张宏
主任医师 教授
5.0
肛肠科梁逸超
副主任医师 副教授
4.8
肛肠科苏琪
主任医师 教授
3.8
肝胆外科刘宝林
主任医师 教授
3.9
肛肠科乔雷
主任医师 教授
3.7
肛肠科陈春生
主任医师 教授
3.6
肛肠科刘恩卿
主任医师 教授
3.6
肛肠科冯勇
教授
3.5
肛肠科闫兆鹏
副主任医师 副教授
3.5
肛肠科吕赤
副主任医师 副教授
3.4
丛进春
副主任医师 副教授
3.4
肛肠科马明星
副主任医师 副教授
3.4
肛肠科刘鼎盛
副主任医师 副教授
3.4
肛肠科黄哲
副主任医师 讲师
3.3
肛肠科徐琨
主治医师 讲师
3.3
肛肠科崔明明
主治医师 讲师
3.3
肛肠科夏志秀
主治医师
3.3
肛肠科张方圆
主治医师
3.3
肛肠科李春飞
主治医师
3.3
患有直肠癌的患者(或者其他肿瘤与肛门很近),特别是低位直肠癌, 在手术前好几天都处于非常恐惧和焦虑的心情中度过。终于手术成功结束,主刀医生兴奋的告诉家属,肿瘤顺利切除,肛门也保住了。顿时,全家人的愁云都一消而散,那种喜悦简直无法比喻。经过10天左右的术后治疗,医生检查,肠子接口已经愈合,全家人高高兴兴的出院回家。本来觉得苦尽甘来,一切好日子刚刚开始,但是当回到家中,患者开始能吃些正常饮食后,开始排便,本来挺高兴,要知道对于肠子手术的病人,排便是多么重要,住院期间医生每天问的最多就是有没有排气排便。 但是这一排便,问题来了,总想去上厕所,一次排一点,总觉得还没排干净,但是就是排不出来,有时候上厕所稍微慢一会,就便到裤子里,甚至放屁后发现裤子里有便跟着出来。这时候,脑子里出现各种可怕的想法,“手术有后遗症了,手术部位感染了,肿瘤又长了……?”其实没有想想中那么可怕,这是几乎百分之九十的中低位直肠肿瘤术后都会发生的现象。医学上叫,直肠前切除综合症(anterior resection syndrome,ARS)。下面我们从前切除综合症的定义,原因,和治疗三方面和大家一起学习。直肠前切除综合症:在直肠前切除术后,由于直肠结构改变、括约肌和神经等组织损伤影响、以及直肠储袋功能和排粪反射下降,引起的以排粪紊乱为主要表现的各种肠道功能障碍。直肠前切除综合症分为两种类型(1)急迫失禁型:主要表现为排粪次数增多,严重者可超过10次/d,控制排粪、排气能力下降,甚至完全失禁,伴有排粪急迫感;(2)排空障碍型:由于吻合口狭窄等原因,患者排粪极度费力,排空不全,如厕时间长而排出粪便少,有时需要数日积累粪便形成足够的压力才能使粪便排出。文献报道,急迫失禁型和排空障碍型的发生率分别为0~ 71%和12%~ 74%。其实临床中,这两种类型之间互有重叠,表现为混合型。那么为什么会发生这种情况;主要有以下几种原因1. 直肠容量和顺应性变化:正常人直肠下段肠腔膨大,形成直肠壶腹,是储存粪便的部位,同时也是排粪反射的感受器。直肠壶腹粪便足够多时刺激直肠壁,通过反射作用使降结肠、乙状结肠和直肠蠕动增强,同时使肛管内、外括约肌(效应器)放松,将粪便排出。切除直肠后,乙状结肠或末端降结肠将与下段直肠或肛管吻合。乙状结肠的管径细、容积小,其储存粪便的能力远不及直肠,残留直肠容积有限;另外,结肠的感觉功能,运动,及张力(可以理解为弹性)不同于直肠,导致新直肠的顺应性降低,对肠内容物感知功能严重削减。加上排便反射的效应器和感受器受损,导致排粪急迫、失禁或潴留。有研究探讨了吻合口高度或残余直肠长度与前切除术后直肠;功能的关系,发现肠道功能随着残余直肠长度的缩短而降低,吻合口水平较高者排空和控粪能力要优于低位患者。所以一般直肠癌患者,术前肿瘤位置与肛门越近,术后前切除综合症的症状越重,持续时间也越长。部分ARS患者直肠指诊时可触及吻合口及其邻近的肠管有坚硬的瘢痕并且形成狭窄,失去了正常结直肠原有的顺应性,临床上形象地称为"硬管",也会影响排便。2.肛管括约肌功能损伤肛管括约肌复合体包括功能完整的内括约肌、外括约肌、联合纵肌等。内括约肌主要维持肛管的闭合状态,内外括约肌共同收缩使得肛管在安静情况下处于一种高压状态,形成高于直肠静息压的肛管静息压,这形成了阻挡粪便与气体的天然屏障。