胃食管反流病(GERD)是指胃、十二指肠内容物反流入食管以及食管以外部位引起的疾病,它可导致食管黏膜炎症、糜烂、溃疡以至癌症。其典型症状为反酸、反食、烧心、嗳气、腹胀等消化道症状,也可以出现咳嗽、咳痰、喉部发紧、喘息、吸入性肺炎、非心源性胸痛、反流性咽喉炎、鼻炎、中耳炎等食管外表现,严重影响患者的生活质量。需要特别指出的是:许多被长期误诊为冠脉造影阴性的“冠心病”胸痛患者及“哮喘”的患者其实就是胃食管反流病。
贲门失弛缓症又被称为贲门痉挛、巨食管,是由于食管胃结合部(EGJ)神经肌肉功能障碍所致的功能性疾病,主要特征是食管缺乏蠕动,食管下括约肌(LES)高压以及对吞咽动作的松弛反应减弱。临床表现为吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流以及因食物反流误吸入气管所致咳嗽、肺部感染等。 贲门失弛缓症在我国尚缺乏流行病学资料,在欧美等西方国家的发病率每年约为1例/10万人,男女患病比例相似(1︰1.15)。 贲门失弛缓症病因迄今不明,一般认为是神经肌肉功能障碍所致,与食管肌层内奥尔巴赫(Auerbach)神经节细胞变性、减少或缺乏以及副交感神经分布缺陷有关;在神经节细胞退变的同时,常伴有淋巴细胞浸润的炎症表现,或许该病与感染、免疫等因素相关。 该病的疗法主要包括药物、内镜和手术,旨在降低LES压力,使食管下段松弛,从而解除功能性梗阻。 经口内镜下肌切开术(POEM)是一种通过隧道内镜进行肌切开的微创新技术,2008年首次用于贲门失弛缓症的治疗。我国于2010年开始临床使用POEM,经过两年的迅速发展,目前已成为开展该技术最多的国家。 为规范POEM操作,并为各级医院提供一个适合我国国情的初步规范,遵照循证医学原则,参考现有国内外文献及专家经验,由复旦大学附属中山医院内镜中心牵头,起草了POEM治疗贲门失弛缓症专家共识意见。由于目前国内外可供参考的高质量循证医学证据有限,还不足以形成一个规范性文件或指南。本共识意见将随着POEM的发展和对远期疗效的随访而不断更新、完善。 诊断 临床症状 吞咽困难、反流、胸骨后疼痛和体重减轻是贲门失弛缓症的主要症状,推荐采用贲门失弛缓症临床症状评分系统(Eckardt评分)对贲门失弛缓症患者进行诊断、分级,吞咽困难是最常见(>80%~95%)、最早出现的症状;病初时有时无,时轻时重,后期转为持续性。 食物反流和呕吐发生率可高达90%。呕吐多在进食后20~30分钟内发生,可将前一餐或隔夜食物呕出。在并发食管炎、食管溃疡时,反流物可含有血液。患者可因食物反流、误吸而引起反复发作的肺炎、气管炎,甚至支气管扩张、肺脓肿或呼吸衰竭。 约40%~90%的患者伴有疼痛,多位于胸骨后及中上腹。 体重减轻与吞咽困难影响食物摄取有关。病程较长患者的体重减轻、营养不良和维生素缺乏等表现明显,极少数患者可呈恶病质表现。在疾病后期,极度扩张的食管压迫胸腔内器官,可产生干咳、气急、紫绀和声音嘶哑等。 影像学检查 上消化道钡餐透视可见不同程度的食管扩张、食管蠕动减弱、食管末端狭窄(呈“鸟嘴”状)、狭窄部黏膜光滑,是贲门失弛缓症患者的典型表现。 亨德森等将食管扩张分为以下三级: Ⅰ级(轻度)食管直径<4 cm;Ⅱ级(中度)食管直径为4~6 cm;Ⅲ级(重度)食管直径>6 cm,甚至弯曲呈S形(乙状结肠型)。 实时吞钡检查可定量评估食管排空能力,是一种简单、易重复的疗效评价工具。 CT、磁共振成像及超声内镜(EUS)等可作为上消化道钡餐透视检查的补充,以排除炎症、肿瘤等器质性疾病导致的假性贲门失弛缓症。 