冠心病患者经常要做一些身体的检查,例如心电图,心电图负荷试验,动态心电图,核素心肌显像,冠状动脉造影和心肌酶学检查等检查。 普通心电图检查是一项通过安放在人体四肢和胸前的电极、导线同心电图机连接,采集心脏电活动信号,记录下曲线图形的诊断技术。心电图分为肢体导联和胸前导联,其图形主要包括:P波、P-R间期、QRS波、ST段、T波、Q-T间期,代表了心脏收缩和舒张的不同阶段,其波形的宽窄、高低、频率、形态各有正常的范围,其中部分导联出现异常波型或数据超过正常范围的心电图为异常心电图。 常见的异常心电图诊断有: 心房肥大:分为左、右心房肥大或双心房肥大,心电图特点为P波异常,多见于慢性肺源性心脏病、风湿性二尖瓣狭窄或各种病因所致心房肌增厚、房腔扩大。 心室肥大:分为左、右心室肥大或双心室肥大,心电图特点为QRS波异常,多见于风湿性心脏病、慢性肺源性心脏病、先天性心脏病、高血压病或各种病因所致的心室肌增厚、心室腔扩大。 心肌缺血:心电图特点为ST段和T波异常,简称ST—T改变,见于慢性冠状动脉供血不足,心绞痛发作等。 心肌梗死:分为急性期和陈旧期,急性心肌梗死的心电图特点为QRS波、ST—T显著改变,陈旧性心肌梗死的ST—T多恢复正常,仅遗留坏死性Q波。 心律失常:正常人的心律为窦性心律,节律均衡,频率为每分钟60~100次。如果心脏激动的起源窦房结或传导系统出现异常,就发生了心律失常。 窦性心律失常:窦性心率每分钟超过100次为窦性心动过速,常见于运动或精神紧张、发热、甲亢、贫血和心肌炎等。窦性心率每分钟低于60次为窦性心动过缓,常见于甲低、颅内高压、老年人和部分饕物反应。窦性心律不齐的心电图特点为P-R间期异常,临床意义不大。 期前收缩:简称早搏,是指先于正常心动周期出现的心脏搏动,之后常出现长间歇称为代偿间歇,分为房性、交界性和室性三种。心电图表现为P波、QRS波和ST—T改变,有完全性或不完全性代偿间歇。偶发的期前收缩可见于正常人,但频发的室性早搏或形成二联律、三联律多见于多种心脏疾病。 异位心动过速:分为阵发性和非阵发性两类,又分为室上性或室性心动过速,除频率快、节律不齐外,前者心电图形态多正常,后者QRS波宽大畸形,多见于器质性心脏病,非器质性心脏病也可出现。 扑动与颤动:分为心房和心室两大类。心房扑动与颤动为频率在每分钟250~600次的异位节律,P波消失,代之以异常的“F”波,多见于老年心脏退行性改变、高血压病、冠心病、肺心病、甲亢等。心室扑动与颤动属恶性心律失常,患者有生命危险,必须争分夺秒地抢救。 心电图在对心脏的检查中是最普遍,最安全,最准确的检查方法,心电图曲线的变化对各类心脏疾病的诊断、疗效评价、预后评估提供了重要的依据和参考。
一、一般表现 甲亢的临术表现与患者发病时的年龄、病程和甲状腺激素分泌过多的程度有关。一般患者均有神经质、怕热、多汗、皮肤湿热、心悸乏力和体重减轻等。部分患者可有发热,但一般为低热。二、甲状腺肿 甲状腺肿大是甲亢的重要表现之一,部分患者以此为首发表现就诊。甲状腺肿大通常为弥漫性肿大,两侧对称。但右侧甲状腺略大于左侧者并不少见。在疾病早期阶段以及甲亢较重者,甲状腺质地多柔软,病史较久者或经治疗后甲状腺质地变韧。一般来说甲状腺肿大多为轻中度肿大,极度肿大引起压迫症状者罕见。由于甲状腺血管扩张、血流丰富,可在甲状腺上极能触到收缩期震颤,有时在甲状腺下极也能触到。但在甲亢时甲状腺部位的杂音更常见,为连续性或以收缩期为主的吹风样杂音,杂音明显时可在整个甲状腺上均可听到,但以上、下极为明显。杂音较轻时仅在上极或下极能听到。触到震颤时往往可以听到杂音,但杂音较弱时可触不到震颤。临床表现喜欢分享(三)突眼 眼部表现是甲亢的另一重要临床表现。甲亢病引起的眼部改变大致分两种类型,一类由甲亢本身所引起,系由于交感神经兴奋性增高所致;另一类为Graves’病所特有,为眶内和球后组织的特殊病理改变所致。后者又称为Graves’眼病。单纯由甲亢引起的眼部改变有:(1)上眼睑挛缩(2)眼裂增宽(Dalrymple征)(3)上眼睑移动滞缓(vonGraefe征):眼睛向下看时上眼睑不能随眼球向下移动,可在角膜上缘看到白色巩膜。