浅述肿瘤的中医病机及辨治体会
根据我国2008 年卫生事业发展统计公报,肿瘤位居城乡居民死因第一位,城市和农村的肿瘤死亡率分别达到116 .97 /10 万和156 .73 /10 万,因此无论是城市还是农村村,肿瘤已经成为人民生命健康的最致命危害之一。南京医科大学第二附属医院中医科高祥华肿瘤是一个慢性的疾病过程,治疗时间漫长,,目前已经发展至综合治疗的时代,所谓综合治疗,就是根据肿瘤的病种、病理分类、生物学特征、病期以及患者的其它具体情况,科学、合理、有计划、有步骤地应用现有的治疗方法和手段,最大限度地提高生存率和生存质量。当然需要有医学循证证据,当然任何治疗方式都不是全能的,有其特有的适应症,存在利弊,常用的方法包括手术、放疗、化疗、生物免疫治疗、靶向治疗及中医药治疗等,其中中医药治疗是我国独特的治疗手段,在综合治疗中发挥了重要作用,深受广大患者的欢迎。笔者在长期从事中医临床过程中,也治疗了许多各色各样的肿瘤患者,现将一些个人体会总结如下:1 肿瘤的发病机理1.1阳化气,阴成形。中医经典《黄帝内经》曰:“阳化气,阴成形”,既是对阴阳作用的高度概括,也是对许多疾病病因病机的概括,特别是肿瘤的发病更符合“阳化气,阴成形”的理论体系。中医认为肿瘤是痰瘀、寒滞、瘤毒等停留于机体组织间而形成的肿块,其核心病机为机体阴阳失衡,脏腑功能失调,经络阻塞,气滞血瘀,痰凝毒聚等相互胶结而成,而恶性肿瘤的本质则是阳虚不化、阴毒积聚。1.2整体观。人是一个整体,人要生活在自然、社会之中,人体脏腑的阴阳要协调平衡,和社会第各个方面也要协调平衡,这样才能不生病。肿瘤患者局部的肿块,是由瘀血、积滞、痰饮、热毒等在一定环境条件下相互聚结形成的。不同部位由于所主的脏腑不同,病机也不同,如颈部、咽喉部肿瘤的形成多由气结痰凝而致;乳腺、卵巢部位的肿瘤多由肝郁血积而致。以脏腑论,肝脏肿瘤多与郁火化毒有关,膀胱肿瘤和水饮不化、湿热结毒或寒湿蓄毒有关。总之,不同的肿瘤,其发生均和所主脏腑生理功能失常及这些脏腑的经络运行气血的功能障碍有非常密切的关系。然而所有肿瘤的发生又均可归结为肝的疏泄、肾的温化、脾胃的生化功能的失常,故肿瘤虽长在局部,确是全身发生了病变。肿瘤的病机特点是局部肿块坚实,五脏功能低下,即貌似强盛,实为正气虚羸,机体营养物质亏乏。西医认为肿瘤患者的免疫功能低下,这与中医认为正气虚弱是一致的。所以肿瘤的发生局部为标,整体为本;邪气实为标,正气虚为本。另外,肿瘤的发生与患者所生活的自然、地理环境密切相关,在中国南方和北方不同,城市和农村不同,如南方沿海地区鼻咽癌的发生率较高,北方农村胃癌、食管癌的发生率较高。当然肿瘤的发生、发展及其预后和情志的关系甚为密切,据笔者观察,大多数肿瘤患者在精神上受过压抑,有些有抑郁易于生闷气。有些肿瘤患者经治疗效果挺令人满意的,但由于精神上的刺激又使病情急转直下,治疗前功尽弃;临床上有很大一部分患者存在恐癌心理,在不了解病情时疑心重重,一旦得知患了肿瘤后精神完全崩溃。记得某位肿瘤权威曾经说过,临床肿瘤患者大概1/3是死于肿瘤本身,1/3是死于临床的不恰当治疗,1/3是吓死的。这种说法很有道理,说出了目前肿瘤患者的现状,很是发人深省啊!1. 3癌毒是肿瘤发生的最直接致病因素。虽然肿瘤的发生是机体在致病因素作用下所产生的气、血、痰、食积等病理产物相互交结而成,但在治疗肿瘤过程中我们发现按照一般的气滞、血瘀、痰凝、食积来治疗,很难奏效。单纯祛邪难以奏功,从“邪之所凑,其气必虚”上理解,或扶正祛邪兼施,或以扶正为主,仍然是疗效欠佳。这就是由于癌毒的存在使得肿瘤不同于一般意义上的气、血、痰、食积。