食管动力学检测 食管测压仍是诊断贲门失弛缓症的金标准,通常表现为食管平滑肌蠕动消失, LES松弛不全, LES压力常显著增高。 依据食管高分辨率测压(HRM)结果,贲门失弛缓症可分为三型:Ⅰ型(经典失弛缓症)表现为食管蠕动显著减弱而食管内压不高;Ⅱ型表现为食管蠕动消失及全食管压力明显升高;Ⅲ型表现为食管痉挛,可导致管腔梗阻。该分型可用于判断手术疗效:Ⅱ型患者疗效最好,而Ⅲ型患者对手术治疗反应最差。 胃镜检查 胃镜检查可排除器质性狭窄或肿瘤。内镜下贲门失弛缓症的特点包括:① 食管内残留中到大量的积食,多呈半流质状态覆盖管壁,黏膜水肿增厚,失去正常食管黏膜色泽;② 食管体部扩张,有不同程度的扭曲变形;③ 管壁可呈节段性收缩环,似憩室膨出;④ 贲门狭窄程度不等,直至完全闭锁不能通过。早期贲门失弛缓症内镜下可无显著异常,有时镜身通过贲门阻力感并不明显。 手术指征 适应证 确诊为贲门失弛缓症并影响生活质量者均可接受POEM治疗。 食管明显扩张、甚至呈S或U形的患者,既往外科Heller术(编者注:胸腔镜下食管下段贲门肌层切开术)和POEM治疗失败或症状复发者,术前曾接受过其他治疗(如球囊扩张术、肉毒素注射和支架治疗等)的患者,均可接受POEM治疗,但手术难度可能较大。 禁忌证 对合并严重凝血功能障碍、严重器质性疾病等无法耐受手术者,以及因食管黏膜下层严重纤维化而无法成功建立黏膜下隧道者禁用POEM。食管下段或EGJ有明显炎症或巨大溃疡者,是POEM手术的相对禁忌人群。 条件与准入 1.POEM应限于有合法资质的医疗单位开展。最基本的设备包括:带附送水钳道内镜,二氧化碳灌注装置,透明帽、切开刀、注射针、热活检钳、金属夹等,内镜专用高频电发生器等。所有器械应符合相关消毒灭菌要求,一次性物品应按有关规定处理,常用易损器械应有备用品。 2.POEM须由有合法资质的医师、助手及护士协同完成,团队中应包括有高级技术职称的医师,并由高年资主治医师以上、经正规培训的人员主持工作。 3.POEM的主要操作者应接受过规范化专业技术培训,具有从事内镜切除术的经验,如内镜黏膜切除术(EMR)或内镜黏膜下剥离术(ESD)等,完成不少于30例的食管病变ESD治疗,有处理手术并发症(如出血、穿孔)的经验。建议初期在有经验医师指导下,完成一定数量的病例后再独立操作,并从病程短、未经其他治疗的简单病例开始,再逐步过渡到复杂病例的治疗。 术前准备 1.通过病程、症状评分、既往治疗情况及多种术前检查,完成患者信息登记表,明确贲门失弛缓症的诊断及分级,评估手术难度及预期效果。有严重肺感染病史者术前应接受肺功能检查。 2.术前签署知情同意书,并告知可能的获益和风险。 3.术前流质饮食2天。手术当天行内镜检查,确认食管内无内容物潴留,以为手术提供良好的视野,并预防麻醉过程中的反流、误吸。 手术操作方法及要点 操作方法 麻醉及体位 所有患者均接受气管插管全身麻醉,仰卧位或左侧卧位,术前预防性静脉使用抗生素。抗生素的选择参照卫生部抗菌素使用原则。 食管黏膜层切开 胃镜前端附加透明帽,确定EGJ距门齿的距离。常规于EGJ上方10 cm处行食管黏膜下注射,纵形切开黏膜层约1.5~2 cm显露黏膜下层。 分离黏膜下层,建立“隧道” 沿食管黏膜下层自上而下分离,建立黏膜下“隧道”,直至EGJ下方2~3 cm,尽量靠近肌层进行黏膜下层分离,分离中反复进行黏膜下注射,避免损伤黏膜层。分离中镜身退出黏膜下“隧道”进入胃腔,倒镜观察胃黏膜颜色改变,判断分离止点与EGJ的距离。对于乙状结肠型食管,可通过内镜前端附加的透明帽展平食管壁,但较困难。 