打破传统观点,注意!十二指肠球部溃疡也有癌变可能从十二指肠球部溃疡到十二指肠癌,需要多长时间?与胃溃疡不同,既往教科书或文献认为,十二指肠球部溃疡一般不会癌变。但今天我们要分享的这个病例,患者确实从十二指肠球部溃疡发展为十二指肠癌……这提醒临床医生,患者不是按着教科书生病,医生要有自己的判断,遇到十二指肠球部溃疡患者,千万不要掉以轻心。病例特点韩某,男,77岁。以“间断上腹痛2年,再发2月。”为主诉,于2021-5-2709:03:58入院。患者2年前无明显诱因出现上腹痛,无恶心、呕吐、纳差等不适,疼痛多于饥饿时发作,进食后好转,曾于我科住院治疗,明确诊断为十二指肠球部溃疡,给予抑酸治疗,好转后出院。2月前无明显诱因出现上腹部疼痛,空腹及进食后明显,伴腹胀,无烧心、反酸、嗳气、恶心、呕吐、发热、胸痛、胸闷等不适,于我院行胃镜检查提示十二指肠球部溃疡,于我科住院治疗,腹痛、腹胀症状明显减轻后出院,院外规律用药。现患者仍间断发作上腹痛,为进一步治疗,门诊以“十二指肠球部溃疡”为诊断收住院。患病来神志清、精神可、饮食可,大小便无异常,体重无下降。既往史:高血压病史10余年,未使用降压药物,近半年血压正常。无糖尿病、冠心病、结核、肝炎史,无重大手术、外伤史,无输血及献血史,无药物及食物过敏史,预防接种史随当地。入院查体:神志清,精神可,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常,双下肢无水肿。辅助检查:(2019-12-18,我院)胃镜检查:1、食管炎;2、疣状胃炎;3、十二指肠球部多发溃疡(A1期)。病理结果为:1、(食管活检)慢性炎症。2、(胃窦、球部活检)慢性活动性炎症。(2019-12-18,我院)胃镜:1、食管炎;2、疣状胃炎;3、十二指肠球部多发溃疡(A1期)(2021-03-20,我院)胃镜检查:1、食管低级别上皮内瘤变;2、红斑渗出性胃炎;3、十二指肠球部溃疡(A1期)。病理结果(2021-03-23,我院)1、(食管活检组织)鳞状上皮灶性低级别上皮内瘤变;2、(十二指肠球部活检组织)腺上皮小灶性低级别上皮内瘤变,因病变组织较少,请结合内镜大体所见。2021-3-20,我院胃镜初步诊断:十二指肠球部溃疡,高血压病,食管低级别上皮内瘤变。入院后完善相关检查,暂给予抑酸、补液等治疗。患者反复十二指肠球部溃疡,多次住院治疗,不除外幽门梗阻、癌变,该患者无恶心、呕吐等不适,幽门梗阻的可能性不大。课本上虽说十二指肠球部溃疡不会癌变,但看着溃疡面不好,癌始终不能除外。距离上次胃镜,刚刚过去两月,患者及家属起初不太愿意复查胃镜。反复与家属及患者沟通,终于同意复查胃镜。(2021-05-28,我院)1、红斑渗出性胃炎伴糜烂;2、贲门黏膜撕裂症;3、十二指肠癌(溃疡浸润型)。病理结果(2021-05-30)(十二指肠活检)腺上皮高级别上皮内瘤变/异型增生,局灶癌变(腺癌)。2021-3-20,我院内镜行腹部增强CT检查为:1、十二指肠球占位伴腹腔内多发小淋巴结,考虑恶性(T3NxMx);2、胃贲门处金属影;3、前列腺增大伴钙化。至此十二指肠癌诊断明确,请胃肠肝胆外科医师会诊,建议手术治疗,家属商议后同意手术,于2021-06-01日转入胃肠肝胆外科。于2021-06-04日行手术治疗。术中见肿物位于十二指肠球部,大小约3cm×2.5cm×2cm,质硬,活动。术后病理结果:部分胰腺、十二指肠及胆囊切除标本:1、十二指肠球部隆起型中分化腺癌,肿物大小3.5cm×3cm×1.5cm,癌侵及肠壁全层,局部侵及胰腺组织,未见明显脉管内癌栓及神经侵犯;一切端、胃切端、胰腺实质断端、胆囊颈切缘、胆总管及十二指肠大乳头均未见癌浸润。