比如下：单纯抽动：单纯面部抽动占 93.1%头颈部抽动91%上肢抽动者 68.6%下肢抽动者40.7%躯干部抽动者46.5%单纯发音抽动者 98.5%复杂运动抽动者68.5%。受累最多的易发部位是头颈区。临床诊断⑴症状开始于2～15岁之间⑵反复出现眼肌、面肌、四肢、躯干部肌肉多发性不自主抽动⑶喉部异常发音及模仿语言，模仿动作⑷以上症状轻重交替出现，感冒、腹泻、精神紧张或看电视时间过长，有时可使症状加重，入睡后症状减轻或消失⑸神经系统检查多无异常，部分症状能短时间自我抑制⑹除外风湿性舞蹈病（应检查血沉、抗链“O”、C反应蛋白）、手足徐动症、肝豆状核变性（应检查肝功、血浆铜蓝蛋白）等类似疾病。伴发疾病A抽动症伴拨毛癖拨毛癖（trichotillomania）被归为冲动障碍之列是指不能克制地拨除自己毛发行为，导致毛发明显脱失，抽动症病人偶有拨毛癖，有专家认为，拨毛癖与抽动症可能是一种疾病，拨毛是抽动症的一个特殊表现。B抽动症伴癫痫抽动症患者可以伴有癫痫发作，二者之间的关系尚不明确，有专家认为二者可能有共同的神经生理解剖基础。抽动症患儿不自主的抽动，主要在清醒时发生，而常在睡眠中常消失，若患儿在睡眠中有肢体或面部小抽搐甚至全身性抽搐，应作常规脑电图检查。如描记出与临床发作同步的痛性放电，可确定诊断，治疗抽动症的同时，应再给以抗癫痫药物。C抽动症伴精神分裂症在研究中发现抽动症的病程中出现精神异常（如被洞察感、被害妄想及关系妄想）和形体障碍等，表明抽动症患者伴有精神分裂症（schizophrenia）。其发病机制尚不明确，精神分裂症及其思维障碍的基础可能与多巴胺功能亢进有关。D抽动症伴偏头痛中医专家组在研究中发现儿童期偏头痛在抽动-秽语组发生率占26.6%，明显高于一般儿童偏头痛的发生率（4%~7.4%）。认为伴偏头痛的抽动症可能代表此病的一个亚型。主要发病原因是与5-羟色胺代谢功能障碍有关的神经递质紊乱为基础，与偏头痛的发生机理基本相同。所以抽动症和偏头痛同时出现在某些儿童身上，可能基于两者有相似的代谢异常。在临床中见到的抽动症患儿有偏头痛时，要想到是其伴随症状。E抽动症伴有腹痛抽动症的特点是多组肌群不自主抽动，躯干部肌肉包括胸部及腹部肌肉等，由于肌群的不停收缩、放松频繁运动，用意识难以控制，时肌群已疲劳也不停止抽动，产生大量乳酸，不能及时消散、分解，刺激肌内神经而感到酸痛。同样原理，肌群抽动也可引起相应的肌群酸痛，如胸痛、颈痛、上下肢痛等。轻症不用特殊处理，重者可让患儿平卧，深吸气放松，家长或医生轻轻按摩痛处即可。F抽动症合并多动症据临床资料来看，抽动症合并儿童多动症的发病率为25%～50%。主要表现为注意力不集中，多动，冲动行为，多动症症状通常出现在抽动之前，约早2－3年，并且是重度抽动患儿常见症状。G抽动症伴有睡眠障碍抽动症患儿睡眠障碍的发生率占12%～44%，睡眠障碍包括入睡困难，睡眠不安、多梦、梦语、夜惊、梦魇、梦游、遗尿和磨牙及快速眼动相睡眠时间减少。睡眠障碍多发生在抽动症伴多动症行为的男孩子，年龄较小者多见，有随着年龄增长而消失的倾向。儿童抽动症患者不及时治疗，可能一直影响到他的成人时期。

