癌症是体内癌细胞生长扩散侵占人体正常组织,导致相应功能障碍,有的癌症发展迅猛,有的癌症发展缓慢。随着现代医疗技术的提高,多数癌症都能得到很好控制,成为缓慢发展的一类疾病。世界卫生组织已经将癌症认定为慢性疾病。所谓慢性疾病,在其发展的过程中就可能产生很多并发症,就跟糖尿病、高血压病疾病一样。癌症常见的并发症就是远处的转移,比如肺转移、脑转移、肝转移、淋巴结转移,尤其是骨转移瘤在癌症中非常常见。骨转移瘤带给病人最重要的两个症状是疼痛和行动障碍。疼痛是最常见、最主要、最影响病人生活质量的症状。疼痛也可能是病人最早出现的不适症状。其次是病理性骨折,骨骼因为肿瘤的侵袭,失去其强度、硬度和韧性,在很小的力量作用下就可能发生骨折,尤其是溶骨性骨转移的病人最为常见。再次是脊柱不稳和脊髓神经压迫症状,脊柱是恶性肿瘤细胞非常喜欢侵袭的地方,所以发生率非常高,肿瘤除了因为对骨头的破坏导致症状外,它自己还可以向脊髓和神经侵袭破坏,所以发生在脊柱的骨转移瘤给病人带来的痛苦也比较严重。最后比较严重的是截瘫,截瘫分为完全截瘫和不完全截瘫两种,不管哪一种,都意味着病人的生活质量急剧下降。美国有数据报道说每年超过10万新发肿瘤病人有30-70%发生骨转移,这数据就比较高了。我国有临床统计,恶性肿瘤骨转移瘤总体发病率大约为32.5%左右,国内报道的发生骨转移的癌症有肺癌、乳腺癌、肾癌、前列腺癌、鼻咽癌、肝癌、胃癌、食管癌、甲状腺癌、子宫颈癌、卵巢癌、胰腺癌等几乎所有的恶性肿瘤,其中肺癌就约占1/3患者发生骨转移、乳腺癌约占1/4的患者发生骨转移。所以临床骨转移患者非常多,需要医护人员投入更多的力量去帮助这些骨转移患者。那么骨转移瘤怎么治?首先我们先了解治疗肿瘤的手段。西医治疗手术、放疗、化疗、靶向药物、免疫药物、双磷酸盐类药物、手术、神经阻滞麻醉等。中医治疗手段就更丰富了,而且副作用小,费用少。比如内服中药、针灸、中药贴敷、药酒通络、鼻腔喷药、灌肠或肛肠中药栓、刺血拔罐、中药离子渗透、热疗、冷疗、音乐疗法等。我们大致了解一下这些治疗方法的情况。手术:手术不是这个病的首选治疗方法。手术是有创伤风险的,而且只能解决一处局部问题,身体较弱,肿瘤较多,除非不得已,转移性骨肿瘤的治疗完全可以不动手术。但如果有手术指证,到达手术要求,而且预计你能从治疗中获得较大的益处,手术安全性又比较高,还是建议你先做手术再做其他治疗。放疗:在西医治疗骨转移瘤中占有重要位置,放疗也是具有杀伤力的局部干预肿瘤的治疗手段,相对于化疗来说副作用小,对局部治疗起效快,病人容易接受。化疗:是肿瘤全身干预治疗的方法,对于那些没有经过规范治疗的骨转移瘤患者,身体还比较好,可以尝试治疗。但是对于那些已经经过多次化疗肿瘤仍进展,身体已经不能耐受的病人来说,化疗带给他们的可能仅仅是伤害而不是益处,一般对骨转移瘤病人不推荐。靶向药物:目前很多肿瘤的靶向药物已经取得比较好的临床治疗效果,而且价格也越来越便宜,有部分已经进入医保,对于某些肿瘤来说可以一线推荐使用。免疫药物:目前抗肿瘤最好的免疫药物时PD1/PDL1,可作为治疗肿瘤的最后选择。双磷酸盐类药物:已成为骨转移瘤最基础的常用药物,对抑制骨破坏和缓解骨疼痛有一定的治疗作用。