2、(淋巴结)未见癌转移0/16,其中(胰周淋巴结0/2)、(幽门周围淋巴结0/14)。3、(胆囊)慢性炎,未见癌浸润。免疫组化:(2021-06-12)(十二指肠球部)隆起型中分化腺癌,免疫组化标记:MLH1(+)、MSH2(+)、MSH6(+)、PMS2(+),显示错配修复表达完整;HER-2(1+,阴性)。十二指肠球部溃疡,一般不会癌变啊,内科书上专门有句话是:消化性溃疡可并发出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。反复发作、病程持续时间长的胃溃疡癌变风险高,十二指肠溃疡一般不发生癌变。偏偏这个患者怎么就是十二指肠癌呢?我们从中能不能得到点经验教训呢?下面简单了解一下十二指肠癌:原发性十二指肠癌占整个胃肠道恶性肿瘤的0.04%-0.5%。目前,对本病的确切病因尚缺乏统一认识。一般认为,十二指肠癌的发病可能与胆酸降解的致癌产物、十二指肠液酸碱度及胃液、胆汁、胰液的分泌紊乱有关。临床表现复杂多样,缺乏特异性,黄疸、上腹疼痛、腹胀、消瘦为主要临床表现。内境检查为十二指肠恶性肿瘤的主要诊断手段,内境检查的主要优点是可以在直视下观察病变的部位、大小、外观,且可以进行活检,对本病的确诊及指导手术都有重要意义。在内镜检查过程中,病灶部位的活检应采取多点位深挖取材;可配合上消化道造影检查,以弥补内镜难以达到十二指肠升部的不足。原发性十二指肠癌首选的治疗方法仍然是手术切除,根治性手术切除主要包括胰十二指肠切除术(Whipple手术)和十二指肠节段切除术,但其预后并不乐观。经验教训:1、十二指肠球部溃疡也可以发生癌变,患者生病不是按着课本生病;医生要有自己的直觉,并相信自己的直觉。2、如遇到十二指肠球部溃疡的患者,需多次复查胃镜,直至溃疡愈合。很多医生应该都是这样做的:发现十二指肠球部溃疡,完善幽门螺杆菌检查,给以抑酸、抗幽门螺杆菌治疗,就结束了。如溃疡反复不愈合,我们不能掉以轻心,需要定期复查胃镜及多次取病理。参考文献 共3篇[1]刘彦合,李慧,叶晓谊,等.原发性十二指肠恶性肿瘤的诊治及预后分析[J].现代肿瘤医学,2019,27(17):3074-7.[2]史玉雪,陈卫昌.原发性十二指肠腺癌诊治进展[J].胃肠病学,2018,23(6):370-3.[3]高明、项和平原发性十二指肠癌130例临床分析山东医药,1002-266X(2010)10-0052.-02.
铝碳酸镁、硫糖铝、枸橼酸铋钾都可保护胃黏膜,有何区别?转发胃黏膜保护剂具有保护胃黏膜,促进组织修复和溃疡愈合作用,是治疗慢性胃炎、消化性溃疡、胃食管反流病的常用药物[1-5]。铝碳酸镁、硫糖铝、枸橼酸铋钾是临床常用的胃黏膜保护剂,保护胃黏膜效果都不错。那么,三者有何区别呢?请接着往下看。01作用机制有差异▎铝碳酸镁:铝碳酸镁可增加胃黏膜上皮细胞内源性前列腺素合成、增加胃黏膜血流量、抗脂质过氧化、清除氧自由基的氧化、吸附胆汁等,作用迅速、温和、持久[5-6]。▎硫糖铝:硫糖铝在酸性条件下,在受损胃黏膜表面形成保护性屏障,从而抵御胃酸对胃黏膜的侵袭,起到保护胃黏膜的作用。此外,还能吸附胃蛋白酶以及中和胃酸、胆汁酸等[5-6]。▎枸橼酸铋钾:枸橼酸铋钾可阻止胃酸、酶的侵袭,促进糖蛋白、磷脂合成,增加胃黏膜血流,增强胃黏膜表面疏水性。另外,还具有杀灭幽门螺杆菌作用[5-8]。