内括约肌。属于平滑肌,接受盆腔内脏神经的副交感神经支配,不能随意控制。外括约肌属于横纹肌,可自我控制,受阴部神经第一支直肠下神经支配。神经与内括约肌的直接损伤可导致被动失禁( 直肠内容物的无意识失禁) ; 而外括约肌损伤通常导致粪便的急性失禁( 不能控制的迫切的有意识的失禁) 。低位直肠手术时候盆壁分离时会影响相应的支配神经,超低位吻合时切除了部分的内括约肌,等对括约肌的影响都会造成排便的异常。3. 肛管直肠抑制反射等神经通路的异常直肠肛门反射( rectalanal reflexes,RAR) 包括直肠肛门收缩反射( rectalanal Contraction reflexes,RACR) 和直肠肛管抑制反射( Rectoanal inhibitory reflex,RAIR) ,这两种反射在大便节制功能中起着重要的作用。正常的RAIR 是由直肠内容物充盈膨胀所诱发的反射,这是一下行性传出氮能神经在肛管直肠通路的表现。直肠癌根治手术后导致下行神经通路被破坏,该反射消失。RAIR被破坏的后果是大脑皮层对某些肠内容物的认知削弱,比如直肠内气体或者粪便,这样直肠协同运动的整体被破坏,甚至可以出现反常收缩,大大影响了肛门的排便节制功能。低位前切除手术尤其是超低位前切除术,由于较低位的横断了直肠,使得直肠的传入神经纤维破坏,肠壁的感受器也随之减少,使肛门直肠反射中断或部分中断,而且术中分离盆腔也导致了部分支配肠壁的神经受损. 直肠癌行TME 手术时,随着肠系膜下动脉根部的离断,左半结肠的交感神经支配几乎被完全离断,去神经的左半结肠与新建直肠的功能必然受到影响.4. 肛管排便感觉改变研究发现肛管的感觉依赖机械感受器的调控,特别是通过肛管临界地带的受体如齿状线上方2cm 处的上皮内感觉神经末梢器Krause 终体与Gloom-Masz-zoni、pacinian 小体,允许区分气体、液体和固体粪便。切除肛管比如经括约肌间切除会损伤肛管感觉,因此会引起便急和夜间性排粪失禁.5 其他因素荷兰的数据库1996 ~ 1999 年所登记的患者TME 实验数据显示便频和大便失禁的严重程度在短期术前放疗的患者中更为严重。另有研究显示,接受了新辅助放化疗及手术的患者,其持续肠道功能障碍发生率是单纯接受手术患者的2倍。Bondeven等的研究发现,在接受放化疗之后,即使残余直肠的长度大于4cm,也会发生严重的ARS。另外,一部分患者在术前可能就已经存在直肠排便功能紊乱、包括排便困难的一系列症状群,包括便频、排便不尽、排便费时费力以及肛门坠胀等,少数患者还出现明显的会阴下降综合征,以及耻骨直肠肌的反常或矛盾性收缩。所以,术前肛门功能评估尤其是高龄患者,非常重要。临床上,前切除综合症往往是多种因素综合影响的,症状往往在直肠保肛手术后6到12个月内会恢复或减轻,但是有少部分患者症状持续存在,尤其经历放疗的患者,甚至超过十年以上。低位前切除综合征如果超过12个月,自行缓解的可能性就非常小。那么我们通常什么方法来减轻和治疗这种症状。目前由于ARS 的发生机制仍然不完全清楚,所以对其防治缺乏共识或者指南。临床上通常以综合的保守治疗为主,必要时才考虑外科手术的可能.保守治疗主要包括以下:1.饮食注意事项:我们的经验是术后一个月内尽量食用无渣的流食,减少排便的次数,以降低大便对吻合口的刺激,从而降低局部感染几率。术后一个月可多吃富含可溶性膳食纤维的食物,如:燕麦片、燕麦麸、大麦、大米、香蕉、白面包、苹果酱和罐装水果:比如桃子和梨等等。少吃含有非水溶性膳食纤维的食物,如:小麦麸、全麦面包和谷物、大豆、豌豆、爆米花以及生蔬菜等等。少食多餐。忌讳咖啡酒精等,忌辛辣刺激食物,2.药物辅助治疗:如排便困难可适当服用些缓泻剂如乳果糖,大便稀薄者可服用蒙托石散,排便次数过多者可以尝试易蒙停或5羟色胺拮抗剂等,也可以使用固本益肠片,小麦纤维素等中药。3. 经肛门灌肠治疗:可能有助于建立新的直肠排便反射。4.主动收缩肛门:术后1个月后即可开始缩肛和提肛动作,每日数次,每次20分钟左右,该锻炼很容易,可以随时随地进行。