小儿隐睾是泌尿外科常见的一种先天畸形,异位的睾丸可位于肾脏下极至腹股沟管下端之间的任何部位,但绝大多数位于腹股沟管内[1]。通常我们把睾丸位于腹股沟管内环以上的隐睾症称为高位隐睾。高位隐睾约占先天性隐睾的15%[2],由于其复杂的解剖学因素,临床上处理起来比较棘手。近年来,随着泌尿外科相关技术的发展,这一状况正逐渐得到改善。现将目前临床上对高位隐睾的治疗进展综述如下。 1激素治疗 激素治疗1930年开始应用于临床,其基础是隐睾病人多有下丘脑垂体性腺轴异常,外用绒毛膜促性腺激素(HCG)和下丘脑促垂体促黄体生成素(LHRH或GnRH)可以弥补这个缺陷,使隐睾下降至阴囊并维持生殖细胞发育。激素治疗对高位阴囊隐睾和腹股沟外环部隐睾治疗效果较好,不适于新生儿隐睾、异位隐睾和施行过手术的隐睾病人,多数研究认为激素治疗对高位隐睾效果欠佳,但也有成功报告。Polascik等[3]曾报道94例99侧高位隐睾在1岁内使用HCG疗法(每次肌注1500IU,每周两次,共4周)39侧变得可触及,2侧完全下降,仍未触及的睾丸中后经外科证实73%位于内环口或接近内环处。认为术前应用有效。Bukowski等[4]曾报道8例10侧,每次肌注2000IU,每周两次;或每次1500IU,每周3次,均使用3周。8侧变的可触及,有效率80%。未触及的2侧中,1侧术后证实位于内环口,认为HCG疗法有价值。国内王献良对95侧高位隐睾采用HCG治疗(每次肌注1000IU,每周两次,共4周),15侧睾丸有不同程度下降,认为效果明显。多数研究认为HCG疗法优于LHRH疗法,LHRH优于安慰剂[5],部分学者认为综合疗法效果好[6]。HCG可刺激睾丸间质细胞增加睾酮产生,世界卫生组织(WHO)推荐的隐睾的合适治疗剂量如下[7]:1-6岁的儿童,每次肌注500IU,6岁以上儿童每次肌注1000IU,均为每周两次,共五周。总量不超过15000IU,但对高位隐睾未作特殊说明。LHRH或GnRH可以增高血清中促黄体生成素(LH)水平,也可刺激睾丸间质细胞使局部产生高浓度的睾酮,常用的方法是鼻腔喷雾,每天1.2mg,共四周。综合激素疗法,即先采用LHRH鼻腔喷雾,如无效,再采用HCG肌注。结果优于单一激素治疗。此外,Cortes等[8]报道2例肾功能损害的隐睾病人术前应用促红细胞生成素(100IU/kg,每周皮下注射1次,共3月)可促进生殖细胞增殖。对高位隐睾,目前激素疗法多主张用于术前[3,9]或术后的辅助治疗[1011]。手术为主要治疗方式[12]。近年来,一些学者报告激素疗法可引起睾丸局部的类炎症反应,提示可促使睾丸生殖细胞凋亡[1315],Toppari和Kaleva[14]认为HCG疗法可使睾丸产生类炎症反应,并可增加生精细胞的凋亡率,导致成年后睾丸体积减小,生殖功能降低。Leo Dunkel等[15]采用组织化学、凝胶电泳等方法对HCG治疗失败的15例睾丸活检标本通过检测低分子量DNA片段、睾丸体积、血浆FSH水平等指标,提示:HCG治疗后可促进生殖细胞凋亡。由此,就不得不引起人们对此疗法可靠性的重新认识。 2手术治疗 适用于激素治疗无效或治疗有效后睾丸再回缩的隐睾患者。常用的手术方法有以下几种: 2.1分期睾丸固定术分期睾丸固定术是Synder 和Chaffin在1955年首先报道的,对高位隐睾下降困难者,可采用此术式,一期手术是常规经腹股沟将睾丸留置在皮下环附近皮下,将睾丸稍加固定后缝合切口,一定时间(1-1.5年)再二期固定睾丸于阴囊。因小儿正处于生长发育时期,随年龄身体增长,精索也相应的伸长,故手术中发现精索迂曲、延长,均能达到二期手术。随后国外多数学者报道采用此术式并取得了较高的成功率。Corbally等报道33例成功率100%。Docimo[16]对64篇文章8425例隐睾不同部位及不同术式的治疗成功率进行META分析,分期睾丸固定术的成功率为73%。