患者XXX,76岁,主因“发作性左下肢无力4小时”入院,既往史:否认高血压、糖尿病、冠心病病史,查体:Bp:140/80mmhg,神清,精神差,步入病房,自动体位,反应可,对答切题,查体合作,定向力、记忆力、计算力正常,两侧瞳孔等大等圆,光反射存在,两侧鼻唇沟对称,伸舌居中,颈软,四肢肌力5级,双侧巴氏征(-),入院时头颅CT结果:脑梗死,诊断为:短暂性脑缺血发作,予以抗血小板聚集,改善循环,营养神经对症处理。患者入院后第三天再次出现端坐,不能活动,呼之无反应,约持续数分钟后症状缓解,但不能回忆刚才发生的事,类似失神发作。给予进一步查头颅MRI+血管TOF,及脑电图。头颅MRI+血管TOF:1.左侧额叶、胼胝体新鲜梗塞灶,多发性脑梗死,双侧侧脑室旁白质脱髓鞘,2.脑动脉硬化,左侧大脑前动脉A2段远端闭塞,右侧胚胎型大脑后动脉。脑电图结果:轻度异常脑电图,根据患者临床表现、磁共振结果诊断为:多发性脑梗死,继发性癫痫(失神发作),给予抗血小板聚集、改善循环同时,给予丙戊酸钠抗癫痫治疗,后未再发作。
患者吴先生,男,70岁,主因“头晕伴言语不清5小时”入院,入院后查体:T36.5°C,P74次/分,R20次/分,Bp:153/80mmhg,神清,精神可,步入病房,查体合作,口齿欠清,对答切题,右眼球内收不能,左眼球外展不能,两侧瞳孔等大等圆D=0.3cm,光反射存在,两侧鼻唇沟对称,伸舌居中,颈软,两侧肢体肌力5级,肌张力正常,双侧巴氏征(-),克、布氏征(-)。患者第二天出现左侧面瘫,左眼闭合不全,迎风流泪,口角向右侧歪斜,喝水漏水,右眼球内收不能,左眼球外展不能,入院5小时内查头颅MRI:未显示责任病灶,第二天再次复查头颅MRI,可见脑干处新鲜梗死灶,病灶位于脑桥处,病灶较小,结合患者的临床表现,考虑损伤左侧脑桥处面神经核及展神经核,(脑桥侧视中枢受损:位于展神经核附近的副展神经核及旁中线网状结构,发出的纤维到达同侧的展神经核和对侧的动眼神经内直肌核,支配双眼向同侧注视,并受对侧皮质侧视中枢控制)。患者诊断为脑干梗死明确,积极给予阿司匹林抗血小板聚集,疏血通改善循环,依达拉奉清除自由基,脑蛋白营养脑神经等对症处理,10天后临床症状明显好转。,
患者张XX,(2017.11.15),66岁,主因“右上肢无力3天”入院,患者3天开始出现右上肢无力,持重无力,右下肢有力,无肢体抽搐、麻木,无口角歪斜,无吞咽困难,无言语障碍,在蚌埠医学院第一附属医院就诊,查头颅CT结果:腔隙性脑梗死,颈椎MRI结果:颈椎间盘突出,未给予特殊处理,今晨起床后自觉右上肢无力较前加重,右上肢完全不能抬起,但手指活动正常,握物有力,余肢体无明显阳性体征。既往史:否认高血压、糖尿病、冠心病病史,入院时查体:T 36.5°C,P 70次/分,R 20次/分,BP:150/90mmhg,神清,查体合作,言语流利,反应可,定向力、记忆力、计算力正常,双侧瞳孔等大等圆D=0.3cm,光反射存在,眼球活动正常,眼震(-),双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,颈软,右上肢肌力1级,右下肢肌力5-级,左侧肢体肌力5级,四肢肌张力正常,双侧巴氏征(-),深浅感觉无障碍。问题是:为什么右上肢肌力1级,而手指活动自如,握力正常?立即给予查头颅MRI平扫+血管TOF检查:影像所见:双侧大脑半球对称,灰白质对比正常,左侧枕、顶、额叶及双侧侧脑室旁可见多发斑点T1W1低信号,T2W1高信号,左侧枕、顶、额叶DWI呈明显高信号,各脑室、脑池、脑沟增宽、扩大。中线结构居中。TOF-MRA:双侧颈内动脉官腔凹凸不平,左侧大脑前动脉及大脑中动脉显影较对侧浅淡,左侧大脑前动脉纤细,右侧大脑前A2段起始处及右侧颈内动脉C3段可见小瘤样突起,左优势型椎动脉。头颅MRI+血管TOF结果:1.左侧大脑半球分水岭多发新鲜脑梗死,颅内多发腔梗,2.脑萎缩,3.右侧大脑前A2起始处及右侧颈内动脉C3段瘤样凸起,4.双侧颈内动脉粥样硬化,左优势型椎动脉。从头颅MRI结果来看,病灶在皮层区,考虑为大脑中动脉皮层支损伤引起,看下图大脑中动脉皮层支分布区:从这两张图可以得出,大脑中动脉皮层支依次供应头面部,手掌,手臂,手掌存在精细活动,所以它在大脑皮层所占面积较大,因此有大脑中动脉皮层支损伤时有其它血管代偿,所以手掌活动不易受影响,而手臂的供血区位于大脑中动脉皮层支终末端,且手臂在大脑皮层所占面积较小,受损伤时无其它血管供应,因此神经功能极易损伤。上述病人诊断为:多发性脑梗死明确,积极给予氯吡格雷,阿司匹林抗血小板聚集,依达拉奉清除自由基,脑苷肌肽营养脑神经,疏血通改善闹循环,等对症处理后,临床症状改善明显,1周后右上肢活动可。
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