湖南省人民医院泌尿外科始建于1956年,现已发展为集临床、科研和教学与一体,由泌尿系肿瘤、泌尿系结石、前列腺疾病、小儿和女性泌尿及男科5个亚专业组成的泌尿外科中心。泌尿四科(前列腺疾病诊疗中心)在病区主任杨科带领下,以老年泌尿外科为中心,以前列腺疾病治疗为重点, 以“微创”手术为特色,针对每一位患者的具体情况,打造精准、微创、个体化医疗服务,2016年12月我科牵头成立湖南省前列腺疾病防治学术专业委员会,以专病带专科、专科带学科的发展思路,致力于打造省内一流、国内知名的前列腺疾病诊疗中心。科室技术力量雄厚,设备先进齐全,配备英国Gyrus等离子电切镜、美国Stryker腹腔镜、美国Lumenis激光系统、德国wolf输尿管镜、气压弹道碎石系统、体外冲击波碎石机等微创手术先进设备。目前我科开展了泌尿外科所有疾病的诊治技术,在泌尿外科微创手术、复杂疑难疾病诊治、前列腺疾病诊治方面形成了自己的特色优势。泌尿微创:泌尿系结石的微创治疗、前列腺疾病的微创治疗、泌尿系肿瘤的微创治疗、肾上腺疾病的微创治疗、泌尿道微创修复与重建。复杂疑难疾病诊治:巨大肾上腺肿瘤切除、孤立肾肾盂癌的保肾治疗、巨大肾错构瘤的保肾治疗、肾铸型结石的微创治疗、双镜联合下输尿管狭窄重建、输尿管瘘的输尿管膀胱再植术、合并多种内科疾病的高龄前列腺疾病患者的微创治疗。前列腺疾病诊治:前列腺增生等离子电切及钬激光剜除术、前列腺炎规范化治疗、前列腺癌腹腔镜根治术、前列腺癌放射性粒子植入内照射放疗、前列腺动脉栓塞术、前列腺癌多学科诊疗。 联系我们地址:湖南省人民医院马王堆院区外科六楼电话:0731-84762605
痛风是一组嘌呤代谢紊乱所致的疾病。痛风典型发病者起病急骤,常见午夜足痛如刀割,关节及周围软组织明显红肿热痛,持续数日可自行缓解。进入间歇期,在数月或数年后发作。如果痛风反复发作得不到有效控制,会引发高脂血症、高血压病、糖尿病、冠心病等,严重者可出现肾功能不全、尿毒症,甚至死亡。随着生活条件的改善,饮食结构的改变,痛风患者正逐年增多。那么痛风患者在饮食上应该注意什么呢?痛风患者营养治疗总原则:三低一高。即低嘌呤、低盐低脂、减轻体重和大量饮水。1.限制嘌呤摄入量,每日应控制在150毫克以下(正常600~1000毫克)。完全禁用含嘌呤极高的食物如:动物内脏(肝、肠、肾、脑)、海产(鲍鱼、蟹、龙虾、三文鱼、沙甸鱼、吞拿鱼、鲤鱼、鲈鱼、鳟鱼、鳕鱼)、贝壳食物、肉类(牛、羊、鸭、鹅、鸽)、蘑菇、浓汤等,限量选用含嘌呤中等的食物。2.限制总能量,对超重患者可在原每日摄入总能量的基础上减少10~15%,使体重逐渐降至理想体重范围。不过,减轻体重应循序渐进,否则容易导致酮症或痛风急性发作。3.蛋白质可根据体重,按照比例来摄取,每天每公斤体重1克,急性痛风发作时可按每天每公斤体重0.8克供给。牛奶、奶酪、脱脂奶粉、蛋类的蛋白部分,它们是富含必需氨基酸的优质蛋白,且含嘌呤甚少,对痛风病人不会产生不良影响。但酸奶中含乳酸较多,乳酸与尿酸竞争排泄,对痛风病人不利,故不宜饮用。4.限制脂肪摄入量。因脂肪有阻碍肾脏排泄尿酸的作用,故应选用含脂肪少的动物性食品及用油少的烹调方法。5.供给适量的碳水化合物。应以植物性食物为热量的主要来源,如面粉、米、类。尽量少食蔗糖和甜菜糖,因为它们分解后会产生果糖,而果糖能增加尿酸生成。蜂蜜含果糖亦较高,不宜食用。6.多食蔬菜和水果及适量碱性矿泉水,便于尿酸盐的溶解与排泄。7.防止过食。禁忌酒类及一切刺激性强的调味品。痛风是一种终身性疾病,而且复发率高,合并症多,稍不注意极易诱发。因此在生活中应注意避免痛风发作的诱因,控制饮食,规律生活,减少并发症。
