颈椎病的临床表现是多种多样的。首先是出现症状的部位多种多样,从头到脚的不舒服的症状都有可能是颈椎病引起的;其次是出现的症状是多种多样的,包括头晕、眼花、耳鸣、颈背部疼痛、心慌、四肢麻木无力甚至二便障碍等症状。根据颈椎病不同受累部位出现的不同症状的特点,目前人为的将颈椎病分为了神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病、椎动脉型颈椎病和交感神经型颈椎病这四大类型。有些类型的颈椎病的症状比较典型,比如神经根型颈椎病,主要表现为颈背部的疼痛不适和单侧或双侧上肢的麻木、疼痛和无力。这种类型的颈椎病诊断较为容易,患者可以根据自身的症状选择对应的科室就诊,医生也比较容易选择适当的检查方法帮助患者诊断。而有的类型的颈椎病的症状比较隐匿,比如脊髓型颈椎病,开始主要表现为双下肢的不灵活,控制力差,逐渐发展到上肢,而整个病程中颈部可以没有任何的症状。这种类型的颈椎病比较容易漏诊,患者不容易首先想到自己的症状是颈椎病引起的,有时医生也难以说服患者选择合适的检查确诊。有的类型的颈椎病缺乏特异的症状,更加难以诊断,比如交感型颈椎病,可以表现为头部、五官、心血管系统和消化系统的症状。这种类型的颈椎病患者往往就诊于其他科室之间,做了很多检查也难以确诊,最后到脊柱外科才得到确诊。那么,临床上出现疑似颈椎病的症状时,要选择哪些检查方法协助诊断呢?首先,X线片检查是颈椎病最基本、最常见的检查方法,也是应该优先选择的检查方法。X线片检查具有快速、价格低廉和能够显示骨性整体结构的优点;同时也具有不能显示神经和血管结构以及患者要接受一定剂量的放射线照射的缺点。完整的颈椎X线片检查包括7个照射体位的检查,即颈椎正侧位片、动力位片、双斜位片和张口位片。颈椎正位片可以清晰的显示椎体和椎间关节的形态,观察到有无椎体结构的异常和椎间关节是否存在增生。颈椎的侧位片不仅可以清晰的显示椎体和椎间关节的形态以及椎间高度是否存在变化,也可以同时显示颈椎的序列是否正常。颈椎病患者在这两张片子上主要表现为椎体边缘和椎间关节的骨质增生、椎间隙狭窄和颈椎序列的异常。颈椎序列即通常所说的颈椎生理曲度,在颈椎病表现为颈椎生理曲度变直或者反弓改变。颈椎动力位片是指颈椎过伸位和过屈位片,可以显示颈椎是否存在动态性不稳。对于怀疑颈椎病引起头晕的患者,这个检查是必要的。颈椎双斜位片主要观察椎间孔的大小,对神经根型颈椎病的诊断有帮助。如果怀疑上颈椎的病变,就要加照张口位片,主要是观察寰枢关节是否存在异常。其次,颈椎磁共振是目前最为先进的诊断颈椎病的方法。磁共振可以清晰的显示颈椎的椎间盘、韧带、椎动脉、脊髓和神经根等结构,对颈椎病的确诊帮助很大。在磁共振图像上,可以看到椎间盘退行性变早期的信号降低,这可能是颈背部疼痛的来源;可以直接看到椎间盘是否有膨出或者突出,如果有,膨出或者突出的程度怎么样,是否对脊髓和神经根产生压迫以及压迫的程度如何;可以直接观察到脊髓形态和信号是否正常,这对颈椎病的诊断、鉴别诊断和预后的判断有很大的参考价值;可以看到椎管的大小和脊髓的缓冲空间的大小;可以看到黄韧带和后纵韧带是否肥厚以及是否压迫脊髓等情况。但磁共振对骨性结构的显示是稍差的,但仍能发现骨性结构早期病变的信号异常,这一点仍优于X线片和CT检查。磁共振无辐射,不需接受放射线的照射,对孕妇及胎儿无影响,这也是X线和CT无法做到的。以上是磁共振的优点。但是磁共振的费用相对昂贵,对于体内存在金属,或者心脏放有支架的患者属相对禁忌。对存在幽闭恐惧症的患者,磁共振的检查也不适用,这一点也要注意。最后,颈椎CT也是一种诊断颈椎病检查的方法,它的优缺点介于X线片和磁共振之间。CT检查的优点在于可以观察到病变局部的细节,对颈椎全貌的显示不及X线片。如果要观察颈椎某一节段骨质增生的详细情况,CT显然要比X线片优越的多。另外,对于黄韧带和后纵韧带肥厚的患者,如果要了解是否存在骨化,CT检查可以达到这个目的。