止痛药:一般按世界卫生组织WHO的三阶梯用药原则选择,提倡个体化及综合化,有时配合神经阻滞镇痛。中医药治疗:骨转移瘤最值得推荐的治疗方法。中医学是国宝,内容精深广博,在肿瘤治疗中占有重要地位,已经被大部分肿瘤临床医师所接受和应用。当然,即使在正规的西医综合医院,因不了解中医神奇之处而对它嗤之以鼻,轻蔑不懈言论还仍存在。中医贵在灵活,不仅可用中药种目繁多,可用中医治疗技术也奇巧多变。中医学理论里把人和自然、社会看成一个整体,产生阴阳五行、太极八卦、子午流注等不同针灸方药应用方法,人的脏腑、精气血、经络穴位等贯通也是一个整体,通过针、药、灸、罐、刮、内服、外用等名目繁多的治疗技能,可以快速或缓慢的建立机体的内平衡。中医的理论特点里,不管你得之何病,我只抓你自身及与外围的关系矛盾,采用“盛则泻之,虚则补之,热则疾之,寒则留之,陷下则灸之,不盛不虚,以经取之”等以不变应万变的治疗原则。与现代医学相比,中医在治未病和疑难杂症方面占有绝对优势,所以很多医学专家认为中医能治大病。骨转移瘤作为恶性肿瘤的晚期阶段,症状多变,病机夹杂,非常适合中医治疗。骨转移瘤病人到哪个科室治比较好?目前来看,骨转移瘤到肿瘤科治疗的比较多,有一小部分到骨科治疗,其实骨转移瘤病人最应该到骨肿瘤科治疗。骨肿瘤科医师主要致力于解决骨转移瘤引起的骨痛和运动障碍,能大大提高患者的生活质量,控制肿瘤的再进展,一定程度上延迟了其生存时间。骨肿瘤科是骨科和肿瘤科交叉产生的学科,骨肿瘤科医师既能治骨科疾病也能治肿瘤科疾病,而且骨肿瘤科医师既掌握了骨科和肿瘤的外科技术,也比较了解肿瘤西医内科、放疗、微创介入及中西医结合综合治疗的理论,他们能向骨转移瘤患者提供内科外科、西医中医等各方面的治疗意见,所以对骨转移瘤病人来说是最佳求诊的对象。总之,骨转移瘤病人不应放弃治疗,骨肿瘤医师有很多方法能帮助到你。经过我们的临床实践,中西医结合能使很多骨转移瘤患者恢复良好的生活质量,无瘤或带瘤生存很长时间。
现代社会威胁人民健康的第一杀手是癌症,癌症最可怕之处是可以向身体其他部位转移而导致身体迅速消耗和衰竭。体内癌细胞通过血液循环系统和淋巴系统转移到身体的其他部位形成继发的癌肿称之为癌转移,常见的转移部位包括骨骼、肺部和肝脏,转移到骨骼的,称之为转移性骨肿瘤或称骨转移瘤。转移性骨肿瘤是相对于原发性骨肿瘤而言的,多发于40~60岁的中老人,男女之比约为2.3:1。大多数转移性骨肿瘤是在原发肿瘤诊断明确并经治疗后才转移到骨头,但有大约10~20%的病人,原发肿瘤部位和症状隐匿,一就诊就以转移性骨肿瘤来治疗,还有一小部分转移性骨肿瘤,虽明确诊断了,但是找不到原发肿瘤病灶。全身骨骼都有可能发生骨转移瘤,但比较好发的是脊柱组成骨、骨盆组成骨和四肢长骨。成人发生的骨转移瘤中常见于乳腺癌、肺癌、前列腺癌、肾癌、食管癌、大肠癌等内科癌症,儿童发生骨转移瘤主要来自肾上腺或交感神经节的成神经细胞瘤,比较少见。一般来说转移性骨肿瘤都是恶性的,可以说是肿瘤的晚期阶段,不仅病情重,身体差,而且并发症多,多部位同时发病,也就是说不是单纯的一种疾病或一个部位的问题。