肝脓肿是肝内常见的炎性病变,分为细菌性和阿米巴性,真菌性肝脓肿极少见。前者主要继发于胆道、腹腔或身体其他部位的感染, 而后者常继发于肠道阿米巴病。 肝脓肿病理改变为三层结构,中心为组织液化坏死区域,充满了由坏死的组织细胞及白细胞形成的半液体残渣。坏死区域周围为中间层,由胶原纤维少的肉芽组织构成。外围为向正常肝组织移行区域,为伴有细胞浸润及新生血管的肉芽层。 (一)症状 1、腹部症状:右上腹持续性疼痛。阿米巴性者肝区症状轻重不一,常为胀满感、沉重感或钝痛,重者可阵痛或剧痛并向左肩、胃区或下腹放射。深吸气及咳嗽时肝区疼痛加剧。 2.全身症状寒战、高热、食欲不振、乏力、体重下降,少数可有黄疸。阿米巴性者可为稽留热、弛张热或长期低热,若持续高热、肝区阵痛、恶心、呕吐、黄疽,可能伴发细菌感染。 3.胸膜炎。肝顶部脓肿可有咳嗽、胸痛、呼吸困难等。左肝脓肿可出现心包炎。并发肝肠疹时出现脓血便。 (二)检查 1.实验室检查 白细胞及中性粒细胞升高尤以细菌性肝脓肿明显可达(20~30)×109/L,阿米巴肝脓肿粪中偶可找到阿米巴包囊或滋养体,酶联免疫吸附(ELISA)测定血中抗阿米巴抗体,可帮助确定脓肿的性质,阳性率为85%~95%。 2.肝穿刺 阿米巴肝脓肿可抽出巧克力色脓液;细菌性可抽出黄绿色或黄白色脓液,培养可获得致病菌。脓液应做AFP测定,以除外肝癌液化。 3.卡松尼皮试 可除外肝包虫病。 4.X线检查 可见右侧膈肌抬高,活动度受限,有时可见胸膜反应或积液。 5.B型超声波检查 对诊断及确定脓肿部位有较肯定的价值,早期脓肿液化不全时需与肝癌鉴别。 6.CT检查 可见单个或多个圆形或卵圆形界限清楚、密度不均的低密区,内可见气泡。增强扫描脓腔密度无变化,腔壁有密度不规则增高的强化,称为“环月征”或“日晕征”。 (三)治疗 1.细菌性肝脓肿 (1)抗生素 对于急性期肝局限性炎症,脓肿尚未形成或多发性小脓肿,应给以积极的内科保守治疗。在治疗原发病灶的同时,使用大剂量抗生素和全身支持疗法,控制炎症,促进炎症的吸收。 (2)抗生素+经皮穿刺引流 在全身使用抗生素的同时,对于单个较大的肝脓肿可在B超引导下穿刺吸脓,尽可能吸尽脓液后注入抗生素至脓腔内,可以隔数日反复穿刺吸脓,也可置管引流脓液,同时并冲洗脓腔并注入抗生素,待脓肿缩小,无脓液引出后在拔出引流管。 (3)抗生素+外科引流 对于较大的肝脓肿,估计有穿破可能,或已穿破并引起腹膜炎、脓胸以及胆源性肝脓肿或慢性肝脓肿,再全身应用抗生素的同时,应积极进行脓肿外科切开引流术。 (4)抗生素+外科切除 对于慢性厚壁肝脓肿和肝脓肿切开引流后脓肿壁不塌陷、留有无效腔或窦道长期流脓不愈合、以及肝内胆管结石合并左外叶多发性肝脓肿,且肝叶已严重破坏、失去正常功能者,可行肝叶切除术。 2.阿米巴性肝脓肿、真菌性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿及真菌性肝脓肿治疗,首先考虑内科保守治疗,全身使用抗阿米巴药物及抗真菌药物,其他治疗原则与细菌性肝脓肿基本相同。