所以,基于CT的这个特点,它主要用于颈椎病术前的评估,而不是主要用于诊断。同时,接受CT检查要接受较X线更大的放射量,这个因素也要考虑在内。另外,对于特殊类型的颈椎病可能要选择特殊的检查方法。例如,临床上怀疑椎动脉型颈椎病时,以往选择椎动脉造影检查,这是一种有创伤的检查。对于临床上怀疑椎动脉供血不足的情况,仍优先选择彩色多普勒超声检查,这是一种无创伤的检查。这里要重申一点,现在的磁共振检查已经发展为多种的检查模式,有很多功能有待于开发应用于临床。比如磁共振血管成像可以清晰的显示椎动脉的形态,完全可以取代有创伤检查的椎动脉造影,这是医学的进步。磁共振神经根成像可以清晰立体的显示神经根的行程及形态,可以为颈椎病的诊断提供更多的信息。当然,磁共振仍然为影像学检查,对血管和神经功能的诊断仍不具有优势。对于脊髓或是神经根功能的判断,神经肌电图仍为首选。总之,对于临床上怀疑患有颈椎病时,X线检查是优先选择的方法。X线可以看到颈椎病的许多影像表现,最重要的是可以排除其他一些疾病,这对鉴别诊断很有价值。磁共振是可以观察到颈椎病病理变化的最直接的方法,对颈椎病的诊断和程度的判断很有影像学价值,应优先采用。对于准备行手术治疗的患者,CT检查必不可少,但不作为诊断的优先检查方法。某些特殊情况下,可以选择椎动脉造影、彩色多普勒超声和神经肌电图协助颈椎病的诊断,酌情使用。以上论述,是我个人对颈椎病检查方法的选择的临床总结,对于观点不全面或者有误之处,敬请脊柱外科同仁及读者批评指正,以期改进。本文系卢政好医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
前面两篇颈椎病专题文章我详细说明了颈椎病的概念和病因,现在我简单总结一下前两篇文章的内容,颈椎病实际上就是颈椎间盘的退行性变引起一系列继发的病理改变,影响到了周围相邻的重要结构,引起的相应的临床症状。其中,颈椎间盘的退行性变是颈椎病的根本原因,这种病因是无法完全避免的;后天日积月累的慢性劳损加速了颈椎间盘的退行性变,是颈椎病发生和发展的原因,这种病因我们是可以在日常生活中加以控制和预防的。颈椎病的表现是多种多样的,可以有从头到脚的症状。有的人表现为头晕、眼花、耳鸣等头部症状,有的人仅表现为颈部和背部疼痛,有的人表现为上肢的麻木、疼痛和无力,更为严重的表现为行走的困难。那么,颈椎病为什么会引起从头到脚的症状呢?这要从颈椎间盘的退行性变所引发的病理改变所累及的结构以及这些结构受累及后会出现哪些症状谈起。颈椎间盘发生退行性改变后,静态下承受头部重量和动态下承受颈部活动的能力降低,会出现椎间隙变小,椎间盘出现膨出或突出。因为椎间隙变小,导致椎间韧带松弛和椎间各个关节活动度增加,颈椎出现了不稳定。人体有代偿的机制,也就是颈椎在出现这些不正常的变化后,会试图自身去调节回复到原来正常的状态。接下来,椎体周围就出现了骨刺,也就是通常所说的骨质增生。骨质增生的目的是使椎体间的接触面积增大,重新获得稳定。骨质增生的结果,一方面使颈椎重新获得了稳定,一方面可能压迫了周围的重要结构,比如脊髓、神经根或是椎动脉,出现了相应的临床症状,引起了颈椎病。这是颈椎病发病的机械压迫机制。如下图所示,当颈椎间盘膨出、突出和椎体骨质增生到了一定程度,就会压迫与其相邻的脊髓、神经根或椎动脉。到底能够压迫哪个结构,就要看骨质增生的位置和程度了。如果骨质增生的位置在椎体后方正中央,那么就有可能压迫脊髓,这种类型的颈椎病叫做脊髓型颈椎病,它是颈椎病中最严重的一种类型,容易导致肢体的瘫痪。脊髓型颈椎病表现为四肢的麻木,无力和不灵活,而颈部可能不会有任何的症状。有的病人会说自己走路时有一种象踩在棉花上一样或是踩在沙滩上一样的不稳定的感觉;有的病人会说手不听使唤了,象系扣子、写字或拿筷子等一些精细的动作无法顺利完成了;也有的病人说身上象是被什么东西捆住一样;更严重的病人甚至会出现大小便的障碍。脊髓型颈椎病虽然最严重,但发病率却不是最高的,发病率最高的是神经根型颈椎病。