心胸外科

随着CT扫描的广泛应用，CT扫描偶然检出肺结节的管理已成为临床医生需经常面对的重要挑战。这是因为，大多数此类结节都是良性的（即使是在肺癌高危人群中也是如此）；而要从这些良性结节中，鉴别出那些处于早期或可治愈阶段的肺癌并非易事。 时至今日，如何在避免肺癌漏诊和避免非癌性肺结节不必要的侵入性活检、手术或随访之间取得平衡，仍然是很多临床医生难以抉择的选项。 基于可用的新数据和累积经验，结合包括胸部放射学家、胸科专家、胸外科专家、病理学家和其他专家在内的多学科国际专家组意见，美国Fleischner协会于2017年2月对其先前发布的实性和亚实性肺结节管理指南，进行了重大更新[1]。 以下简要介绍该版指南的重要改变和主要建议，希望能对读者有所裨益。 1、新版指南的主要特点： ①、提高了需要常规随访实性结节的最小阈值；建议减少对稳定结节的随访频率。 ②、延长了亚实性结节的初次随访间期，并将其总随访时间延长至5年。 ③、建议的随访间隔是一个时间范围，而不是先前的精确时间点，意在给患者、放射科和临床医生以更大的酌情权，从而适应不同个体的风险因素与偏好。这也反映了目前肺结节管理方面的最新观点。 ④、其适用范围是：根据相关建议进行管理的偶然检出性肺结节。但不适用于年龄小于35岁、免疫功能低下或癌症患者。 ⑤、将实性和亚实性结节的具体建议，整合在一张简表中，方便了读者学习和记忆（图1）。 ⑥、新版指南指出，对于肺癌筛查，应根据现行美国放射科学会CT筛查报告和数据系统（Lung-RADS）指南进行管理。 ??? 图1 2017版Fleischner指南针对成人偶然检出性肺结节的管理建议 图注：上述建议不适合肺癌筛查、免疫抑制或已知的原发性肺癌患者。*结节大小是指同一最大病变层面内长径和短径的平均值（精确到毫米）。?需考虑所有的相关危险因素（参见下文和Fleischner指南危险因素部分）。 2、肺结节恶性程度评估肺结节相关指南大多是根据估计的个体结节恶性风险来加以管理 虽然结节大小和形态仍然是预测结节恶性程度的主要因素风险，但考虑其他的临床危险因素也很重要，其中包括吸烟、暴露于其他致癌物、存在肺气肿或纤维化、结节位于上叶、肺癌家族史，以及年龄与性别等。 新版Fleischner指南建议依照美国胸科医师学会（ACCP）提出的分类方法，对肺结节风险进行评估。 其中，低危结节是指估计癌症风险小于5%的结节。低危结节相关因素包括：年轻、吸烟少、结节较小、边缘规则、位于上叶以外区域等因素相关。高危结节，对应于ACCP指南的中间风险（5%-65%风险）和高风险（65%风险）类别。高危结节相关危险因素包括：患者年龄大、吸烟多、结节较大、边缘不规则或有毛刺、位于肺上叶等。中间风险个体则兼有高危和低危肺结节之患者特征。 3、关于CT扫描技术方面的建议 ①、建议所有的成人胸部CT检查，均应进行连续薄层扫描（层厚≤1.5 mm，通常为1 mm）、重建分析和存档，以便对肺小结节进行准确评估与和测量；此外，应常规获取并保存其离轴（冠状面和矢状面）重建系列图像（1A级建议，强推荐，高质量证据）。 ②、建议采用低辐射技术进行肺结节CT随访（1A级建议，强推荐，高质量证据），包括采用剂量调节和迭代重建技术。应根据患者身体状况调整曝光因素，使标准身材患者（身高：170 cm；体重：70 kg）的容积CT剂量指数（或CTDIvol）不超过3 mGy。 ③、每次CT随访时，均应采用类似的检查技术。其中，相似的层厚和重建过滤参数尤为重要。

静脉曲张可以“拖”，但不能“久拖” 一位患者因静脉曲张引起溃疡（俗称老烂腿），导致大出血，引起休克。患者被120急救车拉到医院，住院的时候血压是高压60mmHg，低压40mmHg，估计出血量是800到1000ml。 听着挺可怕吧！也许有人会问：“为什么有的人得了静脉曲张，看着也没啥后果啊？你这是在危言耸听吧！”那么，得了静脉曲张，到底会怎样呢？ 静脉曲张，顾名思义，就是人体的浅表静脉发生弯曲，像蚯蚓一样伏在人的身体表面。肢体在长时间运动和站立以后，会出现酸、胀、沉、肿等症状。如果病情发展到一定程度的话，还会出现小腿湿疹、色素沉着和溃烂。静脉曲张还有一些不常见的表现，比如足跟痛、腿抽筋。 