介入科

一、概述老年骨关节病是老年增生性关节及软骨的一种慢性退行性疾病，随年龄的增长发病率上升。其康复治疗目的是缓解疼痛，减少增生骨刺周围软组织的慢性非特异性的炎症渗出，消炎、消肿，改善关节活动功能，防止或缓解关节病变进一步发展，预防关节畸形。骨关节病分为原发性和继发性两种。原发性骨关节炎包括周身性骨关节炎、侵蚀性骨关节炎；继发性骨关节炎包括机械性，炎症性、代谢性疾病等所致的骨关节炎。主要病理变化为关节软骨纤维化、退行性变和新骨生成。二、诊断要点 病人主诉有关节疼痛、僵硬、变形和功能障碍。影像学表现与临床症状并不一定一致。例如，有明显的X线改变，但临床症状可能很轻微。一般来说，临床症状发展缓慢，但也偶见短短数月中症状明显加重者。 1、关节疼痛常为受累关节疼痛，但亦可为髋部病变而反射到膝部或大腿痛，多为钝痛或刺痛。常在活动后、下肢负重和行走时加重。发病初期，每当休息后关节疼痛可减轻，但随病情的发展，即使休息时疼痛也较明显，甚至影响睡眠。2、晨僵多发生在早晨或长时间休息以后，持续约15分钟。3、肌肉萎缩、关节畸形与功能障碍受累关节随着病情进展可出现此症状。4、影像学表现开始阶段，X线表现可正常，继而可出现下列变化：关节间隙变窄，软骨下骨组织密度增加，关节边缘骨赘形成，骨端部变宽，关节面不规则，关节畸形等。5、实验室检查骨关节炎的实验室检查无特异性改变。 三、康复治疗 物理的方法治疗骨关节病具有其独特的优势，本节首先了解冷疗、电疗、光疗、运动疗法的方法。应用对人体无创伤、无任何毒副作用的物理因子如电疗、光疗、磁疗、运动疗法等方法治疗，可以清除局部致痛因子，缓解各种炎性疼痛；改善血液循环，利于局部消肿；促进慢性炎症的消除；适宜的关节运动还可以有利于关节滑液的流动，改善关节软骨的营养与代谢，维持关节的正常活动范围等。一）物理因子具体治疗方法 1、冷疗法 急性期冷敷可使周围血管收缩，供血量减少，使渗出减少及局部新陈代谢降低，有利于消肿。 方法：冰袋或冰块法 将冰袋或碎冰块隔着湿毛巾置于患处，持续20～30min（冰袋法）或5～15min（冰块法）；或冰按摩法，用冰块按摩患处5～10min。 冷空气疗法 用冷空气治疗机，打开电源，使冷空气温度达到零下30℃，将风口对准患处1～5min。注意事项：防止因温度过低而致组织冻伤、皮肤红肿等。2、高频电疗法短波、超短波、微波疗法，用温热量，以改善血液循环、解除痉挛、消除炎症。方法：短波疗法，中号电极对置于患病的膝关节，无热量，10～15min；或分米波疗法，辐射器照射于病变的关节，无热量，10～15min，每日1次，6～12次为一个疗程。 注意事项：禁止用于有出血倾向、恶性肿瘤妊娠等；治疗时必须除去身上的金属物；对感觉迟钝或丧失的患者应谨慎。3、低中频电疗如间动电疗法、音频电疗法、干扰电疗法、调制中频正弦电疗法等，以消炎、镇痛、促进局部血液循环。 4．超声波疗法可缓解肌肉痉挛、加强组织代谢及镇痛等。 5、温热疗法（用于慢性期）可采用热袋法、蜡疗法、砂泥热包裹及红外线疗法等， 改善局部血液循环，利于镇痛解痉、肿胀消散。还可选用药物离子导入，常有较好疗效。 6、光疗治疗部位选择在肿胀关节的近心端。目的是通过加热后使局部静脉扩张，有利于静脉回流，使渗出物排除增加，减轻关节肿胀。也可用紫外线照射患侧关节，有利于消炎、止痛。治疗过程以舒适温热感为宜。