什么是神经根型颈椎病呢?神经根型颈椎病就是骨质增生不在椎体后方正中央,而是偏向椎体后外侧的位置,压迫了神经根所导致的另外一种类型的颈椎病。这种情况是最常见的。这种类型的颈椎病表现为颈肩背部的不适和上肢的麻木、疼痛和无力。如果骨质增生的位置再偏向外侧,那么受到压迫的结构就不是神经根了,而是另外一个结构-椎动脉。这种类型的颈椎病叫做椎动脉型颈椎病,主要表现为头部脑供血不足的症状,例如头晕、复视、耳鸣和猝倒等。所谓猝倒就是当颈部转向某一侧时,突然晕倒,是椎动脉型颈椎病比较典型的症状。看下图,当骨质增生的位置偏向椎体的前外侧时,那么交感神经节就会受到影响,这种情况就叫做交感型颈椎病了。交感型颈椎病的症状是最复杂的,既有交感神经兴奋的症状(类似于人受到惊吓时的症状),又有交感神经抑制的症状(类似于人休息时的症状),但多数为交感神经兴奋的症状。病人可以表现为头部、面部、眼部、耳部、心血管和胃肠道等多部位的不适,例如头痛、面红多汗、视力变化、耳鸣、心律失常和腹胀腹泻等。交感型颈椎病的症状是最复杂的,是最不容易诊断的,因为表现的部位太多了,太不典型了。接下来还有一种极为少见的颈椎病,叫做食管型颈椎病。食管型颈椎病比较好理解,那就是椎体骨质增生恰好在椎体的前方,压迫了食管造成的。这种类型的颈椎病的表现与前面几种明显不同,表现为吞咽困难,有时候容易和食管癌相混淆。最后说说颈型颈椎病,也就是在概念中提到的容易误诊的那一种颈椎病。所谓颈型颈椎病就是颈椎的骨质增生没有压迫任何一个重要结构,病人仅有颈痛的症状。这种情况除非排除了引起颈部疼痛的其他病因,才可以诊断的。这一点在第一篇文章中已经详细论述了,此处不再赘述,有兴趣的读者可以详细阅读。实际上,临床上看到的病人一般不是仅仅表现为一种类型颈椎病的症状,而往往是两种或两种以上的颈椎病的混合的症状,那么这种情况就叫做混合型颈椎病了。混合型颈椎病的症状更加复杂,可以有从头到脚的症状。颈椎病如此复杂多样的症状给医生的诊断造成了极大的困难,同时也使患者感到无所适从。本文不想再去探讨颈椎病更为复杂的发病机制,只想通过浅显的论述让读者朋友了解颈椎病会有多种多样的症状以及产生这些症状的影像学基础,以便于就医时更好的配合医生完成疾病的正确诊断。总之,颈椎病的发病机制是复杂的,症状是多种多样的。文中论述不足之处,敬请同仁及读者朋友指正。
在上一篇《你知道什么是颈椎病吗》一文中,我深入剖析了颈椎病的定义,指出了医生和患者可能存在的认识上的误区,这一点非常重要,因为这是了解颈椎病的基础。有的读者读了我的文章后,回复评价说我的这篇文章写得太专业、太复杂,要仔细琢磨才能明白。我想这是我的写作经验不足造成的,以后在这方面会不断改进,尽量用通俗的文字把要说明的事物讲述清楚。在这里,针对颈椎病定义的本质,我用简单的一句话统一回复读者:颈椎病即颈椎的退行性变累及了周围的重要结构并产生了相应的临床症状,两者必须有机的统一,缺一不可。如果仅有颈椎的退行性变而无相应的临床症状,或者有临床症状但不能由颈椎退行性变累及的结构来解释,我认为都不能诊断颈椎病。在这种情况下,颈椎退行性变就如同长了白头发一样,虽然退行性变的现象存在,但没有对身体的健康造成任何的影响,人也不会感到任何的不适。实际上,患者关心的问题不是医生怎样去给颈椎病下定义,而是诸如“我为什么患上颈椎病?”、“为什么那么多人患上了颈椎病”和“颈椎病该如何治疗”等问题。在本文,我结合本人的临床经验,就颈椎病的病因做一系统阐述,希望对关心此类问题的患者有所帮助。总体来说,颈椎病的病因有两种。首先,颈椎间盘的退行性变是颈椎病发生和发展的根本原因;其次,日常生活中累积性劳损加速了颈椎间盘的退行性变,促进了颈椎病的发展进程。每个患者颈椎间盘的退行性变和天长日久的累积性劳损都是不同的。在临床工作中,当患者问我为什么他患上了颈椎病时,我都会从这两方面给予解答。首先,我会告诉我的患者,颈椎病的根本原因是颈椎间盘的退行性变。那么,为什么颈椎间盘会出现退行性变呢?