在治疗上比较棘手,不说病人这个时候的身体状态可能已经不尽人意,引起不适的主要病灶部位治疗也很不容易,很可能治完这个病灶又发现下一个病灶,这个还没治好,另一个病灶又出问题。那么,这么严重复杂的骨转移瘤还能治,治有意义吗?这个问题不仅患者和家属问,医生也常问。在以前,每次相关会议这个问题都讨论的比较热烈,那是因为以前治疗手段比较单一,到转移性骨肿瘤时其实已经认为到了疾病的晚期,再给予手术、放化疗等比较强烈的手段,不说疗效如何,仅副反应和并发症就要了病人的命,所以大多数医生建议到这个时候,治疗的利不能大于弊,而且又要花钱,病人又受罪,不治疗更好。到现在,这个问题肿瘤专家已经达成共识了,转移性骨肿瘤治疗是有意义的,虽然不能把肿瘤彻底治愈,但是我们能延长患者的生存时间,提高病人的生活质量,能帮助病人在生命的最后阶段,不仅生存的更长,而且生活的更好。骨转移瘤怎么治疗有意义呢?邓小平同志有依据非常有名的话“不管黑猫白猫,能抓住老鼠就是好猫”。转移性骨肿瘤一般认为是一种全身的慢性疾病,治疗的目的是尽可能的控制肿瘤进展,解决引起临床不适症状的主要病灶,以缓解疼痛,提高生活质量。基于这样的目的,任何治疗方法都可以采取。在骨转移瘤的治疗过程中,首先的原则是综合化和个体化。综合化是医生要把对病人治疗有意义的手段都想到,不仅要调动医生和医生之间的多方协作,也要调动医生和病人及家属之间的配合。个体化是我们祖国传统中医药学整体辩证治疗的一个体现,也就是说同样都是转移性骨肿瘤,这个病人适合这些治疗,那个病人适合那些治疗,而下一个病人有可能跟这两个病人的治疗都不一样。笔者本人虽是中医骨伤科的博士,从事骨肿瘤及中医治疗骨病20余年,在临床的肿瘤过程中,不仅中医药治疗比较熟悉,肿瘤的外科手术、化疗、放疗等多种治疗手段也多有涉及。近几年笔者重点研究骨转移瘤的中西医结合治疗,通常情况,骨转移瘤病人我一接诊,首先将原发肿瘤及骨转移瘤一起整体评估,结合病人身体及经济情况将治疗计划方案确定下来,中医为了治疗什么该怎么干,西医为了治疗什么怎么干,你自己配合什么怎么干,将这些治疗的时间点和方法全部告知于你,在以后很长时间的治疗中,我们按计划行事,事倍功半,病人也充满信心。其实骨转移瘤并不是判死刑的疾病,即使截肢失去病变骨,也不影响病人的生存时间。骨转移瘤它最让人烦恼的是疼痛和影响行走功能的骨折及截瘫,虽然我们的最终治疗是控制肿瘤,但首要任务还是解决疼痛和骨骼相关的事件,这就是骨肿瘤专科医师比单纯的肿瘤医师和骨科医师优越的地方,而且我们科室是中西医结合科室,集中医西医所长更能有效解决骨转移瘤患者的临床问题。目前我们治疗骨转移瘤常采取的治疗手段有:西医的手段是手术,介入微创治疗,化疗、放疗、免疫、靶向等药物。中医治疗包括汤药、中成药、针灸方法(火针疗法、皮内针、督灸、大灸、隔姜灸、温针灸、针刺拔罐、围刺、浮刺、穴位注射等)、经络循经按摩、中药外用方法(膏药、药膏、中药封包、中药泡脚、中药穴位贴敷、中药涂擦治疗、中药塌渍治疗等)、食疗、五行音乐治疗、情趣治疗等,这些手段我们依据病人情况选择,量力而行,轻松治疗。综上所述,即使转移性骨肿瘤室肿瘤的晚期,却不是一得病就面临死亡,它可以带瘤生存少则半年一年,多则十年几十年。所以得了转移性骨肿瘤不能自暴自弃,更不能瞎治,得好好地细水长流地慢慢调理,配合医生积极防治,这才是正理。