肝血管瘤是肝脏的良性肿瘤。以肝海绵状血管瘤最常见。一般是单发的,多发生在肝右叶;约10%左右为多发,可分布在肝一叶或双侧。血管瘤在肝脏表现为暗红,蓝紫色囊样隆起。分叶或结节状,柔软,可压缩,多数与邻近组织分界清楚。病人一般无自觉症状。血管瘤形成原因未明。本症中年女性多见,女性的发病率是男性的6倍。因本病无明显症状,仅表现为肝内占位性病变,故临床上要注意与肝癌相鉴别。 大多数属海绵状血管瘤(cavernous hemangioma),1863年Virchow首次报告。该病遍及全世界,尸检中发现率为0.4%-7.4%,可发生于任何年龄,尤以30-45岁居多,男女发病率比例为1:6-10。 发病部位:可见于肝脏任何部位,常位于包膜下,多为单发(约10%为多发),据151例资料统计,右肝叶47.20%,左肝叶36.4%,其它如尾、方、副叶11.2%,两肝叶同时受累5.2%。单发性66.4%-90%,多发性10%-33.6%。 绝大多数无症状,少数因肿瘤较大而出现肝区不适。肿瘤直径多小于4cm,但亦可小至数毫米,个别大至30cm者。如有增大趋势,或者位于肝包膜下,有大出血可能,危及生命,应尽早治疗。 疾病分类 根据纤维组织的多少肝血管瘤可分为以下四型: 海绵状血管瘤 其切面呈蜂窝状、充满血液、镜检显示大小不等囊状血窦、其内充满红细胞,时有血栓形成,血窦之间有纤维组织隔,纤维隔内见有小血管及小胆管,偶见被压缩之肝细胞索。纤维隔及血窦内的血栓可见钙化或静脉石。 硬化性血管瘤 其血管腔闭合,纤维间隔组织较多呈退行性改变。 血管内皮细胞瘤 血管内皮细胞增殖活跃,易致恶性变。 肝毛细血管瘤 血管腔窄,纤维间隔组织多。 发病病因 目前就肝血管瘤的病理发生机制尚不清楚,现有两种不同的认识: 其一认为是血管畸形, 其增长是由于血窦在血流作用下的扩张,血窦有完整内皮细胞,其下有丰富弹力纤维,中膜层有成纤维细胞及平滑肌细胞,间质中有极丰富和广泛分布的胶原纤维,造成内、中、外膜层界线不清及弹力纤维排列紊乱,胶原纤维可填充血窦腔,内皮细胞不同程度肿胀,甚至半脱落、脱落状;红细胞可大量渗出至间质中,从而证实了肝血管瘤为肝动脉末梢的动脉畸形。 其二认为肝血管瘤是真性肿瘤,其增长是由于新血管组织的形成。激素在新血管组织的形成中具有重要作用,推测类固醇作用于血管壁的徽结构——海绵状血管的一部分,可能机制为类固醇如强的松等抑制了血管壁胶原的生物合成; 另一方面类固醇具有激发或促进血管生成的作用。有报道称性激素可以促使血管内皮细胞的增生、移行乃至形成毛细血管样结构。同样临床研究证实,女性激素与肝血管瘤的生长存在一定的关联。一项长期随访调查表明12.7%女性肝血管瘤患者在随访期间肿瘤增大,但明显增大者只占6.3%,接受激素治疗者有22.7%,其肝血管瘤直径增大,两倍于对照组。以上均说明肝血管瘤的生长和复发与性激素有密切的关系,外源性如口服避孕药物,内源性如怀孕等,即怀孕或口服避孕药可使肿瘤生长加快或治愈后复发。另有报道肝血管瘤中血管内皮生长因子(VEGF)表达阳性率高达78%,VEGF表达越高, 血管内皮细胞增殖越旺盛,由此肝血管瘤应被视为新生物。但目前对激素在肝血管瘤的发生、发展过程中的真正机制尚未了解。 1、情绪不好是导致出现肝血管瘤的一个重要原因。经调查证明,如果长期生活在愤怒、紧张、忧郁的情绪之下,会造成情志内伤。 2、饮食习惯的问题同样是造成肝血管瘤的主要因素。如果经常吸烟、引酒,食用肥腻厚味的油脂类或辛辣刺激性及生冷的食物,会“致伤脾胃、肝脾失和”造成“气虚、血瘀、痰结”而加快肝血管瘤生长 3、主要的发病因素有: (1) 毛细血管组织感染后变形,引起毛细血管扩张。 (2) 肝组织局部坏死后,周围血管充血,扩张,最后形成空泡。 (3) 肝内持久性局限性静脉淤滞,引起静脉血管膨大,形成海绵状扩张。 (4) 肝内出血、血肿机化,血管再通后形成血管扩张。 (5) 先天性血管瘤发育异常,多数有家庭遗传倾向。 回到“肝血管瘤严重吗”这个问题,这取决于肝血管瘤的生长速度和大小。无症状的5公分以下的肝血管瘤只需半年作一次超声波检查就行,无需治疗。倘若肝血管瘤超过5公分且伴有症状,就应该考虑治疗。手术切除是最彻底的方法,此外还有硬化剂注射、微波、放射、激光、介入栓塞等方法可以治疗肝血管瘤。 临床表现 多数肝血管瘤无明显不适症状,多在健康体检常规行B超检查或行腹部手术时被发现,尚无证据说明它们有恶变可能,但偶可与肝脏的其他恶性肿瘤相混淆导致误诊。当血管瘤增大至5cm以上时,可能出现非特异性的腹部症状,包括: 1.腹部包块:包块有囊性感,无压痛,表面光滑或不光滑,在包块部听诊有时可听到传导的血管杂音; 2.胃肠道症状:可出现右上腹隐痛和不适,以及食欲不振、恶心、呕吐、嗳气、食后胀饱和消化不良等; 3.压迫症状:巨大的血管瘤可对周围组织和器官产生推挤和压迫。压迫食管下端,可出现吞咽困难;压迫肝外胆道,可出现阻塞性黄疸和胆囊积液;压迫门静脉系统,可出现脾大和腹水;压迫肺脏可出现呼吸困难和肺不张;压迫胃和十二指肠,可出现消化道症状等; 4.肝血管瘤破裂出血,可出现上腹部剧痛,以及出血和休克症状,是最严重的并发症之一,多为生长于肋弓以下较大的肝血管瘤因外力导致破裂出血者,极为罕见的; 5.Kasabach-Merritt综合征,为血管瘤同时伴有血小板减少、大量凝血因子消耗引起的凝血异常。其发病机制为巨大血管瘤内血液滞留,大量消耗红细胞、血小板、凝血因子Ⅱ、V、Ⅵ和纤维蛋白原,引起凝血机制异常,可进一步发展成DIC; 6.其它:游离在肝外生长的带蒂血管瘤扭转时,可发生坏死,出现腹部剧痛、发热和虚脱。也有个别病人因血管瘤巨大有动静脉瘘形成,导致回心血量增多和加重心脏负担,导致心力衰竭而死亡。另也有罕见的胆道出血者。 诊断依据 1.肝区胀痛,肝大或触及包块。 2.彩色B超示肝血管瘤样改变。 3.CT检查:肝内有密度均匀的低密度区,增强后肿瘤边缘区可出现“C”形增强带。 4.肝动脉造影:病变部位周边出现“血管湖”影像,造影剂滞留时间较长。 5.腹腔镜检查:能观察肝表面肿瘤颜色及形状。 6.X线检查:肝影大,膈肌升高,可发现钙化影。 7.ECT显示肝血管瘤改变。 鉴别诊断 肝脓肿 一般病变周围界限不清、模糊,脓肿周围可见低密度晕环,典型的病变周围强化,病变内气体存在。需结合临床表现。 肝棘球蚴病 患者有牧区生活史,有羊、犬接触史,肝包虫皮内试验(Casoni试验)阳性,嗜酸性细胞计数增高。 肝非寄生虫囊肿 孤立单发肝囊肿易与肝血管瘤鉴别,只有少数多囊肝有时可能与肝血管瘤混淆。多囊肝50%以上合并多囊肾,病变自开始即为多发性,大多满布肝脏,超声、CT检查示病变为大小不等、边界光滑完整的囊腔,可能有家族遗传因素; 肝内肿瘤 1.肝细胞癌:一般有肝炎、肝硬变病史,AFP可为阳性,静脉增强扫描有助鉴别。 2.肝转移瘤:部分肝内转移瘤增强扫描可表现边缘强化,类似血管瘤早期表现,但延时扫描呈低密度可资鉴别。 3.肝腺瘤、肝血管内皮细胞肉瘤均少见。前者发展缓慢,但肿块坚硬似橡皮;后者发展较快,具恶性肿瘤特征,多见于青少年。 治疗原则 1.肿瘤直径<5cm者,不需手术治疗,定期复查,随诊。 2.肿瘤直径5-10cm者,可考虑手术治疗。 3.