马某,男,76岁,2020年08月28日初诊: 患者两月来无明显诱因出现胃满,纳呆,干呕,近2月体重下降10余斤(现体重52.5kg)。住入我科。此前查出肾功能异常,肌酐100多单位,服用尿毒清颗粒,现因医院无此中成药而停服。现肌酐431.1umol/L。 既往史: 既往有“重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭、肾功能不全、肾性贫血、冠心病、心功能Ⅳ级、高血压病、类风湿关节炎、脑出血、胸腔积液、前列腺增生”等病史。 现症见:胃脘胀满,食欲不振,纳呆,形体消瘦,浑身肤色黧黑,精神疲惫,困倦乏力,语声低微,不能行走,手脚发冷,便溏,当日住院解两次稀便,小便黄,夜尿1-2次。舌淡红,苔黄厚腻,脉不能触及。脉压仪显示心律120次/分。 考虑阳气大衰,有虚脱之势,治当回阳救逆,以茯苓四逆汤、理中汤、桃花汤化裁: 附子15g 炮姜10g 人参8g 炒白术10g 茯苓15g 炙甘草6g 砂仁3g 陈皮4g 煅赤石脂15g 四付,一日一付,水煎分早晚两次温服 29日检査结果: 血常规:白细胞数目12.71×109/L↑,红细胞压积34.3%;,中性粒细胞百分比87.80%,中性粒细胞计数11.17×109L,红细胞分布宽度CV15%;凝血:纤维蛋白原6500/,纤维蛋白降解产物7.4mg/L,D二聚体测定2.24mg/LFEU;糖化血红蛋白6.8%↑。 心电图示:1.窦性心律2房性早搏3.部分导联STT改变,其中胸前导联T波深倒置4.胸前导联可见异常Q波;心脏彩超示:EF:56%,室间隔与左室后壁对称性增厚,主动脉瓣退行性变,主动脉狭窄,二尖瓣少量反流,左室舒张功能减低。 胸部CT示:1.左肺上叶结节,建议复査;2.慢性支气管炎、右肺下叶间质性炎症,两肺散在纤维钙化灶;3.冠脉钙化,左心増大;4.双侧胸膜增厚。 腹部CT示:1.肝囊肿;2.脾大;3.左肾低密度,囊肿?建议专项检査;4.双肾集合系统结石;5.前列腺增生、钙化灶。 2020年09月03日: 现精神大振,对答如流,语声有力,有食欲,仍不能吃主食,以喝粥为主,胃无不适,已不腹泻,小腹胀,大便两天未解。乏力,不能行走。口干,手脚温暖,舌淡苔垢腻,左脉细,右脉细涩若无。治以温运中焦,佐以通腑。以桂枝人参汤加味: 桂枝15g 干姜10g 人参10g 白术15g 茯苓15g 炙甘草10g 砂仁3g 陈皮10g 大黄2g 清半夏15g 炒麦芽10g 三付,一日一付,水煎分早晚两次温服 9月08日化验单显示尿素18.90umol/L,肌酐234.5umol/L,降了200个单位。尿酸正常。其他指标亦有改善,详见后文化验单。 2020年09月14日: 已能下床行走活动,饮食恢复正常。早晚能吃一碗面条,中午饭量正常,昨天中午甚至吃了5个水煮鸡蛋。体力改普,大便正常,舌淡红,右边舌苔剥落,左脉浮细,右脉仍沉涩若无。心率已降至90次/分。上方续服三付。 此后上方去大黄加附子,先后加谷芽、藿香醒脾开胃,加黄芪、山药健脾益气。患者饭量、体力逐渐改善,体重增至55kg,黧黑之色也有减退。9月20日肌酐正常,9月28日肾功能完全正常。 按:本案患者形瘦神疲,倦怠乏力,纳呆,四逆,便溏,脉象不可触及,阳气虚衰之象显著,而饮食不进、大便溏泄,阳气随时有暴脱之虞,肤色黧黑,为肾色外露。故首诊时以扶阳固脱为主,只有先保住阳气,才能为后续治疗争取机会。 中医治病,不怕病重,就怕证候复杂难辨。如本案患者,年岁已高,多病缠身,肾功能严重损害,不可谓不重,然病机相对单纯,一看便知是个典型虚寒的证。用上温补类中药后,不但中医证候得到改善,西医各项指标也能很快恢复,可见中医只要辨证准确,确能起沉疴、愈顽疾。 中医与西医最大区别在于思维方式的不同,若中医大夫无中医思维,见肾功能异常而想到如何将指标,就会选用清热解毒,祛湿泄浊类中药,如前面某医院大夫推荐的尿毒清,成分主要是:大黄、黄芪、桑白皮、党参、白术、茯苓、制何首乌、车前草、姜半夏、川芎、丹参、白芍等。此药对脾虚湿浊症较为适宜,若阳虚之人服用此类方药,不但与病无益,反而会加重病情。