(4)眼睛慈祥或呈惊恐眼神(Staringorfrightmnedexpression)(5)瞬目减少(Stellwag征)(6)向上看时,前额皮肤不能皱起(Joffroy征)(7)两眼内聚减退(Mobius征)Graves’眼病表现有:(1)眼球运动受限,尤以向上运动时明显,严重时眼球固定。(2)复视(3)视物模糊(4)眶内肿胀使眼睑鼓起,严重时可使眼睑外翻膨出。(5)球结膜水肿,角膜充血或溃疡。(6)眼部异物感或疼痛(7)眼球突出(8)泪腺增大(9)侧直肌(Lateralrectusmuscles)肿胀(10)视力下降(由于视乳头水肿、视网膜水肿或视神经损伤所致)临床上将眼部病变又分为非浸润性眼病和浸润性眼病。非浸润性眼病也称良性突眼有、无症状,除了上述单纯由甲亢本身引起的眼征外,还可有眼球突出,但突眼度<18mm(正常人不超过16mm),两眼内聚不良。一般良性突出主要与交感神经兴奋眼外肌和睑肌使其张力增高有关,球后和眶内组织变化不大。所以经治疗甲亢控制后可完全恢复。浸润性眼病(Infiltrativeophthalmopathy)又称浸润性突眼(infiltratingexophthalmos),恶性突眼(malignantexophthalmos)等。浸润性眼病有明显的自觉症状,常有畏光、流泪、复视、视力减退、眼部肿痛、刺痛、异物感等。检查可发现视野缩小、斜视,眼球活动减少甚至固定。眼球明显突出,突眼度一般在19mm以上,两侧多不对称。由于眼球高度突出,使眼睛不能闭合结膜、角膜外露而引起充血、水肿,角膜溃疡等。重者可出现全眼球炎、甚至失明。虽然大部分浸润性眼病有明显突眼,但也有少数病例突眼并不显著,但却有明显畏光、流泪、复视、巩膜结膜充血水肿及眼球活动障碍等。因此,眼球突出的程度并不是判断浸润性眼病的绝对指标。浸润性眼病的轻重程度与甲状腺功能亢进的程度无明显关系。在所有眼病中有近约5%的患者仅有浸润性突眼而临床无甲亢表现,将此称为甲功正常的Graves’眼病。该类患者尽管临床无甲亢,但有垂体甲状腺轴的功能异常,如TSH水平较低,对TRH反应低下,T3抑制试验阳性等。说明其甲状腺功能处自主状态。近来有人将上此现象称之为亚临床甲亢。此外有少数病例虽然浸润性突眼,但同时伴有原发性甲状腺功能减退。我们穿刺发现此类患者甲状腺内有较多淋巴细胞浸润,出现甲减的原因可能是由于慢性炎症的破坏,使甲状腺内缺乏足够有功能甲状腺组织,所以尽管有TSAb存在,但并不会出现甲亢。(四)精神神经系统 神经过敏、多言多动、紧张多虑、烦躁易怒、失眠等是甲亢的常见症状,患者常诉记忆减退、工作耐力下降等。检查会发现患者动作敏捷,兴奋多语,但注意力不集中,说话缺乏连贯性。让患者双手平伸,闭眼和伸舌时均可出现细震颤。腱反射活跃。少数可有幻觉,甚至出现躁狂或精神分裂症表现。也有少数患者寡言少语、精神抑郁,尤以老年多见。(五)心血管系统 甲亢时由于甲状腺激素对心血管系统的作用,以及交感神经兴奋性增高等,常使甲亢患者有明显临床表现,心悸、气促是大部分甲亢患者的突出主诉。除此以外。还有如下相对特殊的体征:(1)心动过速:是心血管系统最早最突出的表现。为窦性心动过速,心率多在90~120次/分。心劝过速为持续性,在睡眠和休息可有所降低,但仍高于正常。静息和睡眠时快慢与基础代谢率呈正相关。(2)心律失常:以房性早搏最常见,其次为陈发性或持续性心房颤动。也可见室性或交界性早搏,偶见房室传导阻滞。有些患者可仅表现为原因不明的阵发性或持续性心房纤颤,尤以老年多见。(3)心音改变:由于心肌收缩力加强、使心搏增强,心尖部第一心音亢进,常闻收缩期杂音,偶在心尖部可闻及舒张期杂音。(4)心脏扩大:多见于久病和老年患者。当心脏负荷加重、合并感染或应用β-受体阻滞剂可诱发充血性心力衰竭。持久房颤也可发生慢性充血性心力衰竭。出现心脏扩大和心脏杂音可能是由于长期高排出量使左心流出道扩张所致,心脏并无明确解剖学异常。(5)收缩压升高、舒张压下降,脉压增大也为甲亢的特征表现之一。有时可出现毛细血管搏动,水冲脉等周围血管征。发生原因系由于心脏缩略加强、心输出量增加和外周血管扩张、阻力降低所致。(6)甲亢性心脏病:甲亢伴有明显心律失常、心脏扩大和心力衰竭者称之。以老年甲亢和病史较久未能良好控制者多见。其特点为甲亢完全控制后心脏功能可完全恢复正常。