最早把索非布韦放在我面前的是小李,一位年轻女性患者,非常爱美且时尚,因为查出了丙肝病毒6型感染,心情一落千丈。2014年曾经用干扰素和利巴韦林治疗了2个月就停药了,受不了乏力、厌食、白细胞血小板下降那些副作用,尤其是严重的脱发。下一步怎么办了,她问我。我告诉她,美国出了治疗丙肝的药物索非布韦,口服,效果不错,就是听说一个疗程60-80万,太贵了吃不起啊。过了2天,小李兴奋的告诉我,在网上查到印度有这个药,一个疗程只有1万多元。我半信半疑,一查资料,美国吉列德真的把这个药品专利权卖过了印度,而且允许印度以极低的价格出售。2周后,小李就把印度的索非布韦放在我面前,一看包装还是不错的,正规厂家生产的,可是这种代购药品国内是一律视为假药的,敢服用吗。小李说为了治病豁出去了。效果也是相当的神奇,半个月不到,HCV-RNA就查不到了,也没有发现什么副作用。老杨是位建筑商,来找我治疗丙肝,也是忍受不了干扰素的副作用不到3个月就停用了。我不能眼睁睁看着他丙肝继续发展,告诉国外有治疗丙肝的口服药物,你可以找国外朋友帮帮忙。他和老婆在网上一番折腾,既然拿来2合爱尔兰版本的索非布韦和达卡他韦。一看包装有些粗制滥造,我觉得不靠谱,他说很多患者吃了效果不错,愿意试试。10天后HCV-RNA就转阴了。我还是不放心,1个月后打电话问他有没有什么不良反应。他说很好,尤其补充了一句,他50岁了,已经2年没有性要求了,现在居然再度出现早晨勃起的现象。慢慢的,越来越多的患者开始服用欧盟方案、吉二方案。老张是一个心脏放有支架的病号,开始真担心她服药期间心脏出问题,6个月的治疗风平浪静,心脏表现的很好。老余是个尿毒症患者,肾透析得了丙肝,现在换了肾效果还不错,但是丙肝肝炎的问题日益突出,6个月的疗程下来,丙肝治愈了,肾功能没有一点影响。但是,不是每一个患者都这样风平浪静,有的还掀起很大波澜。小刘是共用注射器所致丙肝,基因3型,治疗前白细胞、血小板、血红蛋白都不同程度下降。用欧盟方案治疗3个月,白细胞、血小板都开始回升,但是血红蛋白只有60g/L,从轻度贫血变成了重度贫血。什么原因,再障?骨髓异常增生综合征?吃药引起的吗?她吓死了,来找我治疗,仔细查了原因,原来是缺铁性贫血,和吃丙肝治疗药无关,补铁后贫血很快纠正。老李是生活在荆州郊区的一位农村大妈,年轻时卖血得了丙肝。现在都有早期肝硬化了,子女为她买到达卡他韦、索非布韦。可是服用了6个月,转氨酶还是100多,难道买到假药了吗,一查HCV-RNA是阴性的,药是真的,那肝功能异常的原因是什么了。仔细再看看老李,半年时间,腰身粗了一大圈,一问体重半年增加了20斤。以前胃口差不想吃,现在感到食欲越来越好,做了一个肝脏脂肪含量测定,原来是重度脂肪肝。还有小赵,本身是个过敏体质,很多药不能碰,因为丙肝服了吉三,结果3天就出现四肢、躯干的皮疹,没有办法,只有停药了。所以,欧盟方案、吉三虽然安全,但是治疗中还是有许多不确定的事情,再加上药品都是来自国外,难免让患者病情变化时心生恐慌,所以治疗前一定要把患者本身的病情查清楚,针对治疗中出现的问题实事求是、一分为二的分析。现在国产的治疗丙肝的抗病毒药物也已经上市,患者终于可以安安心心的服用国产准字号药品了。本文系朱刚剑医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
