【摘要】目的 探讨塑料支架在治疗老年难取性胆总管结石中的作用和价值。方法 对21例反复腹痛、发热、黄疸、结石最大直径20mm以上、伴基础疾病的难取性胆总管结石病老年患者(≥60岁)例行胆道塑料支架置入术(ERBD),并随访6个月。结果 21例患者均顺利完成ERBD,术后1周内腹痛发热消失,黄疸明显减轻。六个月后行磁共振胰胆管造影(MRCP)检查,19例肝内外胆管扩张明显回缩,15例胆总管结石有不同程度缩小或成碎片状,2例结石消失,4例结石大小无变化。结石明显变小或成碎片状者,即再次ERCP+取石。期间未发生与ERCP或留置支架相关的严重并发症。结论 ERBD治疗老年难取性胆总管结石具有操作简便、费用低、并发症少、疗效满意等特点,对老年、伴基础疾病、难取性胆总管结石ERBD是安全有效的治疗措施。【关键词】难取性胆总管结石;胆道支架;老年胆总管结石约80%以上可经内镜十二指肠乳头括约肌切开后通过取石网篮或气囊取出,部分患者因结石过大或胆总管、乳头解剖异常等原因致常规方法不易取出而成为难取性结石。难取性结石的非手术处理通常采用机械碎石后取石,机械碎石失败患者多转手术治疗,但对老年患者因伴有基础疾病不能耐受或不愿手术,进一步治疗较为棘手。我们对2006年6月至2009年6月收治的21例不能耐受或不愿手术的老年内镜下难取性胆总管结石患者行胆道塑料支架置入术(endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD)治疗,疗效满意,现报道如下。1 资料与方法1.1 一临床资料 男12例,女9例;年龄60~87(平均74)岁;临床主要表现为反复发作的腹痛、发热、黄疸,既往曾胆囊切除术7例,4例有胰腺炎病史。术前均经上腹B超及磁共振胰胆管造影(MRCP)检查确诊为胆总管结石,胆总管结石最大直径20mm以上,结石l枚3例,2枚5例,3枚及以上13例。1.2 器械 Olympus TJF240型电子十二指肠镜、Olympus SD-210Q乳头切开刀、Boston公司斑马导丝、Wilson-Cook公司直径8.5 F胆道圣诞树塑料支架、德国ERBE ICC200高频电。1.3方法 术前10min肌注哌替啶50mg、地西泮10mg、阿托品0.5mg,术中监测心率、血压、血氧饱和度,并给予吸氧(3~4L/min)。对该21例无法常规取石的患者行内镜下留置胆道塑料支架治疗。采用美国Wilson-Cook公司生产的圣诞树支架,直径8.5Fr,根据造影所显示结石位置确定支架长度,对多发结石以最上方结石位置为准。支架先端越过结石上方l-2cm但不进入肝内胆管,下端位于十二指肠乳头外为准则。胆总管下端狭窄者用8.5Fr扩张导管扩张后置入支架,十二指肠乳头开口较窄者,在支架放置前先作乳头小切开,以防止支架置人后压迫胰管开口并发胰腺炎。术后常规禁食24h,给予补液支持治疗,酌情使用抗生素;术后3 h及24 h检查血淀粉酶和血常规,如无急性胰腺炎等并发症,24 h后进流质饮食。术后1周复查丙氨酸转氨酶(ALT)、总胆红素(TBil)、直接胆红素(DBil)和碱性磷酸酶(ALP)。2 结果本组21例患者均顺利完成ERBD,7例患者放置两根塑料支架,13例患者放置1根塑料支架,术后出现高淀粉酶血症5例,未发生消化道大出血、穿孔等严重并发症。所有患者术后l周内腹痛、发热均消失,黄疸明显下降。患者l周后复查肝功能(ALT、TBil、DBil、ALP)明显好转。2例偶尔出现畏寒发热,但无腹痛、黄疸,发作频率较术前明显减少,程度减轻,抗菌治疗后即能退热。2例在三个月内再发生腹痛、发热、黄疽,均经抗生素加更换胆道支架症状消失。每月腹部B超检查观察结石直径变化。六个月后行MRCP检查,19例肝内外胆管扩张明显回缩,15例胆总管结石有不同程度缩小或成碎片状,2例结石消失,4例结石大小无变化。结石明显变小或成碎片状者,即再次ERCP+取石。期间未发生与ERCP或留置支架相关的严重并发症。