引 言 最近的流行病学调查显示[1],全球约有1.63 亿人患有高度近视(占总人口的2.7%),而预计到2050年,这一数字将会增长到9.38亿(占总人口的9.8%)。在区域分布上,亚裔人群的高度近视患病率远高于非亚裔人群[2-7]。非亚裔人群中,青年人的高度近视患病率为2.0%~2.3%,中老年人的高度近视患病率为1.6%~4.6%;而在亚裔人群中,青年人的患病率则达到6.8%~21.6%,中老年人的患病率为0.8%~9.1%。我国就是一个典型的高度近视高发国家,而且我国青少年的高度近视患病率在6.69%~38.4%之间[8-10],呈现出年轻化趋势。高度近视常导致永久性视力损害,甚至失明,目前已为我国第二大致盲原因。为了进一步规范和提高我国高度近视的诊疗水平,使高度近视的防控工作引起广泛重视,特撰写此专家共识。 1 高度近视的定义及分类 高度近视是指近视度数在-6.00 D以上的屈光不正状态。 本共识将高度近视分为两类:一类是单纯性高度近视, 其近视度数高, 但成年以后可趋于稳定, 并且不伴有导致不可逆视觉损害的眼底病变; 另一类是病理性近视, 表现为近视终生进展, 可出现不可逆的视觉损害和眼底病变, 并伴有眼轴不断地过度增长(> 26.5 mm)。 2 高度近视的诊断 2.1 症状[11] 2.1.1 单纯性高度近视的症状 (1)视力下降:大部分患者远视力下降的程度和视近清晰的距离均与屈光度数有关, 近视度数越高, 远视力下降越明显, 视近清晰距离越近, 但矫正视力尚正常。 (2)飞蚊症:玻璃体变性、液化形成的漂浮物投影在视网膜上引起黑影飘动的感觉, 似有蚊虫在眼前飞动, 可随年龄增长而增多。 (3)视疲劳:多见于伴有散光、屈光参差的近视, 可表现为过度用眼后出现重影、闪光感、畏光、眼干、眼痒、眼异物感、眼部酸胀等。 2.1.2 病理性近视的症状 在单纯性高度近视症状的基础上, 表现为更严重的视功能损害。 (1)视力下降:病理性近视的裸眼远视力有较大损害, 近视力在出现眼底及晶状体并发症时也有不同程度的损害。区别于单纯性高度近视, 病理性近视的屈光不正度数会随着病程进展不断加深, 矫正视力进行性下降。 (2)视物遮挡:病理性近视会出现相应的视野改变, 引起视物遮挡感。尤其当并发视网膜脱离时, 可出现大片遮幕感。 (3)视物变形:当病理性近视并发黄斑变性, 黄斑出血或黄斑裂孔时, 可出现视物变形。 (4)视物重影, 眼球转动受限:高度近视眼可发生固定性内斜视, 常表现为极度的内下斜视, 眼球转动受限。 (4)色觉异常:病理性近视可出现继发性色觉异常。常见有蓝色觉及黄色觉异常, 当病变累及黄斑部时, 可出现红色觉异常。 (5)光觉异常:病理性近视的光敏感性可能降低, 且较矫正视力更敏感。暗适应功能也可出现异常, 有不同程度的夜盲表现。 (6)对比敏感度下降:对比敏感度的下降可先于中心视力的下降, 常见异常有高频区敏感度下降、中高频段显著降低、全频段显著降低等。 2.2 体征 2.2.1 单纯性高度近视的体征 (1)眼前段改变:较正视或远视者而言, 高度近视者眼球突出, 角膜厚度较薄, 前房深度较深, 瞳孔较大, 晶状体较厚。 (2)眼后段改变:玻璃体液化混浊; 视盘较大, 呈卵圆形, 稍倾斜, 可见弧形斑, 颞侧居多。黄斑区多可保持正常。视网膜及脉络膜血管变细变直, 脉络膜可表现为进行性变薄。同时, 由于色素上皮层营养不良, 色素减少, 使得脉络膜大血管及血管间色素透见, 形成豹纹状眼底。 