根据以下指标判断是否到达EGJ:① 进镜深度;② 进镜阻力,当镜身接近EGJ时可感到阻力增加,通过并到达胃黏膜下层时阻力突然消失;③ 贲门处黏膜下层有栅栏状粗大的平行血管;④ 黏膜下层内血管分布——食管黏膜下层血管较少,而胃黏膜下层血管明显增多呈蛛网状。 肌切开 完全、有效、足够长的肌切开是保证POEM操作成功的关键。胃镜直视下从“隧道”入口下方2 cm处开始,自上而下、由浅入深纵形切开环形肌束至EGJ下方2 cm以上。对于创面出血点随时给予电凝止血。肌切开完成后确认胃镜通过贲门无阻力。为保证疗效,肌切开长度常规为8~10 cm,至少应超过EGJ下方2 cm。对于以胸痛和食管痉挛为主要表现的Ⅲ型贲门失弛缓症患者,肌切开范围应包括所有异常收缩导致的狭窄环,具体切开长度可通过内镜或测压判断;对Heller术后患者的肌切开部位常规选择原手术区对侧,以避免既往手术瘢痕粘连的影响。据复旦大学附属中山医院内镜中心500余例POEM手术经验,连同纵行肌在内的全层肌切开,可明显缩短手术时间,而并不增加手术相关并发症。为保证长期疗效,建议对症状严重患者行全层肌切开术,尤其是EGJ上下5 cm范围的全层切开。 金属夹关闭黏膜层切口 将黏膜下“隧道”内和食管胃腔内气液体吸净,冲洗创面并电凝创面出血点和小血管;用多枚金属夹对缝黏膜层切口。 术中并发症的处理 黏膜层损伤 对于手术过程中出现的黏膜层损伤甚至穿孔,特别是贲门部位,可在肌切开完成后,于食管腔内用金属夹夹闭;必要时可在胃镜监视下放置胃肠减压管。 术中气肿、气胸和气腹 术中皮下和纵隔气肿常无需特殊处理,一般可自行消退。对术中发生严重气胸(手术过程中气道压力>20 mmHg,血氧饱和度<90%< span="">,经急诊床旁胸片证实)者,予胸腔闭式引流后,常可继续手术。对于术中有明显气腹者,可用14G穿刺针于右下腹麦氏点穿刺放气。由于体内二氧化碳较空气弥散和吸收快,建议内镜治疗中使用二氧化碳灌注,一旦发生气肿、气胸或气腹,气体可被很快吸收。 术后处理 一般处理 术后当天禁食、补液、半卧位、心电监测,观察有无颈部和胸前皮下气肿。术后静脉使用质子泵抑制剂(PPI)3天,并使用抗生素(可选用第一、二代头孢菌素),但用药总时间不应超过48小时;对有气胸、大量出血、高龄及免疫缺陷患者,可酌情延长用药时间。 患者在术后应接受胸片、胸部CT检查,了解有无纵隔气肿、气胸、气腹和胸腔积液等。常规术后3天进流食,术后2周进半流食,术后口服PPI 4周。 并发症处理 气胸和气腹 术后如有纵隔、皮下气肿及轻度气胸(肺压缩体积<30%< span="">,患者呼吸平稳、血氧饱和度>95%,通常不需要特殊处理;对于肺压缩体积>30%的气胸,可用静脉穿刺导管于锁骨中线与第二肋间隙交界处行胸腔穿刺闭式引流;膈下有少量游离气体、无明显症状者,一般气体可自行吸收;如腹胀明显,可行胃肠减压,必要时用14G穿刺针行腹腔穿刺放气。 胸腔积液 POEM术后胸腔积液发生率约为40%。积液量少、无发热者,一般可自行吸收,无须特殊处理;对于积液量较大、影响呼吸、高热者,可在超声引导下尽快置管引流。 出血 POEM术后出血发生率较低。由于食管下段肌间隙小血管及侧支循环较丰富,因此手术时应随时冲洗创面并予及时电凝、彻底止血。若患者在术后出现心率加快、血压下降、胸痛进行性加重或呕血、黑便,应考虑“隧道”内出血可能,此时应及时行胃镜探查,将创面及黏膜下隧道内的积血清除,尽可能暴露创面,用热活检钳电凝止血;如不能明确活动性出血点,可用三腔管食管囊压迫止血。