手术是肾癌最主要最关键的治疗方法。是否能做手术,手术做得好坏直接关系到肾癌患者的生存。肾癌手术该怎么做?患者家属该如何选择手术方法?本文对这个问题作一简单回答和总结。十多年前,当我们面对一个肾癌患者时,无论肿瘤多小,只要确诊为肾癌,基本上都是选择根治性肾切除术,也就是整个肾脏完整切除。这个观点在美国NCCN指南和欧洲泌尿外科EAU指南基本都是一致的。肾部分切除术(保留肾单位手术NSS)仅仅在特殊情况下才考虑,比如独肾患者,也就是患者只有一个肾脏;或者患者两个肾脏都有肿瘤;或者手术前患者已经存在肾功能不全,比如肾结石、外伤、高血压或糖尿病肾损伤等。也就是说只有这些情况下医生才会考虑行肾部分切除术,除此之外都是选择根治术。但是经过多年的临床试验和观察,肾癌的手术治疗选择发生了很大的变化。近年来,肾部分切除术成了小肾癌的标准手术方法,金标准。也就是说,即使患者有两个肾脏,而且对侧肾脏功能完全正常的情况下,我们也要选择肾部分切除术。那么什么是小肾癌?美国NCCN指南和欧洲EAU指南都推荐直径在4cm以内的肾癌都应该争取行保留肾单位的手术,在手术技术和条件许可的情况下直径在7cm以内的肾癌都可以行保留肾单位的手术。以前无论肿瘤多小,诊断肾癌都是选择根治性肾切除术,现在对小肾癌提倡肾部分切除术,那么有几个问题:1、根治性肾切除术有什么危害?2、肾部分切除术有什么好处?3、肾部分切除术的难度在哪里?4、微创手术和传统的开放手术有什么区别?我们依次回答以上问题。传统观念认为根治性肾切除术是肾癌手术的金标准。经过数十年的临床观察,根治性肾切除术后患者会继发肾功能不全,严重情况下会导致肾功能衰竭。尤其在相对年龄较轻、术后生存时间长的患者在术后随着时间延长,肾功能不全的发生率随之上升。正是因为这个原因,保留肾单位的手术日益受到重视。保留肾单位的肾部分切除术的优势就在于术后肾功能不全的发生率明显低于根治性肾切除术的患者,术后生存质量更高。既往对肾部分切除术有两点顾虑,其一是肿瘤控制的问题,就是手术能否根治肿瘤,是否会导致肿瘤复发?其二是手术后并发症的发生,最常见的术后出血,再次手术的可能性,严重的出血甚至危及生命的可能性。对于第一个顾虑,通过数十年的临床观察发现肾部分切除术并不增加肿瘤的复发率。也就是说,在一个合格的肾部分切除术后肾肿瘤的复发转移几率并不高于肾根治性切除术。对第二个问题,在解剖学和手术学技术日益完善进步的条件下,出现术后出血的并发症发生率逐步下降,已经不再成为外科医生的一个技术障碍。肾部分切除术的难点在于:第一,肿瘤一定要切除彻底,不能存在切缘阳性的情况;第二,肿瘤切除后创面的缝合一定要仔细,杜绝术后出血的情况;第三,为了减少出血,切除肿瘤和缝合创面这两个关键环节是在阻断肾动脉的情况下完成的,因此要求速度要快。一般要求肾脏的热缺血时间要控制在30分钟之内,否则术后肾功能的恢复要受到很大影响。因为肾组织十分脆,缝合很困难,这就是考验外科医生的缝合技巧。一般来说,肾脏上下两极的肿瘤比较容易处理,肾脏外侧的肿瘤也好切除,最难行肾部分切除术的肾肿瘤位于肾门附近,紧贴肾动脉和静脉以及肾盂。这样的肿瘤切除就考验外科医生的分离技巧,需要将肾门附近重要的血管和肾盂肾盏解剖出来,在完整切除肿瘤的时候还要保护好这些重要的血管。经验丰富的泌尿外科医生能做到肾门肿瘤的肾部分切除术,完全不受肿瘤位置的限制,也就是说只要肿瘤体积符合肾部分切除的条件,无论肿瘤长在肾脏肾门位置,都能做到成功的保留肾单位手术。最后谈一点,微创手术和开放手术到底该怎么选择?所谓微创手术目前主要是指腹腔镜下肾部分切除术,少数单位开展达芬奇机器人辅助的腔镜下肾部分切除术。开放手术是指传统的开放性肾部分切除术。腹腔镜手术具有损伤小,恢复快的优点。腹腔镜最大的技术障碍在于缝合。在腹腔镜下缝合技术难度大,不熟练的外科医生缝合速度较慢,延长了肾脏的热缺血时间,对术后肾功能的恢复是不利的。