肿瘤直径>10cm者一般行手术治疗。 4.手术治疗。 5.非手术治疗: (1)放射治疗; (2)肝动脉造影及肿瘤动脉栓塞。 (3)中医治疗。 症状 多数肝血管瘤无明显不适症状,多在健康体检常规行B超检查或行腹部手术时被发现,尚无证据说明它们有恶变可能,但偶可与肝脏的其他恶性肿瘤相混淆导致误诊。当血管瘤增大至5cm以上时,可能出现非特异性的腹部症状,包括: (1)腹部包块:包块有囊性感,无压痛,表面光滑或不光滑,在包块部听诊有时可听到传导的血管杂音; (2)胃肠道症状:可出现右上腹隐痛和不适,以及食欲不振、恶心、呕吐、嗳气、食后胀饱和消化不良等; (3)压迫症状:巨大的血管瘤可对周围组织和器官产生推挤和压迫。压迫食管下端,可出现吞咽困难;压迫肝外胆道,可出现阻塞性黄疸和胆囊积液;压迫门静脉系统,可出现脾大和腹水;压迫肺脏可出现呼吸困难和肺不张;压迫胃和十二指肠,可出现消化道症状等; (4)肝血管瘤破裂出血,可出现上腹部剧痛,以及出血和休克症状,是最严重的并发症之一,多为生长于肋弓以下较大的肝血管瘤因外力导致破裂出血者,极为罕见的; (5)Kasabach-Merritt综合征,为血管瘤同时伴有血小板减少、大量凝血因子消耗引起的凝血异常。其发病机制为巨大血管瘤内血液滞留,大量消耗红细胞、血小板、凝血因子Ⅱ、V、Ⅵ和纤维蛋白原,引起凝血机制异常,可进一步发展成DIC; (6)其它:游离在肝外生长的带蒂血管瘤扭转时,可发生坏死,出现腹部剧痛、发热和虚脱。也有个别病人因血管瘤巨大有动静脉瘘形成,导致回心血量增多和加重心脏负担,导致心力衰竭而死亡。另也有罕见的胆道出血者。 饮食 1.由于肝脏的工作体逐渐减少,肝脏的工作量随着增加,肝脏长期处于疲劳状态。肝肝血管瘤患者禁止钦酒,其理由是:乙醇进入人体后,完全能靠肝脏代谢、分解。如经常钦酒,会加巨肝组织的损伤。 2.肝血管瘤患者平时少食大油荤,不能长期伏案,特别不能长时间打麻将。常吃大油荤,需大量的胆汁来分解,同时加重肝脏的工作量。长期伏案,会使肝脏缺痒。肝脏肝血管瘤患者不能做巨烈的体育运动和空然使猛力劳动,以防肝复膜破裂出血而威协生命。肝血管瘤患者最好生活起居养成规律性,早睡、早起、饮食均匀,等诸多的良好生活习惯。 预防方法 1.肝血管瘤虽有先天性因素,但其增长却是后天因素促成的,所以预防就是要尽量避免引起瘤体增长的因素。预防肝血管瘤首先要做到,平时应注意保持心情舒畅、切忌大怒、暴怒,解除忧虑、紧张情绪。避免情志内伤,对于预防该病是至关重要的。 2.要注意多吃蔬菜、水果等富含植物纤维的食物,以保持大便通畅,防止便秘。因为经常便秘,可加重腹胀、嗳气等症状,严重便秘时用力排便,有发生巨大瘤体破裂的危险。 3.一日三餐不宜吃得过饱,以七八分饱为宜,同时少食牛、羊、猪、狗肉,忌食油腻厚味、少食烈性酒及辛辣煎炸食品,以食清淡、富含营养之品为宜。 4.在日常的工作中及做家务活动时防止过度用力,不要手持重物,不宜做剧烈运动,以免增加腹腔压力,引起瘤体破裂出血。