泌尿系感染诊断治疗指南(摘自中国泌尿外科疾病诊断治疗指南)说明本指南的适用范围为成人的泌尿系统非特异性感染性疾病。在指南的制定中,我们没有包括泌尿系结核、泌尿系统特异性感染(寄生虫、真菌感染等)、性传播疾病、生殖系统感染、肾移植相关的感染、小儿泌尿系感染。第一节 总论一、基本定义泌尿系感染又称尿路感染(Urinary Tract Infection),是肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。1. 尿路感染 尿路上皮对细菌侵入的炎症反应,通常伴随有细菌尿和脓尿。2. 细菌尿 正常尿液是无菌的,如尿中有细菌出现,称为细菌尿。细菌尿定义本身包括了污染。因此,应用“有意义的细菌尿”来表示尿路感染。3. 无症状菌尿 患者无尿路感染症状,但中段尿培养连续两次(同一菌株),尿细菌数>105菌落形成单位(colony-forming units,CFU)/ml。4. 脓尿 尿中存在白细胞(WBCs),通常表示感染和尿路上皮对细菌入侵的炎症应答。国内通常使用脓细胞(炎症时白细胞发生变异或已残缺,其外形变得不规则,结构不清,称为脓细胞)来定义,实际上尿标本室温久置后,因pH值、渗透压等改变,白细胞也可产生退行性变,难与脓细胞区别,所以白细胞和脓细胞在尿中出现其临床意义相同。二、分类尿路感染按感染部位可分为上尿路感染和下尿路感染。依据两次感染之间的关系可以分为孤立或散发感染(Isolated or sporadic infection)和复发性感染(Recurrent infection),复发性感染可以进一步分为再感染( Reinfection)和细菌持续存在(Bacterial persistence):再感染指外界细菌再次侵入泌尿系引起的新的感染;细菌持续存在指复发性感染由存在于泌尿系中的同一细菌(如泌尿系结石或前列腺疾病)再次发作产生,也称为复发(Relapse)由于泌尿系统和男性生殖系统在解剖上是相通的管道系统,发生感染时临床上常难以明确区分,按感染发生时的尿路状态分类的方法对临床治疗的指导价值更大。可分为以下几类:l 单纯性尿路感染(单纯下尿路感染和单纯上尿路感染)l 复杂性尿路感染(包括导管相关的感染等)l 尿脓毒血症l 男性生殖系统感染:前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、精囊炎等(不在本指南中)三、流行病学尿路感染是仅次于呼吸道及消化道的感染性疾病。在美国,每年因尿路感染就诊的门诊患者超过七百万,住院患者约一百万,而尿路感染致休克而死亡者在所有因感染致死者中居第3位;在我国尿路感染约占院内感染的20.8~31.7%。尿路感染是人类健康所面临的最严重的威胁之一。四、致病菌与发病机制临床常见感染性疾病的致病病原微生物包括病毒、细菌、真菌和寄生虫四种,其中细菌为原核细胞微生物,按革兰染色分为革兰阳性细菌和革兰阴性细菌,再按细菌的球状和杆状形态分为革兰阳性球菌、革兰阳性杆菌、革兰阴性球菌和革兰阴性杆菌四大类。