对术后出血者应治疗性应用抗生素。 感染 主要包括黏膜下“隧道”感染、纵隔感染和肺部感染,是POEM术后可能发生的严重并发症。感染原因包括术前食管清洁不充分,术中、术后黏膜下隧道内出血、积液等。因此,术前应充分清洁食管,预防性使用抗生素;气管插管过程中防止误吸;对术中创面进行严密止血,夹闭“隧道”入口前反复用无菌生理盐水冲洗,确保黏膜切口夹闭严密。对于术后肺部炎症、节段性肺不张者,可加强化痰,并静脉使用抗生素。 消化道瘘 包括食管纵隔瘘和食管胸腔瘘等。保持食管黏膜完整性是预防瘘的关键。术中尽量减少黏膜层损伤,可采用金属夹夹闭穿孔;确保“隧道”入口夹闭严密。一旦出现瘘,可用食管覆膜支架堵塞瘘口,同时行胸腔闭式引流。 术后随访 随访旨在评估疗效、今早发现复发并监测远期并发症。 疗效评估 通常于术后2~4周进行,包括主观症状评估和客观检查。主观症状评估可采用症状评分系统,术后Eckardt评分≤3分者,认为手术有效;术后6个月内Eckardt评分≥4分者,考虑手术失败(表2)。客观检查包括胃镜检查、食管测压及实时吞钡检查等。胃镜检查可了解食管创面愈合及通过贲门口阻力情况。术后LES静息压≤10~15 mmHg是治疗长期有效的良好预测指标。实时钡餐透视可了解食管腔扩张和贲门口通畅度;吞钡1分钟后残留钡剂高度低于术前基础值50%以上,也是治疗长期有效的良好预测指标 复发的早期发现 术后6个月以上、Eckardt评分≥4分者,结合食管测压、钡餐透视以及胃镜检查结果,可诊断为术后复发。术后复发的早期发现有赖于定期、规范的症状评估。通常术后每1~2年门诊或电话随访1次,进行Eckardt症状评分,也可直接通过周期性客观检查来监测术后复发。对于术后复发者,可做进一步治疗,包括再次POEM、内镜下球囊扩张术、放置可回收支架等。 远期并发症的监测 远期并发症主要为胃食管反流。患者在术后每1~2年应定期随访,评估有无胃灼热、反酸等症状,并经胃镜检查确定有无反流性食管炎,必要时可做24小时食管pH监测,以确诊胃食管反流(PPI通常有效)。对于年龄较大、病程10~15年以上、近期体重减轻明显的患者,应警惕贲门癌的发生。
定义:非心源性胸痛(non-cardiac chest pain,NCCP)是指排除心脏因素所引起的复发性胸骨后疼痛,通常专指食管源性或推测为食管源性的胸痛。一、NCCP的病因和发病机制1.胃食管反流病与NCCP西方人群中,NCCP最常见的病因是胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD) ,约占4O% ~60%.有关中国人群的报道结果不一,GERD约占30%~80%。存在典型反流症状的患者中,NCCP的患病率较高。研究报告在经常(每周至少1次)出现烧心的患者中,37%NCCP,而没有反流症状的人群中.只有7.9%有NCCP。新近,南美的一份研究报告得出了类似的结果。GERD与NCCP相关并不表明两者存在必然的因果关系.患者出现酸反流并不经常伴有胸痛。然而研究表明.80%以上有糜烂性食管炎或pH监测异常的NCCP患者抗反流治疗显效(胸痛消失或明显减轻。提示GERD很可能就是导致胸痛的原因。GERD引起胸痛的机制未完全明确.可能与酸反流刺激食管或引起食管损伤、继发性动力异常及食管对酸高敏感等有关。2.食管动力障碍性疾病与NCCP某些食管动力障碍性疾病(esophageal motility disorder,esophageal dysmotility),如弥漫性食管痉挛和贲门失弛缓症可有胸痛症状。