胫骨上端软骨母细胞瘤,肿瘤刮除异体骨植骨,复发后骨水泥填充【病例简介】刘某,男,10岁,以“左小腿上端外侧肿疼3月余,伴有跛行2月余”。 患者于3月骑自行车摔伤后发现左小腿上端前外侧肿胀,局部触压疼,当地医院就诊拍片未发现骨质病变,给予中药、膏药、按摩等保守治疗约2周,症状逐渐加重,2月前开始患肢伴有跛行,局部肿胀进一步加重。专科查体:营养不良,左下肢跛行,双侧腹股沟淋巴结肿大。左膝关节下前外侧可见肿胀隆起,表面皮肤正常,触压质软,疼痛明显,有波动感,左膝关节伸直活动受限,约15度屈曲挛缩,被动活动疼痛、屈曲挛缩不能完全恢复,与右侧对比左侧下肢周经细2cm。X线:左胫骨上端偏外侧骨质破坏约4cm×4cm×4cm,密度减低,边界不清,波及骨骺及干骺端,前外侧软组织及关节囊肿胀(图1)。CT:左胫骨上端前外侧溶骨性破坏,病变区低密度(与软组织密度相当),内有斑片高密度影,前外皮质仅余薄层,呈蛋壳样且有筛孔样改变,周围软组织肿胀(图3)。MRI: 左胫骨上端偏外侧溶骨性破坏,T1低信号,T2高信号,波及关节面、骨骺线及干骺端,不均匀强化,临近软组织水肿(图3)。初步诊断:左胫骨上端骨质破坏(性质待定);2、左膝关节积液;3、左膝关节屈曲挛缩畸形。治疗经过:入院后给予皮牵引制动,局部穿刺活检病理支持软骨母细胞瘤,病理切片经河南医大一院诊断与本院报告相同,省中医院诊断骨骺炎 ,各家意见不一,鉴于肿瘤组织太少,为得出确切诊断,经家属同意,二次CT引导穿刺,病理报告为软骨母细胞瘤(骨巨细胞瘤未能排除)。在硬膜外麻醉下给予瘤体刮除异体骨植骨,手术顺利,术中见肿瘤组织灰红色、质嫩,并有大量暗红色血块,刮除全部病变组织,残腔出血不多,切除病灶前外侧部分囊壁,扩大开窗,进一步刮除病变,用石炭酸灭活清除后残腔壁3遍,足量异体骨植入,压实,术后石膏托固定,术后出现排异反应,两处伤口红肿有分泌物,经培养无细菌生长,对症处理,延期愈合,出院后石膏固定6周拆除,左下肢跛行。术后病理回报诊断:软骨母细胞瘤,骨巨细胞瘤未能排除,肿瘤侵犯周围软组织,于术前诊断一致。术后拍片提示肿瘤刮除彻底,植骨充分(图4)。术后9个月,患者又以“被人踢伤致左小腿上端外侧肿疼痛1周余”入院。拍片示原病灶偏下部骨质破坏,原肿瘤复发(图5),给予硬膜外麻醉下瘤体刮除骨水泥填充术,手术顺利,术中见骨内肿瘤组织灰红色、质嫩,肿瘤破坏外侧骨骺及干骺端,原有植骨被肿瘤替代,刮除全部病变组织,上端仅余关节软骨,髁间脊处关节软骨破损,扩大开窗,进一步刮除病变,用石炭酸灭活清除后残腔壁3遍,生理盐水冲洗,残腔上端软骨面下垫异体骨一层,其余残腔填充骨水泥,伤口放置引流条两根。术后左下肢肿胀,给予活血散瘀中药对症治疗,方剂消炎退肿汤:当归、生地、白芍、木瓜、泽泻、地骨皮、连翘、牛膝各6克,川芎、乳香、没药各3克,砂仁、甘草各3克,连服10天,伤口一期愈合,术后病理诊断软骨母细胞瘤,石膏固定4周。术后拍片回示:左胫骨上段软骨母细胞瘤术后,瘤段内骨水泥充填,关节囊下似有小囊变区(图6)。术后连续拍片复查肿瘤未再复发,骨水泥位置好(图7)。 