静脉曲张是一个进展缓慢但不可逆的疾病，不会自愈，可以“拖”，但不能“久拖”。这个病在最初的20年左右除了外观问题外，常常没有明显的症状，但很多人也因此错过了治疗的最好时机。有的人即使到了应该手术的阶段，仍因为经济原因、恐惧心理，不愿手术，最后导致腿部严重的溃疡和坏死。这样的病人，治疗起来比较麻烦，效果也不好。 静脉曲张是因静脉回流出现障碍 那么，人们是怎么得上静脉曲张这病的呢？这还得从人体结构说起。不知道大家想过没有，下肢静脉血是如何克服地球引力到达心脏的呢？ 下肢静脉血要逆流到达心脏，主要取决于三个方面：第一，心脏的负压吸引，往回抽下肢的静脉血。第二，小腿的肌肉在收缩，往回挤压静脉血，促进静脉回心。第三，下肢静脉里有很多单向开放的阀门，就是静脉瓣膜，保证血液只能往心脏方向流动，而不能返流回来。 实际上，静脉曲张是因为静脉回流出现了障碍，导致静脉压力过高，静脉血管发生了扩张和扭曲，引起的一系列的症状和表现。长时间站立、坐着以及重体力劳动和肥胖的人，下肢的静脉瓣膜长时间承受高压力作用，易造成瓣膜疲劳和破坏，导致血液返流，返流的血液淤积下肢的静脉里，造成静脉里的压力增高，时间长了，血管就会发生扭曲。所以，长时间站立的人，比如教师、交通警察；长时间坐着的人，比如老板、领导、司机；还有从事重体力的，如搬运工、举重运动员；怀孕，尤其是多胎怀孕的人及肥胖的人容易得静脉曲张。这些人属于高危人群，他们得静脉曲张的概率要比其他人高得多。 高危人群生活中应防范静脉曲张 高危人群在日常生活中怎么去防范静脉曲张呢？从防治角度看，应该避免久站久坐、避免重体力劳动、适当减肥等。 有些人说，“我的工作就是站着”或“我的工作就是坐着”，怎么办呢？只要有机会，大家就要把腿抬起来，减少腿和心脏之间的压力差。另外，站立时，如果方便，可以适当地在原地活动活动，或者伸直腿往上翘脚尖，把腿往上翘，小腿肌肉都绷紧了，肌肉收缩，促进血液的回流。 一些老人经常会出去买菜，觉得3斤、5斤的不太沉，拎着东西走。这不是好习惯，拎东西时，腹肌收紧，腹压升高，血液回流阻力大，对下肢瓣膜就会造成了一定损害。所以，医生不主张老人提重物。那么，出去买菜该怎么办呢？用环保袋装好挂在肩膀上或找个小拖车拽着，这是我们在日常生活中采取比较好的方法。 有些老年人喜欢用大木桶，泡上各种中药泡腿、泡脚。如果你是静脉曲张的病人，我们不主张用热水烫，一般水温不要超过40℃；到浴室去洗澡，不要蒸桑拿；不要长时间地在阳光下做日光浴，避免血管进一步扩张，加重静脉曲张的发展。 逛会儿街腿就难受，要小心了 大家可能问：“我的腿光溜溜，是不是没有静脉曲张呢？如果是高危人群，即使腿部没有明显的曲张血管，也要看站或走的时间较长时有没有酸、胀、沉的感觉。有的女同志原来一逛一上午，感觉很轻松。但是突然有一天，发现自己逛了一两个小时，腿就很难受，看到凳子特别亲，想休息一下。这个时候要小心了，你可能有早期的静脉曲张表现。如果出现上述表现，尤其是下午和晚上，往小腿前面一按，出现有坑的现象，这就是水肿，是静脉淤血的一个表现。这时应该到医院看看，有必要做个下肢深静脉多普勒检查。如果你的静脉瓣膜出现明显返流，要提早采取治疗措施。因为静脉瓣膜功能遭到破坏，是不可逆的，药物无法修复。 治疗可分为保守治疗和手术治疗。对于大多数的病人来说，医生会推荐采取保守治疗。临床分级没有达到三级的病人适合采取保守治疗。零级是没有明显的静脉曲张，一级是腿部有轻的静脉曲张，二级是在腿部能够比较明显看到静脉曲张，但是没有明显的水肿。 静脉曲张的保守治疗包括以下方面：避免久站及久坐，有条件时可把腿适当抬高；应在医师的指导下选用专业的弹力袜。静脉曲张袜在危险时段必须穿，主要指运动锻炼、逛街、旅游、登山、跳广场舞等时；药物治疗主要适用于为减轻减轻水肿并发症。 手术后照样穿裙子，不用担心 临床分级达到三级以上、腿部有明显静脉曲张的病人需要手术。同时病人还可以做多普勒检测，如果静脉瓣膜有明显的返流，返流时间超过了3秒钟以上，这也是开刀手术的一个指标。手术治疗分为开刀治疗和微创治疗。 说到手术，有的人非常恐惧，有抵触情绪，可能心里会想：哎呀，开刀很疼的，而且疤痕大，腿会变得很难看。有的女士会说：“夏天我还要穿裙子呢！