5. 对于症状严重的患者,可以尝试生物反馈治疗、直肠内球囊扩张、脊神经刺激等。但是目前缺乏大样本循证医学证据,因此疗效有时并不十分确定。直肠前切除综合症,虽然部分可缓解,但是部分患者症状还是很严重,影响很大。所以对于低位直肠癌患者,在进行保肛手术前,我们需要认真考虑以下问题:1.术前严格评估肛门功能,高龄,肛门功能不佳的患者慎重保肛。2 对于直肠癌患者,必须严格评估术前放疗的必要性,如果可以达到完整切除,且手术医生具备行高质量TME手术水平,那么必须严格考虑放疗会带来的不可逆转的严重结局。3 术前需要患者充分理解和明确保肛手术术后可能存在的问题。对于出现症状的患者,必须在严格复查和医生的指导下进行治疗,不要将可能的盆腔感染,或者肿瘤的局部复发误以为直肠前切除综合症。本文参考文献:刘晓波,童卫东,直肠前切除综合症研究进展[J].中华结直肠电子病志,2015,4(6):46-49本文系梁逸超医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
“医生,我亲属这个病还能活几年”,这是几乎所有肠癌患者家属都会问医生的话。“这个,很难回答,影响因素太多了”作为医生,可能只能这么回答。这个时候可能,大部分患者家属都会觉得医生有什么隐情,不想实话实说,甚至可能觉得医生怕自己说错了担责任,与之相反,如果能给他一个具体数字,可能觉得医生可神了,经验丰富。所以可能往往会出现像我今天发生的事情,家属在问完我患者能活多长时间,我分析了很多告诉这个很难预测。然后他问了我一句,“那么,凭您的经验,他到底能活多少年”当时我真是哭笑不得。所以我觉得,是时候出来为所有医生澄清一下了。首先我们必须承认,恶性肿瘤,即通常我们说的癌,目前还是个世界性难题,尽管目前医疗技术已经很进步,但是,没有一个机构,没有一个国家宣布,肿瘤可以治愈。目前医疗技术,手术,化疗,放疗,生物治疗,中医治疗等等都只能达到延长生命,减轻痛苦的程度。当然,对于一些发现早的肿瘤可以通过手术等方式,达到相对的治愈。而晚期肿瘤,一些生物学行为良好的(对化疗等治疗敏感)可以达到与肿瘤共存,达到相对稳定的状态,而延长生命,但其他,可以说大部分都难逃厄运。所以,早期发现对肿瘤来说是最重要的。话说回来,说到肿瘤的存活时间。现代医学,一般讲5年生存率,讲的是概率。比如甲状腺癌5年生存率可达到90%以上,而胰腺癌五年生存率不到5%。以甲状腺癌为例,100个患者,有至少90个以上可以存活到5年以上。讲到这,一般会有患者问出问题“是不是说,这个病最多活5年”,当然不是,一般的肿瘤到5年没有复发转移,以后再复发转移的几率非常低。同样是大肠癌,Ⅰ期(一般肿瘤分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期,越往后越晚)大肠癌的五年生存率可达到90%以上,而Ⅳ期肠癌的五年生存率不到8%。也就是说,肿瘤发现越早,治疗效果越好。进一步分析,可能对于一个早期的肠癌,可能大部分(90%)都会长时间存活,但是也有10%的人群发生复查转移,可能也会导致死亡;而对于一个晚期肿瘤经过系统治疗,虽然90%多以上都治疗效果一般,但是也有活到5年以上。同理,对于中期的Ⅱ,Ⅲ期的肿瘤,也一样。但是目前困难的是我们不知道我们每一个患者属于这100个患者哪一部分人群。目前有些有条件的单位可以做基因检测,液态活检等,这些指标可以对患者的预后有提示,但是还达不到非常明确的一对一指导,更达不到可以推测患者的存活时间。因为人体很复杂,肿瘤也很复查。肿瘤的预后除了和规范的手术,辅助治疗等有关外,患者自身的免疫状态,患者的饮食,患者机体对放化疗的敏感性等都会有影响。所以会出现同一个年龄,同一个病,同一个主刀医生,同一个化疗方案,但结局不同。说到这,在这里想纠正一个大多人的误区。有很多患者家属都会在治疗前,有信心的告诉我,“我朋友的妈妈直肠癌,现在术后20年了还好着”这句话听起来很有道理,但是其实无道理,他在说这话的时候是在默认自己的家属做完手术肯定没事。