但近年来报道较少,可能与此术式应用较少有关。国内范茂槐等报告22例高位隐睾患者行Ⅱ期睾丸固定术成功率达92%。王伯涛等报道9例成功率100 %。分期手术适用于高位隐睾,尤其是睾丸出血试验阴性者,而且还适宜于腹股沟管上型隐睾。对睾丸、阴茎发育较差者,一期手术后使用1个疗程的HCG,有助于睾丸精索的发育增长及下降。部分学者不赞成采用此法,原因是担心二次手术时局部组织粘连较重,而使手术难度增大。Steinhardt等1985年报道使用精索硅胶护套可使二期手术容易实施,丁德刚等2004年运用此法并报道29侧有27侧获得成功,成功率93.1%。 2.2FowlerStephens睾丸固定术FowlerStephens睾丸固定术是由Fowler和Stephens于1959年首次报道,是针对高位隐睾有长襻输精管、侧枝循环丰富且睾丸发育良好的一种手术方法。其解剖学基础是睾丸血液供应来自精索内动脉及侧枝循环包括输精管动脉和提睾肌动脉,高位离断精索动静脉保留输精管和输精管动脉,侧枝循环尚能够提供睾丸足够的血供。取腹股沟部斜切口,显露腹股沟管,高位结扎鞘状突,若有疝囊一并结扎,认清隐睾位置及精索血管和输精管的解剖关系。确认隐睾是由于精索过短而不能下降至阴囊者。在切断精索血管前先作睾丸出血试验:在拟切断精索部位上无损伤血管夹, 5min后在睾丸白膜上作一小切口观察出血情况,如切口无流血或5min内停止出血,说明血供不足,不宜切断精索,如果流出鲜血达5min以上,则表示有丰富的侧支循环,可以在输精管与精索动脉分叉以上切断精索血管束,再将睾丸固定于阴囊中。也可以作分期手术,即一期仅作精索血管离断,待侧枝循环增强,睾丸有足够血供时(6-12月后),再游离睾丸并固定于阴囊中。如果睾丸固定仍有张力,可解剖出腹壁下动静脉,使隐睾及输精管等组织从腹壁下血管下方内侧穿出,从而缩短行程,有助于隐睾固定于阴囊。手术时应注意不能结扎腹壁下血管,也不要广泛解剖精索,避免损伤输精管血管,这是保证手术成功的关键。FowlerStephens睾丸固定术主张高位离断精索血管,即在精索血管与输精管血管有侧枝吻合前离断精索血管,以保留足够的侧枝循环,疗效确切。Dhanani[17]报道55例高位隐睾采用FowlerStephens分期手术,平均随访9个月,成功率98%。Docimo[16]报道的FowlerStephens一期及分期睾丸固定术的成功率分别为67%和74%,国内余明年、黄展鸿曾报告15例16侧,14侧获得成功,成功率87%。近年来koff等[18]提出低位(靠近睾丸)离断精索血管,认为可保留从近端精索血管至输精管血管的侧枝循环,有利于睾丸血运。并可作为FowlerStephens睾丸固定术的选择术式。随访33例39侧,1月成功率为97%,1年为93%。国内卓少丕、凤仪萍2000年应用此法曾报告10例,成功率为100%。 2.3腹腔镜手术20世纪90年代以来,由于腹腔镜设备和操作者技术水平的不断提高,并由于其手术损伤小,定位准确率高,直视下手术,恢复快,疗效确切等优点,已广泛应用于高位隐睾的定位诊断和手术治疗。它可以检查腹腔内部双侧腹后壁从肾下方至腹股沟内环所有部位,根据睾丸的发育及精索的长度情况决定进一步行一期睾丸下降固定术、FowlerStephens手术或睾丸切除术。在腹腔镜手术中,首先确定睾丸的存在及位置,插入腹腔镜后先从腹股沟内环处寻找睾丸,如在内环处未见到精索及精索结构,可沿后腹壁向上寻找至肾下方(沿睾丸下降途径)。腹腔镜下高位隐睾手术一般有以下几种情况:①低位腹腔型隐睾,精索较松弛,可通过松解腹腔段精索,结合腹股沟切口将睾丸下降固定于阴囊,无需破坏内环口;②高位腹腔型隐睾,充分松解腹腔段精索可达肾下极。如精索长度足够,则行一期睾丸下降固定术,常需剪开内环口以缩短睾丸至阴囊的距离:如精索长度不够,则行FowlerStephens一期或分期下降固定术;③睾丸严重发育不良或可疑恶变者,可在腹腔镜下行睾丸切除术。