2.2.2 病理性近视的体征 病理性近视的体征改变特点集中在巩膜及眼后段: (1)巩膜及后巩膜葡萄肿:巩膜的进行性变薄以及后极部的扩张是病理性近视的重要改变。一般巩膜扩张随着屈光不正度数加深逐渐累及到赤道部, 但前半部仍可保持相对正常。后巩膜葡萄肿是病理性近视的特征性体征, 表现为后极部的异常后凸, 后凸处的视网膜脉络膜萎缩、变性。后巩膜葡萄肿边缘处的视网膜血管呈屈膝样走行, 底部与周边存在屈光度差异。后巩膜葡萄肿累及黄斑部位引起黄斑萎缩、出血、变性等是病理性近视致盲的主要原因。 (2)玻璃体:病理性近视常较早地发生玻璃体变性, 可见油滴状或线条状液化物和不均匀混浊物飘荡。当发生玻璃体后脱离时, 眼底可见一透明的环形物, 称Weiss环。 (3)眼底:除了单纯性高度近视可见的视盘倾斜、弧形斑外, 病理性近视眼底可见后巩膜葡萄肿、黄斑区漆裂纹、黄斑脉络膜萎缩灶、Fuchs斑, 如视网膜色素上皮(RPE)层和神经上皮层下出血时需进一步检查确诊有无脉络膜新生血管(Choroidal neovascularization, CNV); 病理性近视常并发近视性牵拉性黄斑病变, 可表现为黄斑裂孔、黄斑劈裂、黄斑部视网膜脱离; 此外, 病理性近视还常并发视网膜裂孔、视网膜劈裂、孔源性视网膜脱离等。 2.3 辅助检查 高度近视的诊断及病情严重程度需通过以下辅助检查全面评估 2.3.1 屈光度检测 通过客观验光和(或)主觉验光, 必要时使用睫状肌麻痹验光, 确定患者的屈光状态, 高度近视的诊断标准为等效球镜度在-6.00 D以上。 2.3.2 眼轴测量 目前眼轴测量的金标准是IOLMaster或Lenstar, 无此设备时可用A超, 单纯性高度近视可分为曲率性近视和轴性近视, 两者眼轴长度不一致; 病理性近视的诊断标准之一:当角膜屈光度为43 D时, 眼轴> 26.5 mm。 2.3.3 视觉电生理检查 高度近视患者视网膜电图(ERG)可表现为a波、b波的振幅下降和峰时延迟; 视觉诱发电位(VEP)可表现为振幅降低和潜伏期的延长; 眼电图(EOG)可表现为Arden比降低、光峰电位和暗谷电位绝对值降低, 平均波幅较正常人低。 2.3.4 视野检查 病理性近视会出现相应的视野改变。常见的视野改变有生理性盲点扩大、旁中心暗点、散在暗点、与生理盲点颞侧相连的弧形暗点等。当并发视网膜脱离时, 可出现大片视野缺损。 2.3.5 眼底照相和眼底血管造影 现有的眼底超广角全景照相技术可清晰全面记录高度近视出现的眼底病变, 荧光素眼底血管造影和吲哚菁绿血管造影同步检查可全面评估视网膜及脉络膜血管变化, 可清晰显影CNV、漆裂纹、视网膜脉络膜萎缩等眼底病变。 2.3.6 光学相干断层扫描(OCT) 现代频域OCT可以清晰显示视网膜神经纤维层的变化、玻璃体的后脱离、黄斑裂孔、视网膜前膜、CNV等病变, 对视网膜脉络膜厚度进行监测有助于了解高度近视病程进展。 2.3.7 3D-MRI 3D-MRI技术可将高度近视患者的眼球结构完整成像, 可利用其数据对后巩膜葡萄肿进行分级[12]。 3 高度近视的预防与治疗 3.1 单纯性高度近视以屈光矫治为主 3.1.1 框架眼镜 简单有效, 无明显禁忌证, 但存在边缘较厚、镜片较重、眼睛外观缩小及视网膜像缩小等问题。 3.1.2 接触镜 需在有专业验配资质的机构验配, 并定期随访以减少并发症发生。与框架眼镜相比, 配戴者眼睛表观大小和视网膜像大小均不受明显影响, 但需要患者具有良好的依从性和卫生习惯。接触镜分为软镜和硬镜, 硬镜具有较强的硬度和较好的光学性能, 且可以通过泪液镜矫正部分角膜散光, 可以提供更好的视网膜成像质量。