Q1 脂肪肝是怎么回事? 脂肪肝事实上就是肝脏细胞里面有脂肪沉积,一般需要通过影像学检查发现,例如腹部B超或者CT,要么发现肝脏的回声改变,要么发现肝脏的密度不同。 更准确地说,在医学上,如果5%以上的肝细胞脂肪变,就可以诊断为脂肪肝。 ? Q2 脂肪肝是不是要紧的病? 对大多数人来讲,第一次查出脂肪肝的时候,可能没有任何症状,抽血化验肝功能,转氨酶、γ-谷氨酰转肽酶、胆红素等指标也在正常范围之内,这样就给大家造成了一种印象——这病不要紧。 但事实上,当时可能是单纯性脂肪肝,如果不重视,它可能会发生脂肪性肝炎,甚至还会跟将来的肝硬化、肝癌有关。 目前来说,单纯性脂肪肝的比例可能达到70%-90%,千万不能拿脂肪肝不当回事。 Q3 脂肪肝不吃药就能好? 很多人认为“治疗脂肪肝不就是少吃,不就是戒酒嘛”!确实,减少体重和腰围是预防和治疗“非酒精性脂肪性肝病”及其并发症最为重要的治疗措施,控制饮食和戒酒是必须的。但这并不意味着“脂肪肝不吃药就能好”,我们临床中遇到很多病例,都证明:只通过生活方式干预改善脂肪肝是很难的。 比如,对一个超重肥胖的患者,我们通过改变生活方式,要让他的体重减少5%,甚至10%,还要维持一年以上的时间,很难达到效果。 而多数情况下,他脂肪肝的同时还可能合并存在高血压、高血糖、高血脂、高尿酸,这是必须要用药的。 另外,有的患者转氨酶本身就很高,不要等到改变生活方式3-6个月后再说,因为等3-6个月,很可能等到的就是一个病情的恶化,你再用药物干预的话,效果就会大打折扣。 所以如果患了脂肪肝,第一时间要到医院就诊,医生会根据病情的严重程度,给予诊断,不要先入为主地不吃药。 对于合并了其他疾病或是转氨酶指标过高的脂肪肝患者,我们主张要第一时间进行药物干预,这个药物可能是针对血糖、血压、血脂,也有可能针对的是肝脏损伤,转氨酶增高的情况。 ? Q4 脂肪肝,怎么治? 从脂肪肝治疗来讲,我们最强调的是,要分清楚脂肪肝的形成原因,以及可能存在的诱因,或者说与它并存的相关性疾病,再结合药物和手术等治疗手段。 假如是一个酒精性脂肪肝患者,坚持戒酒一年,再配合用一些保肝降酶药物,来让肝脏损伤及时好转。 假如是肥胖所导致的脂肪肝患者,首先要控制体重增长,让腰围能够减下来,这样肝脏的脂肪沉积才能减少。 假如是药物所导致的脂肪肝患者,病情稳定时能减量或停药,那脂肪肝可能也会好转。 所以找到原因非常重要,假如能够去除病因的话,在脂肪肝还没到肝硬化的程度,还是可以恢复的。 一旦发展到肝硬化阶段,甚至发展到肝癌的阶段,再戒酒或减肥就很难逆转了。这时候医生根据病情,进行治疗。 Q5 患上脂肪肝,怎么保护肝脏? 存在脂肪肝的肝脏,比没有脂肪沉积的肝脏,更容易受到伤害。比如要做一个肝脏外科手术,脂肪沉积的肝脏,它能够耐受肝脏切除的体积,要比正常的肝脏小得多。 对脂肪肝的患者来讲,日常要朝着减少肝脏脂肪沉积这个方面去努力,要尽可能地少吃多动,减少饮酒。 通过这些方式,来让肝脏里面的脂肪,尽可能的少,甚至恢复到正常,这样子才会解除“肝脏危机”。 ? Q6 患了脂肪肝,还能吃肥肉吗? 患了脂肪肝,哪怕是肥胖所导致的脂肪肝,平常偶尔吃点红烧肉,甚至吃一点荤油,也是可以的。但是绝对不能多,要控制住食用次数和食用量。 吃了肥肉,就要加大运动量,让身体能量保持一个负平衡,才能减少肝脏脂肪。 Q7 服用保肝药,要注意什么? 很多患者用了保肝药,两周四周后就去查肝功能,希望能看到效果;看不到效果,就希望加药,事实上没必要。所有的患者在启动保肝药物治疗时候,都要耐得住性子,不要着急。 保肝药本身就是治标,不是治本的,它不能随便停的。如果医生诊断后,发现脂肪性肝炎变成单纯性脂肪肝,可以建议患者停药,但很多患者,只要脂肪性肝炎的症状减轻了,就私自减量,一旦停药,又反弹,反而不利于长期的治疗。 所以脂肪肝患者吃保肝药,不要着急,另外也不要盲目停药。