徐龙
主任医师 教授
肝病科科主任
感染内科尹燕耀
主任医师 教授
肝病科科主任
感染内科陈家鸰
主任医师 教授
3.6
感染内科何金秋
主任医师 教授
3.6
感染内科车达平
主任医师 教授
3.5
感染内科陈川英
主任医师 教授
3.5
感染内科陈宏义
主任医师 教授
3.5
感染内科钱刚
主任医师 教授
3.5
感染内科吴国伟
主任医师 教授
3.5
感染内科陈绛青
主任医师 教授
3.5
龙宝光
主任医师 教授
3.5
感染内科吴林
主任医师 教授
3.5
感染内科熊学涛
主任医师 教授
3.5
感染内科燕婉如
主任医师 教授
3.5
感染内科吕定英
主任医师 教授
3.5
感染内科涂相林
主任医师
3.5
感染内科吴宝灵
主任医师 副教授
3.5
感染内科王淑梅
主任医师 副教授
3.5
感染内科程欣
副主任医师
3.4
感染内科戴步英
副主任医师
3.4
汤红萍
副主任医师
3.4
感染内科吴志道
副主任医师
3.4
感染内科朱小诚
副主任医师
3.4
感染内科易山水
副主任医师
3.4
感染内科龙涛
副主任医师
3.4
感染内科李永忠
副主任医师
3.4
感染内科康海
副主任医师
3.4
感染内科李涛
3.3
感染内科熊墨龙
3.3
原创 2017-11-24 谢英 曹明雪中国人民解放军第302医院 最近有患者向肝小妹抱怨了一堆事。最让肝小妹担心的事发生了——服用恩替卡韦的患者出现了副作用。 患者: 我吃这个药感觉全身没劲,有时
肝脏具有肝动脉和门静脉双重血液供应和肝静脉及胆道两条输出通道。肝细胞内含有线粒体、粗面及滑面内质网,含酶种类多,而且肝细胞膜通透性大。上述特点使肝脏具有多种代谢功能,其中某些特殊代谢为肝脏所特有。肝功能检查是通过各种生化试验方法检测与肝脏功能代谢有关的各项指标,以反映肝脏的功能基本状况。检测肝脏功能的方法虽然很多,但是必须指出目前还没有一项特异性试验能对某一种肝脏疾患的病因、病变程度作出准确的反映,也没有任何一种检查能单独反映肝脏病变而不受其他因素的影响;且肝脏有较强的再生能力和代偿机能,当病变范围不大、时间不长时,肝功能检查可无异常,故肝功能检查即使正常也不能说明肝脏没有病变。 要评价肝功能是否正常,需要考虑以下几个问题: (1)肝脏储备能力很大,具有很强的再生和代偿能力,因此肝功能检查正常,不等于细胞没有受损,反之当肝功能检查异常时,必然反映肝脏有广泛的病变。 (2)目前还没有一种试验能反映肝功能的全貌,因此在某些肝功能受损害时,对其敏感的某个肝功能检查首先表现出异常,而其他肝功能试验可能正常,所以临床上常同时做几项肝功能检查。 (3)某些肝功能试验并非肝脏所特有。如转氨酶、乳酸脱氢酶在心脏和骨骼肌病变时,亦可以发生变化。所以在判定肝功能试验结果时,要注意排除肝外疾病或其他因素。 肝功能的种类很多,反映肝功能的试验已达700余种,新的试验还在不断地发展和建立,主要包括四大类。 (一) 反映肝细胞损伤的试验:包括血清酶类及血清铁等,以血清酶检测常用,转氨酶有数十种,其中以丙氨酸转氨酶(ALT)和门冬氨酸转氨酶(AST)最为主要,许多脏器和组织均含有这两种转氨酶,但两者分布的次序大致为ALT:肝>肾>心>肌肉;AST:心>肝>肌肉>肾,但肝内AST绝对值超过ALT。(1)ALT: 肝细胞内转氨酶浓度比血清高1000—5000倍,在肝细胞膜损伤其通透性增加时,细胞内转氨酶可由此种浓度差而渗入血中。由此可见,血清转氨酶活性是肝细胞损害的敏感指标。各种肝病和许多肝外疾病时,ALT均可升高,但大于10倍以上一般仅见于急性肝炎、肝瘀血和肝缺氧(休克)时,血清ALT活性升高的幅度与肝细胞损伤的严重程度不一定平行。例如:爆发性肝炎时,ALT可仅轻度升高,而黄疸升高明显,呈“疸酶分离”现象,这是因为爆发性肝炎时,肝细胞大量坏死,不能合成转氨酶。所以,急性肝病时,血清转氨酶水平具有判断预后意义。(2)AST:肝细胞中的门冬氨酸转氨酶有两种同工酶,分别位于肝细胞线粒体内(ASTm)和肝细胞浆基质内(ASTs)。