传统软镜随屈光度数增加而增厚, 透氧能力下降, 但现代工艺可定制高透氧的高度近视软镜, 也可考虑选用。 3.1.3 角膜屈光手术 适合屈光度数稳定, 有摘镜意愿的患者。可选择的主要主流手术方式有:基质手术包括飞秒激光辅助制瓣的准分子激光原位角膜磨镶术(Femtosecond LASIK, FS-LASIK)、飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(SMILE), 表层手术包括机械法去上皮准分子激光角膜切削术(PRK)、酒精辅助去上皮准分子激光角膜切削术(LASEK)及激光辅助去上皮准分子激光角膜切削术(Trans-epithelial photorefractive keratectomy, TPRK)等。推荐的屈光不正度数矫正范围为[13, 14]:FS-LASIK不超过-12.00 D, SMILE不超过-10.00 D, 表层手术不超过-8.00 D。圆锥角膜、角膜过薄(中央角膜厚度< 480 μ m, 预期剩余角膜中央基质厚度< 250 μ m)及存在尚未控制的眼部活动性炎症或疾病者不宜手术。 3.1.4 眼内屈光手术 适用于屈光度数稳定的患者, 尤其适合超过角膜屈光手术适应范围, 或眼表条件不宜进行角膜屈光手术而又有摘镜需求的患者。可选择的主流手术方式主要包括有晶状体眼人工晶状体植入术(Phakic intraocular lens implantation, PIOL)和屈光性晶状体置换术(Refractive lens exchange, RLE)。PIOL术多用于晶状体功能完好的年轻人, 现多将人工晶状体植入后房, 具有可逆性和术后保持原有的调节功能的优点。FDA批准用于PIOL术的人工晶状体最高可矫正-23.00 D的高度近视[15]。RLE尤其适用于已出现老视、白内障或晶状体硬化以及晶状体脱位的高度近视患者[16]。目前已有报道使用RLE矫正的最高屈光不正度数为-24.00 D[17, 18]。眼内屈光手术需注意术前眼压、眼底、房角结构和角膜内皮细胞的检查, 存在尚未控制的眼部活动性炎症或疾病的患者不宜进行手术。 3.2 病理性近视需防治结合 由于病理性近视的屈光不正度数持续增长, 故屈光矫治手段以框架眼镜和接触镜为主。除去屈光矫治以外, 还应常规进行眼底检查, 以便及时发现并治疗病理性近视眼底并发症, 防止视力不可逆损害。针对一些高危人群, 需重点防控。如有高度近视遗传家族史的、远视储备少的、用眼负荷大且双眼视功能不正常的人群。 3.2.1 患者宣教 告知患者高度近视容易并发黄斑出血、脉络膜新生血管、黄斑萎缩、黄斑劈裂、视网膜脱离等眼底病变, 嘱咐高度近视患者必须避免或减少眼部碰撞和激烈运动, 如可以游泳、跑步, 但少做跳水、蹦极等运动。遇到眼前有闪光感觉时, 必须尽快就医, 检查视网膜是否有裂孔。已发现眼底病理改变的高度近视患者需要定期进行眼底检查。 3.2.2 眼轴控制 眼轴增长是病理性近视的基本病理改变。控制眼轴增长既是控制病理性近视进展的方法, 也是预防病理性近视并发黄斑裂孔、视网膜脱离、劈裂等眼底病变的有效手段。后巩膜加固术不仅可以有效阻止前后眼轴进一步增长或缩短眼轴[19], 联合晶状体或玻璃体手术还可以治疗黄斑劈裂[20]、视网膜劈裂[21]。虽有部分研究初步证明角膜塑形镜[22, 23, 24]和低浓度阿托品[25]对高度近视患者有延缓眼轴增长的效果, 但仍需进一步研究和观察。 3.2.3 治疗并发症 病理性近视主要并发症包括CNV、近视性牵拉性黄斑病变、视网膜病变、斜视等, 针对这些并发症, 有以下几种治疗手段。 (1)CNV:抗血管内皮生长因子(VEGF)药物玻璃体腔内注射已经取代传统的光动力疗法(PDT), 是目前一线治疗方法[26]。大型随机对照试验(RCT)研究显示抗VEGF类药物治疗继发于病理性近视的CNV, 患者视力显著提高, 解剖学结构改善明显, 且注射次数较少。患者在确诊CNV后应尽早治疗, 越早治疗, 保留的视觉功能越好[27, 28]。 (2)斜视:对于高度近视眼限制性下斜视, 当肌肉走行正常, 偏斜角度小, 且眼球运动受限不明显时可应用内直肌后徙联合外直肌缩短术; 当外直肌和上直肌的走行出现异常, 眼球运动明显受限时, 可采用Loop myopexy术或其改良术式进行治疗[29, 30, 31]。 (3)近视性牵拉性黄斑病变:单纯的黄斑裂孔行玻璃体切除术有很高的闭孔率。当伴发黄斑裂孔性视网膜脱离时, 常采用玻璃体切除联合玻璃体腔内注气术治疗, 可有效提高闭孔率, 减少复发概率。 (4)周边视网膜病变:当仅存在视网膜格子样变性时, 初发且对视觉功能无影响者可密切随访, 每半年一次; 当视网膜变性患者不能按时随访时可考虑视网膜光凝术封闭视网膜变性区, 以防病变进一步发展出现视网膜裂孔及视网膜脱离。当出现视网膜周边裂孔, 无明显视网膜脱离时, 可积极进行视网膜光凝, 预防视网膜脱离。当出现明显的视网膜脱离时, 可根据病情选择不同手术方式, 根据不同部位可选择玻璃体腔注气、注油或外路手术, 帮助视网膜复位。 3.3 高度近视患者应重视双眼视功能的训练与康复 双眼视功能训练包括: 3.3.1 调节功能训练 包括推进法、远近文字法、反转拍训练法等, 可以提高调节幅度和调节灵活度; 3.3.2 聚散功能训练 可通过偏振片立体图、孔径训练仪、Brock线法等锻炼聚散功能。 3.4 非视觉健康服务同样重要[32] 对于一些已经发展到晚期并伴有多种并发症的高度近视患者, 其视觉功能可能已经无法恢复, 通过手术、药物及屈光矫正也未能改善, 甚至出现盲或低视力的可能。此时, 视觉矫治将不是治疗关键, 生活基本技能康复、阅读书写技能培训、定向行走和盲杖使用、心理康复、家庭环境的针对性布置等非视觉健康服务应成为新的关注点。所以高度近视患者不仅需要临床工作者们的努力, 更需要一个庞大的团队去践行非视觉健康服务, 来帮助低视力人群重拾生活信心, 实现自我价值。
“孩子看东西总是侧着身子看,是不是斜视?” 爸爸妈妈发现了孩子的异常,会担心。 其实,告诉我们:不一定。 下面分享一个判断孩子是否斜视、简单好用的小方法。 斜视,其实是眼位的偏斜 斜视是除屈光不正(近视、远视、散光)及弱视之外,孩子最常见的眼科疾病之一了。我们常听到的“斜眼”、“对眼”、“斗鸡眼”都是它的别称。 而首先,到底什么是斜视呢? 斜视的严格定义,指的是双眼无法同时注视目标,即两只眼睛的视轴不平行了。根据眼位偏斜方向的不同,它可以被分成四个类型:内斜视、外斜视、上斜视、下斜视。 孩子如果侧着身子脑袋看东西,可注视的时候视轴是平行的,那就意味着并非是斜视。也就是说,孩子侧身看东西和斜视之间并非是等号关系,不能混为一谈。 留意孩子看东西的姿势,发现有一些“异常”可能是近视的征兆或其他很多的原因,也可能,只是孩子一种习惯上的表现。 这个方法 可以帮家长测出斜视真假 哦!原来就是看一看孩子的眼位正不正,就可以判断是否斜视了~ 如果这样想,也是不科学哒。 因为,实际情况中,有问题很容易“误导”家长: 如果斜视不明显,肉眼观察很可能忽略了; 实际上没有斜视,可因为种种原因,看上去却像有; 因此,斜视是需要方法来诊断的。 