目前国内代购的印度仿制药通常为治疗白血病的格列卫、治疗乳腺癌的赫赛汀、治疗肺癌的易瑞沙、治疗肾细胞癌和肝癌的多吉美等靶向治疗药。所谓靶向治疗,是指针对已经明确的致癌位点设计治疗药物,药物进入体内会选择致癌位点发生作用,使肿瘤细胞死亡,同时不会波及周围的正常细胞,帮助病人实现高质量的“带瘤生存”。 这些抗癌药物目前在我国国内并没有生产,完全依靠从欧美医药公司进口。据一家正规国营药店的报价,易瑞沙每盒5400多元,一个月需3盒至少16200元;格列卫每盒11500多元,一个月服2盒至少23000元。相比之下,“印度版”抗癌药就便宜得多。印度第一大药业公司Natco生产的易瑞沙、特罗凯、格列卫等,价格大约是正版欧美药物的1/5~1/10。如“印度版”的易瑞沙,价格约为1800元一盒,格列卫则为1800元一盒,且每盒均为30天的药量。事实上,印度的仿制药产业在全世界范围内一直都很出名。据统计,目前全球有20%的仿制药产自印度,而印度产的仿制药又有大约一半出口到其他国家。印度仿制药的种类很齐全,从“伟哥”到抗病毒药物,应有尽有。这些仿制药号称在作用上与原产的专利正版药完全相同。由于无需支付专利费,印度劳动成本又低,因此印度仿制药的平均价格只有原产专利药的20%-40%。尽管印度仿制药在我国未经批准,被认为是“假药”,却因为具有一定疗效而受到市场欢迎,以至于大大小小的印度药代购网站屡禁不止。其中,仿制的抗癌药品由于较正版药品便宜很多,成为中国市场上的“明星产品”。不过,由于诸多半地下的、非法的代购渠道缺乏监管,目前国内销售的印度仿制药之间质量差别也很大。时代周报记者在采访中了解到,在龙蛇混杂的印度仿制药中,有约六成甚至是“高仿印度药”—它们并非印度正规药厂所生产的仿制药,而是在印度或是中国上海、浙江等地生产的、不折不扣的假药。与印度仿制药相比,这些假药并非按照正版药品配方而制,不具备疗效,质量并无保障。“国家法律在这方面很严,卖印度药的人抓到了肯定要判刑。所以现在那些代购的公司打一枪换一炮,有点像卖发票的,卖一段时间就换个公司名字,这样才安全。但是这样患者一旦出了问题能找谁负责呢?”广州一家医药公司的销售代表常剑告诉时代周报记者。畅销全球的印度药印度是全球最大的非专利药品生产基地,有“世界药房”之称。印度所产的这些药物不止销往一些发展中国家,它们在发达国家的药品市场同样占有一席之地。目前,印度是美国第二大药物贸易国家,美国40%的非处方药来自印度。印度的仿制药能在世界范围内出名,源于印度对药品专利的特殊政策。国际政治学者唐昊告诉时代周报记者,在世界范围内,知识产权与基本人权之间的冲突已历时颇长。在世界贸易组织《与知识产权有关的贸易协定》(《TRIPS》)中的知识产权保护条款曾经备受批评。“美国公司生产的艾滋病治疗药品,年使用剂量的价格在1万-1.5万美元,而在印度生产的类似非专利药品,只售300美元。一方面人类已经研制出了药物,另一方面大量的人群却因药物价格高昂而得不到治疗。”公开资料显示,印度传统一直以来对于那些在药物研究和开发方面进行长期投资的公司提供很少的保护。直到2005年,作为与世界贸易组织达成协议的一部分,印度才开始恢复了药品专利。不过,与其他国家不同,印度的专利法只对1995年以后发明的新药或经改进后能大幅度提高疗效的药物提供专利保护,而不支持原有药物混合或衍生药物专利。对于印度来说,专利法的实施有利于本国仿制药行业发展,却大大损害了西方各大制药巨头的利益。但由于印度的药品费用低廉,让世界上的病人都能有药可吃,因此国际上一些慈善公益组织支持印度仿制药业的存在,甚至一些国家政府也公然购买印度的非专利药品。艾滋病在南非暴发以来,由于很多人买不起欧美的正版药品,南非政府迫于无奈,公开宣布向印度的药企购买非专利药品。在中国,根据《药品管理法》规定,进口的药品须经国务院药品监督管理部门组织审批。由于WTO对于知识产权的保护,印度这类仿制药不能获得国家药监局批准进口。也就是说,所有的印度非专利药,不管是否有效,在中国都是假药,不能够上市流通。“这些年国家一直在严打非法药品,但是根本禁不住。尤其对于癌病患者而言,经济是最大的问题。如果你能买到真的印度药,也是一种权益的选择。毕竟在印度本身,其仿制药的市场占有率也有90%。非洲一些国家也公开向印度购买仿制药。的确有很多用过的患者认为印度药的效果确实还可以。”