汉代华佗《中藏经》中曾说过,肿瘤的发生,非独气血的壅滞而致,更有五脏六腑蓄毒不流之因。这就把肿瘤和普通的气血痰食等的壅滞区分开来了,这对后世医家进一步认识肿瘤的病因病机、治则治法、处方用药规律产生了巨大的作用。意味着体内只有气血痰食等积聚,而没有致癌的“毒”(癌毒),是不会患肿瘤疾病的。癌毒他不同于一般的致病因素,即不是六淫、七情、劳伤和其他,而是体内的致癌物,即只有当体内有了癌毒,再加上六淫、七情、劳伤或其他因素的诱发,才可能患癌。调养不慎可使体内产生癌毒,各种原因使五脏蓄毒不流就说明癌毒已经产生了。综上所述,肿瘤的发生既要有六淫、七情、劳伤之诱因而致机体阴阳失调、气血逆乱之异常,还须有癌毒存在。有癌毒存在,体内必产生抵抗癌毒的力量,正气中用来抵抗癌毒的力量可简称为抗癌力。是否患癌,关键要看癌毒和抗癌力谁强谁弱。机体脏腑阴阳功能异常,产生的气、血、痰、湿、食积等有形物停积日久,影响了机体的运行,癌毒依附于这些有形物上逐渐蓄积下来,待其力量大于抗癌力时就发生癌症。抗癌力是正气中与癌毒相抗争的那部分力量,是正气的一部分,但它的大小和正气不一定成比例,因为抗癌力的大小除与正气有关外,体内癌毒还时刻在消耗抗癌力,消耗的越多,癌毒的发展就越迅速,癌症后期的扩散、转移就是如此。因此在癌症的发生过程中,癌毒力量的强弱是癌症发生的决定因素,癌症的发生是因病致弱。2 肿瘤的治疗2.1治疗肿瘤首选攻毒散结、破瘀行滞、兼顾整体的治疗原则笔者认为,肿瘤的发生虽然和很多因素相关,但“癌毒”在体内的蓄积是决定因素。癌症患者,尤其是晚期病人,身体非常虚弱,其弱是因病致弱,是由于癌毒所致,故只有驱除癌毒才能使患者元气恢复。故对于癌症的治疗应该以清除癌毒为首要工作。先贤张子和的攻下论在治疗肿瘤的癌毒方面有其积极的意义,祛毒、攻下、破瘀三者结合,在多种类型的肿瘤治疗过程中往往有较好的疗效。在确定大的治疗原则基础上,还要根据患者的整体情况和病情的寒热虚实来选方用药和加减化裁。祛毒的常用药有马钱子、斑蝥、蟾蜍等剧毒之品,大多选择中成药如平消胶囊、复方斑蝥胶囊、华蟾素胶囊等;破瘀常选用三棱、莪术、桃红四物、水蛭等等;攻下常用大黄、槟榔等。癌症患者脾肾阳虚、寒毒瘀结者多见,应加桂附、良姜辛热温里。使用剧毒药来治疗癌毒本身就有以毒攻毒之义,同时剧毒药选择经过加工减毒的中成药,既有抗癌毒之功效,又无中毒之虞。治癌名家孙秉严曾云“破有瘀就不伤正,攻有毒就不中毒”。在肿瘤的治疗过程中,正如先贤孙思邈所说为医应有“鹫之眼、狮之胆”,即辨证要准、下药要猛。该攻不攻,就失去了治疗机会。2.2治疗肿瘤注重调理,以平为顺 《素问 生气通天论》曰:“阴平阳秘,精神乃治。”阴气平顺,阳气固守,两者互相协调而维持其相对平衡,这是进行正常生命活动的基本条件。若阴阳动态平衡被破坏,任何一方出现偏盛偏衰,即可产生疾病。李中梓《内经知要 阴阳》说:“两者不和,若春无秋,若冬无夏” 。若发展到“阴阳离决”的地步,就会导致“精气乃绝”的严重后果,这就说明了阴阳之平衡与否,关系到人体之健康与疾病、生存与死亡,强调了阴阳平和协调的重要性。现代中医对肿瘤的研究已取得了一定进展,其中阴阳平衡理论认为人类肿瘤的发生、发展与人体阴阳动态平衡的破坏具有密切的联系。陆乾人等从中医学阴阳理论演绎细胞凋亡概念和机制,“限阴促阳" ,用阴阳理论来探析细胞凋亡中医药调控机制的实质。我们认为,七情不适,六淫太过或不及,人体气血郁滞不通,均可导致肿瘤的发生和发展,人体本身的正气亏虚,阴阳的失调是其发生发展的重要原因。《诸病源候论》说:“积聚着,由阴阳不和,脏腑虚弱,受于风邪,搏于脏腑之气所为也” 。