患部20～60cm；每次15～30min。 注意事项：防护眼睛；避免烫伤；治疗过程中出现过热、心慌、头晕、乏力等不适应停止或改换其他治疗方法。7、水疗法可采用39～40℃的热水浴，具有镇痛作用。 不同的运动训练方式适用于不同症状期；应了解常用的关节活动范围训练方法。8、适当休息 早期休息可以减轻疼痛，应取关节功能位休息。 二）运动训练具体方法1、肌力训练按照肌肉收缩方式不同，肌力训练可分为等长、等张和等速肌力训练。1）等长肌力训练，急性炎症期采用如股四头肌等长收缩练习、直腿抬高练习等，不会引起关节腔内压力升高，而且关节活动范围最小，对关节的损伤也最小。2）等张肌力训练，随着炎症的消散，可以进一步增强全关节活动范围内的肌力，并改善肌肉运动的神经控制，提高关节的稳定性。渐进抗阻练习是最常用的等张肌力训练方法。3）等速肌力训练是一项新的肌肉训练技术。等速训练时，等速仪能提供一种可变的顺应性阻力，可同时对一组拮抗肌群进行锻炼，保证了肌力训练的高效性和安全性。2、关节活动范围训练关节活动范围训练应从不负重的主动运动过渡到负重的全关节活动范围的主动运动。急性期患者的关节活动应加以限制，因重复的活动会加剧症状，延缓炎症消除，此时可以进行每日1～2次的被动关节活动训练，以防止活动受限。 常用的关节活动范围训练方法有：1） 关节不负重的主动运动，如仰卧位行膝、髋关节的屈伸练习。下肢运动宜取坐位或卧位，以减小关节的应力负荷。2）器械上的持续被动运动(continuous passive motion，CPM)。CPM可有效防治膝OA患者因制动而引起的关节挛缩粘连、促进关节软骨再生和韧带肌腱的修复、改善血液循环、消除肿胀和疼痛。 3）关节松动技术：如髌股关节松动技术可改善或维持膝OA患者的关节活动范围。其方法是在膝关节屈伸的同时，用手将髌骨向上、下和两侧推动。此法通过屈伸膝关节、推按髌骨，可使增生的骨刺得以消磨，使肌肉、韧带和关节受到适度的牵拉，并得以充分地伸展，增大关节间隙，从而缓解关节压力。解除关节交锁症状，消除其恶性刺激所致的疼痛和功能障碍，恢复关节运动功能。临床应用证实，此疗法效果显著。 4）必要时可进行牵引，以恢复关节活动范围。牵引应在完全松弛的状态下进行，强度不超过患者疼痛的耐受范围。牵引前先采用热疗、超短波等物理因子疗法使局部温度上升效果更佳。在肌力训练和有氧运动之后也应牵拉参与运动的主要肌群，以维持互为拮抗肌群之间的肌力平衡。 3、身体适应性训练主要是全身大肌群参与的有氧运动。其目的是建立一个规律性的体力训练模式，增强心血管适应性，提高机体有氧代谢能力，加大工作容量，改善患者日常生活活动能力。同时，可通过有氧运动减轻患者体重，有效地降低膝OA的危险因素。有氧运动包括散步、游泳、打太极拳和跳舞等。 4、神经生理治疗技术神经功能的恢复要依靠特殊的训练和特殊的手法技术治疗。 临床上常采用神经肌肉本体促进技术(proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF)手法治疗、体操球训练、滑板训练、等速仪器上本体感觉训练、平衡仪器上功能训练等等，可以促进患肢本体感觉、控制能力、平衡和协调能力等神经肌肉功能的恢复，改善膝关节的功能适应性，帮助患者恢复日常生活和工作能力。5、日常生活活动能力的训练四、其他方法选用 在应用物理方法效果不佳时，可适当应用消炎痛等抗炎镇痛药物可缓解藤痛；也可局部封闭治疗，或手术治疗。 