革兰阳性球菌常见致病菌有微球菌科葡萄球菌属的金黄色葡萄球菌、链球菌科链球菌属的溶血性链球菌、肠球菌属的粪肠球菌等;革兰阳性杆菌常见的致病菌有厌氧杆菌梭菌属的破伤风杆菌等以及需氧的棒状杆菌属白喉棒状杆菌、分枝杆菌属的结核分枝杆菌等;革兰阴性球菌常见的有奈瑟菌科奈瑟菌属的淋病奈瑟菌和脑膜炎奈瑟菌;革兰阴性杆菌常见的有肠杆菌科埃希菌属的大肠埃希菌(即大肠杆菌)、假单胞菌属的铜绿假单胞菌以及克雷白菌属的肺炎克雷白杆菌等。另外原核细胞微生物还包括了放线菌、螺旋体以及多形性的支原体科支原体属的肺炎支原体、脲原体属的解脲脲原体以及衣原体科衣原体属的沙眼衣原体等。尿路感染最常见的细菌为大肠埃希菌,大肠埃希菌具有O、H、K三种抗原,具有大量K抗原的大肠埃希菌容易引起肾盂肾炎。大肠埃希菌表面的P型菌毛是引起肾盂肾炎最重要的毒素因子,Ⅰ型菌毛中的FimH亚单位可以与膀胱粘膜上的甘露糖受体结合,使细菌在膀胱内立足,生长繁殖,引发感染,菌毛也可以介导细菌对细胞的入侵。细菌进入膀胱引起膀胱炎后,可影响膀胱输尿管连接处的功能,导致膀胱输尿管返流,促使感染尿液逆流而上。细菌释放的内毒素可作用于输尿管平滑肌,使其蠕动减退,致输尿管尿液淤滞,管腔内压力升高,形成生理性梗阻。最后细菌可逆行而上进入肾盂。细菌在膀胱壁上形成生物膜,导致对抗菌药物敏感性差、常规细菌培养困难及病程延长和容易复发。细菌致病性与宿主的防御机制有关,尿路梗阻、留置尿管等情况下会削弱宿主的防御机制,更容易导致感染的发生或疾病迁延。不同感染类型的致病菌特点:1.单纯性尿路感染 病原菌主要为大肠埃希菌(70%~95%)、腐生葡萄球菌(5%~19%),偶见奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌属、肠杆菌属、枸橼酸菌属及肠球菌属等。急性单纯性肾盂肾炎的病原菌中也以大肠埃希菌为主,占80%以上,其他为奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌和腐生葡萄球菌等。再发性尿路感染的病原菌可为上述任何一种。妊娠期无症状菌尿的常见病原菌为需氧革兰阴性杆菌和溶血葡萄球菌。此外,在有尿路感染症状的患者中,10%~15%不能用常规方法从尿中分离出病原菌。在年轻女性,单纯性尿路感染最重要的危险因素是性生活活跃或近期有性生活,这是一个独立的危险因素。此外,杀精子膜的使用、无症状菌尿、反复发作的尿路感染病史、首次尿路感染的年龄偏低(<15岁)以及有尿路感染的家族史(直系女性亲属)等也是潜在的危险因素。有多项研究表明,雌激素水平降低是绝经后女性尿路感染的危险因素。其他潜在的危险因素包括、应用避孕药进行节育、性生活后未及时排尿、穿紧身内裤、排便后的卫生习惯,使用盆浴以及非分泌型体质等。对再发性尿路感染,前瞻性研究显示性生活与其并没有必然的联系,而主要取决于年轻时是否发生过尿路感染。2.复杂性尿路感染 与非复杂性尿路感染相比具有更广的菌谱,而且细菌更可能耐药(特别是与治疗有关的复杂性尿路感染)。但是,存在耐药性细菌本身并不足以诊断复杂性尿路感染,还必须同时合并有泌尿系疾病(解剖或功能方面)或者诱发尿路感染的潜在疾病。