【病案评析】本病例的特点:①男性,10岁,以“左小腿上端外侧肿疼3月余,伴有跛行2月余”入院;②检查示:营养不良,左下肢跛行,双侧腹股沟淋巴结肿大。左膝关节下前外侧可见肿胀隆起,表面皮肤正常,触压质软,疼痛明显,有波动感,左膝关节伸直活动受限,约15度屈曲挛缩,被动活动疼痛、屈曲挛缩不能完全恢复,与右侧对比左侧下肢周经细2厘米;③影像学表现:左胫骨上端前外侧溶骨性破坏,病变区低密度(与软组织密度相当),内有斑片高密度影,前外皮质仅余薄层,呈蛋壳样且有筛孔样改变,周围软组织肿胀;④穿刺诊断为左胫骨上端软骨母细胞瘤;⑤第一次采取肿瘤刮除灭活异体骨植骨术治疗;⑥术后9个月肿瘤复发,给予骨水泥填充。1、诊断本病例诊断为软骨母细胞瘤。诊断依据:①发病为年龄10岁;②发病部位在左胫骨上端,波及关节面、骨骺线及干骺端;③偏心性、溶骨性破坏,边界尚可,内有钙化灶,波及软组织,无骨膜反应;④术前及术后病理提示为软骨母细胞瘤。软骨母细胞瘤分为良性软骨母细胞瘤和恶性软骨母细胞瘤。良性软骨母细胞瘤又称成软骨细胞瘤,少见约占良性肿瘤的2%左右,常见于青少年,年龄在10~25岁之间,男女比例约为2:1。凡有骺软骨的部位都可发生本病,四肢长骨骨骺好发,亦可发生于干骺端。临床病程缓慢,年龄小者病程可能较短,主要表现在局部疼痛或不适感。影像学表现为长骨的骺端或骨突处有一位于中心或偏心的溶骨性破坏,骨皮质略膨胀,大小通常为2~4cm,界限清楚,圆形或卵圆形,周围有一很细的硬化环与正常组织分开,有钙化灶,晚期肿瘤有侵犯性,可进入软组织,但无反应骨。大体标本中肿瘤组织呈蓝灰色到灰白色,有砂砾状的黄色钙化灶及坏死区。治疗方法为手术刮除植骨,对于中轴骨骼的病灶应广泛切除,有侵袭性或恶变倾向者可考虑截肢术。本病预后较好,少数有复发或肺部转移,可以考虑放射治疗。恶性软骨母细胞瘤又称成软骨细胞肉瘤、软骨母细胞肉瘤、恶性成软骨细胞瘤,极为罕见,为低度恶性易复发的肿瘤,好发长骨的骨骺板,亦可见足骨、肩胛骨、肋骨等部位。影像学上表现为从局限性骨质疏松到广泛性骨质破坏,内有不规则钙化,钙化沿肿瘤细胞间隙的软骨基质发生,呈线条或网状,肿瘤轮廓不规则,边缘模糊不清,骨骺破坏后很快侵及骨干,边界清楚但无硬化环,有骨膜反应,可伴有较大软组织肿块。本病需早期彻底手术,预后较软骨肉瘤好。2、鉴别诊断本病例对左胫骨上端骨质破坏的性质有以下倾向性诊断:①结核或普通感染,从发病部位、临床表现、影像表现均有炎症可能,而且患肢出现反应性关节积液及关节挛缩,应首先考虑感染可能,但患者血象正常、局部无红、肿、热、疼,可以排除普通感染,考虑结核但血沉并无明显加快,病人无低热、盗汗临床表现,穿刺活检结果也不支持,结核也基本排除。②软骨母细胞瘤,患者为成长旺盛期,骨骺闭合前发病,骨骺破坏,影像表现有侵袭性,但病灶仍较为局限,无骨膜反应,倾向为良性病变,首先考虑软骨母细胞瘤,该病发生在临关节部位,近关节腔内反应性积液,由于骨骺的破坏,关节力线不稳,软组织保护性挛缩,产生畸形和跛行是可以解释的,穿刺活检病理报告也支持软骨母细胞瘤。