《外证医案》中也明确指出:“正气虚则成岩” ,正虚邪实正是肿瘤发生的基本病机。肿瘤是全身性疾病的局部表现,是阴阳平衡失调的结果,治疗上应遵循调理阴阳,使阴阳和顺处于动态平衡。中医治疗疾病的理念是“谨调阴阳所在,以平为期” ,“平”即是阴阳平衡,阴阳本身是一个抽象的概念,具体到人体即脏腑的功能状态,五脏功能协调。使身体“平”的方法很多,如金代易水学派张元素从脏腑辨证入手,金元时期脾胃学派李东垣从脾胃入手,元代滋阴学派朱丹溪从滋阴入手。人体是一个复杂系统,治疗的方法也应该是多元化的,只要符合中医理论体系,按照辨证论治,都可以殊途同归。从“整体观念”的思想来认识肿瘤,用“辨证论治”的方法来治疗肿瘤,此是中医临证的传统特点。治疗肿瘤要有中医的整体观念,采用辨证、辨病论治,达到阴阳平衡,气血及五脏六腑平衡,才能取得较佳疗效。我们的目标是通过中医中药恢复和稳定这种“平衡” ,以达到使肿瘤稳定和延长病人时间的目的。因此说治疗肿瘤应遵守一个原则,治病必求于本,不论是扶正还是驱邪,只要使阴阳归于平衡,即可减轻病人痛苦,延长其生存时间,起到“留人治病”的作用,能够为病人争取到更多的治疗时机。治疗以健脾补肾宣肺、益气、养血、调精来扶正;活血化瘀、通络、清热、解毒、驱邪等方法来抑制肿瘤的生长。补不足泻有余,驱邪即扶正,邪去正自复,以奏平衡之功。治疗肺癌常用自拟清金化痰汤,加用清肺热之品,即是通过宣肺清热、化痰除湿等以邪去正安。枳桔六君子汤、清金化痰汤、温胆汤、生脉散等调理脾胃、肝胆、心肺之方剂皆为常用的方剂。对于肿瘤的治疗,不建议一味采用驱邪抗癌,如用白花蛇舌草、半枝莲、蚤休等大寒大凉的中药清热解毒,这样会损伤病人脾胃,加重病情。临床上常常见到一些医生将大量现代药理证实具有抗肿瘤作用的中药堆积起来使用,一个方子有二十几种甚至四、五十味中药,这是极不可取的,完全违背中医的辨证、辨病的原则。扶正以祛邪,祛邪而不伤正,保持良好的生活质量,与瘤共存是中医学治疗肿瘤的精华所在。2.3重视保护脾胃,固护后天之本 中医称脾胃为后天之本,这是因为人出生以后,生长发育等正常生命活动所必需的营养物质,主要来源于脾胃所化生的水谷精微。先天不足,可以通过后天调养补足。《素问 灵兰秘典论》曰:“脾胃者,仓廪之官,五味出焉。”将脾胃的受纳运化功能比作仓廪,可以摄入食物,并输出精微营养物质以供全身之用。人以水谷为本,胃主受纳水谷,脾主运化精微营养物质,可见脾胃在人体占有极为重要的位置。脾与胃居于中焦,是升降的枢纽,其升降影响着各脏腑的阴阳升降,因此脾胃健运,脏腑才能和顺协调,元气才能充沛。所以,在调理机体时尤其注意调理脾胃,要重视后天脾胃的调养。古人早已认识到调理脾胃是强壮身体、祛除病患的重要环节,在疾病的治疗中,如能注意保护脾胃,脾胃功能正常,慢性病可逐渐恢复,危重病人也可以使其生命延长,况且脾胃只有受纳功能正常,药物才可能吸收,从而发挥治疗作用。临床常用六君子汤、乌贝散、半夏泻心汤和小建中汤等养护脾胃,除用于治疗消化道肿瘤患者外,更广泛地用于各种肿瘤术后及化疗后的病人,深得调养胃脾之妙用。 中医治病用中草药,所取得的疗效如何,与中药服法有很大关系,直接影响着药物在人体内的吸收和治疗效果,服药不当也会损伤脾胃,因此要重视中药的服用方法。清代著名医学家徐灵胎曾云:“病之愈不愈。不但方必中病,方虽中病而服之不得其法,则非特无功,反而有害......” 。我们临床上可以看到,有时虽然中药方剂配合精密,契合病情,煎煮亦合法,而服用不得法,亦难以获得预期效果。因此,临床应根据不同的病情,采用不同的服药方法。