肝细胞病变较轻时,细胞内的线粒体未受到损伤,仅ASTs和ALT释放入血,而ASTm仍然保存,严重肝细胞坏死时,因线粒体的损伤,ASTm也释放入血,使血清AST升高幅度大于ALT。正常人AST/ALT比值平均为1.15。急性肝炎早期或轻型肝炎时比值下降至0.56,至恢复期,比值逐渐回升。据报道病毒性肝炎比值0.31-0.63者预后佳,1.2-2.26者死亡率高,肝硬化常>2.0,肝癌有半数>3.0。(二)反映肝脏排泄功能的试验:检测肝脏对某些内源性(胆红素、胆汁酸等)或外源性(染料、药物等)摄取物排泄清除能力。(1)胆红素:正常肝脏每日能处理胆红素达1500mg,而正常人每日胆红素生成量不到50mg。由于肝脏处理胆红素的储备能力大,在肝脏疾病时,胆红素的升高常常反映严重的肝细胞损害。测定胆红素可了解临床上有无黄疸、黄疸的深度及演变过程。正常人肝细胞内产生的的直接胆红素(DBIL)通常全部排入胆道,不会反流入血。胆汁郁积黄疸时,由于DBIL不能从肝细胞和胆管排出,以至DBIL明显升高。在肝细胞黄疸时,由于同时有肝细胞摄取、结合、排泄障碍,以至DBIL、IBIL均增高。一般认为DBIL/TBIL比值在肝细胞黄疸时为:40%—60%,胆汁郁积黄疸时常在60%以上,如果肝功能正常,在溶血状态时,即使红细胞破坏超过正常的6倍,血中胆红素浓度一般不会超过85ummol/L,如超过此值,常常表示合并肝细胞损害,在溶血性黄疸时,DBIL/TBIL一般小于20%。(2)胆汁酸 :总胆汁酸(TBA)是肝脏排泄的主要有机阴离子,其急剧升高见于病毒性肝炎和肝外胆道梗阻,慢性肝炎时,成功地治疗后TBA下降,而在临近复发时,尽管转氨酶可仍正常,而TBA却已升高。肝硬化病例,TBA低于20ummol/L者,一年死亡率为7%,而大于50ummol/L者死亡率高达67%。(三)反映肝脏贮备功能的试验:血浆白蛋白(ALB)和凝血酶原时间(PT)是通过检测肝脏合成功能以反映其贮备能力的常规试验。(1)总蛋白:正常值68-80%,急性肝病时,TP一般无变化,肝硬化病人如伴有腹水或食道静脉出血时,TP倾向低下,一方面蛋白合成减少,另一方面与血浆容量有关。有报道肝硬化病人如TP低于60g/L,其5年生存率小于20%。大于60g/L,其5年生存率可达54。8%(2)白蛋白:ALB仅由肝脏细胞制造,正常人肝细胞内质网制造ALB为120-200mg/kg,相当于每天11-14。7g。ALB半衰期为17-21天,如肝炎病人ALB有减少倾向,且有进行性加重时,应警惕有肝坏死的可能。肝硬化患者ALB减少到30g/L以下时,大多数患者出现或将要出现腹水,如此时进一步减少至20g/L以下,则预后极差。就肝脏而言,至少有下列因素可导致ALB的下降①肝脏合成减少。②血管外蛋白池扩张(腹水,水肿等)。③营养或吸收障碍,氨基酸供应不足。④分解代谢亢进(感染等)。⑤门脉高压、肠道淤血等从胃肠道丢失白蛋白。(3)凝血酶原时间:该试验测定因子Ⅶ、Ⅹ、Ⅱ、Ⅴ和Ⅰ的活性,上述因子中任何一种缺乏均可引起PT延长,该试验不受血小板影响。通常临床上以凝血酶原活动度(PTA)来表示。PTA=K/(PT-a)%,K=303.a=8.7.凝血实验能较好地判断肝细胞损害程度,一般而言,肝细胞损害越重,凝血因子的异常也越甚。其中,维生素K依赖性因子(Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ因子)首先减少,能较灵敏地反映肝损害情况,且其降低程度大致与病情严重度一致。急性肝病时,PT明显延长预示暴发性肝坏死的发生。当PT活动度下降至10%以下时,预后极差。慢性肝病时,PT延长与维生素K缺乏有关,注射维生素K 24小时后,如果PT恢复正常或改善30%以上,说明肝功能良好。(四) 反映肝脏间质变化的试验:(1)碱性磷酸酶(ALP):ALP为膜结合性酶,胆汁郁积时,胆汁酸凭借其表面活性作用,可将肝细胞内ALP从脂性膜上渗析出来,使ALP升高,在部分胆道梗阻时,ALP升高可大大早于其他试验的异常,也较其他试验更迟地恢复正常。