③骨巨细胞瘤,好发年龄20~40,多发生在骨骺闭合后,但也有报告最小年龄为1岁者;好发四肢长管状骨骨端,单发多见,脊柱以骶骨多发,手足短骨好多发且少见;临床表现为局部肿胀、疼痛,关节活动受限;影像表现为骨端“皂泡样”溶骨性破坏,呈偏心性膨胀生长,骨皮质变薄,肿瘤可穿透皮质进入软组织,边界清楚,无骨膜反应。骨巨细胞瘤具有一定的侵袭性,复发率较高,临床诊断倾向于低度恶性肿瘤。本病例的活检中提示骨巨细胞瘤不排除,依据临床及影像表现,基本可以排除,其它肿瘤可能性很小。肿瘤诊断对病理依赖性很强,本病例诊断中唯一模糊的正是活检病理。经皮穿刺取材,因组织太少对病理的正确诊断影响很大,提示应尽量较多取材,病理切片常规多家会诊,必要时重新穿刺活检,术后也需再病理确定,以防产生误诊。3、治疗发生在儿童的软骨母细胞瘤,边界尚可,偏为良性,最恰当的手术是刮除植骨。病人已经损坏内侧生长板,最理想的办法为瘤段切除,植入带有同健侧或残留部分相似生长板的骨骼,但目前医疗技术尚不能达到。目前主要治疗方案为肿瘤刮除后行自身髂骨、异体骨或自身及异体联合骨植入,对于这三种手术方案,不论何种都不能避免膝关节内翻及患肢短缩等畸形的发生。为发生尽量小的畸形,我们应尽量多的保留生长板,但为减少术后复发,我们更应尽量广泛的刮除肿瘤组织,这是一个矛盾的原则,治疗中以我们最根本的原则为准,那就是尽量减少复发。本病例中,手术过程刮除较为广泛,刮除后石碳酸灭活3遍,植入的异体骨也压实充足,这些都是减少复发的手段,但本病例9个月后肿瘤仍复发,复发部位在肿瘤的偏下部,可能复发原因有:①软骨母细胞瘤本身倾向于恶性,容易复发;②刮除肿瘤组织中未广泛清除下段与正常骨髓相交部位,组织在骨髓中种植,因局部血液营养丰富而复发;③植入异体骨中残腔下端压实不够;④外伤在原病灶的下段,局部的血肿及外力撞击导致潜伏的肿瘤细胞再次增殖而复发。本病例的二次手术采取刮除骨水泥填充术,术中残腔上端软骨面下垫异体骨一层,其余残腔填充骨水泥。这种手术方案属于姑息性手术,对于10岁的儿童,骨水泥填充不是最佳选择,但本病例是肿瘤复发病例,再行植骨显然不太合适,而且骨水泥本身的发热过程能杀死部分肿瘤细胞,非生物性植入物,本身不会有复发可能,对于控制肿瘤组织再次复发起到较好的延缓作用。术中在软骨面下铺垫一层异体骨,旨在保护软骨面不被骨水泥灼伤,并对关节的内侧面重塑起到骨架作用。本病例两次术后均非顺利拆线愈合,第一次手术后发生排异反应,伤口有分泌物,并延缓愈合。第二次手术后出现左下肢深静脉栓塞,肿胀疼痛,给予中药消炎退肿汤服用,方中当归、生地、白芍、川芎、乳香、没药发挥活血通络的作用,木瓜、泽泻、地骨皮、牛膝、连翘起利尿消肿、解毒清热的作用,砂仁、甘草健脾和药,药量轻柔,服之有益无害,适合术中植入异物,术后发生肿胀的儿童服用,第二次手术虽也有异物,但伤口未发生延迟愈合,按期拆线出院,说明术后中西医结合,辨证论治,综合用药可以促进伤口早日愈合。本病例尚需长期随访,术后拍片发现关节囊下似有小囊变区,更需严密观察疾病变化,如能控制病情到骨骺闭合之后,再行瘤段切除人工假关节置换和患肢加压延长术,以根治性治疗本病和尽大可能矫正畸形,恢复左下肢正常功能。
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