给大家推荐一个简单的方法,让大人们在家里也可以简单自测,对斜视做初步的筛别: 具体方法如下▽▽▽ 家长和孩子面对面,在33cm左右的距离,手持一个手电筒水平照在孩子两眼正中央的鼻梁处,让孩子盯着手电筒看。这时,电筒在孩子的两只眼睛上各自出现一个反光点。 怎么判断有无斜视呢?看反光点是否在两只黑眼珠的正当中。 如果在正当中,那孩子的眼睛没有斜视; 如果有任何一个反光点是在黑眼珠内侧、外侧或者偏上下(总之没有在当中),小心了,孩子可能就存在斜视。 家长一旦自测出异常,就要带孩子到医院做更详细的检查,以免情况恶化。
随着各类电子产品的普及以及课业负担的加重,儿童的近视也越来越呈现低龄化趋势。寒假期间,视光中心的日门诊量与验光量也呈不断上升态势。但我们在日常的临床工作中,发现不少家长对自己孩子的验光配镜仍存有不少误区。今天,我们就将其一一总结罗列出来,帮助您和您的孩子走出验光配镜的十大误区。 误区1:验光配镜前不做视光和眼科系统检查 发现孩子视力下降后,很多家长为了图省事,往往带孩子到街上的眼镜店电脑验光后就直接配眼镜了。其实视力下降的原因有很多,除了屈光不正(近视、远视和散光)外,一些眼底病变也会引起视力下降。因此,在验光配镜前应进行系统的视光和眼科的检查。我们在临床工作当中发现有许多患有弱视、斜视、先天性白内障、青光眼、眼底病等疾病的孩子因此错过了最佳的治疗时机。 误区2:儿童不散瞳就可以直接配眼镜 每当假期一到,便忙坏了家长。许多家长抓紧时间为孩子安排了各种各样的学习班,可是孩子视力又不好,配眼镜需要到医院散瞳检查,但由于散瞳后会短时间内造成畏光、视近模糊的现象,孩子就暂时不能参加各种学习班了,于是就在不经过医生同意的前提下,自作主张,为孩子选择了小孔下直接验光配镜。其实这样会对孩子的眼睛造成许多的危害,临床上对于儿童验光配镜,尤其是初次,原则上是一定要散瞳验光的,这样才能反映孩子眼睛的真实度数和视力。 误区3:越贵的眼镜一定是最适合孩子的 目前市面上镜架、镜片品种繁多,价格相差也很大。不少家长在为孩子挑选镜片时,一味追求价格昂贵,认为只有贵的眼镜才是最好的,才是最适合孩子眼睛发育的。其实则不然,学生选择眼镜最主要的前提是适合自己,只有适合的才是最好的。不要一味追求时尚,挑选无框镜架或者打孔镜架。儿童配镜最好选择全框且有鼻托托叶的眼镜架子,选择镜片时应该考虑树脂加膜镜片为宜。千万不可选配玻璃镜片,因为易碎,容易对孩子的眼睛造成损伤。 误区4:眼镜度数越戴越深 尽管我们以往也已经通过各种媒体途径宣传过孩子眼睛度数的加深与戴镜无关,但在我们临床工作中发现大多数家长仍然被一些“老观念”所束缚,认为一旦给孩子戴上框架眼镜就摘不下来了,而且度数会越戴越深,还有就是孩子的眼球就会突出,影响孩子眼睛的美观,因此不给孩子配眼镜,甚至有些孩子度数已经很深了还是坚持不给孩子配镜。 其实,戴眼镜不但不会使近视度数加深,反而能有效地阻止或减慢近视的发展。因为戴眼镜后可消除眼睛疲劳,在不戴眼镜的情况下,近视眼要看清远处的物体,就必须眯起眼睛,这样会使眼内外肌肉过度疲劳,加速近视的发展。另外,戴眼镜还有助于防止斜视的发生。因为,近视眼的人由于看近时调节较少,两眼集合功能相应减弱,易使眼睛向外偏斜而发生斜视。 看到这里家长们不禁要问了,那为什么有的人戴了眼镜近视确实在加深呢? 究其原因主要有以下几个方面:① 戴眼镜后仍然不重视用眼卫生,时间久了,导致近视度数增加;② 有的人由于潜在的眼睛疾病造成视力暂时下降,却误以为近视而配戴近视镜,病情延误导致视力急剧下降;③验光度数不准。