眼睛上长肉肉,我的一位患者的描述。那眼睛上长肉肉什么样呢?最常见的两种表现,例一下眼睑和白眼球表面(专业的说法为下眼睑结膜和眼球结膜)出现黄粉色鱼肉样异常新生物;例二在白眼球的位置(专业的说法球结膜下)出现粉红或紫红新生物,患者往往合并眼球突出或上眼睑可触及肿块。临床最常见的疾病为淋巴组织反应性增生和粘膜相关淋巴组织淋巴瘤。鉴于眼眶疾病的治疗要充分考虑患者的外观和功能保护,多学科的治疗原则为活检手术明确病理,病理明确后低剂量放疗。良性的淋巴反应性增生100%治愈,局限眼眶的粘膜相关淋巴组织淋巴瘤单纯放疗局部控制率100%,治愈率90%。眼眶粘膜相关淋巴组织淋巴瘤放疗后仅8%的转移播散率,后续全身化疗后治愈率可达98%。划重点,发现眼睛上长肉肉,这样的不用慌;跟医生充分沟通,要活检,不必要冒任何风险追求全部切除;病理明确后,全身检查,病变局限眼眶,首选放射治疗。
眼附属器淋巴瘤为眼眶最常见的恶性肿瘤[1],最常见的组织亚型为黏膜相关淋巴组织淋巴瘤。单纯放疗ⅠE期病变可以获得良好的局部控制和长期生存[2-19]。我们分析2003年至2015年我院经病理证实的原发眼附属器ⅠE期黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的单纯放射治疗结果,探讨单纯放疗的剂量效应、疗效和失败模式,并分析影响预后的因素。病例和方法1 一般资料 2003年11月至2015年7月我科共收治93例(117只眼)ⅠE期原发眼附属器黏膜相关淋巴组织淋巴瘤。中位年龄59(27-93)岁。详细资料见表1。2 临床分期 临床分期检查包括病史、体格检查;化验检查包括血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶、血沉、风湿因子、蛋白电泳、免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM、IgE)、免疫球蛋白G亚型(G1、G2、G3、G4)、白介素2、甲状腺功能全项;眼眶MRI或CT;胸部、腹部、盆腔CT;骨髓穿刺。采用Ann Arbor分期原则,ⅠE期定义为原发肿瘤局限眼眶,单侧病变或同时发生的双侧病变。3 放射治疗 全部患者采用CT模拟定位。临床靶体积:结膜病变患者为全结膜;眼眶病变患者9只眼为局部病变,108只眼为排除眼球的全眼眶。计划靶体积为临床靶体积外放3mm。照射技术:(1)全眼眶照射:41只眼采用悬挂挡铅遮挡晶体放疗,36只眼采用接触式铅屏蔽遮挡晶体放疗[20](见图1);1只眼行调强适形放疗,30只眼行两楔形板前斜野夹角照射。(2)局部照射:1只眼采用接触式铅屏蔽遮挡晶体放疗,8只眼采用其他设野照射。放疗中位剂量27(18-45)Gy,分次剂量180cGy。2003年11月始19例患者24只眼接受30.6-45Gy照射;2005年11月始33例患者42只眼接受27Gy照射;2011年3月始41例患者51只眼接受18Gy照射。全组58例(78只眼)眼眶病变患者放疗前眼球突出,33例(42只眼)接受≥27Gy照射。每照射1.8Gy后即采用hertel突眼计测量眼球突出度。眼球突出缓解定义为眼球突出回缩≥2mm[21]。使用接触式铅屏蔽遮挡晶体患者,放疗期间应用抗生素滴眼液预防感染。4随诊和统计学处理 随诊中位时间57(1-167)个月。总生存时间指放疗开始时间到死于任何疾病、最后随诊日期或截止观察日期。无进展生存是指放疗开始时间到疾病复发、进展、死亡或最后随诊日期或截止观察日期。生存率分析采用Kaplan-Meier方法,组间生存率比较、单因素预后分析采用Log-rank检验。结果1放疗反应 (1)眼眶病变 33例(42只眼)接受≥27Gy照射后眼球突出缓解结果(图2)。累积29例放疗中观察到眼球突出缓解,眼球突出度缓解率为69%(29/42);96.6%(28/29)的患者在 ≤12.6Gy剂量时获得放疗缓解。获得放疗缓解中位剂量7.2Gy(5.4-19.8Gy)。(2)结膜病变 肉眼直接观察放疗反应(见图3)。 2生存率 全组患者局部控制率100%。全组患者的5年、10年OS率分别为92%和82%;5年、10年CSS率均为98%;5年、10年PFS率分别为90%和88%(图4)。3预后因素 单因素分析显示,IPI评分、年龄是影响PFS的预后因素;性别、β2微球蛋白异常、解剖部位、双侧病变、肿瘤长径、照射剂量因素未影响预后。