达芬奇机器人手术目前只限于少数单位开展,费用较高,其优点同腹腔镜手术,但是缝合相对更加简单,容易掌握。开放手术的优势在于切除肿瘤和缝合创面这两个环节都是在术者的掌控之中,没有空间和方位的局限,在技术上更容易达到。尤其是在肾门附近的复杂肾肿瘤,无论是分离肿瘤和缝合切缘在腔镜下都很困难,在开放条件下会容易很多。能更好达到既完整切除肿瘤,又很好控制出血,还能最大限度保留肾功能。从肿瘤治疗最根本的原则来看,肾肿瘤的肾部分切除手术需要达到两点要求,其一是完整切除肿瘤,不能有肿瘤残留,否则手术是失败的;其二是最大限度保留肾功能,减少出血。只要能达到这两点要求,无论选择哪种手术方式都是一样的。2016年全世界知名的医学期刊《柳叶刀》上刊登一篇文章,比较达芬奇机器人前列腺癌根治术和开放性前列腺癌根治术的优缺点(目前欧美国家很少还有腹腔镜手术了,只有开放手术和机器人手术)。经过严格的对照研究,结论是两种手术没有差异,文章最后提醒患者要选择的是一个值得信任的医生,而不是去选择一种技术。目前国内舆论过分强调微创手术,而忽视了肿瘤治疗的根本原则。有些开放条件下完全可以保留肾脏的手术因为腔镜无法达到这个技术要求选择行腹腔镜肾根治性切除手术,这样以损失肾脏为条件下的微创手术也不应该称为微创手术,而是巨创手术。作者从2009年德国学习归国后一直致力于保留肾脏的肾部分切除术技术探索。目前已经可以达到不受肿瘤所在位置限制开展肾部分切除术,也就是说,对我们而言,无论肿瘤位于什么位置,肾部分切除术已经没有技术障碍。这也是未来肾肿瘤手术应该达到的一种技术状态。
膀胱癌是我国男性泌尿系统最常见的肿瘤,其发病率高于肾癌和前列腺癌。有统计表明老年患者出现不明原因的肉眼血尿其中约有50%是由于膀胱癌所导致的,因此出现血尿应当引起高度重视,及时到医院检查,争取早诊断、早治疗以获得最好的治疗效果。膀胱癌根据其临床特点可以大致分为三类:非肌层浸润性膀胱癌、肌层浸润性膀胱癌、转移性膀胱癌。我们就以这三类肿瘤对膀胱癌的治疗作一简单的介绍。非肌层浸润性膀胱癌是指癌细胞局限于表浅的膀胱粘膜上皮层以及粘膜下层,而没有侵犯到更深的膀胱肌层。这一类肿瘤是较早期的膀胱癌,临床治疗方法一般选择经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)。这类肿瘤的最大特点是术后容易复发,有研究报道复发率可高达70%。为了预防术后膀胱癌的复发,我们一般辅助膀胱灌注化疗。药物从尿道灌注到膀胱,直接作用于膀胱粘膜。国外研究表明目前对预防复发效果最好的药物是卡介苗(BCG),但是我们国内没有可用于膀胱灌注的卡介苗,有患者通过非正规渠道在国内获得卡介苗进行膀胱灌注,我们发现其质量无法得到保证,部分患者产生严重的副反应。目前临床应用较为广泛的膀胱灌注药物是丝裂霉素C、吡柔比星、表柔比星、羟基喜树碱等等。对于术后复发的膀胱癌如果仍然属于非肌层浸润性肿瘤,还可以选择再次电切手术。约有15%的患者复发后肿瘤进展至肌层浸润性肿瘤,那么就不再适用电切手术了。肌层浸润性膀胱癌是指癌细胞生长的深度已经深达膀胱肌层。这类膀胱肿瘤的临床特点是容易出现转移,因此这类肿瘤的治疗方法一般是选择全膀胱切除并盆腔淋巴结清扫术。切除膀胱后就面临一个尿流改道的问题。膀胱是一个储存尿液和排出尿液的器官,全膀胱切除以后尿液通过什么方式排出体外?这里就有很多种方法的选择,在医学发展史上曾经出现过很多的手术方式,有些手术目前已经淘汰不用了,有些一直沿用至今,同时有些新的手术方式又应用于临床。下面介绍目前临床应用最广泛的两种手术方式,其一是回肠膀胱术(Bricker术),其二是原位新膀胱术。第一种方法叫简单,就是取一小段回肠(约15cm长)一端与两侧输尿管相吻合,另一端在右下腹做造口,将尿液引流出体外。