近年来,肺癌的发病率和病人死亡率均跃居恶性肿瘤之首,虽然治疗手段,如手术切除、化疗、放疗以及生物治疗目前均取得了较大进展,但肺癌患者的最终5年生存率仍仅为10%~20%。深入分析后我们发现,其实早期肺癌患者5年生存率可达70%~90%,而晚期患者却难有5年生存率。因此,提高肺癌治疗效果,改善预后的关键仍在于“三早”,即早期发现、早期诊断、早期治疗。临床工作中,我们常遇到这样一幕,患友忐忑不安地拿着影像学片子问医生:我的胸部X片或CT扫描发现肺内孤立结节,它会是什么?是良性病变还是恶性病变?这类问题一时还真难以回答。一般来说,周围型肺癌的表现之一是肺内孤立性球形病灶,但是并非所有的肺内孤立性球形病变都是恶性肿瘤。单纯孤立性肺内结节影有许多可能病变,如早期肺癌/结核球/炎性假瘤/错构瘤/硬化性血管瘤/间皮瘤/肺囊肿/肺曲菌球/肺动静脉瘘,以及从其他部位恶性肿瘤转移到肺内的转移癌等。因此,单纯从影像学或临床表现上确切诊断肺内小结节是肺癌,或是结核球,或错构瘤,或炎性假瘤,或其他病变都有一定困难;医生更多考虑的是肺内小结节的性质,良性还是恶性病变,其意义在于良性病变可以继续观察,而恶性病变则需立即处理,以免延误诊断和治疗,给患者带来不必要的伤害和损伤。在胸片和CT上,通常将直径3cm作为划分肺结节和肺肿块的界限,而肺小结节则限定病变直径小于2cm。随着人们对肺小结节的认识不断深入,肺小结节的病理类型也在不断变化,据20世纪60年代的国外统计资料显示,肺癌占28.3%,转移癌占3.5%,肉芽肿占58.9%,错构瘤占6.6%,即60%以上的肺小结节属于良性病变,恶性仅占30%左右。但1997年的Webb WR报告指出,50%的肺小结节为良性病变,40%为肺癌,10%为转移性癌,也就是说,孤立性肺小结节中,良性病变比例降低到50%。而近几年国内亦有临床统计表明,其恶性病变所占比例较前有所增高。在孤立性肺小结节中,有一种磨玻璃样的病变因更有可能是早期肺腺癌、或细支气管肺泡癌,或肺癌的前期表现——不典型性腺瘤样增生——更应引起人们关注。若能在肺癌的早期发现这些病例,将极大提高肺癌的治疗效果。因此,如何运用现有的临床、影像学手段进行相关检查,综合归纳、全面分析,从众多表现为磨玻璃样病变中找出早期肺癌,继之采取有效的治疗策略,是非常重要的工作。近年来,随着低剂量螺旋CT检查的开展和临床应用,表现为磨玻璃样病变的早期肺癌患者筛出数量有一定提升;而微创胸腔镜或辅助小切口手术干预,也有助于提高早期肺癌的发现率,改善了肺癌预后。
作者:张国桢一. 三种影像学检查在偶发性肺结节诊断上的应用比较 1. CR/DR胸片是基础检查方法,能发现病变,可作为筛选检查。但需要配置CAD软件(如IQQA-Chest),以增强对直径<2cm肺结节的识别、分析和确认,特别有助于对医生易遗漏的肺小结节和肺隐蔽部位结节的检测和诊断。CAD(计算机辅助检测诊断)将会成为系列随访的必需工具,既节约时间,又提高工作效率。 2. CT是最常用的、最有价值的、必不可少的检查方法。CT增强扫描可显示出增强结节及其边缘部分的微小血管结构。特别在评价结节的良恶性方面明显优于胸片。在CT扫描是中最为关键的技术是“切薄层,作增强,测数据,用软件“,以评估结节的良恶性,提高诊断的准确性和可靠性。特别要强调的是在一些高危患者中的部分实性肺结节,不应该认为是陈旧性的感染,积极随访观察结节的形态比观察大小更为重要。 