1. 什么是放疗? 放疗为放射治疗的简称,是治疗肿瘤主要手段之一,它利用放射线杀死癌细胞使肿瘤缩小或消失来治疗肿瘤。放射线破坏照射区(靶区)的细胞,使这些细胞停止分裂直至死亡。放疗的目的是尽最大的努力杀死肿瘤细胞,同时保护正常组织。2. 那些肿瘤需要放疗? 目前的统计表明,约70%的恶性肿瘤病人在疾病发展的不同阶段需要放疗控制,但对于一个具体的病人来讲,是否采用放疗则应按照肿瘤的规范化治疗原则、肿瘤的发展期别及病人的身体状况而定。临床上适合放疗的肿瘤主要有:鼻咽癌、喉癌、扁桃体癌、舌癌、恶性淋巴瘤、宫颈癌、皮肤癌、脑瘤、食管癌、乳腺癌、肺癌、直肠癌、骨肿瘤、肝癌、软组织肉瘤等。3. 放疗需要多长时间? 根据肿瘤性质和治疗目的,放疗分为根治性放疗、术前放疗、术后放疗、姑息性放疗。不同的放疗目的放疗完成所需时间各异,下面分别详述:根治性放疗:单独用放疗手段控制甚至治愈肿瘤。部分肿瘤,如:鼻咽癌、喉癌、扁桃体癌、舌癌、恶性淋巴瘤、宫颈癌、皮肤癌等单独放疗可治愈。另外肿瘤生长的部位无法手术、或病人不愿手术者也可单独给予根治性放疗。根治性放疗时放疗剂量一定要用够量,否则会留下复发的隐患。一般需要6-7周时间完成。术前放疗:因肿瘤较大或与周围脏器粘连无法手术,术前先放疗一部分剂量,缩小肿瘤利于手术。一般需要3-4周时间完成,放疗后休息3-6周再手术。此放疗后休息是为了正常组织修复放疗反应,同时使肿瘤进一步退缩利于手术切除。在放疗和休息期间癌细胞在逐渐死亡,不要担忧因手术推迟癌细胞是否会生长。术后放疗:因肿瘤生长在特殊部位、或与周围脏器粘连无法完全切除,这些残留肿瘤术后会复发和转移,所以术后应该放疗消灭残存癌细胞。放疗时间根据残存肿瘤多少而定。如果残存肿瘤较多,肉眼就能看到有肿瘤残留,几乎需要与根治性放疗同样的时间和剂量。如果残存肿瘤较少,只有在显微镜下看到有癌细胞残留,一般需要根治性放疗剂量的2/3剂量即可,即4-5周时间。姑息性放疗:因肿瘤生长引起病人痛苦,如骨转移疼痛、肿瘤堵塞或压迫气管引起呼吸困难、压迫静脉引起血液回流障碍至浮肿、脑内转移引起头疼、肿瘤侵犯压迫脊髓引起瘫痪危险等,给予放疗一定剂量缓解症状减轻痛苦。放疗剂量根据肿瘤部位和目的而异,从放疗数次到一月时间不等。4. 什么是外照射、什么是内照射? 根据放射源的远近分为:外放射和内放射。外照射:也称为远距离放疗,放射线从人体外一定距离的机器(如钴-60机器为75cm、直线加速器为100cm)发出照射肿瘤。这种射线能量高,穿透力强,肿瘤能得到相对均匀的放疗剂量。外放射是目前放疗应用较多的一种方法。内照射:也称为近距离放疗,将放射源直接放入肿瘤内部(粒子植入)、或放入肿瘤邻近管腔(气管、食管、阴道等)进行放疗。内照射所用的放射源射线射程短、穿透力低,优点是肿瘤可以得到较高的剂量,远处正常组织受量低而得到保护,缺点是剂量分布不均匀,容易造成热点(过高剂量区)和冷点(过低剂量区),增加肿瘤残留和复发危险。所以除宫颈癌外,目前内照射只作为外照射的补充剂量应用,不单独应用。5. 什么是普通放疗?什么是立体定向放疗?普通放疗是常用的传统放疗方法,照射范围包括肿瘤、附近转移灶、附近将要转移的区域,一般每天照射1次,每周5次,每次给予常规放疗剂量。优点是肿瘤及附近淋巴结区都能照射,费用低廉。缺点是周围正常组织得到不必要的照射,产生放疗副反应。