5失败部位 8例患者疗后失败,均经病理证实。1例患者对侧眼眶失败,合并对侧腮腺、颏下、颌下、颈部淋巴结失败。其他7例失败部位为扁桃体、食管、肺部、全身多发淋巴结。远处失败率8.6%(8/93),远处播散中位时间42(3-83)月。6并发症 急性期反应主要为放射性皮肤反应和放射性结膜炎。放射性皮肤改变:1级37例,2级16例。患者放疗期间均出现放射性结膜炎,患者主诉异物摩擦感、分泌物增多。晚期反应主要为眼干和白内障。全组9例患者偶有眼干涩、疼痛、异物摩擦感、分泌物增多,其中6例患者期间间断使用滴眼液。全组患者3级白内障发生率20%(17/85),发生时间放疗后中位52(18-106)月,晶体剂量中位22(9-45)Gy。影响晶体剂量的因素为处方剂量、遮挡技术和结膜泪腺部位(P=0.000、P=0.000、P=0.000)。与3级白内障发生相关因素为处方剂量、遮挡技术和晶体剂量(见表3)。讨论文献报道[2-19]结果显示,ⅠE期眼眶黏膜相关淋巴组织淋巴瘤单纯放射治疗5年局部控制率93%~100%,5年OS率84%~100%,5年CSS率98%~100%,5年PFS率76%~96%。本研究中,5年、10年局部控制率均为100%,全组患者的5年、10年OS率分别为92%和82%;5年、10年CSS率均为98%;5年、10年PFS率分别为90%和88%,和文献报道相似。眼附属器黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的照射靶区有共识,亦有分歧。Dickinson[22]研究显示结膜、泪腺、眼睑存在淋巴组织,眼眶后脂肪和眼外肌无淋巴组织。结膜病变行全结膜照射成为共识[6、10、13-15]。然而眼眶病变行全眼眶[10、12、14]还是部分眼眶 [7、12、13、16]照射仍有不同选择。Pfeffer[23]报道12例局限性病变接受部分眼眶照射,眼眶内照射野外复发率33%;11例广泛性病变接受全眼眶照射,眼眶内无复发。Ejima[11]报道42例患者部分眼眶放疗结果,大体肿瘤体积外放5~10mm为计划靶体积,靶区最小剂量24Gy,5年局部控制率100%。本研究中,9个眼眶病变接受局部病变照射,其中6例全眼眶获得照射剂量≥24Gy;3例泪腺区孤立病变,仅照射泪腺瘤床区,未见照射野外失败。眼球突出度的变化反应眼眶容积的改变[24]。本组病例最早放疗5.4Gy/3次后即可观察到眼球突出缓解,放疗剂量12.6Gy/7次后眼球突出缓解达到平台。继续补量照射达27-45Gy,未观察到眼球突出缓解率进一步提高。同样放疗期间结膜病变的消退可以直观的观察到肿瘤的剂量效应和消退过程。本研究显示放射治疗最初2周,肿瘤快速消退。眼球突出度缓解2mm时,按原计划照射晶体受量增加10%,需要二次定位重新制定治疗计划。Jung[25]研究结果显示放射治疗结束后瘤体缓慢消退,观察到残存病变体积无进一步变化的中位时间6(3-18)月。文献显示放射治疗后4~6周评价疗效,完全缓解率52-63.8%[6、11、13-14]。Son[14]报道放疗后中位随访32.3月后93%患者获得完全缓解,部分缓解病变达到完全缓解中位时间2(0.1-25)月。对缓慢消退的肿瘤进一步补量照射不能获得即期的肿瘤消退,却带来严重的并发症[25]。放疗期间观察眼球突出度缓解和结膜病变消退,为安全、合理降低照射剂量,开展进一步的剂量研究提供了新的临床依据。眼附属器黏膜相关淋巴组织淋巴瘤放射治疗剂量研究来自临床回顾性分析结果。Fung[3]报道照射剂量<30Gy和≥30Gy局部控制率分别为81%、100%(P<0.01)。然而文献[2、6、14]比较≤30Gy和>30Gy、≤30.6Gy和>30.6Gy、<34Gy和≥34Gy的预后,显示治疗效果无差别。Ejima[11]报道42例患者放疗结果,靶区最小剂量24Gy,5年局部控制率100%。Zhou[8]报道最小处方剂量18Gy获得100%局部控制。眼附属器低度恶性淋巴瘤放射治疗的结果亦提供了剂量参照。一项多中心前瞻性III期随机对照研究显示24Gy与40-45Gy组5年无局部进展率分别为75.6%和78.9%(P=0.59)[26]。另一项随机研究比较24 Gy和4(2 Gy×2)Gy照射眼眶低度恶性淋巴瘤的疗效,结果显示低剂量照射仅是姑息性的治疗选择[27]。