但NCCP患者中,食管动力障碍性疾病相对较少,而且相当一部分测压显示存在食管动力异常的患者同时存在GERD。有关研究研究显示,不伴吞咽困难的NCCP患者中,30%有食管动力异常,在伴有吞咽困难的患者,这个比例提高到45%。NCCP中常见的食管动力异常有胡桃钳食管(nutcrackeresophagus),非特异性食管动力障碍.LES低压或高压,弥漫性食管痉挛和贲门失弛缓症。食管动力障碍与NCCP的关系还有争议,主要是因为患者接受食管测压时,存在动力异常的同时并不经常出现胸痛,即使食管动力没有正常化,胸痛也可能改善。3.推测为食管源性的功能性胸痛功能性胃肠病罗马Ⅲ诊断标准中.推测为食管源性的功能性胸痛(functional chest pain of presumed esophageal origin)定义为反复发作的无法解释的胸痛.疼痛常常位于中间且具有内脏痛的特点。诊断必须包括所有以下条件:1、非烧灼样胸骨后疼痛或不适;2、没有胃食管反流导致该症状的证据;3、没有食管动力障碍性疾病的组织病理学依据;4、诊断之前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。推测为食管源性的功能性胸痛是NCCP的重要病因之一。排除GERD后.相当一部分NCCP可归此类。目前的研究发现该病有以下病理生理学表现:内脏高敏感、食管动力异常及精神心理异常等。多数学者认为内脏高敏感是功能性胸痛的主要发病机制。4.内脏高敏感内脏高敏感(visceral hypersensitivity)是一种对内脏刺激感觉增强的现象.这种增强不依赖于刺激强度。目前认为,食管高敏感在NCCP症状的产生持续中具有重要作用。NCCP患者的内脏高敏感既可存在于外周(食管感觉传入致敏),又可存在于中枢(脊髓神经元兴奋性增高或大脑皮层信号处理增强),具体机制还有待明确。食管高敏感即使在初始刺激结束和黏膜愈合后仍持续存在。已经证实,NCCP患者的食管痛阈(pain threshold)降低。部分有GERD的NCCP病人在接受大剂量PPI治疗后食管痛阈提高。对食管刺激的感觉增强也可能是由于大脑皮层对内脏感觉传人的信号处理增强.而不仅是内脏感觉传人通路的高敏感反应 。新近的研究发现。伴有食管高敏感的NCCP患者也许可以根据其感觉反应和神经生理学特征分为不同的亚组。5.精神心理异常据估计.17% ~43%的NCCP患者存在某种精神心理异常。胸痛也是惊恐发作(panic attack)的表现之一。研究报告指出,NCCP中惊恐障碍、焦虑和抑郁的患病率较高。精神心理因素和功能性胸痛有关.但它们的潜在作用复杂,精神心理疾患也许是促使患者就医的原因。而未必是导致胸痛的直接原因。此外,食管心脏抑制反射(esophagocardiac inhibitory re—flex),食管纵行平滑肌长时间持续收缩以及自主神经功能紊乱等也可能是NCCP的发病机制。二、NCCP的诊断排除心脏因素和非食管疾病如肺部胸膜疾病、肌肉骨骼疾病、腹腔病变(胆石症、胆囊炎、消化性溃疡)等引起的胸痛之后,需要进行相关的诊断试验来明确NCCP是由GERD还是其它食管因素引起。1.上消化道内镜和x线检查上消化道内镜在NCCP诊断中的价值有限.据估计不超过25%的病人可见食管黏膜受累嘲。但内镜检查是排除恶性病变和消化性溃疡,了解GERD相关NCCP病人是否存在糜烂性食管炎和Barrett食管的重要手段。食管吞钡x线检查敏感性较低,但它对食管裂孔疝和贲门失驰缓症的诊断有一定优势。2.