如关节内注射治疗，即用康尼克通20mg加1％利多卡因 lOml作关节内注射，每周1次，连续2～3周，如为小关节，注射的药量可适当减少。 近年来有人引入粘弹性物质（如透明质酸钠）补充疗法新理念，通过补充粘弹性物质来恢复关节腔内的正常流变学状态，改善膝骨关节炎功能。还有人开始用穴位植物线法对治疗膝骨关节病的临床应用进行探索等等。如果有持续性疼痛或进行性畸形，可考虑手术治疗，如关节置换术、关节镜治疗等。近年来综合应用现代康复治疗技术：运动治疗、作业治疗、平衡训练、步态训练、支具矫形器以及辅助器具等各种功能训练和功能补偿的措施，帮助骨关节病损后存有各种功能障碍的患者，最大地发挥他们潜在的功能，预防残疾发生发展，提高他们的功能生命质量，提高他们的活动参与能力，最终回归家庭社会。

关键词：椎间盘突出症；并发症；抗感染抗炎治疗经皮穿刺腰椎间盘介入术后椎间盘感染有关问题探讨 摘要目的：探讨经皮穿刺腰椎间盘介入术后椎间盘感染的病因、诊断、治疗和预防措施；方法：采用大剂量抗生素、激素静脉滴注，同时配合脱水、营养神经及绝对卧床休息。结果：2例患者症状明显好转并治愈；结论：介入术后感染以预防为主，治疗方法应尽早采用大量抗生素及激素治疗。 腰椎间盘突出症是临床上一种常见疾病。经皮穿刺腰椎间盘微创介入术治疗腰椎间突出症是近年来国内外广泛采用的新型介入治疗技术，已取得令人满意的疗效。其术后并发椎间盘感染虽不多见，却是一个严重的并发症之一，应予高度重视。如能早期诊断，及时正确治疗，一般预后较好。现对我院收治的2例介入术后感染病例的诊断、治疗及预防进行了探讨。1资料与方法1.1一般资料2例介入术后腰椎间盘感染中，均为L4～L5间盘，男性1例，女性1例，年龄在60～70岁，其中1个间隙发生感染较早于术后第5日发现。1.2临床特征 患者在术后4～14天出现腰部剧烈疼痛和骶棘肌痉挛，翻身活动明显受限，患者咳嗽、大便用力时，均可使腰痛加剧；专科查体：L4～L5棘突间压痛明显，叩痛（++），振床实验（+），颈静脉压迫实验（+），直腿抬高试验（+)可伴腰痛加剧。仰卧挺腹试验（+)。2例患者原下肢疼痛麻木均减轻；仅1例感染初期出现体温稍高伴白细胞轻度升高，血培养（+）。另外1例体温、白细胞均正常，CPR(+)。所有病例血沉升高在30～60mm/h。1.3影像表现1例腰椎X线平片可见椎间隙变窄，骨质破坏及椎旁软组织影表现。CT示：(术后感染两周)出现椎体相对缘软骨，骨质多个大小不等的低密度破坏区；另1例(术后1周)均表现正常。但2例MRI均可T2WI上L4下缘及L5上缘呈高信号，T1WI上L4下缘及L5上缘呈低信号。1.4治疗方法2例感染后立即给予大剂量抗生素及激素静脉滴注，同时配合脱水，营养神经、镇痛等治疗。原则上大量、早期、联合、持久。同时对病人制动2-3月。2例术后椎间盘感染者，单纯抗感染、抗炎治疗15-30天，病情均好转，再治疗1-2月，病情治愈。在选择抗生素时首选青霉素、氨苄西林等一线药物。必要时做培养加药敏。2结果2例介入术后感染者，均发生在L4～L5间盘。经抗感染、抗炎、脱水、营养神经等治疗后，患者疼痛症状明显减轻。2例一月后减轻，复查血常规，血沉，C-反应蛋白等均正常，约两月后开始功能锻炼，最终治愈。腰椎X片可见病变椎体边缘骨质高密度影形成，间隙变得清晰可见。