④ 真假近视未能区别。由于用眼过度引起的假性近视是不用戴眼镜的,只要注意用眼卫生即可恢复;⑤ 眼镜质量不合格。戴上质量不合格的眼镜会加快近视的发展。 误区5:配镜后看远戴镜看近不戴镜 患了近视同时已确诊为真性近视、度数在100度以上时,一旦配了眼镜,则除了洗脸和睡觉外都应戴着它,因为近视眼患者在戴用相宜的眼镜后,处于正视眼的状况,调理和辐辏机能复原了天然关系。戴镜不只是为了促进看远的视力,而且是在看近时,使眼睛的调节和辐辏机能之间有正常的和谐关系,防止眼睛疲劳。 误区6:验光准确就能配戴一付合格的眼镜 很多家长为了贪图便宜方便,在医院验完光后,选择去一些毫无资质的私人眼镜店或眼镜市场配镜,孰不知准确的验光结果固然是配好眼镜的前提,但也并不是验光准确了就一定能配出一副好眼镜。有了准确的验光结果还要严格按照瞳距选择镜架,按照验光度数科学地选择镜片,另外,在加工、安装过程中要严格执行国家标准,确保屈光度数、轴向、水平偏差、垂直互差等指标准确无误。因此,当您需要配镜时,不仅要验光准确,更需要考虑镜架、镜片的质量和其加工、生产、安装镜片的全部过程是否都能按照标准操作执行,否则会直接影响眼镜的质量和眼睛的健康。 误区7:近视是可以治愈的 一些家长在孩子患了近视后,为了不让孩子戴眼镜,总是喜欢在寒、暑假期间为其治疗近视。许多不法商家也正是利用了家长们的近视后戴上眼镜就摘不了了的心理,声称某种方法、某种仪器可治愈近视,或通过几个疗程的治疗后就可以不用戴镜或者直接摘镜,导致许多家长上当受骗。按照近视的分类可以分为轴性近视和曲率性近视,百分之九十五以上近视为轴性近视,一旦近视眼睛的眼轴就会拉长,理论上拉长1mm近视度数就增加300度,所以说一旦近视就是不可逆的,是无法治愈的,只能通过科学有效的方法控制近视的发展,一般成人后近视就会稳定下来了。 误区8:第一次配镜需要散瞳验光,以后配镜就不需要散瞳了 孩子在青春发育期,近视后每年的度数肯定有一些变化,家长应该至少每半年给孩子复查一次视力,以了解近视变化情况,以便及时调整眼镜,才能有效控制近视的增长。第一次配镜需要到医院做系统的视光和眼科检查并且散瞳验光,以后配镜如度数相差大也同样有必要做散瞳检查,因为孩子在每个配镜时期都有可能出现部分的假性近视,如果不散瞳测出的结果就有可能是真性近视和假性近视的总和,配出的眼镜准确性就大打折扣了。 误区9:戴眼镜后不必复查了 许多家长在给孩子配了眼镜后,就不再带其去医院做检查了,其实这种做法是错误的。临床实践证实,定期带孩子去医院复查具有以下好处:①对于假性近视的孩子而言,了解其远视储备情况是否与其年龄相符合,或者是否已转变为真性近视;② 对于已明确真性近视的孩子而言,能及时了解其近视度数是否发展了,发展的速度如何,以便及时作出相应的调整和治疗;③对于弱视的孩子而言,除了了解其度数有无变化外,还能及时掌握其视力的提高情况。 误区10:孩子近视了没关系,18岁后做近视激光手术近视就治疗好了 部分家长认为,近视多少度没关系,长大后做近视激光手术就治疗好了,其实这种观念是错误的,近视的实质其实是眼轴拉长了,眼睛的结构发生了变化,预防高度近视眼发生根本上是为了减少高度近视眼并发症的发生,而做近视手术只是对眼睛做了矫治手术不用再戴镜了,而高度近视眼的并发症风险一点没有减少,所以,即使长大后选择近视激光手术摘掉眼镜也是近视度数越小越好。 视力问题直接关系到孩子的身心健康和未来的发展前途,都说眼睛是心灵的窗户,想要用拥有这样明亮的眼睛,这样的窗户,请家长们走出“误区”,愿每一个孩子都能拥有一双健康、明亮的眼睛!