3讨论难取性胆总管结石可采取碎石后内镜下取石和手术取石。碎石方法包括内镜下机械碎石、激光碎石、液电碎石和体外冲击波碎石等,碎石失败时常选择手术取石。老年患者常伴有基础疾病不能耐受或不愿手术取石,但胆总管结石易导致并发胆管炎、胰腺炎和胆道梗阻,显著增高了年老体弱患者的死亡率,因此对老年内镜下难取性胆总管结石患者采取进一步措施清除结石或至少建立通畅的胆流是非常重要的。我们运用ERBD治疗老年难取性胆总管结石取得了较好的近期疗效,ERBD治疗难治性胆总管结石,可解除胆管梗阻,恢复胆流,迅速改善临床症状。本组21例患者经ERBD后l周内腹痛、发热等症状消失,黄疸明显减轻。老年难取性胆总管结石主要是机械碎石失败和结石过多患者不能耐受长时间内镜操作。机械碎石失败的原因有:结石过大(直径>2.5cm)碎石网篮无法兜住结石和无法越过结石;结石硬度过高致网篮金属丝断裂;充满型结石取石网篮无法张开。其它碎石方法因技术设备要求较高,基层医院多不具备,临床较少应用。塑料支架在治疗难取性胆总管结石主要起两方面作用,一方面通过支架的引流作用,可解除结石引起的胆道梗阻,达到减压退黄的效果;另一方面通过呼吸或肠蠕动等运动作用,使支架摆动对结石进行不断摩擦,结石逐渐变小或碎裂易于取出。我们尝试在患者病情允许情况下,对部分患者一次放置两根支架,证实其有更好的引流效果,而且放置两根支架的患者结石均明显变小或成碎片状,一例结石消失, 作者认为一次放置两根支架的治疗效果优于放置单根支架者。塑料支架易发生堵塞,支架置入后3个月堵塞率约为30%,6个月后约为70%。我们发现支架堵塞后大部分患者无腹痛、发热、黄疸,可能支架堵塞后仍可利用支架与结石之间的间隙引流胆汁,支架还可防止结石嵌顿。作者认为ERBD治疗胆总管结石一般不必更换支架,除非支架脱落或又发腹痛、发热、黄疸,本组仅两例支架堵塞后又出现腹痛、发热、黄疸,经抗生素加更换胆道支架症状消失。本组所有病例六个月后行MRCP检查,19例肝内外胆管扩张明显回缩,15例胆总管结石有不同程度缩小或成碎片状,2例结石消失,4例结石大小无变化,结石明显变小或成碎片状者,即再次ERCP+取石。结果证实ERBD具有支架溶石碎石作用。但本组资料随访时间短,病例数少,ERBD的远期疗效及并发症有待进一步观察。胆道塑料支架治疗老年难取性胆总管结石是安全有效的。Katsinelos等报道25例胆总管巨大结石或难取性结石经留置胆道支架后,4例结石消失,7例结石碎裂或明显缩小,治疗总有效率44%。Jain等报道了一组20例难治性胆总管结石患者,用内支架治疗后6个月时再次ERCP发现7例结石消失,4例结石变小或成碎片,结石清除率为55%。本组病例治疗效果与报道相似。De Palma等研究认为,老年难取性胆总管结石置入胆道支架比手术取石早期并发症发生率和死亡率更低,迅速恢复胆流支架可替代手术。作者认为对于老年难取性胆总管结石患者,留置胆管支架是一种安全、可取的治疗措施,对高危不宜再次介入或外科手术的老年患者,留置支架可作为长期治疗手段。ERBD治疗老年难取性胆总管结石具有操作简便、费用低、并发症少、疗效满意等特点,对老年、伴基础疾病、难取性胆总管结石ERBD是安全有效的治疗措施。
摘要 目的:探讨内镜下胆道支架对恶性梗阻性黄痘的治疗效果和临床应用价值。方法:选择85倒无法手术根治性切除的恶性胆道梗阻患者,内镜下放置胆道支架。结果:全组85例胆管恶性梗阻中,行ERCP操作115例次,胆道支架放置成功109例次,操作成功率94.78%.消除黄疸总有效率95.41%,并发症发生率为8.26%.平均存活期为10.5个月.结论:胆道支架置入术治疗恶性梗阻性黄疸疗效确切,具有创伤小.并发症少.符合生理等特点.对无法手术根治性切除的恶性胆道梗阻病人,镜下放置胆道支架是最佳的首选治疗方法。关键词 恶性胆道梗阻;胆道支架;内镜恶性胆管梗阻发现时往往已失去手术根治的机会,但是胆管恶性梗阻引起的进行性加重的黄疸和脏器损伤,可迅速加快病情的发展,所以引流胆汁以减轻或解除黄疸是非常重要的治疗措施.