食管pH监测24小时食管pH监测可证实是否存在病理性酸反流以及了解胸痛与酸反流的关系,但目前其对GERD诊断的敏感性仅有50%~80%。近lO年来。随着质子泵抑制剂(protonpump inhibitor,PPI)治疗试验的开展,24小时食管pH监测在NCCP评估中的地位发生了显著改变。目前。该项监测推荐用于PPI经验性治疗失败的NCCP患者。新近有研究利用无线食管pH监测系统,发现将监测时间延长至48小时可以增加NCCP患者GERD的检出率。3.PPI治疗性试验PPl试验简便易行,具有较高的敏感性和特异性,是一项很有价值的NCCP诊断试验。在一些主要的研究中,PPl试验诊断GERD相关NCCP的敏感性为78%~92%.特异性67%~ 86%(见表1)。新近有两项荟萃分析评价PPI试验 :证明PPI治疗能减轻NCCP症状,是识别食管异常酸反流有价值的诊断试验。但作者也指出,多数已发表的研究样本量都不大并且可能存在偏倚(有多个研究实际上来自同一个小组)。因此可以得出了如下结论:用PPI试验作为NCCP患者中GERD的诊断试验,具有能够接受的敏感性和特异性,可作为诊断GERD相关NCCP最先使用的方法。4.食管测压食管标准测压、激发试验、24小时动态测压等曾广泛用于NCCP的研究和临床诊断。但近年认为,对抑酸治疗无反应(PPl试验阴性)或食管pH监测阴性的患者才考虑食管测压,其在NCCP中的意义可能仅局限于排除贲门失弛缓症,而失弛缓在没有吞咽困难等伴随症状的NCCP患者中并不常见。诊断其它食管运动疾病,如胡桃钳食管,LES高压,弥漫性食管痉挛等不影响治疗方案的选择。因为这些患者既可试用平滑肌松弛剂也可试用疼痛调节剂,或两者合用。5.其它食管激发试验,如球囊扩张试验、腾喜龙(Tensilon)试验、滴酸试验(Bemstein试验)等因敏感性低且存在副作用.目前已很少应用。腔内多通道阻抗和功能性脑成像在NCCP中的应用价值还有待进一步研究。由于精神心理疾患在NCCP病人中的患病率较高。对治疗反应差或者有精神心理异常表现的患者或许应接受专科医师的精神心理评估。目前多数专家认为,排除心脏和非食管疾病后.首先采用PPI试验,若阳性应考虑为GERD相关NCCP。并且可能需要长期抑制胃酸治疗。对PPI试验无反应时需进一步行24小时食管pH监测,如果pH监测异常。应长期接受胃酸抑制药物治疗,且需要较大剂量。若pH监测阴性,可进行食管测压检测动力障碍性疾病。三、GERD相关NCCP的治疗1.一般治疗改变生活方式和饮食习惯可能有助于减轻反流症状.但在GERD相关NCCP中的益处还缺乏评估,通常作为除药物之外的辅助治疗措施。2.抑酸药PPI是治疗GERD相关NCCP里程碑式的药物。在一项随机双盲对照试验[2Ol中,与安慰剂比较,服用奥美拉唑2O mgbid,8周后NCCP患者症状明显改善。大多数GERD相关NCCP患者接受PPl治疗后胸痛明显减轻甚至消失。在NCCP的治疗中,PPI宜加倍剂量,直到症状缓解。 常需要非心源性胸痛的主要PPI试验服用超过2个月。有关GERD相关NCCP维持治疗的研究还比较缺乏。但一般建议患者长期维持治疗以减少症状复发。3.抗反流手术有关胃底折叠术治疗GERD相关NCCP的研究不多。随访有胸痛和其它GERD症状,并接受了抗反流手术的病人发现,术前pH监测中没有胸痛出现的患者,术后65%症状改善,而术前pH监测显示胸痛与酸反流事件有关的患者中。术后96%症状改善。尽管有关研究显示抗反流手术治疗GERD相关NCCP的成功率很高,但其研究对象通常是经过仔细选择的。