(2)r-谷氨酰转肽酶(GGT):GGT测定的临床意义与ALP大体一致,慢性肝病尤其肝硬化时,GGT持续低值提示预后不良,有报称:肝硬化时,GGT>160u/L者一年生存率60%,而≤100u/L者仅为44%。在肝外肿瘤病例,监测GGT有助于发现肝转移,如果GGT持续正常,几乎可排除肝转移.酒精中毒者GGT明显升高, 有助于诊断酒精性肝病.(3) 透明质酸、板层素、III型前胶原肽和IV型胶原的血清含量,可反映肝脏内皮细胞、贮脂细胞和成纤维细胞的变化,与肝纤维化和肝硬化密切相关。
怀孕后发现患乙肝或携带乙肝病毒怎么办? ●若准妈妈肝功能正常,可以继续妊娠,但必须定期监测肝功能,平均1~2个月查一次,一旦异常,及时处理,或保肝治疗,或提前终止妊娠。 ●除定期监测肝功能,准妈妈出现不想吃饭、乏力、腹胀、皮肤瘙痒或黄疸等症状,也在提醒可能有肝脏功能受损情况,要随时到医院复查。 ●倘若是轻微的肝功能异常,可以在医生指导下使用一些对胎儿没有影响的保肝药物,千万不可不用药。否则,转氨酶一直处在较高水平,不仅影响腹中胎儿的生长发育,可能导致流产,还易引起准妈妈肝脏衰竭,甚至有生命危险。 ●进入妊娠晚期,随着胎儿增大、体内激素水平变化,会进一步加重准妈妈的肝脏负担。提醒准妈妈要做到:不熬夜,多休息,营养全面,不盲目进补,适当轻柔运动,保持大便通畅,放松心情,这些都有利于准妈妈健康和胎儿的正常发育。 抗病毒治疗孕期不可随意停药 ●有一些女性乙肝患者在抗病毒治疗期间意外怀孕了,就想着赶紧把药停掉。对此,专家不赞同,因为擅自停药,不仅起不到对乙肝病毒的持久抑制作用,还可能加速耐药的发生,导致乙肝病毒复制反弹,加重病情,有的甚至导致乙肝暴发、肝脏衰竭,有生命危险。与病人签好同意书,将抗病毒治疗的药物换成妊娠安全性较高B级药物的拉米夫定或替比夫定继续抗病毒治疗及妊娠,并密切观察病情变化,如出现妊娠脂肪肝,必须立即终止妊娠,如随着胎儿增大,准妈妈的肝脏负担稍加重,病毒抑制好,肝功能的轻度异常,可以在医生指导下使用一些对胎儿没有影响的保肝药物。●准备怀孕的女性,有的学者认为:她们可以在受孕7个月开始,与病人签好同意书,选用妊娠安全性较高的B级药物拉米夫定或替比夫定抗病毒,并在新生儿出生后按0,1,6月在不同的部位同时接种乙肝预苗和乙肝免疫球蛋白,实施母婴阻断,减低胎儿的乙肝感染率。 新生儿注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗越早越好 说到孕育,乙肝妈妈最关心的就是母婴阻断了,最怕把自己的乙肝病毒传播给宝宝。以往,有乙肝专家建议在妊娠7、8、9三个月,准妈妈每个月注射一针高效价的乙肝免疫球蛋白,以此阻断乙肝病毒的母婴传播。现在专家认为,这个剂量太微不足道! 到底准妈妈该如何阻断乙肝的母婴传播呢? ●最关键是在孩子出生24小时内,尽早进行乙肝疫苗、乙肝免疫球蛋白联合免疫,越早阻断效果越好,成功率可高达95%。 ●其实,大部分母婴传播源于子宫内感染的机率很低,绝大部分感染发生在分娩期。胎儿在经产道分娩而出时,可能吸入母血、羊水等分泌物中的乙肝病毒,这是母婴传播的主要途径。不过,好在新生儿携带的乙肝病毒由血液循环落植到肝脏需要一段时间,只要及时在他们体内注入乙肝免疫球蛋白,能及时产生中和作用,清除这些病毒,避免病毒入侵肝脏。 ●为更早地在新生儿出生的第一时刻注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗,准妈妈一定要把需要提前告知产科医生。此外,第一次疫苗接种后1个月和6个月时,还要分别接种第二、第三针乙肝疫苗。●很多乙肝妈妈关心自己究竟能不能哺乳,如果准妈妈不是大三阳或和乙肝DNA阳性就可以母乳喂养。
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