多动症 多动症是注意缺陷与多动障碍 (Attention deficit and hyperactivity disorder， ADHD)的俗称，指发生于儿童时期，与同龄儿童相比，以明显注意集中困难、注意持续时间短暂、活动过度或冲动为主要特征的一组综合征。多动症是在儿童中较为常见的一种障碍，其患病率一般报道为3%-5%，男女比例为4-9:1。主要症状：注意缺陷，活动过度，冲动，认知障碍和学习困难一、主要病因：神经生理学因素，神经生化因素，遗传因素，心理因素等疾病病因：遗传因素目前研究表明该障碍与遗传因素有关，遗传度为0.75-0.91，遗传方式尚不清，可能为多基因遗传。分子遗传学研究表明该障碍和多巴胺受体基因的多态性有关。神经生理学因素该障碍患儿脑电图异常率高，主要为慢波活动增加。脑电图功率谱分析发现慢波功率增加，α波功率减小、平均频率下降。提示该障碍患儿存在中枢神经系统成熟延迟或大脑皮质的觉醒不足。轻微脑损伤母孕期、围生期及出生后各种原因所致的轻微脑损伤可能是部分患儿发生该障碍的原因，但没有一种脑损伤存在于所有该障碍患儿，也不是所有有此损伤的儿童都患该障碍，而且许多患儿并没有脑损伤的证据。神经生化因素有研究表明该障碍可能与中枢神经递质代谢障碍和功能异常有关，包括：多巴胺和肾上腺素更新率降低，多巴胺和去甲肾上腺素功能低下等。神经解剖学因素磁共振研究报道该障碍患儿存在胼胝体和尾状核体积的减小，功能核磁研究尚报道该障碍患儿尾状核、额区、前扣带回代谢减少。心理社会因素不良的社会环境、家庭环境，如经济过于贫穷、父母感情破裂、教育方式不当等均可增加儿童患该障碍的危险性。其他因素该障碍可能与锌、铁缺乏、血铅增高有关。食物添加剂可能增加儿童患该障碍的危险性。二、临床表现：1、注意缺陷 该障碍患儿注意集中时间短暂，注意力易分散，他们常常不能把无关刺激过滤掉，对各种刺激都会产生反应。因此，患儿在听课、做作业或做其它事情时，注意力常常难以保持持久，好发愣走神；经常因周围环境中的动静而分心，并东张西望或接话茬；做事往往难以持久，常常一件事未做完，又去做另一件事；难以始终地遵守指令而完成要求完成的任务；做事时也常常不注意细节，常因粗心大意而出错；经常有意回避或不愿意从事需要较长时间集中精力的任务，如写作业，也不能按时完成这些任务。常常丢三落四，遗失自己的物品或好忘事；与他/她说话，也常常心不在焉，似听非听等。2、活动过度 活动过度是指与同年龄、同性别大多数儿童比，儿童的活动水平超出了与其发育相适应的应有的水平。活动过度多起始于幼儿早期，但也有部分患儿起始于婴儿期。在婴儿期，患儿表现为格外活泼，爱从摇篮或小车里向外爬，当开始走路时，往往以跑代步；在幼儿期后，患儿表现好动，坐不住，爱登高爬低，翻箱倒柜，难以安静地做事，难以安静地玩耍。上学后，因受到纪律等限制，患儿表现更为突出。患儿上课坐不住，在座位上扭来扭去，小动作多，常常玩弄铅笔、橡皮甚至书包带，与同学说话，甚至下座位；下课后招惹同学，话多，好奔跑喧闹，难以安静地玩耍。进入青春期后，患儿小动作减少，但可能主观感到坐立不安。3、好冲动 该障碍患儿做事较冲动，不考虑后果。