尿培养常见的是大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌、假单胞菌、粘质沙雷菌和肠球菌,大部分是肠杆菌科(60%~75%),其中最常见的是大肠埃希菌,特别是首次感染的患者。除存在结石或异质体,葡萄球菌并不常见于复杂性尿路感染(0~11%)。另外,在不同时间、不同医院,菌谱都有可能发生改变。社区和医院获得性复杂性尿路感染患者的病原体多变、抗菌药物耐药的发生率较高,如果潜在疾病没有得到纠正,治疗失败率也较高。与尿路结石相关的复杂性尿路感染,大肠埃希菌和肠球菌较少见,而变形杆菌和假单胞菌则较常见。可产生尿素酶的细菌主要为变形杆菌,普罗威登斯菌、摩根氏菌和棒状杆菌,但克雷伯菌、假单胞菌、沙雷氏菌和葡萄球菌在某种程度上也可产生尿素酶。88%的鹿角型结石患者在诊断时被发现有尿路感染,其中82%的患者感染上了可产生尿素酶的细菌。尿素酶将尿素分解为二氧化碳和氨。结果使尿氨增加,损伤了氨基多糖(GAG)层,促进了细菌粘附和鸟粪石结晶的形成,后者聚集形成肾脏结石和导尿管上的硬壳。3.尿脓毒血症 微生物通过逆行、血行和淋巴途径进入泌尿道,但病原体必须进入血流才能引起尿脓毒血症。严重的尿路感染,如肾盂肾炎和急性细菌性前列腺炎,易引起菌血症,若合并尿路梗阻则可能发展成尿脓毒血症。尿脓毒血症的易患人群包括:老年患者、糖尿病、免疫抑制患者(例如器官移植受体)、接受化疗的肿瘤患者和接受皮质激素治疗的患者、艾滋病患者。尿脓毒血症的常见原因是尿路梗阻性疾病,如输尿管结石、尿路解剖异常、狭窄、肿瘤或神经源性膀胱功能障碍,另外尿路手术或者泌尿系统的实质脏器感染也可以发生尿脓毒血症。虽然脓毒血症的主要病原体是革兰阳性菌,但尿脓毒血症主要是革兰阴性菌,且真菌引起的脓毒血症比率逐渐上升。有关尿脓毒血症的细菌菌谱文献报道不多,通常以复杂性的和院内获得性尿路感染的细菌菌谱来替代。总的来讲,大肠埃希菌大约占50%,变形菌15%,肠杆菌属和克雷伯菌属15%,铜绿假单胞菌5%,革兰阳性菌15%。如果患者的抵抗力下降,毒力更低的细菌如肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌或铜绿假单胞菌也可以引起尿脓毒血症。五、细菌耐药性(略)。六、尿路感染的诊断1.症状 下尿路感染相关症状包括尿频、尿急、尿痛、耻骨上区不适和腰骶部疼痛,门诊尿路感染就诊患者95%为急性膀胱炎,最常见的症状依次为尿痛、尿急和尿频,可有肉眼血尿。上尿路感染患者除了排尿症状外,多以全身症状就诊,包括寒战、发热、腰痛、恶心、呕吐等。但约1/3仅有膀胱炎症状的患者经进一步检查发现同时存在上尿路病变。对尿路感染有诊断意义的症状和体征为尿痛、尿频、血尿、背部疼痛和肋脊角压痛,如果女性患者同时存在尿痛和尿频,则尿路感染的可能性为90% 。2.体检 除一般查体外,应进行全面的泌尿系统体检,男性患者行外生殖器和直肠指诊检查。急性膀胱炎患者可有耻骨上区压痛,但缺乏特异性。发热、心动过速、肋脊角压痛对肾盂肾炎的诊断特异性高。盆腔和直肠检查对鉴别是否同时存在的合并疾病有意义。女性慢性、复发性、难治性尿路感染必须行盆腔检查。当患者存在不明原因的发热、严重的低血压、感染中毒性休克时,要考虑存在肾盂肾炎的可能。3.实验室检查(1)尿常规检查:包括尿液理学检查、尿生化检查和尿沉渣检查。