立体定向放疗,也是我们常听说的伽玛(γ)刀、或X刀,是放射线通过多个不同的方向聚焦到肿瘤灶,在破坏肿瘤的同时能较好地保护周围正常组织。治疗的结果象刀切除一样肿瘤坏死消失,所以形象地比喻成“刀”, 伽玛(γ)刀(X刀)不是开刀手术的!6. 伽玛(γ)刀和X刀有啥区别? 放疗常用的射线有γ射线、X射线、β射线等。γ射线是由放射性元素钴-60(或其他放射性元素)自发衰败中产生;X射线由加速器(高速电子撞击钨靶)产生。所以由钴-60作为放射源的立体定向放疗称为伽玛(γ)刀,由加速器作为放射源的立体定向放疗俗称为X刀。头部伽玛刀由多个钴-60放射源排列在半球形装置内,射线通过带有多个孔径(准直器)的头盔聚焦于脑内病灶,由于受到诸多因素的影响限制,头盔的最大孔径只能达到18mm,γ刀是有创固定(用铆钉将头架固定于颅骨上),一般只作一次,所以适合颅内18mm以下的病变。X刀的准直器最大可达到50mm,治疗颅内病变时用无创固定技术(一种热塑面膜,在热水中变软,然后放在病人的面部,整理成适合病人面部的形状,凉却后变硬固定),所以利于分次治疗,适合各种体积病灶,对体积稍大的病变更显优势。(注:准直器:是为了达到一定的目的,要将由机器出来的射线进行定向限束,起这种作用的装置叫准直器)。7. 放疗后人体有放射性吗? 很多病人担心放疗后自己身体有无放射性,回答这个问题要看所用的放疗方法。 一般的外照射放疗后人体肯定无放射性,因为放射源在体外一定距离的机器内。所以放疗后可以亲密地和亲戚朋友在一起。内照射将放射源置于体内,放射源附近的脏器有放射性,要注意保护周围人员。 全身放射性治疗是将放射性元素注入血管内(如放射元素锶治疗多发骨转移),这些放射性元素随血流到达肿瘤及全身其他部位,随着人体代谢,还会排入唾液、尿液等分泌物中,所以在一定的时间内要保护好周围人员,处理好排泄物。8. 其他正在应用或正在研制的放疗方法三维适形放疗(3DRT):传统普通放疗是二维(肿瘤的长度、宽度)放疗,如果利用CT、PET、核磁共振(MRI)在肿瘤三维(长度、宽度、深度)方向上根据肿瘤的不规则形状修饰射线进行放疗,称为三维适形放疗,优点是能保护周围正常组织。调强适形放疗(IMRT):在三维适形放疗基础上,通过一定的方法调整射线剂量,达到肿瘤内部的放疗剂量均匀的放疗方法。图像引导放疗(IGRT):在放疗实施过程中,通过CT图像引导准确定位计划治疗的肿瘤部位,进一步提高肿瘤治疗的准确性。生物引导放疗(BGRT):肿瘤组织内瘤细胞有一定的异质性,肿瘤细胞对射线的敏感度也不同。根据不同肿瘤细胞的生物学特性选用不同的放疗剂量,以达到最终全部杀灭肿瘤的目的。此种放疗方法正在研制中。9. 放疗多长时间起作用? 放疗后放疗作用不能立即显现,放疗后数天或数周肿瘤细胞开始死亡,放疗结束后瘤细胞坏死仍将持续数周或数月。10. 放疗痛苦吗?放疗的副作用是什么? 放疗利用放射线杀灭肿瘤,这种高能的放射性肉眼看不到。射线在杀灭肿瘤细胞的同时,对照射范围内的正常细胞也有损伤。正常组织的这种放射损伤在放疗结束后会逐渐恢复。在放疗刚开始时病人不会出现放疗所致的痛苦,但随着放疗的继续进行,癌细胞坏死程度在逐渐加大,正常组织细胞损伤程度也会增加,这时会出现相应正常组织损伤的表现,这种现象叫放疗的急性反应,(如放疗性食管炎,病人会感到吞咽时食管疼痛等)。医生会处理这些放疗的副作用,不能因为这种暂时的放疗反应放弃肿瘤治疗的机会。