四、非GERD相关NCCP的治疗1.平滑肌松弛剂NCCP患者食管动力异常的治疗存在较大争议。越来越多的证据表明,除了贲门失弛缓症,NCCP和痉挛性食管动力疾病(spastic esophageal motility disorder)的患者对肌松剂的反应不如疼痛调节剂。没有足够证据显示硝酸酯类药物对食管动力障碍性疾病胸痛有效。钙通道阻滞剂虽然在I临床普遍应用,但对除贲门失弛缓症以外的NCCP作用有限,并不能有效缓解症状。2.食管下括约肌注射近年一些非对照研究显示.内镜下向食管下括约肌(1ower esophageal sphincter,LES)注射肉毒杆菌毒素(Btulinum toxin)治疗痉挛性食管动力疾病具有一定的前途。Miller等在非贲门失弛缓症.非反流相关痉挛性食管动力异常的NCCP患者胃食管连接处注射肉毒杆菌毒素.每次100分5点环状注射,每点20 u.治疗后72%的患者胸痛减轻50%以上.平均胸痛评分较前减少79%,没有胸痛的时间平均为7.3个月。肉毒杆菌毒素注射似乎能使存在痉挛性食管动力异常的NCCP患者获得短期的症状改善.但还需要对照研究来证实。3.疼痛调节剂(pain modulator)或内脏镇痛剂(visceralanalgesic)抗抑郁药用于治疗食管疾病引起的胸痛已有将近20年历史,研究证实这类药物能改善症状。推测为食管源性的功能性胸痛.其治疗选择有限,但抗抑郁药的疗效令人鼓舞。治疗NCCP的疼痛调节剂包括三环类抗抑郁药(tricyclic an—tidepressants,TCAs)、选择性5一羟色胺(血清素)再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitors,SSRIs)、曲唑酮(仃a—zodone)等。TCA减少内脏疼痛的机理尚未阐明,有些研究提示其作用在中枢,而另一些则提示外周作用。丙米嗪(imipramine)可提高正常人的食管痛阈.可能具有内脏镇痛作用,在NCCP患者中也发现了类似的效果。Varia等 进行了一项随机双盲安慰剂对照的研究来评价SSRI舍曲林(sertraline)对NC—CP的治疗。舍曲林组的患者用药50—200 mg/d,8周,和安慰剂组相比.胸痛明显减轻.提示SSRI具有治疗NCCP的潜力。低剂量的曲唑酮(100—150 mg/d)不影响食管增幅收缩,但可以改善食管动力异常NCCP患者的症状。有个别研究显示奥曲肽和茶碱可以提高NCCP患者的食管痛阈。部分NCCP患者存在不同程度的精神或心理疾患.这可能是胸痛的原因或结果,它们与NCCP的关系比较复杂。阿普唑仑(Alprazolam)和氯硝安定(Clonazepam)有助于减少惊恐发作、胸痛和焦虑积分。行为治疗,如教育、控制呼吸、放松训练和转移疼痛注意力可能有一定效果。进一步深入研究疼痛的发病机制和寻找新的治疗措施有望提高NCCP的疗效。一些用于功能性胃肠病的药物也会在NCCP的治疗中尝试。新型5一羟色胺。受体拮抗剂以及5一羟色胺。受体部分激动剂(如替加色罗)在NCCP中的作用有待进一步研究。K一阿片受体拮抗剂非多托嗪(fedo—tozine)在肠易激综合征患者中表现出了外周抗感受伤害(antinociceptive)效应,可降低胃肠扩张感觉和缓解疼痛;神经激肽(neurokinin,NK)受体拮抗剂l型和2型,能减低胃肠动力和疼痛.这些药物有可能成为NCCP治疗的新选择。
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