手术操作中应注意:①必须松解和切开覆盖精索的腹膜及周围筋膜,才能完全松解精索;②精索过短者首先行FowlerStephens一期或分期下降固定术,应保留睾丸输精管与精索血管间的系膜,不切断睾丸引带;③高位隐睾行一期睾丸下降固定术均应松解腹腔段精索,以减少腹股沟段的游离和内环口的破坏;④尽量避免腹股沟区多次分期手术,以减少粘连和松解导致睾丸和精索损伤;⑤术中应避免多次牵拉肠管,以免发生术后麻痹性肠梗阻。腹腔镜手术疗效确切,目前已成为临床上治疗高位隐睾不可替代的手术方式之一,国内外这方面的报道较多。赵夭望等报道37例高位隐睾一期治愈率92%。随诊3-24个月,未见睾丸回缩或萎缩。王淑芹等报告19例21侧均取得成功,15例随访3-10月,患儿无不适,认为腹腔镜对高位隐睾的诊治效果好。毕允力等报告14例,均获成功。国外Stefaniu等[19]报告60例行二期手术,成功率80%。Vijjan等[20]报告14例19侧成人高位隐睾腹腔镜定位率94.7%,均成功行腹腔镜手术。Samadi等[21]回顾了173例203侧未触及睾丸,对腹腔型高位隐睾,行腹腔镜睾丸固定术的成功率为95%。Radmayr等[22]报告57侧高位隐睾行腹腔镜手术,平均随访6.2年,成功55侧。Argos Rodriguez等[23]报告24例并随访5.5年,20例均位于阴囊中且大小较术前没有变化。 2.4睾丸移植术睾丸移植术是由Silber和Kelly于1976年首次报道,是治疗腹内高位隐睾重要和有效的方法[24]。睾丸移植包括:睾丸组织移植、吻合血管的睾丸移植(自体移植和异体移植)和睾丸间质细胞移植。睾丸组织移植是睾丸移植研究的早期阶段,而且仅用于动物实验。睾丸间质细胞移植可有力的增加血中睾酮水平,主要用来治疗男性性功能低下。对于隐睾患者来说,成年后的生殖功能是至关重要的,故临床上吻合血管的睾丸移植应用较多。自体睾丸移植主要应用于睾丸发育良好且由于解剖因素不能行上述手术方法的高位隐睾患者。标准手术方法如下:采用腹中线或者下腹部斜切口,近精索内动静脉起始处切断并游离血管,尽可能保留血管周围条形后腹膜。动脉直径往往为静脉的1/3,找到并分离同侧腹壁下动静脉并切断,与精索血管在高倍显微镜下用10-0号尼龙丝线作端端吻合,术中使用肝素化,固定睾丸于阴囊中,术后卧床48h并留置Foley导尿管。手术成功的关键是精索血管条件和术者显微外科技术,不同作者报告的手术的成功率有较大的差异,Oesterwitz和Fahlenkamp综述了文献报道的245例高位隐睾采用睾丸自体移植术,成功率87%。Bukowski等回顾了17年自体睾丸移植术治疗高位隐睾27例,成功率96%。Frey等报告睾丸自体移植术后有17.4%的睾丸发生部分或完全萎缩。国内报告也较多,成功率较高。1992年Sanchez de Badajoz等首次详细介绍了腹腔镜睾丸自体移植术,Wacksman等1996年将此法应用于5例高位隐睾的治疗,成功率100%。Tackett等[25]对15例17侧6月-13岁高位隐睾患者采用此法,平均随访42月,成功率88%。Domini等[26]认为:仅吻合同侧的精索静脉与腹壁下静脉,动脉不吻合而仅靠输精管动脉供应,并报道16例效果良好。睾丸异体移植主要适用于先天性双侧睾丸发育不良、无睾症、严重睾丸萎缩、双侧腹腔型隐睾行睾丸固定术或自体睾丸移植术致睾丸萎缩或坏死而必须行睾丸切除者。由于供体缺乏及伦理方面的制约,目前多用于动物试验[27],临床上应用较少。因此,这方面的报道也不多。胎儿睾丸因其具有较强的耐缺血、缺氧能力,且具有免疫宽容性。因此,近年来,对胎儿睾丸移植的研究已引起众多学者的关注,但仍受到伦理因素的制约,临床应用较少。 