以往多采用胆肠吻合术或PTCD置管引流等治疗,但手术风险大,创伤大,并发症多,而PTCD也因有一定创伤性,导管易脱落,胆汁丢失体外,临床护理麻烦等缺陷,临床应用受到限制.内镜下胆道支架置入术(endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD)1979年始用于临床,由于其安全简便,符合生理,无胆汁丢失之虞,术后也无需特殊护理,疗效确切,目前已被广泛应用于临床。我院2005年6月~2008年12月成功放置胆道支架治疗恶性胆管梗阻109例次。取得了良好的疗效.现报道如下.1 临床资料1.1一般资料:全组共有85例临床确诊为恶性胆管梗阻、且不能或不愿接受外科治疗的患者,男51例,女34例,年龄41-84(平均67.63)岁.本组患者均有中至重度黄疸,血清总胆红素56.86-453.30(平均265.33±109.31)umol/L,直接胆红素42.70-326.50(平均129.03±79.1)umol/L,28例伴有全身皮肤瘙痒,16例伴有陶土样大便,6例发热.所有病例在放置支架前均进行B超、CT或MRI、MRCP等影像学检查,明确胆管扩张范围及梗阻部位,并对梗阻原因做出临床诊断。本组中,胆管癌31例,胰头癌36例,肝癌侵犯胆管3例,胆囊癌侵犯胆管4例,壶腹癌10例,胃癌术后胆总管转移1例。1.2方法:内镜采用日本Olympus公司TJF-240型十二指肠镜.术前准备与内镜逆行胆胰管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)相同,首先行选择性十二指肠乳头插管造影,待导丝越过梗阻段后注入适量30%泛影葡胺造影,了解胆管狭窄部位、程度及长度,导丝超选至扩张最显著、引流范围最广泛的胆管,胆管狭窄较严重者先行胆道扩张。根据病情及患者意愿选择不同的治疗方法:塑料支架引流或金属支架引流.所有病例在手术后观察体温、腹痛、恶心、呕吐等症状及腹部体征,于术后12、24h复查血清淀粉酶和血白细胞,术后7、14 d复查肝功能,根据手术前后总胆红素(TBIL)下降情况判断减黄效果,标准如下:(1)满意:黄疸迅速消退,1 wk内TBIL下降l/3以上,或2 wk内降至50umol/L以下;(2)一般:黄疸有所下降,1 wk内TBIL下降不足l/3,或2 wk内未降至50umo儿以下;(3)无效:黄疸下降不明显甚至上升.所有支架放置成功者均随访黄疸控制及生存情况,若再次出现黄疸和(或)不明原因发热,考虑支架阻塞,再次行ERCP,放置塑料支架者则更换支架,放置金属支架者则在金属支架中央再放置一根塑料支架.2 结果85例胆管恶性梗阻中,行ERCP操作115例次,胆道支架放置成功109例次.塑料支架组32例,均8.5F“圣诞树”塑料支架,其中12例为先放置金属支架,因支架阻塞后在原支架中央重新置入1根塑料支架.金属支架组77例,均为非带膜金属支架.6例次置管未成功,故全组置管成功率94.78%.支架置入后平均血清总胆红素下降,其中满意63例(57.80%),一般41例(37.61%),无效5例(4.59%),支架置入后总有效率95.41%,术后患者症状明显改善或减轻。全组术后发生高淀粉酶血症7例、轻度胰腺炎2例,无出血、穿孔、急性胆管炎及死亡,故全组与操作有关的并发症发生率8.26%(9/109),均予以抗炎、抑酶对症等治疗, 5-7 d恢复正常.109例次置管成功且治疗有效者者全部跟踪随访,随访期为1年,其中71例在随访期内死亡,存活期为7.14±5.13 mo,平均存活期为10.5个月. 胆道金属支架平均通畅期为8.5个月, 胆道塑料支架平均通畅期为4.1个月3 讨论ERBD应用于临床已有20余年历史,该项技术的推广应用为无法手术切除的恶性胆道梗阻捕人解除黄疽、改善全身情况起了较大作用。对于不能手术切除的恶性胆道梗阻病人,ERBD是最佳的首选治疗方法。