3讨论3.1介入术后感染的临床特征及诊断临床特征大致有以下5点：①剧烈的腰痛和骶棘肌痉挛是介入术后并发椎间盘感染的突出症状。一般出现4～14天，专科查体：L4～L5棘突间压痛明显，叩痛（++），振床实验（+），颈静脉压迫实验（+），直腿抬高试验（+)可伴腰痛加剧。仰卧挺腹试验（+)。②多数病人体温正常，白细胞不高，且细菌培养多为阴性；③血沉增快，一般在40～100mm/h之间；④C-反应蛋白定性为阳性；⑤影像检查早期X线平片诊断意义不大，CT显示软组织肿胀、骨软骨破坏等改变。MRI可较早于T2WI上椎体呈高信号，T1WI上椎体呈低信号。故建议早期行MRI，更易确诊。3.2介入术后感染病因 介入术后感染病因很多，目前有细菌性感染、无菌性炎症和自身免疫低下等学说，我院2例可能与以下因素有关：①无菌操作不严，器械反复使用。②穿刺路径不当或反复穿刺；③消毒环节有问题，如X线机房、器械包等消毒不严；④其他原因，如患者免疫功能低下或生物力学等方面的因素。⑤术中治疗不慎造成椎板损伤，而利于细菌的滋生。3.3术后椎间盘感染的治疗方法 由于椎间盘组织缺少血供，损伤后一旦感染，抗生素难以到达感染的局部，因此，在选择抗生素时，要以广谱，副作用少，且在骨组织浓度较高的可长期大量应用的抗生素，故首选青霉素，过敏者可选用氨基甙类药物，如庆大霉素等。同时加用激素、甘露醇，以减轻炎性产物的刺激及椎板水肿。最后要绝对卧床休息，配合理疗。早期可给予适量的镇痛剂，减少频繁翻身。3～4个月便可治愈，仍未见好转[1]的患者。笔者认为在大剂量抗生素作用下，应尽早再次行APLD治疗，并在冲洗液中加大抗生素剂量。使患者症状很快减轻，且治愈期明显缩短。3.4术后椎间盘感染的预防 根据文献[1]报道和本组病例教训，我们认为预防感染应注意以下几个方面：①严格无菌操作；②把关每一个消毒环节；③正确选择穿刺点，一定要在C型臂引导下穿刺进针，不能盲穿而无谓增加穿针次数，同时应注意穿刺部位在椎体的中后1／3处；④作两个椎间盘者，一定要用两套器械包；⑤术前及术中应给予适量有效的抗生素静脉滴注及激素，术后患者应卧床休息，防止穿刺点感染及终板炎形成；⑥免疫功能低下，抵抗力较差及术前就已形成终板炎的患者均应谨慎对待。参考文献1周文成，贾秀杰，李遇元，等.腰椎间盘摘除术后感染的经皮穿刺摘除术后治疗.放射学实践，1998；(2)：36

陕西省第二人民医院骨三科（椎间盘介入科）张维国副主任医师咨询电话：18009279255. 腰椎间盘突出症的治疗方法大体分为三大类： 一、保守治疗：1、床休息 2、药物治疗 3、牵引疗法 4、物理治疗 5、推拿治疗 6、针灸治疗 7、封闭疗法 8、小针刀疗法。以缓解临床症状为目的，禁用于腰椎间盘突出、脱出、伴椎管狭窄的患者，只适合于单纯的腰椎间盘膨出患者。 二、微创手术：1 椎间盘切吸术 2 胶原酶溶解术 3 臭氧减压术 4 射频消融减压术 5激光摘除术6椎间盘镜手术 三、手术治疗：1 常规开放性手术(包括：半椎板切除、全椎板切除、经腹椎间盘手术) 2 椎间盘镜微创手术 3 人工腰椎间盘置换。 一般来说，能用简单的就不用复杂的治疗方法，即先采取保守治疗，如果保守治疗效果不好的话，再考虑介入治疗及手术治疗，介入治疗具有效果好，安全，并可对多个椎间盘突出同时进行治疗，相对开刀手术治疗便宜很多，病人痛苦小，住院时间短。