3. PET/CT观察肺结节的代谢高低对鉴别结节的良恶性有肯定的帮助,其主要的价值是对肿瘤作出TNM分期、预后和治疗评价。PET/CT属于必要的补充,但不作为常规使用。对于直径<2cm的肺结节而言,若PET/CT的标准摄取值(SUV)在0±即无/低代谢时,观察肺结节的CT形态比结节代谢高低更为重要。若SUV>2.5为高代谢时,CT的MPR矢状、冠状面重建观察比横断面观察更为重要。PET/CT对病灶的延迟扫描有时也是必须的和更为重要的。 二, 偶发性肺结节的CT定形及定性诊断原则 1.在CT上肺密度模糊地增加,在病变区内仍可见血管及支气管影的可称为磨玻璃影(GGO),其可分为纯磨玻璃影(pure ground glass opacity, pGGO)和部分伴有实性结节的混合性磨玻璃影(mixed ground glass opacity, mGGO)两类。由多种原因造成肺泡含气量下降或肺泡未被完全充填,均可形成GGO。因它是一种非特异性表现,可以是多种原因造成,如炎症性病变(包括一般非特异性、结核及霉菌性)、局灶性纤维化、不典型腺瘤样增生(atypical adenomatous hyperplasia,AAH)、肺小腺癌(特别是细支气管肺泡癌即BAC)、均可形成肺内局灶性磨玻璃密度结节(focal ground grass opacity nodule,FGGON)的改变。在CT影像上表现为局灶性云雾状密度结节影,结节内的血管和支气管纹理仍清晰可辨,CT值约为-300HU。在CT诊断中要对以上多种异病同影的病灶作出鉴别有时是十分困难的。对肺小腺癌及细支气管肺泡癌(BAC)的 CT 和病理对照研究发现,当肿瘤细胞沿肺泡壁附壁生长而无肺泡塌陷时,在 CT 上表现为 pGGO;当肿瘤细胞沿肺泡壁附壁生长伴有肺泡塌陷、弹性纤维中重度增生、网状结构断裂时,则表现为部分实性即混合性 的mGGO;当肿瘤完全呈实体性生长时,则呈实性软组织密度的局灶性结节(FGGON)。只有在肺内局灶性磨玻璃影形成小结节,其成分≥50%的细支气管肺泡癌(BAC)在病理上可属于原位癌,5年的生存率分别可达98%~100%。 2.不典型腺瘤样增生(AHH)是细支气管肺泡癌(BAC)的癌前病变。AAH在CT上也呈典型FGGON表现。Kawakami等报道17,919例肺部结节性病灶病例中,确诊9例为AAH,共10个病灶。病理上病灶局限,边界清楚,增厚的肺泡壁或呼吸性细支气管内衬有不典型的立方或低柱状上皮细胞,细胞核浓染,核仁不清,胞浆少,通常无核分裂,同时可有大量的气腔残留。Nakata等报道305例肺结节病灶资料,属FGGON者达7%(22/305),其中BAC占22.7%(5/22),因此在FGGON中伴有增强结节状病灶者应高度怀疑BAC。表现为FGGON的BAC病理上是癌细胞沿肺泡间隔附壁生长,肿瘤与正常实质分界不清,残存大量气腔,可见少量的淋巴滤泡和萎陷的肺泡。 3. 多层螺旋CT薄层增强前后扫描是诊断与鉴别肺结节良恶性的重要检查手段,有着重要的实用价值。当然最终需依赖于CT引导下的肺活检、胸腔镜或手术作进一步确诊。由于后3项都是有损伤性的,因此患者根据自身不同的状况,常不易被接受。在临床上定期作CT随访是必须的,对规范化的长期观察期间仍持续存在的肺结节中的FGGON可能是AAH或早期肺腺癌,应采用CT引导下作肺组织活检以明确诊断,并制定下一步治疗方案。