低分化恶性肿瘤临床回顾性分析结果显示,照射剂量低至15Gy仍取得100%的局部控制[28]。基于临床剂量效应观察和文献结果,2011年起我科处方剂量18Gy/10次,局部控制率100%。文献[2、6、13、17]显示影响预后原发肿瘤部位包括泪腺、结膜和双侧眼眶病变。Nam[13]报道66例患者放疗结果,泪腺肿瘤和非泪腺肿瘤患者5年无复发生存率分别为57.1% 、95.8% (P=0.002)。研究 [2、6]显示结膜部位与非结膜部位患者预后无显著差别。而Goda[17]报道89例患者放疗结果显示,非结膜部位和结膜部位患者7年远处失败率分别为51% 和11% (P=0.03)。本研究中病变原发结膜者无局部复发和远处播散,与非结膜者比较,5年PFS率分别为100%和89%(P=0.34)。Uno[6]报道43例单侧病变和7例双侧病变放疗结果,双侧病变与单侧病变全身失败率差别显著(P=0.029)。本研究显示单眼病变预后优于双眼病变,5年PFS分别为94%和74%(P=0.0599)。眼附属器黏膜相关淋巴组织淋巴瘤具有局限性生长和惰性生物学行为。日本、韩国单纯放疗原发I期黏膜相关淋巴组织淋巴瘤结果显示疗后远处播散率3.5%-8.6%[6、13、18-19、29]。本研究中,单纯放疗结果显示远处失败率为8.6%。Aviles[9]研究结果显示放疗联合辅助化疗与单纯放疗远处播散率分别为10.4%和8%,辅助化疗组亦无生存获益。Hashimoto[18]回顾研究结果显示放疗联合利妥昔组与单纯放疗组远处播散率分别为0和8.6%。权衡IE期黏膜相关淋巴组织淋巴瘤长期局限性生长特点和联合治疗的成本,单纯放疗仍是治疗的首选。幸运的是远处播散的病变对包括放疗等抗肿瘤治疗仍然敏感,5年CSS率98%~100%[13-14]。本研究中,全组5年、10年CSS率均为98%。放射治疗多年以后仍有治疗失败的发生。文献结果显示中位复发时间41(4-98)月[3、6、10、12-14、16]。我科18Gy处方组中位随访42(30-83)月,无局部复发。 McKelvie[30]报道中位随访50(4-150)月,中位远处播散时间36(24-76)月。Harada[29]报道中位随访9(0.9-22)年,6例对侧失败,中位对侧失败时间84月。本研究中位随访57(1-167)月,远处失败时间为放疗后42(3-83)月。仅1例患者放疗3月后对侧眼合并对侧耳前淋巴结失败。放射性白内障为最常见的晚期并发症。晶体对放射线非常敏感,文献报道接受分次剂量为1Gy的总量15Gy照射明显提高白内障的形成[31]。本研究中,晶体剂量<15Gy和≥15Gy者3级白内障发生率分别为2.4%和37.21%(P=0.000)。晶体遮挡技术的应用减少了晶体剂量,显著降低了白内障的发生[17-18、29]。Hashimoto [18]报道晶体遮挡患者与未遮挡患者3级白内障发生率分别为9.1%和55.91%(P=0.001)。本研究中,采用晶体减免技术与晶体未遮挡者3级白内障发生率10.3%(7/68)和58.8%(10/17),(P=0.000)。无遮挡病变的情况下,应积极采用晶体减免照射技术减少白内障的发生。病变原发或累及眼睑者,适宜采用眼屏蔽保护眼球的同时照射眼睑病变。总之,眼附属器黏膜相关淋巴组织淋巴瘤对放射治疗敏感。IE期病变单纯放疗可以获得良好的局部控制和长期生存。临床观察结果显示18Gy/10次处方获得满意的治疗效果。
泪腺多形性腺瘤(既往命名为泪腺混合瘤)是泪腺最常见的良性肿瘤,约占起源泪腺肿瘤的60%以上。泪腺多形性腺瘤影像学上典型表现为圆形或椭圆形肿块,包膜完整光滑。大多数患者根据影像即可做出正确诊断。完整切除肿瘤,避免肿瘤破碎,避免挤压瘤体,可以根治肿瘤。初次手术后仅约5%以下患者出现复发。然而对于复发的患者确实麻烦不断,既往文献报道显示再次手术后复发率50%以上,也就是说一半以上的患者还要饱受疾病的折磨,我们临床接触到的患者甚至有接受6次手术者。更有50%以上的患者会恶变为恶性肿瘤,危机患者的生命。那么泪腺多形性腺瘤复发以后有什么好办法治疗吗?我们的经验建议复发患者接受再次手术后联合放射治疗。再次手术有两个目的:1)明确肿瘤有无恶变,从而根据是否恶变给予个体化的照射剂量;2)手术可以切除复发肿瘤,进一步修复受损的外观和功能。