02适宜人群不相同▎铝碳酸镁:用于急、慢性胃炎,胃、十二指肠溃疡,反流性食管炎,胆汁反流性胃炎,与胃酸有关的胃部不适症状,如胃痛、胃灼烧、酸性嗳气、饱胀等,可预防非甾体抗炎药引起的胃黏膜损伤[9]。▎硫糖铝:用于慢性胃炎、胆汁反流性胃炎及缓解胃酸过多引起的胃痛、胃灼热感(烧心)、反酸[9]。▎枸橼酸铋钾:用于胃溃疡和十二指肠溃疡,也用于复合性溃疡、多发性溃疡、吻合口溃疡、糜烂性胃炎、慢性浅表性胃炎以及伴有幽门螺杆菌感染[7-9]。03用法用量各不同▎铝碳酸镁:1次0.5~1g,1日3~4次,餐后1~2h、睡前或胃部不适时口服。▎硫糖铝:1次1g,1日4次,餐前1h及睡前嚼碎后口服。▎枸橼酸铋钾:1次0.3g(相当于含铋110mg),1日4次,三餐前0.5h及晚餐后2h口服。根除幽门螺杆菌:1次220mg,1日2次,早、晚餐前0.5h口服。04不良反应有区别▎铝碳酸镁:不良反应小,安全性好。不良反应主要集中表现在胃肠道,如软糊状便和大便次数增多,偶见便秘[5]。▎硫糖铝:安全、耐受性好。较常见的不良反应是便秘,少见和偶见的有口干、腹部不适、恶心、呕吐等。长期大剂量服用可能会造成体液中磷的缺乏[5]。▎枸橼酸铋钾:服药期间口内可能带有氨味,并可使舌苔及大便呈灰黑色;偶见恶心、便秘等。枸橼酸铋钾长期服用可能引起肾脏毒性。铋盐具有一定的细胞毒性和神经毒性,当血铋浓度大于0.1μg/ml时,有发生神经毒性的危险,可能导致铋性脑病。如发生铋性脑病须立即停药[5]。05注意事项大不同▎铝碳酸镁:铝碳酸镁口服后2h内应避免服用其他药物。服药后2h内也不要进食酸性药物,如果汁等,避免铝吸收增加。低磷血症、严重肾功能损伤(肌酐清除率<30ml/min)及重症肌无力患者禁用。妊娠期头3个月,严重心、肾功能不全者,高镁血症、高钙血症者慎用[10]。▎硫糖铝:硫糖铝与四环素类、西咪替丁、苯妥英钠、华法林、各种维生素、氟喹诺酮或地高辛同时服用,可减少这些药物的吸收,影响疗效,故不应同服,需间隔至少2h服用。硫糖铝的隔离作用与胃内pH有密切关系,在pH为2~3时其黏附作用最强,当pH>4时,这种黏附作用减弱,因此硫糖铝不宜与碱性药物及抑酸药物同时应用。妊娠期及哺乳期妇女慎用。习惯性便秘、肝肾功能不全患者慎用[10]。▎枸橼酸铋钾:枸橼酸铋钾在酸性环境中,形成不溶性胶沉淀,其最佳的沉淀条件是pH3.5,因此不宜与抗酸药及其他碱性药物同时服用。牛奶可干扰枸橼酸铋钾作用,不宜同时进服。不宜长期大剂量服用枸橼酸铋钾,不宜同服其他含铋药物。肾功能减退患者及妊娠期妇女禁用[10]。小结铝碳酸镁、硫糖铝、枸橼酸铋钾在作用机制、适应人群、用法用量、不良反应、注意事项等方面均有差异,有时不能相互代替。枸橼酸铋钾与质子泵抑制剂、两种抗生素合用,可根除幽门螺杆菌感染;铝碳酸镁、硫糖铝可用于胆汁反流性胃炎;铝碳酸镁可预防非甾体抗炎药引起的胃黏膜损伤。低磷血症、严重肾功能损伤(肌酐清除率<30ml/min)及重症肌无力患者禁用铝碳酸镁;肾功能减退患者及妊娠期妇女禁用枸橼酸铋钾;对于习惯性便秘的患者,不建议使用硫糖铝。铝碳酸镁、硫糖铝口服后2h内应避免服用其他药物。三者的区别,小编都总结在表格里啦,快点击收藏吧~参考文献 共10篇[1]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会消化病学分会,中华医学会全科医学分会,中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会,消化系统疾病基层诊疗指南编写专家组.慢性胃炎基层诊疗指南(2019年)[J].中华全科医师杂志,2020,19(9):768-773.