由于结节的生长速度加快及体积变实常提示为恶性征象,因此在非实性的肺结节随访期间一旦出现实性病灶,并经CT增强扫描属强化结节或发现CT肿瘤微血管征这三者的,应避免无限期随访,而采用手术切除,以免延误早期肺癌的诊治。 三 偶发性肺结节的处置原则 1.处置原则必须建立在对偶发性肺结节恶性概率估算的基础上,而概率大小是因患者的年龄、吸烟史、结节体积、生长速度及CT影像形态的差异而有所不同。 2.当评估肺结节的恶性可能性较小时,应使用CT对肺结节作随访,结节倍增时间〈 1个月或稳定时间 〉24个月,可以认为该结节是良性的。 〈 5mm 的肺结节应每6个月作CT复查一次。 5-10mm的肺结节应每3个月作CT复查一次。 〉10mm的肺结节应每1~2个月作CT复查一次。 3.当评估肺结节的恶性可能性较大时,应仔细读片,观察肺结节的形态比大小更重要。特别要观察有无发展为实性的成份。再根据结节的生长速度来调整或延长随访间隔时间和总时间。 4.检出的非实性肺结节除了要仔细观察有无发展为实性成份外,还应留意由于吸烟者的恶性结节生长速度明显较非吸烟者为快,因此对结节的测量应以容积分析为优,即首选3D测量,以观察结节大小的微细变化。计算机辅助检测和诊断(CAD)将成为系列随访的必需工具。 5.结节的生长速度加快及体积变实常提示为恶性征象。在肺结节中的FGGON随访期间一旦出现实性病灶,并经CT增强扫描属强化结节或发现CT肿瘤微血管征这三者的,应避免无限期随访,在患者条件允许的前提下,可行肺穿刺或手术切除,以免延误早期肺癌的诊治。
结节病 结节病是一种原因不明的肉芽肿性疾病,可以侵犯机体的各个系统,其中以肺脏和淋巴系统的累及为最常见。特征性病理改变为受累器官的非干酪样坏死性肉芽肿。临床过程表现多样,初发病人中约2/3的患者可以自行缓解。受累器官的进行性毁损可以导致不可逆的纤维化和后遗症,死亡率为1-4%。 诊断 (一) 临床表现 1. 非特异性表现:多发于中年,将近半数病人无症状。约1/3有发热,多为低热,伴无力、盗汗和体重减轻。 2. 肺部症状与体征:90%以上的结节病累及肺脏,表现呼吸困难、咳嗽、胸闷和胸痛,咯血罕见。部分病人的肺部能闻及爆裂音或喘鸣音,杵状指罕见。 3. 肺外器官受累的表现:结节病可以累及全身各个系统,浅表淋巴结肿大以颈部淋巴结肿大常见。眼部受累引起视物模糊,视力下降等。皮肤病变引起皮肤红斑和皮下结节等。关节病变引起关节肿痛。心脏受累引起心律失常等。神经系统、肝脏、胃肠、内分泌、血液和肾脏等也可受累。 (二)辅助检查 1. 胸部X线检查与分期 分期 表现 0无异常X线所见 Ⅰ双侧肺门淋巴结肿大,无肺部异常 Ⅱ双侧肺门淋巴结肿大,伴肺部网状、结节状或片状阴影 Ⅲ肺部网状、结节状或片状阴影,无双侧肺门淋巴结肿大 Ⅳ肺纤维化, 蜂窝肺,肺大泡,肺气肿 2. 胸部CT/HRCT:HRCT的典型表现为沿着支气管血管束分布的微小结节,和融合成球的肺泡渗出,其它异常有磨玻璃样变、索条带影、蜂窝肺,牵引性支气管扩张、以及血管或支气管的扭曲或变形。病变多侵犯上叶,其底部相对正常。可见气管前、气管旁、主动脉旁和隆突下区的淋巴结肿大。 3. 肺功能:80%以上的I期结节病患者的肺功能正常,但是II期或III期结节病的肺功能异常者占40%-70%,特征性变化是限制性通气功能障碍和弥散量降低及氧合障碍。约1/3以上的病人同时有气道阻塞。 