广州一家三甲医院的医生张平告诉时代周报记者,“不过,如果经济条件允许,当然是原版药好。”疗效与危险并存甚至是在美国,法律也允许部分病人使用未经FDA(美国食品和药物管理局)批准的药物。但这些病人必须承担所有药物的费用,保险公司不会承担。不过由于印度仿制药在制药过程并没有很严苛的程序,为了保证印度药厂发向美国的药物的质量,FDA甚至聘请专门的特派监督员在印度进行生产监督。事实上,欧美的原装药,在上市前会有一个较长的临床测试时间。而印度的仿制药,为了快速上市,多没有这一过程。“印度药厂拿到国外原产药的配方很容易,化学药物不像中药那么复杂,有固定药方,原料也便宜,一片药溶解一下,里面成分两三天就分析出来了。所以国外原产药出来几个月,它们(印度仿制药)就上市了。甚至我们这里还没上市正版药,他们的仿制药就上市了。但是印度仿制药在药物流水线加工技术上应该会差一点,因此在吸收过程上可能会比原装药差。”常剑告诉时代周报记者,“此外由于很多印度非专利药没有经过临床测试,只是根据固定的药方生产,它的安全性、毒性、不良反应都不得而知。”印度国会曾披露,在2008-2010年期间,印度有38种药物未经测试而在市场流通,但并未公布这些药物的名称。而从2010年起,印度卫生部批准了26种未经临床测试的新的药物上市,其中8种在过去两年已经陆续进入市场。今后,这一趋势将会更加严重。据国外媒体报道称,今年印度已制定出新的法律,强制要求医药公司负责参与临床测试的病人安全,一旦出现问题,医药公司将承担这些志愿者的所有医疗花费。这一规定导致好几家印度制药公司在今夏中止了药品临床测试这个步骤。层层加价的正版药在中国,印度仿制药的走俏,以及药品代购产业的出现,与正规药品进口价格过高不无关系。目前中国对于进口药品的关税一般为5-8个百分点。“现在国内的进口药一般都是国外生产、国内分装,市价5000元的药里面一般含了1000多元的税。”常剑介绍说。事实上,即便都是欧美原装的抗癌药品,香港的甚至能比大陆便宜几千元到一万元。早前就有媒体报道称,治疗乳腺癌的“赫赛汀”,在港售价折合人民币约1.48万元,而在大陆却能卖到2.45万元,差价近1万元。香港的进出口商品免关税政策当然是造成这个差价的主因;另一个重要原因则是,在香港,药品只需要经过三到四层中间商就能到达使用者手上。而大陆要复杂得多,药品必须通过各级分销商才能到达患者手中。一般而言,在国家总经销商之下,药品需经省级代理商,之后至少还要经过二级代理商及配送公司,每一层加收6-10个百分点的费用。“我们的药品流通环节跟国外不一样,厂家不能直接销售给病人或医院,只能通过第三方中介配送。比如国药控股等医药公司,配送又要征收7-10个百分点的配送费。如果进入医院,还要收15个百分点的加成,毕竟医生护士也要生活嘛。”常剑介绍说,“现在最贵的药,患者一个月要用8万多,如果买印度版的只要1万,那患者肯定会买印度的。”目前在各个代购网上的明星产品“易瑞沙(吉非替尼)”,是一种新型的小分子量肿瘤治疗药物,临床主要用于治疗既往接受过化学治疗的局部晚期或转移性非小细胞肺癌,由英国阿斯利康公司生产。目前在国内,英国进口的正版药价格在每盒1.5万-1.6万元,一盒只有十天的用量。但是印度仿制药每一盒却有一个月的量,网上报价不一,但通常几千元就能买到。根据我国有关规定,抗癌药物并不纳入医保范围。也正是如此,抗癌药物的高价令普通患者望而生畏,号称疗效相同的印度仿制药的市场也就日益壮大。“在中国,一场大病能拖垮一个家庭。对普通家庭来说,真的印度仿制药因为成分和正版一样,这也是一种无奈的选择。我知道有的医生私下会跟没钱吃药的患者推荐印度仿制药,让患者自己去买。”张平透露说。隐秘的代购产业链除了价钱原因,药效也是患者的重要考虑因素。对于国内一些自制药品,患者信心明显不足。“大陆游客对于香港卖的药比较有信心。