2.5睾丸切除并假体植入术适用于睾丸严重发育不良或可疑恶变者及行睾丸固定术或睾丸移植术后睾丸萎缩或坏死的高位隐睾患者。不论是成年人还是儿童,一侧或双侧睾丸缺失都可能导致病人心理方面的障碍,睾丸缺失不仅对病人性心理、性活动有影响,而且会对病人的职业和社会生活产生不良的效应。睾丸的缺失与否将直接影响儿童性心理的发育及健康成长,儿童会由于睾丸的缺失而变得自卑、怪癖、忧虑,从而回避正常的社交活动。所以阴囊正常外观的保持显得极为重要。因此,临床上多建议在行睾丸切除术后行一期或延期睾丸假体植入或异体睾丸移植术,以恢复阴囊的正常外观,这也正是新的医学模式的体现。目前临床上常用的是硅胶材料制成的睾丸假体。Boy等[28]报告51例硅酮睾丸假体(silicone testicular pros thesis,STP)植入,并长期随访,至少97%的患者和大约50%的女伴侣认为STP满意。Incrocci等[29]报告30例32侧睾丸切除患者行睾丸假体植入术,对自体形象、假体的满意度、性功能状况等方面进行调查,几乎所有的病人都认为他们的自身形象得到了改善,没有因为植入睾丸假体而使他们的性生活及行为表现受到影响。Turek等[30]报告一种新的用盐充填的睾丸假体,植入后至少随访一年,149例中成功率81%,认为可大大改善病人术后的生活质量。Karademir等[31]通过动物实验证实有机玻璃(聚甲基丙烯酸甲酯)睾丸假体可有与硅酮睾丸假体相同的疗效,并因其价格低廉而更具优势。但是,假体毕竟是一种替代的物质,较正常的睾丸组织尚有一定的差距(质地、弹性等)。因此,如何“以假乱真”便是今后睾丸假体研究的重点。值得注意的是2000年Baez等[32]学者创建的组织工程软骨假体(engineered cartilage prosthesis),这种睾丸假体具有天然软骨的特性,并具有一定的弹性,更具有良好的组织相容性,预示着作为组织工程形式的睾丸假体具有更广阔的研究与应用前景。 总之,高位隐睾的治疗取得了一定的进展,各地结合自身条件灵活选择上述治疗方式,并在临床工作中取得了良好的效果,解除了病人生理和心理的病痛。但同时也存在相当多需要解决的问题,如:①对高位隐睾激素疗法的剂量及疗效问题。②激素疗法的可靠性及临床应用的必要性问题。③上述各种手术方式都有不同程度的失败率及并发症,如何避免及解决的问题。④低位离断精索血管似有比高位离断拥有更高的成功率和更简单的手术操作方法,但却缺乏足够的基础研究依据。⑤制约睾丸异体移植的伦理学问题。⑥隐睾患者心理状况评价及其成长对社会和家庭的影响问题。⑦睾丸假体组织工程学及更佳的假体材料的研究与应用问题。⑧睾丸假体植入术后患者成长状况的评价等等。这些问题的解决都有赖于临床工作者今后艰辛的工作和不断的钻研。微创、移植、心理健康及睾丸假体组织工程学将是今后一段时间内高位隐睾治疗的研究重点。
男性不育症是指夫妻婚后有正常性生活,未采用任何避孕措施,由于男方原因而致妻子不受孕者。鉴于正常夫妻婚后不避孕,1年内约有80%、2年内约有90%可实现妊娠,所以以前曾经把婚后同居时间限定为2年。后来世界卫生组织将男性不育症的婚后同居时限定义为1年,借以提倡对不育症进行早期诊治。如果夫妻婚后1年未孕,应积极到医院进行咨询和检查。男性不育症根据临床表现分为绝对不育和相对不育;根据病程可分为原发不育和继发不育。不育症是一种常见病,据世界卫生组织估计,在育龄期约有8%的夫妇患有不育的疾患,据此推算全世界约有5000万—8000万人患有不育问题,并且呈逐年增加趋势。其中男性原因导致不育比例一般不低于50%,说明男性和女性一样,在不育的疾患中,具有同等重要的地位,在不育症的诊治中,应对夫妻双方作为一个整体予以考虑。(一)病因男性不育症的病因,由于作者不同,可有多种分类法。经简化后,一般可分为三大类。1.睾丸前原因 睾丸前病变:指男性性腺轴系睾丸以上部位的病变,主要为下丘脑和垂体的病变,即所谓内分泌性不育。