因此，患儿常常会不分场合地插话或打断别人的谈话；会经常打扰或干涉他人的活动；老师问话未完，会经常未经允许而抢先回答；会常常登高爬低而不考虑危险；会鲁莽中给他人或自己造成伤害。患儿情绪也常常不稳定，容易过度兴奋，也容易因一点小事而不耐烦、发脾气或哭闹，甚至出现反抗和攻击性行为。4、认知障碍和学习困难 部分该障碍患儿存在空间知觉障碍、视听转换障碍等。虽然患儿智力正常或接近正常，但由于注意障碍、活动过度和认知障碍，患儿常常出现学习困难，学业成绩常明显落后于智力应有的水平。5、情绪行为障碍 部分该障碍患儿因经常受到老师和家长的批评及同伴的排斥而出现焦虑和抑郁，约20%～30%的患儿伴有焦虑障碍，该障碍与品行障碍的同病率则高达30%-58%。与同龄人相比，患有ADHD的青少年在情感上显得较不成熟。而且会较多地伴有对立违抗障碍、冲动、发脾气、吸毒、犯罪等情绪和行为问题。现在已有研究表明，多动症的孩子如不积极治疗很容易导致青少年犯罪。事实上，情绪和行为障碍往往是多动症患儿社会功能损害的一个重要原因。三、诊断及分类：应综合病史、躯体和神经系统检查、精神检查、辅助检查的结果予以诊断。在此过程中，采集详细而正确的病史非常重要，因病情较轻的患儿在短暂的精神检查过程中，症状表现可能并不突出。诊断要点：1、起病于7岁前，症状至少持续六个月。2、以注意障碍、活动过度、好冲动为主要临床表现。3、对社会功能（学业或人际关系等）产生不良影响。4、排除精神发育迟滞、广泛发育障碍、情绪障碍等。诊断标准：临床医生可以根据需要选用诊断标准。目前多采用DSM-IV关于ADHD的诊断标准：要求满足A-E。A 症状标准：(1) 注意缺陷症状：符合下述注意缺陷症状中至少6项，持续至少6个月，达到适应不良的程度，并与发育水平不相称：① 在学习、工作或其它活动中，常常不注意细节，容易出现粗心所致的错误；② 在学习或游戏活动时，常常难以保持注意力；③ 与他说话时，常常心不在焉，似听非听；④ 往往不能按照指示完成作业、 日常家务或工作(不是由于对抗行为或未能理解所致)；⑤ 常常难于完成有条理的任务或其它活动；⑥ 不喜欢、不愿意从事那些需要精力持久的事情(如作业或家务),常常设法逃避；⑦ 常常丢失学习、活动所必需的东西(如:玩具、课本、铅笔、书或工具等)；⑧ 很容易受外界刺激而分心；⑨ 在日常活动中常常丢三忘四。(2) 多动/冲动症状：符合下述多动、冲动症状中至少6项，持续至少6个月，达到适应不良的程度，并与发育水平不相称：① 常常手脚动个不停，或在座位上扭来扭去；② 在教室或其它要求坐好的场合，常常擅自离开座位；③ 常常在不适当的场合过分地奔来奔去或爬上爬下（在青少年或成人可能只有坐立不安的主观感受）；④ 往往不能安静地游戏或参加业余活动；⑤ 常常一刻不停地活动，好象有个机器在驱动他；⑥ 常常话多；⑦ 常常别人问话未完即抢着回答；⑧ 在活动中常常不能耐心地排队等待轮换上场；⑨ 常常打断或干扰他人(如别人讲话时插嘴或干扰其他儿童游戏)。B 病程标准：某些造成损害的症状出现在7岁前。C 某些症状造成的损害至少在两种环境（例如学校和家里）出现。D 严重程度标准：在社交、学业或职业功能上具有临床意义损害的明显证据。