除了在大陆卖的很贵的抗癌药,陆客也会来买一些普通药,因为担心国产药物质量不好或成份不纯,甚至有的是医生私下推荐来港购买的。”香港观塘区一家药房的员工告诉时代周报记者,如果与药店老板相熟,即使是没有香港医生的处方,也可能在香港直接购买处方药。不过,由于香港对药房的规定和检察相对严苛,大部分内地人想要在香港获得处方药,不得不在香港诊所看病就医以获得港医的处方,非常麻烦。也正是如此,才进一步催生了国内“代购”产业。而仿制药业发达、药价便宜且监管相对较松的印度药便成了代购公司和网站的法宝。事实上,“易瑞沙”等抗癌药物在印度属于处方药,即使在印度,一般人购买时也需要医生开具的处方。此外,由于我国明令禁止印度药的流通,印度仿制药要通过关口检查进入国内,也并非易事。根据目前已破获的代购案件信息,通常是由在印华人经由印度当地人向药房或药厂购买,再通过快递或者托人携带入境等方式将药品带入国内。“这些代购公司都形成了产业链,他们有自己的门路去拿到药并带到中国。至于这些门路,我们当然不熟,否则每个人都能去做了。”常剑表示。时代周报记者了解到,目前在印度从事药品代购工作的,有很多是中国员工或留学生。在各大论坛网站上,经常可见代购公司招收在印中国人做代购专员。综合多位代购公司在网上的资讯可发现,药品代购是目前在印中国人众多打工项目中收入最高的职业之一,每月收入可达5000至30000元(根据国际货币基金组织统计,2012年印度人均月工资65112卢比,约合人民币6650元)。而这份工作无需任何资历认证,只要求代购者“身在印度,有一定的交流能力和理财能力”。
吉利德(Gilead)丙肝明星药物索非布韦片(Sovaldi)在2014上半年的销售额达到了惊人的58亿美元。该药于2013年12月在美国上市,自诞生之日起便成为行业关注的焦点,其84000美元/疗程(1000美元/片)的定价也饱受各方争议。美国众议院、患者维权组织等机构曾强烈呼吁索非布韦片降价,而吉利德则坚持不降,并称从长远来看,该药将为纳税人节省大笔开支。然而,昨日(7日)接受印度时报采访时,吉利德表示,将在印度以1%的价格销售索非布韦片,即900美元/疗程,折扣高达99%。可以预见的是,此举将令美国民众大为恼火,敢情印度人民才是吉利德的亲爹亲娘呐!吉利德还表示,在公司与印度本土数个仿制药商达成合作,生产药物供应印度当地市场后,索非布韦片的售价将进一步下降。目前,吉利德仍需要在印度完成相关临床试验。吉利德执行副总裁Gregg Alton在一份声明中称:“索非布韦片在印度的售价为300美元一瓶(28片),这是公司面对低收入国家的定价,与埃及政府协商的价格相似。我们希望与印度的合作者在当地生产药物,更高容量及持续的研发,将在后期使索非布韦片的售价进一步降低。”Alton解释称,公司在谈判时,会根据一个国家的人均收入和丙型肝炎的发病率,分为有3种定价策略:低收入、中等收入和高收入。根据世界卫生组织(WHO),印度有1200万慢性丙型肝炎(HCV)患者;而根据世界银行,2009-2013年,印度的人均收入仅为1499美元,相比之下,美国的人均收入为53143美元。此外,在印度,目前丙肝的治疗成本高达6000美元,通常需要注射具有严重副作用的药物(干扰素),治疗疗程长达24-48周。除开上述因素,跨国制药公司在印度对昂贵药物定价时,也会有其他的一些考虑因素。因为印度政府有权行使强制许可权,如果认为品牌药对于本土市场太过昂过,则行使强制许可,允许本土仿制药商生产廉价仿制药,而且印度政府目前已经在行使强制许可权。当这种情况发生时,跨国制药公司不仅失去了在印度的直接销售,甚至有失去其产品控制权(即专利)的风险。例如,此前印度政府就已授权本土Natco公司,生产拜耳的抗癌品牌药多吉美(Nexavar),拜耳现在正上诉法庭,企图阻止Natco在印度以外地区销售仿制药。