ERBD为一种姑息性治疗手段,着重于胆管系统的再通,减轻黄疸,提高患者生活质量.目前应用于临床的胆道支架有塑料胆道支架和金属胆道支架两种。塑料支架价格便宜,可取出、多次更换,近期疗效尚可。其最大缺陷是支架置入后,经一段时间的引流容易为胆泥或肿瘤坏死组织等阻塞,造成引流失效.一般7~10Fr外径的塑料胆道支架平均通畅期仅为3.5个月,金属支架由于其口径大,金属材料光洁度较高,细菌和胆泥物质不宜黏附,不宜发生阻塞和移位,引流效果和通畅期限均明显优于塑料支架,对于经济条件许可,引流胆系丰富,估计引流效果理想,无其他重要器官功能障碍,预计生存期6mo以上的患者可置入金属支架.多年来我科应用该技术成功地在内镜下对85例胆管恶性梗阻患者进行了姑息性治疗,支架置入成功率94.78%,总有效率95.41%,早期并发症为8.26%,无一人因手术死亡.我们的体会是:(1)内镜下胆道引流术具有较开腹手术和PTCD更广的适应证范围,通常不受年龄的限制,有少量腹水和肝功能变化合并轻度凝血功能下降的患者仍可谨慎实施.(2)术前应常规行MRCP检查,了解肿瘤侵犯部位、范围以及受累胆管的分布,从而为内镜引流及支架选择提供方向.(3)并发症:包括早期并发症及晚期并发症,早期并发症有出血、穿孔、胰腺炎或高淀粉酶血症、胆管炎等,,晚期并发症有支架的阻塞、移位、滑脱,有报告其发生率往往达30%-60%.本组无一例出血、穿孔,但并发高淀粉酶血症7例、轻度胰腺炎2例,合占8.26%,均予以抗炎、抑酶对症等治疗,5-7 d恢复正常,考虑发生原因与插管时间过长,反复插管损伤乳头,乳头灼伤,注射造影剂及引流欠通畅有关。置放的支架可因肿瘤压迫或胆泥、肿瘤坏死组织堵塞,塑料支架堵塞后可以更换新的塑料支架,金属支架堵塞后可以在原支架中央重新置入一根塑料支架。胆道支架置入术治疗恶性梗阻性黄疸疗效确切,具有创伤小.并发症少.符合生理等特点.虽对肿瘤并无直接治疗作用,但可提高患者生存质量,延长生命.我们认为其近期效果优于常规外科姑息性手术及PTBD,对无法手术根治性切除的恶性胆道梗阻病人,镜下放置胆道支架是最佳的首选治疗方法。
胆总管结石分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石,是临床常见病及多发病,临床表现复杂,病情变化较快,可出现腹痛、黄疸、寒战、发热等表现,甚至出现血压下降、谵妄、昏迷等感染性休克症状,一旦出现上述症状,就要高度重视,立刻到医院就诊。 目前胆总管结石的治疗方法有手术方法和非手术方法两大类。经内镜逆行胰胆管造影(Encoscopic Retrograde CholangioPancreato- graphy, ERCP)是将十二指肠插至十二指肠降部,找到十二指肠主乳头(下简称乳头),由活检管道内插入导管至乳头开口部,注入造影剂后X线摄片,以显示胰胆管。在ERCP的基础上,可以进行十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、内镜下鼻胆管引流术(ENBD)、内镜下胆管内引流术(ERBD)等介入治疗,特别是原发或继发胆总管结石,不伴胆囊结石及肝内胆管结石病人更适合行ERCP+EST,对于伴急性梗阻性化脓胆管炎(AOSC)病人,急诊ERCP+EST+ENBD临床效果满意.低风险,恢复迅速。 十二指肠镜技术微创、病人痛苦小、并发症少及死亡率低、恢复快、不需全身麻醉等优点,不受多次手术后胆管周围粘连和病人年老体弱等限制。优于外科剖腹手术及单纯中西医结合的非手术治疗方法,免受手术痛苦,节约费用等诸多优点,深受医务工作者及病人的青睐,已成为治疗胆总管结石的首要手段。 我院消化科自1999年以来完成治疗性ERCP 2000余例, 成功率达95%以上,其中年龄最大者91岁,治疗效果满意,达到了国内先进水平。 地址:盐城市第一人民医院消化科邮编:224001TEL:13626220199