颈椎间盘退行性变的原因又是什么呢?形象的说,颈椎间盘退行性变就是颈椎间盘的老化。这种现象在颈椎间盘发育成熟以后就悄悄的出现了,一般从18岁左右开始。这个过程符合人体生长、发育、成熟、退化、衰老直至死亡的自然规律,无论谁都不能避免,都是必须接受的,都无法事先预防的。在这方面,我们每个人发病的起点近乎相同,是完全被动接受的。接下来,我会告诉我的患者,促进颈椎病发生和发展的关键因素是日常生活中的累积性劳损。这种劳损加速了颈椎间盘的退行性变,从而出现一系列的病理变化,最终导致颈椎病症状的出现。因为我们每个人的日常生活习惯不同,颈椎劳损的速度和程度就不同,所以颈椎病发病的时间就有早有迟。但是,如果懂得了这个道理,我们完全可以正确的使用颈椎,延缓颈椎间盘退行性变的发展。在这一点上,每个人都可以做到正确的使用颈椎,我们完全是主动的。临床上,我经常看到这样的病人,他或她已经七八十岁了,拍片检查发现颈椎退行性变并不明显;同时我也经常看到这样的病人,他或她很年轻,才二三十岁,但是颈椎退行性变已经很严重了。这是为什么呢?患者也经常问我这样的问题。从上面颈椎病病因的分析中我们完全可以找到答案。如果排除先天性颈椎管狭窄的影响,这个后文会详细谈到,我相信理论上上述情况中的人群颈椎间盘退行性变起始的时间应该没有太大差别,那么如此相差悬殊的结果我们就只能从后天的颈椎的使用情况上找原因了,即累积性劳损的程度和频率。日常生活中,人体不外乎平卧和直立两种姿势,颈椎间盘所处的状态也不外乎水平和直立两种,这两种状态颈椎间盘所受的应力明显不同。平卧时,颈椎间盘所受应力较小;直立状态时,所受应力较大。正常的颈椎呈柔和的“(”形,我们称之为生理曲度。生理曲度状态是最理想的状态,颈椎间盘所受应力最小,不容易产生退行性变。偏离了生理曲度,颈椎间盘所受应力就会变大,退行性变就会加剧。平卧时,颈椎处于水平的状态,但由于个人习惯的不同,比如有的人习惯于高枕睡眠或躺在床上勾着脖子看书,那么颈椎就没有处于一个理想的状态,久而久之,颈椎病就不知不觉出现了。所以,正确的睡眠姿势很重要,因为人的一生大约有1/3的时间是在睡眠中度过的。“高枕无忧”是错误的观念,去枕睡眠也不可取,道理不言自明。正确的睡眠应该是脖子下面垫一个符合生理曲度的枕头,以维持颈椎正常的生理曲度。直立时,最容易出现的不正确的姿势是长时间的低头动作,这是最容易导致颈椎间盘退行性变的累积性劳损的姿势。过去从事低头手工作业及现代的低头玩手机、长时间打麻将和电脑前不正确的坐姿等人群,是颈椎病的好发人群。低头做事固然不可避免,但在日常生活中,有的人注意的很好,没有长期低头的习惯,所以他或她们的颈椎就保护的很好,虽然颈椎间盘退行性变依然在进行,但在有生之年没有发展到颈椎病的程度;而有的人则不同,工作时习惯于低头做事一鼓作气的完成,没有每隔一段时间就改变姿势活动活动颈椎的习惯,休息时则沉溺于低头玩手机或电脑前玩游戏或牌桌前打麻将,久而久之,颈椎病就提前出现了。另外,还有一种特殊的情况需要注意,那就是有一部分人存在先天性颈椎管狭窄。什么是先天性颈椎管狭窄呢?正常人颈椎管前后径约为1.5cm,如果小于了这个数值,那么就称之为颈椎管狭窄。这部分病人因为脊髓和神经的缓冲空间不多了,所以在同样的病因条件下,颈椎病会过早的到来。总之,颈椎间盘的退行性变是颈椎病发生和发展的根本原因,因为谁也不能逃避生老病死的客观规律,所以从先天角度来说,每个人患颈椎病的几率都是相同的,我们必须坦然接受。但是,我们也不要悲观,觉得无助和无奈,因为后天的累积性劳损程度因人而异,完全是由我们自己把握的。只要你在日常生活中注意正确的颈椎的姿势,一辈子不出现颈椎病的症状大有可能。睡眠时,枕头的高度要适中;直立活动时,不能长期低头,最好能每个20分钟左右活动一下颈椎。若能配合以颈椎保健操保护颈椎,那么拥有一个健康的颈椎并非天方夜谭。最后,真心祝愿我们每个人都有一个“健康”的颈椎,远离颈椎病的困扰!同时,不足之处,也希望各位读者批评指正。