这种手术较简单,术后并发症少,但是缺点是腹壁需要贴一个造口袋,而且该造口袋需要定期更换。第二种方法是原位新膀胱术,可以选择回肠或者结肠来做一个新的膀胱,放在原来膀胱的位置。这个手术较复杂,术后并发症相对较多、例如尿失禁、尿道肿瘤复发、肾积水、代谢紊乱等。这个手术最大的优点是保证了患者术后正位排尿的功能,就是可以和正常患者一样站立位排尿,生活质量较高。新膀胱没有相应的神经支配,排尿需要有腹压的协助来完成。对于膀胱颈口或者尿道有肿瘤的患者需要将全尿道切除,因此不适合做原位新膀胱术。浸润性膀胱癌容易出现转移,全膀胱切除术后仍有约50%的患者会出现肿瘤转移。少数患者在第一次诊断时即为转移性膀胱癌。转移性膀胱癌属于晚期肿瘤,已经丧失了根治的机会,治疗的目的是延长生命,提高生活质量。转移性膀胱癌的主要治疗方法是全身化疗。几点说明的问题:以上三类膀胱癌的治疗方法概括得比较简单,主要目的是为了给各位病友一个粗略的概念。在临床中也常有一些例外情况,需要根据具体情况分析来选择合适的治疗方案。例如对于肌层非浸润性膀胱癌,大多情况下我们选择经尿道电切术,但是对于反复复发的表浅肿瘤、病理分化很差的肿瘤、伴随有原位癌的表浅肿瘤都适合行全膀胱切除术。再比如,对于肌层浸润性膀胱癌,我们一般选择全膀胱切除,但是如果患者全身情况很差,或者伴有严重的心肺功能不全,无法耐受这样的大手术,也可以根据情况选择经尿道电切术,再配合术后放疗和化疗来提高疗效。因此,每位患者都要根据各自的病情特点来选择适合自己的治疗方案,应该仔细咨询医生后慎重选择。最后需要指出的一点是,千万不要相信某些广告或者所谓的祖传秘方或者某些中医中药来作为膀胱癌的主要治疗手段。到目前为止,还没有发现哪一味中草药或民间偏方能治愈膀胱癌。在肿瘤学迅速发展的今天,在科学技术日新月异的今天,我们仍然没有发现哪一味中草药能治愈肿瘤。中医中药对于养生或许有些帮助,但是在治病上,尤其是治疗肿瘤方面没有什么显著的疗效。我们碰到许多患者因为相信中医中药,拒绝手术,结果耽误了病情,丧失了治疗的机会。所以提醒各位朋友一定要相信科学,中医是否属于科学的范畴,目前学术界还在争论中!本文系胡礼炳医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
患者:您好,本人男,27岁,3月体检,查出左肾不大,形态正常,包膜光滑,中部实质内可见一个实性较强回声肿块。约10MM*9MM,肿块边界清,不规整,内回声分布不均。右肾无异常。请问应该如何治疗。谢谢 。 云南省肿瘤医院泌尿外科胡礼炳: 你好,从你的病情描述来看,应该是做了B超检查,诊断为错构瘤。错构瘤又称为血管平滑肌脂肪瘤,肿瘤中含有三种成分,即血管、平滑肌和脂肪。其中脂肪组织是诊断该疾病的主要特征。在B超检查中,脂肪组织是强回声的。因此B超医生根据这个特点诊断为错构瘤。我个人建议你再做一个CT检查以进一步明确诊断。因为B超检查结果是和检查医生的技术经验密切相关的,其他人只能看他的诊断报告。在肿瘤体积比较小的情况下,容易误诊。CT检查具有更高的特异性,而且CT片可以拿到任何地方去会诊。在CT检查中,错构瘤的特点是低密度的脂肪组织,CT值是负值,这个特征是非常明显的。 如果CT进一步确认是错构瘤,那么我的建议是随访观察,暂时不需要手术治疗,可以每隔半年做一次B超检查,看肿瘤是不是逐渐长大。因为错构瘤是一种良性肿瘤,暂时不会危及到你的生命。错构瘤的危险性是自发破裂出血。这种情况一般发生在肿瘤比较大的情况。目前的观点认为,错构瘤超过4cm才具有明确的手术指证。但是如果你本人存在顾虑,或者不能坚持严格随访,或者CT检查不能排除恶性肿瘤,那么现在做手术切除肿瘤也是可以的。手术方式为肾部分切除术,损伤并不大。
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