那么多个刀口在腿上像一个个小虫子，多难看！” 实际上，随着科学技术的进步，手术方式发生了明显变化，从过去的大切口变成小切口。比如点式剥脱，在腿上扎一些小眼，然后就把曲张的血管剥除了。腿上的小眼不需要缝合，慢慢就愈合了。外观上好得多，大家也容易接受。另外，通过最新型的半导体激光治疗仪，在腿表面进行静脉穿刺，将光纤引导到血管腔内，通过激光烧灼，让血管产生炎症反应，然后使曲张血管闭合，外观几乎没有任何的疤痕。 其实，在静脉曲张尚未出现并发症阶段时，手术操作简单、恢复快、费用低。而一旦进入了并发症阶段，治疗难度、创伤以及治疗费用都会增加，而且多数病人很难恢复到完全正常。因此，如果静脉曲张已经比较严重，特别是出现皮炎、色素等并发症苗头时，必须尽早手术。

下肢静脉曲张被誉为“美腿杀手”，目前已成为常见病、多发病。在我国的发病率约为14％，且随年龄增长，发病率逐渐增高。该病主要是由于大隐静脉返流或穿支静脉功能不全引起的。患有下肢静脉曲张者，小腿会出现明显蜿蜒迂曲的浅静脉，严重影响身心健康和日常生活。其实，静脉曲张是可以提早预防的，大家不妨从以下几方面入手。 静脉功能锻炼 患者可坐在椅子上，抬起一条腿，与地面平行。脚板向下压直，停留5秒，再将脚板施压向身体方向躬起，保持5秒，这个动作重复5次，做完左腿做右腿。这个动作可锻炼小腿内侧腓长肌，达到促进腿部血液循环作用。 然后站起来，左右脚交叉站立，慢慢下压弯腰，双手垂直向下贴近脚踝，注意要慢慢来，以免肌肉拉伤，停留5秒，然后起身。这个动作可避免血液蓄积在腿部和静脉血管引起的压力增高。 单脚伸直平放在椅子上，脚尖朝身体方向勾，向前弯腰单手碰触脚尖停留5秒，然后身体再向下倾斜到脚尖部位。这个动作重复10次，再换另一边。这个动作能锻炼腿部肌肉伸展，促进血液循环达到预防静脉曲张的作用。 饮食注意六“要” 1.多摄入新鲜果蔬。新鲜果蔬含有大量维生素及矿物质，可改善组织的氧化作用，增加血液循环，提高机体免疫力。 2.要多吃含蛋白质丰富的食物。充足的蛋白质可维持体内营养物质的平衡，增强免疫力，保护细胞，还可乳化脂肪，促进血液循环。 3.要适量摄入富含维生素E的食物。可改善血液循环，减轻腿部的沉重感。 4.要吃含纤维素的食物。这能达到预防便秘的作用，便秘可使静脉内压力增高，进一步加剧血液对瓣膜的冲击力和静脉壁的压力，导致静脉曲张。 5.要适当控制体重。由于肥胖者大量的脂肪组织会对血管造成挤压，导致血流减慢，破坏静脉瓣膜，从而诱发静脉曲张。 6.要忌油腻、辛辣、刺激性等食物，忌饮酒、抽烟，避免血液黏滞，导致血流速度减缓，血液瘀积后血管扩张、静脉曲张。 正确使用医用梯度弹力袜 临床发现，很多患者随便在网上买一双弹力袜就穿，这不但起不到效果，还可能帮倒忙。建议在医生指导下，精确测量大腿、小腿、足踝的最粗部分的周径，选择尺寸合适的医用梯度弹力袜，从而维持腿部相对压力。 穿着时也要注意，一周内日夜穿着优质加厚减压弹力长统袜，一周后夜间可以脱去，日间穿一个月，时间越长越佳。平时穿弹力袜前注意观察腘窝和踝处的皮肤，避免磨损。穿着时注意先套上尼龙脚套再将袜子外翻至脚踝处，从脚尖向足跟依次套入，然后展开至踝部、小腿至大腿根部，保证压力均匀。轻轻用手指指腹牵拉弹力袜的脚尖部分，以保持脚尖良好的活动性。脱袜时，从弹力袜最高点往下翻至后脚跟，用手将袜子撸过脚后跟即可。平时保养，应使用30℃左右的温水清洗。使用中性洗涤剂手洗，清水漂净，不可拧干，自然晾干，不能暴晒或烘干。一旦弹力袜失去弹性，应及时更换。 微创治疗恢复快 目前，微创治疗下肢浅静脉曲张已成为主流趋势，主要包括腔内激光治疗术、硬化剂注射疗法、微波、电凝等。微创与传统手术相比，术后腿部的外观及效果明显改善。为进一步发挥下肢静脉曲张微创手术的优势，减少术后并发症，使患者术后能迅速恢复日常生活和工作，术后3个月内的康复保健尤为重要。 术后3个月内避免剧烈运动、长时间静坐、站立、行走或提重物。坚持适当活动，如散步、慢走等，可从事日常家务劳动。休息和睡觉时，应将患肢抬高25度~35度高于心脏，这样可促进下肢血液循环；坐着时不要双膝交叉过久，防止复发。术后1个月内不得浸泡患肢、游泳或泡澡，避免引起腿部穿刺部位感染。养成温水洗脚的习惯，能够活血化瘀。