现在中医门诊患者以老年慢性病病人居多,如肺气肿、慢性阻塞性肺炎、慢性气管炎及各种术后、放化疗后肿瘤患者,这些病人需长期服药以防止病情复发及巩固疗效。这类病人病情复杂,临床常常合并有不同的并发症,除服用中药外,同时长期服用数种药物,因此胃肠道的负担很重。针对这些病人的特殊情况,可以临床变通,嘱咐患者饭后1h 服用中药,以减轻胃肠负担,减少药物对胃肠道的刺激,经多年观察,这种服法的疗效几乎等同于空腹,且因饭后服用对患者的饮食无影响,病人不易出现恶心呕吐症状,更易于接受。3 典型病例患者吴某某,男,68岁,“因发现右肺占位3天”入院。胸部平片示“右肺占位”(2016-01-23,外院)。CT检查提示:右肺上叶见大小约6.2cm*3.8cm的软组织团块影,呈浅分叶状,边缘见短细毛刺,与临近胸壁分界不清,右侧第4肋骨可见骨质破坏。“右上肺癌伴纵隔及右肺门淋巴结转移,侵犯右侧胸壁:上腹部增强未见明显异常”(2016-01-26,928067),因患者肿瘤分期为TNM分期为Ⅳ无手术机会,告知患者可行CT定位下穿刺活检明确病理;管床大夫估计存活时间3-6个月。患者家属要求中药治疗,遂给予中药抗癌毒扶正中药汤药,以清金化痰汤合六君子汤合生脉饮出入,方中配以露蜂房、蜈蚣、白花蛇舌草等抗癌毒,同时给予中成药平消胶囊,2粒,tid,饭后1小时左右服用;一周后发现患者无异常不适,平消增加至4粒,tid;配合西乐葆和美施康定以控制肋骨的癌肿疼痛。治疗3个月以后,患者自觉一切正常(患者本人不知自己所患疾病真象),体重较住院时增加了3约千克,美施康定已停用,西乐葆亦仅格日1粒,家属携患者来我院门诊复查,CT检查示:右肺上叶见软组织团块影,大小约为5.5cm*4.9cm*5.6cm,较16-01-26日CT相比略有减小;其余较前无明显变化(2016-03-30,928067)。效不更方,中药汤药原方出入,平消胶囊维持4粒,tid,仍为饭后服用;16-06-20复诊,患者自觉无异常,其女陪伴国内外多处旅游。守原治疗方案不变,如病情无明显恶化嘱其半年后复查,患者及其家属对疗效极其满意。体会3.1 此患者虽是个例,但在临床诊治肿瘤患者的过程中,中药汤药基本均遵循抗癌毒,调平衡,护脾胃的处方原则,配合抗癌毒中成药平消胶囊等。大多数患者可以在较短的时间里取得明显的疗效;中成药平消胶囊是基于《金匮要略》中名方硝石矾石散衍化而来,临床研究发现具有增强机体免疫力,抑制肿瘤血管生成和瘤体生长,促进肿瘤细胞凋亡减轻化疗引起的毒副作用,延长肿瘤患者的生存期和改善患者的生活质量。3.2无论是何种肿瘤早期发现极为重要,一旦发现肿瘤,若有手术机会,应尽可能快的进行手术。尽早手术切除或摘除肿瘤疗效是其他任何治疗措施都无法比拟的,无论是放疗、化疗还是生物靶向治疗等等;对于手术后是否进行放化疗,笔者认为如果肿瘤经手术完全切除干净,则没有必要再进行放化疗治疗;对于肿瘤手术没有切除干净或没有手术时机的患者,放化疗也无法完全杀死肿瘤细胞,亦即不能完全消除癌毒。目前临床上有很多肿瘤治疗过程中存在过度放化疗治疗的现象,既浪费的大量的医疗资源,也严重的影响了患者的生活质量,给患者和社会造成了极大的负担;因此,治疗肿瘤,必须强调“以人为本” ,以考虑病人的综合利益为主,包括重视提高患者的生活及生存质量。3.3中医药在肿瘤治疗的各个阶段均可以发挥抗癌毒、扶正气,提高患者生活质量的卓越疗效,但其疗效受制与医者的临床水平和技能。因此,提高中医肿瘤医生的临床肿瘤诊治水准,提高患者及其家属对肿瘤的正确认识极为重要。3.4 对肿瘤患者及其家属要进行肿瘤相关知识的宣传教育,认清疾病的特点,树立战胜疾病的信心,消除谈癌色变,积极配合治疗,以取得较好的治疗效果。