而且Natco公司已要求印度专利局阻止吉利德索非布韦片在印度的专利,以便能够自己生产该药。然而,索非布韦片在印度和美国的售价如此悬殊,以至于即便存在上述所有因素,仍不足以阻止美国评论家对吉利德的强烈声讨。根据吉利德,在美国,28片/瓶装索非布韦片的批发商采购成本(WAC)费用为2.8万美元,即每片1000美元,大多数患者需要治疗12周,即一个疗程总费用达8.4万美元。吉利德授权Sovaldi仿制药不包括中国. 吉利德最近有两件抢眼球的事情! 一是吉利德很快要推出一款新药,新一代丙肝鸡尾酒疗法LDV/SOF复方片,定价或高达95000美元/疗程。比惊人的Sovaldi还要贵! 二是近日吉利德与7家印度仿制商达成协议,生产Sovaldi仿制药和LDV/SOF 复方片,超低价销往91个发展中国家,帮助推进这些国家的人道主义项目。 这两件事放在一起,美国人得伤心成什么样子?有媒体直接“调侃”道,吉利德,你这么作,你父母知道么? 不过,中国的各位目前依然只能是此事的看客,因为Sovaldi和LDV/SOF复方片与中国暂时没关系,其仿制药与中国也没关系——没错,那91个发展中国家里不包括丙肝患者数量众多的中国。 那么,我们继续以看客的心情,看看这个吉利德如何“作”。 降价,还是被踢出医保? Sovaldi高达84000美元/疗程的价格,早已让美国医疗费用的支付方——保险极为不满,曾多次要求降价,但吉利德在他们面前,腰杆挺得很直,就是不降。然而,在印度面前,吉利德则给出了0.1折的巨大优惠。原因很简单,印度有相关法律法规,如果Sovaldi不降价,印度的药厂就可以强仿。 其实,在吉利德如此“厚此薄彼”之前,美国就已经表达了对Sovaldi的不满。美国药品福利管理者(PBMs)给Sovaldi设置了各种限制:比如要求医生在条件允许的情况下,对于丙肝患者延时治疗,直到Sovaldi价格降低。美国众议院能源与贸易委员会在致信吉利德公司,要求其公开价格体系建立方法,医疗保险公司和公共健康计划如果不为所有使用Sovaldi的丙肝患者买单会对公众健康产生什么影响等。北美最大的药房福利管理公司之一快捷药方甚至警告吉利德公司,Sovaldi的高价不可忍受,一旦有其他类似口服药获批,将呼吁所有客户和委托商停用 Sovaldi。 而这个“其他类似口服药”应该很快就上市了。百时美施贵宝(BMS)的全口服丙肝鸡尾酒 Daklinza/Sovaldi已获批,艾伯维(AbbVie) 开发的全口服丙肝鸡尾酒疗法(ABT-450/ritonavir/ABT-267/ABT-333)被FDA认定为突破性疗法,有望在今年年底前获批,这 两个鸡尾酒疗法在临床试验中对基因型1 HCV的临床治愈率达到了100%。更重要的是,他们将可能低价上市,以争夺市场份额。 摆在吉利德面前的,在不久的将来,要么就是降价,要么就是等着被踢出保险付费了。 91个发展中国家?还不是市场大头 Sovaldi的专利期还长着,可是,吉利德却出人意料地一口气与7家仿制药公司达成协议,授权生产Sovaldi仿制药。 这7家仿制药公司分别是Cipla、兰伯西(Ranbaxy Laboratories)、Cadila Healthcare、迈兰、SeQuent Scientific、Strides Arcolab和Hetero。他们所生产的Sovaldi仿制药将在包括印度和巴基斯坦在内的91个发展中国家销售。这些公司可以自主决定Sovaldi仿制药的售价,不过需要根据销售额支付给吉列德提成。 分析认为,此举可以让吉利德进入更为广阔的发展中国家市场,同时,也可以帮助吉利德缓和来自美国对其高昂价格的批评。 不过,这91个国家中没有包括全球丙肝患者最多的国家中国和一些患者众多的中等收入国家,如乌克兰、巴西、墨西哥和泰国——据称全球70%的丙肝患者生活在这些中等收入国家。显然,吉利德把这些更为丰厚的市场,留给了自己。