4. BAL:BAL检查主要显示淋巴细胞增加,CD4/CD8 的比值增加。 5. 血清化验:血清血管紧张素转化酶(sACE)增高主要见于活动期结节病患者。少数患者有高钙血症,高尿钙症。另外,血清-球蛋白、血沉、和碱性磷酸酶也可以增加,但是无特异性。 6. 结核菌素试验阴性,痰中未找到结核分枝杆菌。 7. 67Ga核素肺扫描可以帮助判断结节病的活动性。 8. 活检:对I期,II或III期结节病可以通过纤维支气管镜检查进行支气管内膜活检或TBLB。对于有纵隔增宽或非对称性肺门淋巴结肿大,而支气管镜检查未能确诊者,应该考虑纵隔镜检查。很少需要经胸腔镜或开胸肺活检。如果临床发现病变累及皮肤、淋巴结、口唇或结膜,这些部位的活检也具有诊断意义。 (三)结节病的诊断标准 1. 相应的临床或胸部X线/胸部 CT指征 2. 组织学检查示非干酪样肉芽肿 3. 细菌、真菌检查阴性,除外其它肉芽肿性疾病 如果无组织学证据,但有相应的临床或胸部X线/胸部 CT征象,而且BAL检查显示CD4/CD4 > 3.5,结节病的诊断多能成立;如果具有双肺门淋巴结肿大、关节炎和结节性红斑三联征,伴有发热、不适和肌肉痛,则可以诊断为Lfgren综合征,即急性结节病。 (四)病情活动性判断 1. 活动性:(1)症状明显或病情进展,伴或不伴眼、心、脑、肝等肺外脏器的表现;(2)胸部X线/胸部 CT 渗出增加;(3)肺功能恶化(肺活量减少10%,DLco减少10%);(4)心电图异常;(5)sACE明显增加,免疫球蛋白或血沉增高;(6)BAL示淋巴细胞明显增高伴CD4/CD8>3.5;(7)67Ga同位素扫描阳性;(8)心肌酶或肝酶增加,血钙增加。 2.无活动性:临床好转,上述客观指标基本恢复正常并稳定。 治疗 1. 治疗原则 1) 无症状和肺功能正常的I期或II期结节病患者,一般不需要特殊的治疗,但需要跟踪观察。 2) 急性炎症表现(如发热、多发性关节炎、结节性红斑)可先给予非甾体类抗炎制剂(NSAIDs)治疗;如果症状明显,NSAIDs治疗无效,可以选用糖皮质激素。 3) 对于症状明显或进行性发展的肺内或肺外结节病应该首选糖皮质激素。对于前葡萄膜炎,可以局部使用糖皮质激素,但是对于后葡萄膜炎则应该采用全身用药。 4) 糖皮质激素抵抗的严重病例或病情进行性加重的患者可以使用免疫抑制剂(氨甲喋呤或硫唑嘌呤),但应该遵循合理的用药原则,并进行治疗监测。 2. 治疗药物 1) 糖皮质激素 治疗应该个体化。通常应用强的松20-40mg/天, 1-3个月后,根据治疗反应缓慢减量至5-10 mg/天后,维持治疗,疗程6-12个月。停药后的复发率为16-74%。 2) 替代治疗对于糖皮质激素治疗无效或有严重副作用的患者,可以考虑使用免疫抑制剂,但应注意治疗反应和毒性反应的监测。 Ⅰ.硫唑嘌呤剂量为100-150mg/天。 Ⅱ.氨甲蝶呤剂量为10-20mg/周。 Ⅲ.氯喹适用于皮肤及粘膜结节病,剂量为500mg/天,2周后改为250mg/天,连续 5个半月,接着休息6个月。 3. 并发症治疗 如果并发感染、支气管扩张、及咯血等则需要进行相应的抗感染,止血治疗。对于大咯血,可以通过支气管镜检查确定出血部位后,考虑选择性动脉造影和栓塞治疗。 4. 跟踪观察 结节病I期每6个月复查一次,其它期每3-6个月复查一次,跟踪观察至少3年,直至X线正常化2年。尤其是对激素治疗缓解的病人要加强跟踪观察。