如Kallmann综合征,青春期延迟症,垂体性巨人症、侏儒症等。临床表现为垂体功能减退,FSH和LH(或单独LH)及血清睾酮浓度低下。生精功能障碍,睾丸小而软,缺乏第二性征或出现阳萎。(1)卡尔曼氏综合征和特发性低促性腺激素性性腺机能低下症:卡尔曼氏综合征(Kallmann syndrome)为低促性腺激素性性腺机能低下的一种综合征,伴有或不伴有嗅觉障碍, 具有促性腺激素释放激素(GnRH)分泌障碍所致的性腺功能低下的临床表现,由于患者均有睾丸功能低下,表现为性器官,第二性征发育不良及不育。 (2)高催乳素血症:由各种原因引起机体内催乳素增多,如下丘脑和垂体疾患,某些内分泌疾患如原发性甲状腺机能低减,药物如雌激素,西米替丁也可引起血催乳素增高,还有一些内科疾病如肝硬变,慢性肾衰等,或引起下丘脑催乳素释放抑制因子减少,或引起垂体催乳素分泌亢进等,而导致高催乳素血症,女性可发生闭经与不孕,而对男性催乳素可影响男性下丘脑-垂体-睾丸生殖性腺轴的功能,其作用几乎涉及男性生殖的各个环节,高催乳素血症可导致男性性发育延迟,性欲减退,勃起功能障碍,精液减少,甚至无精而不育。少数患者还可表现为泌乳,乳房发育等。睾丸前病变大多是可以治疗的。2.睾丸原因 睾丸部位病变,是引起不育的主要病变,包括:遗传性病变,如克氏征,Y染色体微缺失;先天性病变如:隐睾,感染性病变如睾丸炎;血管性病变如睾丸扭转,精索静脉曲张以及免疫性及原因不明的特发性病变。此类疾患除精索静脉曲张外,大多没有太好的治疗方法。1)克氏综合征克氏综合征(Klinefelter's syndrone)是临床上非梗阻无精子症中,最常见的病因,也称为先天性曲细精管发育不全,其发病率约为男性人口的0.2%,在576个男性活婴中,约有1例,其典型的临床表现是,小而硬的睾丸,男子乳腺发育和无精子症。克氏征是染色体数目畸变引起的疾病,表现为较之正常多出一条以上的X染色体,其典型的核型是47,XXY。 2)隐睾隐睾或称睾丸下降不全是男性不育常见的病因,可表现为单侧隐睾和双侧隐睾。隐睾发生的原因目前尚不十分清楚,可能引起睾丸下降不全有多方面的因素,由于睾丸下降受内分泌激素的调节,因此内分泌异常如促性腺激素及睾酮分泌不足,则可能引起隐睾,所以下丘脑-垂体障碍患者,雄激素合成障碍的患者易伴有隐睾,此外解剖学异常以及腹部压力下降(如梨状腹综合征)亦可为隐睾的原因。 隐睾约占男性不育患者的8.5%。这是由于隐睾睾丸长期处于温度高于阴囊的腹部腹股沟部,影响了睾丸的正常发育,并产生一系列的病理变化.据一份78例隐睾睾丸病理性检查的资料表明,28%表现为中等度的功能低下,60%为唯支持细胞综合征或生精停滞。病人的精液检查可为无精子症,少精子症,少弱精症等。 除不育外,隐睾睾丸容易癌变,有人统计599例隐睾患者中,28%发生了睾丸肿瘤,隐睾患者罹患睾丸肿瘤的可能性,为正常人的4-5倍。3)精索静脉曲张多见于青壮年,其发病率为10-15%,而在不育男子中可达40%左右,80-98%的精索静脉曲张发生于左侧,双侧为20%,而右侧仅为2%。精索静脉曲张在男性不育病因,仍不十分清楚,可能与下列因素有关:由于血液返流和淤滞,使阴囊内温度上升,引起睾丸曲细精管萎缩,影响了精子的生成,其次有毒物质及血液滞留,引起睾丸血流动力学改变,使睾丸缺血缺氧,同时也干扰了睾丸间质细胞内分泌功能,这些不良影响,也波及到附睾,使得附睾的功能也下降,因为左侧与右侧的精索蔓状静脉丛有丰富交通支,所以一侧的病变,也会影响到对侧,而使双侧睾丸附睾同时受损。 本症部分病人因不育而就诊,其精液检查可为无精子症,少精子症,弱精子症,体检可见患者病侧阴囊下垂,并可触到呈蚯蚓团块状的曲张静脉,平卧则消失或缩小,若平卧后,曲张的静脉无变化,应考虑由于腹部肿瘤压迫所致的症状性精索静脉曲张之可能。