肺癌 是发生在肺组织的恶性肿瘤,分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌两类。非小细胞肺癌占所有肺癌的85%~90%,显微镜下根据细胞特点又分为:鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌等,其生长和扩散方式不同。吸烟 是引起肺癌的最主要因素,80%以上的肺癌由吸烟引起。被动吸烟也增加患病的风险,吸烟者的配偶患肺癌的危险性增加30%。其他因素有:石棉粉尘、氡气、煤烟、肺部慢性炎症、胸部放射线照射和大气污染等。临床表现依肿瘤生长的部位和大小而不同。早期常无症状,随着肿瘤的生长和侵犯,会出现长期咳嗽、胸痛、声音嘶哑、体重下降和食欲减退、咳铁锈色痰或痰中带血、胸闷、不明原因发热、反复肺部感染、喘息和颈部淋巴结肿大等。脑转移会引起头痛、视力和语言改变、癫痫等,骨转移可引起骨痛。转移的症状常可先于呼吸道症状出现。检查方法 胸部和上腹部CT:CT可以清楚地显示肿瘤的位置、大小和形状,可发现纵隔内转移淋巴结。上腹部CT可了解肝和肾上腺有无转移。 核磁共振(MRI):检查大脑、脊髓、椎体有无转移有优势。 放射性核素骨扫描(ECT):筛查骨转移的敏感方法,但要经CT、MRI等证实。 正电子发射计算机体层扫描(PET)和PET-CT :了解肿瘤侵犯转移范围、区别肿块性质。 支气管镜检查:纤细柔软的气管镜,去发现肿块并可钳取少量组织,检查有无癌细胞。肿块穿刺活检:在CT等引导下细针穿刺肺部肿块,吸取组织、细胞送验病理检查。肺癌的治疗肺癌治疗非常复杂且发展迅速,需要多学科专业医生通过良好协作,为患者提供高品质的规范化和个体化的综合治疗。在尽可能准确的分期基础上,拟定科学的治疗计划,合理地安排手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等,充分发挥各种疗法的优势。权衡利弊,在争取治愈、延长生存期、提高生活质量和缓解症状方面,让患者最大程度地获益。手术治疗常用的手术方法有:楔形切除,肺叶切除,一侧肺全切。化学治疗简称化疗,是用化学药物来杀灭癌细胞。经血管或口服给药后,药物进入血液系统而到达全身各部位。每21~28天化疗1次为1个周期,通常治疗4~6个周期。体弱者不适宜积极的化疗,化疗常与手术、放疗联合应用。辅助化疗:为了降低肿瘤的复发率,在术后完成4个周期含顺铂的双药方案化疗,能明显延长患者生存期。这已被大量临床研究所证实。晚期患者化疗: 顺铂或卡铂联合应用下列一种药物:紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨、伊立替康、依托泊甙和长春花碱。若不能耐受联合化疗者,则单药化疗。化疗可使晚期患者一年生存率提高1倍以上。二线治疗:初始化疗失败后,可选用多西他赛、吉非替尼或厄洛替尼、培美曲赛。放射治疗简称放疗,用于不能承受手术、或癌组织与周围组织脏器粘连而手术无法切除的肺癌,放疗也用于术后有癌残留者。姑息性放疗可缓解疼痛、出血和呼吸道阻塞,也常用于脑转移和骨转移的治疗。外照射通常每周5天,共4~7周完成治疗量。放射性粒子植入属于近距离放疗,因其放疗射线剂量分布不均而导致组织损伤过重或肿瘤受量不足,所以常用作外照射后残留灶的补充加量或姑息性治疗。分子靶向治疗表皮细胞生长因子受体(EGFR)与肺癌、结直肠癌等的发展关系密切,吉非替尼(易瑞沙)和厄罗替尼(特罗凯)等药物,能通过控制EGFR酪氨酸激酶的活性而发挥抗肿瘤作用,口服后能控制部分非小细胞肺癌的发展。目前多用于曾经化疗失败的患者。对不抽烟、腺癌、亚洲人、女性患者的有效率相对较高。贝伐单抗通过干扰肿瘤血管形成而增加化疗效果。近来的研究发现,针对EGFR的抗体,如西妥昔单抗(爱必妥) 与化疗联合治疗非小细胞肺癌,疗效优于单纯化疗。
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