其实综合我上面讲到的,就明显知道他说这话是以偏概全。首先活到20年以上不是没有可能,早期的肿瘤,有很大一部分可以。另外,不是所有人都是活到20年,因为大部分中晚期的,连活到五年的时间都没有。更何况,两个患者的肿瘤病理状态,身体状态都不一样,仅以见到的一个患者的结局去概括所有患者的结局,显然太片面。更主要的是,这个误区会导致他术后不进行规范辅助治疗,规范的复查的理由,可能最终酿成大错。那么接着上面的话题,我们说说复查的重要性。首先我们必须明确,确诊大肠癌的患者大约50%-60%会发生转移。有的是同时转移,及发现肠癌的时候同时发现别的器官转移。另一部分是异时性转移,及确诊肠癌时候没有发现转移,但是术后复查过程中发现了转移。常见的转移器官,肝脏,肺,腹腔,骨,肾上腺等,其中以肝脏,肺转移居多。而资料显示,80%的肿瘤复查转移发生在术后头3年内,95%的发生在术后头5年内。所以肿瘤术后前3-5年内复查非常重要。据估算术后接受定期复查,和未接受定期复查的患者,前者生存率可以提高7%到13%。术后复查的主要作用,可以及时发现复发及转移的病灶,及时进行手术切除或者化疗放疗等治疗。这这一类患者通过及时治疗,也能达到很好的效果。相反如果不及时复查,等身体出现症状再去复查,可能为时已晚。笔者就多次遇到患者因为各种原因不进行规范的复查,等到再检查发现了大面积转移,而手术,化疗效果等不佳,只能对症处理。好了说了这么多,想必大家有一个大概的了解。总结,结直肠癌术后影响预后因素很多,针对每个个体而言,无法明确的判断他的存活时间。但是可以从病理结果及一些基因检测等结果大致的明确出现转移和复发的风险。肠癌患者的术后就像登山一样,我们无法预测到底能登多高,或许有机会到顶峰,只能一步一步走,一个台阶一个台阶走。到了山腰,才有到山顶的希望,而可能一部分人很可惜到没山腰就再也上不去了。所以术后的复查很重要,可以提早的发现自身问题,及时调整,整装待发再向山顶行进。本文系梁逸超医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
亲身经历几个病例,对我触动很大。一个患者便血,和邻居聊天,邻居根据她的症状说是痔疮,因为他自己也这样,并把自己用的药介绍了这位患者。患者因为觉得上医院看病可能也得花不少钱,正好自己和邻居症状还一样,于是就一直在用邻居推荐的药。即使便血加重也没重视,直到一年后突然有一天发现大便从阴道中流出,觉得不对劲,然后来到我们医院。指诊后发现直肠上长了肿瘤,而且已经从直肠长到阴道内,即临床上所说的“直肠阴道瘘”,后来做了全身ct发现肝脏多发转移,该患者已经无法进行手术。只能行结肠造口提高生活质量。 第二个病例,患者因为肛门坠胀去附近医院,诊断为肛窦炎,开了一些栓剂和洗液,患者回家使用后起初效果还可以,但后来又出现类似症状,而且觉得排便费力,肛门出现疼痛,患者经介绍来我院开我院自制的栓剂,来到门诊后,本来想按患者的医院开药就行,但是后来还是觉得不太对劲,于是我建议患者做肛诊。肛诊后发现直肠下段长了一块很大的肿瘤,而且肿瘤已经固定。无法手术。当然,在临床中还有很多类似的例子。所谓“十人九痔”,痔疮本身发病率很高,所以往往大家也不是很重视。一般出现便血,肛门不适的症状,只是凭着经验上药店买一些药物用上。但是殊不知,直肠的肿瘤的症状有时往往与痔疮不易鉴别,尤其近几年,肠癌的年轻化,20-40岁的肠癌患者逐年增高。所以,如果出现了便血,肛门坠胀,便频,便不尽,大便习惯改变,腹痛腹部不适等,应当及时就医,尤其对于老年患者。 首先进行最简单的直肠指检,如果医生觉得有需要,则进行肠镜检查,当然,肠镜检查可能对于很多患者,因为检查中不适而恐惧,但是目前很多医院可以进行无痛肠镜检查,所有可不必担心。请记住,痔疮不会癌变,但是需要明确您所患的是否为真正的“痔疮”。本文系梁逸超医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
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