E 排除标准：症状不是出现在广泛发育障碍、精神分裂症或其他精神病性障碍的病程中，亦不能用其他精神障碍（例如心境障碍、焦虑障碍、分离障碍或人格障碍）来解释。结合小强的事例，不难看出，小强正是符合了上述各项标准才被心理医生诊断为多动症。临床类型DSM-Ⅳ将ADHD分为三个亚型：(1) 注意障碍为主型：在注意障碍症状的9条中符合6条以上。该型以注意障碍不伴多动为主，主要表现为懒散、困惑、迷惘、动力不足，伴较多焦虑、抑郁，有较多的学习问题, 而较少伴品行问题。DSM-Ⅳ现场测试资料及一些研究发现设置该型更适合女孩、青少年的诊断。(2) 多动/冲动为主型：在多动/冲动症状的9条中符合6条以上。常见于学龄前和小学低年级儿童，以活动过度为主要表现，一般无学业问题，合并品行障碍和对立违抗性障碍较多。临床上这一类型较少。(3) 混合型：注意障碍症状和多动/冲动症状都符合6条以上。这一类型活动水平、冲动、注意力、学业及认知功能损害最严重，代表了最常见的ADHD概念，合并对立违抗障碍（ODD）、品行障碍（CD）、焦虑抑郁障碍均高，社会功能损害重，预后差。临床上这一类型最多见。

据了解，通常在4个月以后，母乳及配方奶粉的营养成分已不能满足宝宝成长的需求，为了补充宝宝的营养，家长们必须及时为宝宝添加辅食。但往往是妈妈们费尽心思辛辛苦苦准备各种各样的辅食给宝宝尝试，但是宝宝通常都舔一下就扭过头不吃了。其实，宝宝不吃辅食有很多原因，只要找出原因，再有针对地解决。 原因一：不懂得如何“吃” 4~6个月的婴儿，嘴唇肌肉和舌头的运动能力已经比较灵活，这时候家长可以开始训练他们吃米糊、果泥、蔬菜泥等辅食。不过，开始添加辅食时，有些宝宝会习惯性地用他们熟练的吸吮动作来获取食物，可是这些新食物，并不是用吸吮便能获取的，这时候宝宝会开始变得不耐烦，并将食物用舌头往外顶。这时候，并不是宝宝本身不喜欢新食物的味道，而是宝宝还不懂得如何把食物吞下去。对于家长来说，如果发现宝宝有这种表现，可以用勺子耐心多喂几次。只要给宝宝提供了更多的时间和机会来练习获取辅食，宝宝会渐渐习惯用勺子进食的方式。 原因二：给得太急太多 许多新爸新妈急于给宝宝添加食物，喂养宝宝时往往过急过快。如果发现宝宝吞咽不及或者出现食物溢出的状况，记得调整每次的喂食量，每勺给的分量要少一些，方便宝宝食用。此外还要记得给宝宝喂完辅食后，要让宝宝休息一下，不要做剧烈的活动。 原因三：不合口味 一些家长因为工作忙，往往因为图方便，就给宝宝吃固定一种口味的食物，经常吃，宝宝会缺乏新鲜感，容易倒胃口。为了刺激宝宝的食欲，家长们应当根据宝宝每个月龄的特点，适当创新食物种类。据了解，许多时候，宝宝拒绝某一种食物并不是因为不喜欢食物本身，可能和食用的形式有关。比如有的宝宝不喜欢吃纯米糊，不过如果米糊加了蛋黄或是青菜泥，宝宝却又会喜欢，家长不妨多花点时间发现宝宝的口味偏好。 原因四：用餐氛围不愉悦 宝宝渐渐长大，逐渐对外界，特别是爸爸妈妈的情绪有感知。当宝宝拒绝吃辅食时，家长千万不要板起脸大声责备宝宝甚至将食物硬塞给宝宝，要营造一个轻松愉悦的用餐氛围，比如给宝宝一个小玩具玩，一边和宝宝说话，告诉宝宝要吃东西了，当宝宝情绪好时，便会比较容易接受新食物了。