不同单位使用的检查方法不同,化验单上有说明,应用最普遍的是尿液的干化学分析仪检查和尿沉渣人工镜检。(具体略)。(2)尿培养:治疗前的中段尿标本培养是诊断尿路感染最可靠的指标。(具体略)。(3)影像学检查:年龄小于45岁的男性尿路感染患者通常不需要进一步的影像学检查[53]。因为阳性发现极少,故不推荐对女性单纯性膀胱炎施行静脉尿路造影或膀胱镜检查[54]。反复发作的尿路感染、复发性肾盂肾炎、合并无痛血尿或怀疑合并有泌尿系结石或梗阻时,推荐进行进一步的影像学检查。泌尿系超声作为首选项目,可以发现合并的尿路梗阻、积脓、结石等病变。在超声有阳性发现时,螺旋CT是进一步明确病变的有效检查,优于MRI。尿路平片(KUB)和静脉尿路造影(IVU)可以发现上尿路结石和畸形。(4)侵入性检查: 根据疾病具体情况可以考虑选择膀胱镜等相关检查。七、鉴别诊断1. 女性有尿路感染症状时应考虑是否存在阴道炎、生殖器溃疡或淋病。通过妇科检查可以明确,如果患者存在阴道分泌物或外阴炎症常可鉴别,盆腔双合诊可以除外盆腔肿块和盆腔炎。2. 有下尿路症状并存在脓尿,但尿培养阴性的患者应考虑有无淋病双球菌感染或解脲支原体感染。3. 对有下尿路症状但没有感染证据的女性患者,应与引起下尿路症状的其他疾病如膀胱过度活动等相鉴别。4. 青年男性的尿路感染症状需与前列腺炎引起的下尿路症状相鉴别,中老年男性需与前列腺增生等疾病引起的下尿路症状相鉴别。5. 缺乏充分感染依据的膀胱刺激征患者应除外有无膀胱原位癌的存在6. 对一般抗菌药物治疗无效的尿路感染应除外有无泌尿系结核。八、治疗1. 一般治疗 包括对症治疗、多饮水及生活方式的调整等。2. 观察 一些特殊情况下的无症状菌尿患者不需要常规抗菌药物治疗,需要密切观察病情(详见后面章节)。3. 抗菌药物治疗 抗菌药物治疗是尿路感染的主要治疗方法,推荐根据药敏试验选择用药。常用抗菌药物的作用机制包括:1干扰细菌细胞壁合成,包括β内酰胺类的青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类和磷霉素、万古霉素等;2损伤细菌细胞膜,有多粘菌素B、制霉菌素等;3影响细菌蛋白质合成,有氨基糖苷类、四环素类、红霉素、林可霉素等;4抑制细菌核酸代谢,有氟喹诺酮类、利福霉素类等;5其他,如影响叶酸合成的磺胺类药物等。关于经验性抗菌药物治疗:可以对有尿路感染的患者首先施行经验性抗菌药物治疗。4. 手术治疗 在适当时机针对感染病灶或引起感染的病因实施相应的手术治疗。5. 中医治疗 目前应用于临床治疗的中药种类很多,请参照中医或中西医结合学会的推荐意见开展治疗。针灸治疗可以减少膀胱炎的复发。九、预后 1. 急性单纯性膀胱炎患者经治疗和采取一定的预防措施后,总体预后较好。未经治疗的急性膀胱炎患者进展至上尿路感染的情况较少,症状可能持续数月,但可以逐渐自发缓解。2. 如果诊断和治疗及时,急性单纯性肾盂肾炎的预后较好,如果患者有肾脏其他病变、糖尿病或应用免疫抑制等情况,血行感染和死亡的发生率升高,但临床上缺乏此类患者的长期随访数据。3. 如果存在严重的上尿路病变(畸形、狭窄或返流等),患者出现炎症复发和肾功能不全的可能性明显增加。(说明:各论在此略,本文仅供科普,具体诊断、治疗方案建议到医院咨询、就诊)