精索静脉曲张诊断容易,但要注意只有精索静脉曲张伴有精液异常,才可认为是不育的原因。3.睾丸后病变 包括输精管道的梗阻性病变(先天性及获得性),附属性腺感染,精子转运障碍等。 1)精道梗阻2)男生殖系附属性腺感染3)精子转运障碍4)免疫性不育二.男性不育的诊断 (一)病史采集与临床其它疾病一样,病史采集对不育症的诊断具有十分重要的作用,非其它方法能够代替的,应予充分重视。在估测不育时间时,应注意排除避孕时间。对患者的婚姻史性病史的询问不仅要细致,而且要注意方式。注意环境因素对患者的影响如高温,放射线接触以及不良的生活习惯如酗酒吸烟等。既往史如腮腺炎,隐睾及疝手术史也应注意.为了避免病史的遗漏,可以参考有关资料,制定一个采集病史的提纲及病历格式,是非常有用的。(二)体格检查首先要注意患者的全身情况,营养,体型, 第二性征及外生殖器发育,有无性腺机能减退的征象,嗅觉有无减退与缺失 ,生殖系统的检查,尤应重视,应仔细检查患者的外阴,阴囊,睾丸,附睾,前列腺,精囊。睾丸容积是个重要指标,在一定程度上,可以反映睾丸的功能,目前多采用睾丸容积测量计,来比测睾丸容积,我国学者测定国人正常男性睾丸容积平均为19.83.3毫升,若睾丸小于11毫升则为异常,另外睾丸硬度估测也很重要,由于在睾丸容积硬度检查中,容易受阴囊厚薄及室内温度的影响,需要检查者的小心细致和经验。 此外,附睾,输精管,阴囊以及前列腺精囊的的检查,亦十分重要,例如输精管先天性畸形--输精管缺如,大多通过体格检查而被发现的。 (三)实验室检查 (1)精液常规检查: 精液检查是估测男性生育能力,最重要,最实用的检查,在几十种有关生殖的实验室检查中,无疑地以精液常规检查最为重要,它是诊断男性不育,判断一个献精者的精液质量以决定取舍的主要检测项目,在大多数有关生殖及计划生育的科学研究中,多是以精液参数,作为一个金标准,分析实验的结果,探讨与其的相关性。但是精液常规检查有一定的局限性,有时并不能对男性的生育能力作出正确客观的判断,在检测中有较大的误差,因此要注意检验中的质量控制,有时需结合其它的检测,综合分析才能作出正确的判断。 (2)生殖内分泌激素测定:主要检测血FSH(促卵素),LH(黄体生成素),T(睾酮),PRL(催乳素)等激素的水平,而籍以了解,下丘脑-垂体-睾丸性腺轴系的功能状态,对临床诊断有一定价值。如:FSH,LH下降为低促性腺激素性性腺机能低下,表明病变在下丘脑或垂体.而FSH,LH升高,为高促性腺激素性性腺机能低下,表明病变在睾丸.若PRL升高,为高催乳血征,病变在垂体如垂体肿瘤。由于FSH,LH,PRL这些激素呈脉冲式的分泌,因而应多次或两次测定,当中间隔15-20分钟,以保证结果的准确。(四) 特殊性检查 (1)输精管、精囊造影术:输精管精囊造影是一个损伤性检查,不仅可给病人带来痛苦,而且检查中的不慎操作甚至可引起输精管梗阻,因而应严格选择适应症。 (2)睾丸活检:除精液分析外,睾丸活检可能是男性不育症最重要的检查手段.通过睾丸活检,可以了解睾丸病理变化,精子发生状况,明确病变部位,进行定量组织学分析,评估预后. (3)B型超声及多普勒检查:在泌尿男生殖系的检查诊断上具有非常重要的用途和价值,可用于精索静脉曲张,阴囊内容,前列腺精囊的检查,可运用梗阻性无精子症的诊断等,B超检查具有无创性,简单方便和可重复性,而为诊断提供重要信息,且相对价廉。三、男性不育的治疗 由于男性不育系因多种病因所致,应根据不同的病因,采用不同的治疗方法.如矫正畸形,解除精子的转运障碍,改善生精功能,提高精液质量,解除精道梗阻等。由于大多数不育疾患,除不育外不影响身体健康,因而不必拘泥治“本”,只须治“标”解决不育就行了。(一)一般治疗 (1)纠正一些不良的生活嗜好,如:吸烟,酗酒,吸毒,桑那浴,食用生棉子油及服用影响生育的药物。 (2)避免接触放射线,微波,红外线,高温环境等。 (3)性生活指导:对性生活频率过低的夫妻,应劝其适当增加性交次数,并注意排卵期性交,对因缺乏性知识而致性功障碍及不射精者,应予指导。(二)药物治疗 用于男性不育的药物甚多,大致如下: (1)内分泌药物治疗1)促性腺激素释放激素(GnRH):是下丘脑分泌的具有高度活性的十肽化合物,可以刺激垂体分泌LH,FSH,而用于治疗低促性腺激素性性腺功能低下如:Kallmann氏综合征及特发性低促性腺激素性性腺机能低下。由于人体下丘脑GnRH系以脉冲式予以发放,故在治疗上采用”人工下丘脑”技术,以一个便携式微量输液泵,间断的向体内注入GnRH药物,模拟此生理性脉冲,使其达到最佳生理效应,剂量为5-20g/每脉冲,每120分钟一次,疗程2年或2年以上.此种治疗效果很好,几乎所有这类病人,都能使精子发生,甚至能引起妊娠。2)促性腺激素(HCG/HMG):HCG为人绒毛膜促性腺激素,属多肽类激素,为一种水溶性的糖蛋白,由人体胎盘滋养层分泌,从孕妇的尿中提炼出来,HCG的生理作用与LH相似,有很高的LH活性及少量的FSH活性,HMG称为人绝经期促性腺激素,系由绝经妇女的尿中提炼出来,具有等量LH和FSH活性,如HMG 75IU,即含有LH和FSH各75IU.,HMG和HCG用于促性腺激素缺乏的补充治疗,如上述的Kallmann氏综合征和特发性低促性腺激素性性腺机能低下,其剂量为HCG 1000-2500IU每周二次,HMG 75-150IU每周三次,也能收到很好的效果。3)克罗米芬(Clomiphene):为一种非类固醇化合物,其化学结构与己烯雌酚类似,在下丘脑和垂体部位与雌激素受体竞争性结合,消除了循环中雌二醇的正常负反馈抑制,故GnRH分泌增加,促使LH,FSH水平上升,用于治疗男性不育症,改善精液质量,其疗效文献报告很不一致,有的认为疗效很好,而有的则认为无效.用法为:50毫克每日一次,连服3-4个月。4)它莫西芬(Tamoxifen):其化学结构与克罗米芬相似,是一种非类固醇化合物,也称为三苯氧胺,在体内与雌二醇竞争和其受体结合,而为雌激素的拮抗剂,用于治疗男性不育症,对精子密度,精囊炎,附睾炎等,采用合适的抗菌药物。其次是运用免疫抑制剂,以降低患者体内的抗精子抗体的滴度。肾上腺皮质激素是常用的免疫抑制剂,但也有运用硫唑嘌呤,环孢素及左旋咪唑的报告。肾上腺皮质激素的应用比较复杂,采用的药物有:强的松,甲基强的松龙,倍他米松,地塞米松等,给药方式有小剂量的维持疗法,大剂量或小剂量的短期给药。各种不同的给药方式,除考虑疗效外,最主要的是要防止激素的副作用。对免疫性不育,还有采用睾酮治疗,运用大剂量的睾酮,抑制精子产生,致成无精子症,而消除了抗精子抗体形成的原因,抗精子抗体减少甚而消失,停止睾酮治疗后,精子恢复到治疗前甚至更高水平,而抗精子抗体未能同步恢复,部分病人而有可能生育,睾酮剂量一般每两周250毫克,同时观察精子的消失情况。 (3)非特异性药物治疗此类药物较多,简单叙述如下1)维生素类:如维生素E和维生素C,维生素E被认为与生育有关,且其具有抗氧化作用而为人们所注意。维生素C与锌有关,可提高精液中锌与硒的含量,而能促进生育功能。2)氨基酸类:如L-谷氨酸,精氨酸,这些药物曾被用于不育症的治疗,但多认为效果不明显。3)锌制剂:锌与精子的生成与活动有关,对于精浆锌含量低下的病人,可能有一定效果。4)酶制剂:三磷酸腺苷(ATP),辅酶Q10这些药物参与精子代谢,为精子活动提供能量,有一定治疗效果。胰激肽释放酶属蛋白水解酶类,在体内具有广泛的生理作用,可以改善微循环,增加睾丸血供,促进生精细胞的生成及修复功能,可提高精子的数量及活力,口服剂量600单位/日。(4)中医中药(三)外科治疗 亦是针对不同的病因进行,如尿道下裂引起交媾困难,可予畸形矫正,此外手术还可用来促进睾丸发育,改善精子发生,恢复精道通畅等。 (1)隐睾的外科治疗:外科治疗的目的,不仅是为了促进睾丸的发育,而且还有防止睾丸损伤,扭转及癌变的作用。近年来对隐睾的手术时间,有越来越提前的趋势,这是基于隐睾睾丸在1岁时,就已经产生了超微结构的病理变化,所以主张手术在2-3岁时进行,甚至有主张于患儿10个月时,运用内分泌治疗,若无效.手术应在2 周岁前进行,手术方式可采用睾丸下降固定术.对于高位隐睾手术下降困难者,可运用显微外科技术,行睾丸自体移植术。 (2)精索静脉曲张的外科治疗:手术的目的在于阻止精索静脉返流,去除病因,减轻或消除睾丸的病理变化,改善生精功能.但在实际上学者们分歧很大.有人认为外科治疗是无效的,根本不能改善患者的生育状况,仅仅只能用来解除某些症状,如阴囊坠胀感等。与此相反,另一些人则认为精索静脉曲张,是男性不育的主要原因,因此所有的病人都应予外科治疗,无论其曲张的程度是轻还是重。还有一种折衷的观点,认为精索静脉曲张的手术,应选择地进行,如对重度和中度的精索静脉曲张患者,特别是那些没有什么明显的不育原因,且精液质量虽有不正常,但不是太严重的病人,应予手术治疗。对那些精子密度
尿路结石发生率较高,据报道患病率在亚洲为1%~5%,欧洲5%~9%,北美13%,沙特阿拉伯20%。因其再发率高,所以已成为临床的重要疾病。一项大样本的调查报告表明:结石复发的危险性在9 年内达67 % ,在25 年内达75 %。结石的成因可归结为环境与体内两大因素,饮食定然影响了尿石的形成和复发,但目前关于饮食中钙、草酸、脂肪、酒等的摄入对尿石的促进或抑制作用仍存在不少争议。尽管如此,作为对一种慢性病和多发病的预防,饮食疗法仍不失为一种有希望的治疗尿石的方法。 饮食可以影响尿液成分和pH 值,从而影响结石的成核和生长。日常生活中随意地改变饮食方案,对结石病人可能是极其有害的。而适当的饮食控制,在预防大部分病人复发性尿石症中是大有益处的。结石复发的预防原则是,进行饮水指导(维持每日尿量在2000毫升以上)和均衡的饮食生活指导。 一.饮水指导 ①多摄入水分为增加尿量预防复发的根本。公认的合理的饮水量应该是以不骨质疏松症,现并不推荐。3.尿酸结石. 摄入大量嘌呤食物不仅能增加尿液中尿酸的排泄,易于形成尿酸结石,而且能增加内生草酸的形成,促进草酸钙结晶的形成和生长。所以应限制鱼、禽、肉、内脏等高嘌呤食物① 碱化尿液(但保持pH4L/d总结结石形成的原因中可能同时存在多种代谢紊乱,饮食调节来纠正一种危险因素的同时,可能形成另一种危险因素。在具体病人的治疗饮食方案的选择上应综合全面地加以考虑,并结合病人的全部饮食历史。目前认为的推荐饮食为大量饮水、限制钠盐摄人、限制草酸、限制糖及动物蛋白、避免富嘌呤食物、增加食用富含枸橼酸的水果,不应盲目限制钙盐摄人;至于其它营养要素的影响,争议尚多,还有待进一步研究。尿路结石发生率较高,据报道患病率在亚洲为1%~5%,欧洲5%~9%,北美13%,沙特阿拉伯20%。因其再发率高,所以已成为临床的重要疾病。一项大样本的调查报告表明:结石复发的危险性在9 年内达67 % ,在25 年内达75 %。结石的成因可归结为环境与体内两大因素,饮食定然影响了尿石的形成和复发,但目前关于饮食中钙、草酸、脂肪、酒等的摄入对尿石的促进或抑制作用仍存在不少争议。尽管如此,作为对一种慢性病和多发病的预防,饮食疗法仍不失为一种有希望的治疗尿石的方法。饮食可以影响尿液成分和pH 值,从而影响结石的成核和生长。日常生活中随意地改变饮食方案,对结石病人可能是极其有害的。而适当的饮食控制,在预防大部分病人复发性尿石症中是大有益处的。结石复发的预防原则是,进行饮水指导(维持每日尿量在2000毫升以上)和均衡的饮食生活指导。一.饮水指导 ①多摄入水分为增加尿量预防复发的根本。公认的合理的饮水量应该是以不
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