(六)消化系统 食欲亢进是甲亢的突出表现之一。但少数老年患者出现厌食,以致恶液质。也有少数患者呈顽固性恶心、呕吐,以致体重在短期内迅速下降。由于过多甲状腺激素的作用,使肠蠕动增加,从而使大便溏稀、次数增加;甚至呈顽固性腹泻或为脂肪痢。甲亢明显肝脏受损者少见,少数可出现肝功异常,转氨酶升高或黄疸。(七)肌肉骨骼系统 甲亢时多数表现为肌无力和肌肉萎缩。由于神经肌肉兴奋性增高,可出现细颤,腱反射活跃和反射时间缩短等。部分患者可出现如下特殊的肌肉病变:(1)慢性甲亢肌病:相对多见。起病缓,主要累及近端肌群和肩胛、骨盆带肌群。表现为进行性肌肉萎缩和无力。患者在行蹬楼、蹲位起立和梳头等动作时有困难。类似于多发性肌炎表现,但肌活检正常或仅有肌肉萎缩、变性等改变。(2)急性甲亢肌病:罕见。起病急,数周内迅速进展为延髓麻痹,表现为说话吞咽困难、构音不清,重者可出现呼吸肌麻痹。(3)甲亢伴周期性麻痹:主要见于东方国家的青年男性患者,日本和我国较常见。发作时钾显著降低。周期性麻痹多与甲亢同时存在,或发生于甲亢起病之后。也有部分患者以周期性麻痹为首发症状就诊始发现甲亢。
众所周知,高血压是当前最常见的疾病之一,又是脑血管病和冠心病的主要发病因素。由于高血压在发病的早中期症状不明显,往往易被人们忽视,一旦发生心脑血管并发症,则常可致残甚至危机生命,严重威胁着人民健康,积极防治高血压已是刻不容缓。一、 高血压的定义:所谓血压是指血液在血管内流动,对血管壁产生的侧压力,是一种以动脉压增高为特点的疾病。平时说的血压包含收缩压(高压)和舒张压(低压)、以mmHg或kpa为单位。二、 高血压的分类:分为原发性高血压和继发性高血压两大类。 1、 原发性高血压;是指发病原因不明,又称高血压病。约占高血压病人的95%以上,大多数病人有家族史。2、继发性高血压:是因全身性疾病引起的高血压、病因明确、最多见的是肾脏疾病、内分泌疾病引起、其次是脑部炎症、肿瘤、外伤、某些药物也可升高血压如激素、避孕药、甘草浸膏等。三、 血压分类;表1提供对成人(≥18岁)血压的分类该分类根据两次或更多次正确测量的坐位血压的平均值,病人应就诊两次或两次以上。高血压前期患者进展为高血压的危险性增加;血压在130/80—139/89mmHg之间的患者,进展为高血压的危险性是血压低于上述范围的2倍。四、心血管疾病危险性高血压影响我国1.1亿人。随着人口老龄化,如不广泛有效地对血压进行预防性监测,高血压患者的数量会进一步增加,Framingham心脏研究提出,55岁血压正常的人有90%的可能一生中发展为高血压。血压和心脑血管事件危险性之间的关系连续一致,持续存在,并独立于其他的危险因素。血压越高,患心肌梗死、心力衰竭、中风、肾病的机会越多。年龄在40到70岁之间,血压在115/75到185/115mmHg的个体,SBp每增加20mmHg或DBp每增加10mmHg,其CVD的危险性增加一倍。认识到高血压和心血管疾病的关系,提出增加专业卫生保健及初期健康教育从而降低普通人群血压水平并预防高血压进一步发展的必要性。五、降低血压的益处临床试验中,降压治疗能减少35%—45%中风事件;20%—25%心肌梗死,超过50%的HF。据估计高血压1期患者(SBP140—159mmHg或DBP90—99mmHg),持续10年SBP降低12mmHg,可防止每11名治疗患者中1名患者的死亡,在合并CVD或靶器官损害时,可预防每9名治疗患者中1名患者死亡。六、血压控制率(我国高血压的现状) 我国1959年,1979年和1991年3次全国高血压抽样调查结果示患高血压病率分别为5.11%、7.73%和11.88%,现我国高血压病人达1.1亿,我国高血压防治目前存在“三高”、“三低”的不正常状态,“三高”是指患病率高(即每11个人或每3个家庭中就有1个高血压患者),死亡率高(居心血管病死亡的首位),致残率高(每年新发脑卒中150万人,死亡120万人,现幸存的600万脑卒中患者中,75%不同程度丧失劳动力,40%严重致残)。“三低”知晓(本人血压)率低(仅占患病人数的25%),服药率低(仅占12.5%),控制率低(仅占3%)。1. 1亿病人:知晓率27500000人服药率13750000人控制率3300000人七、准确测量诊室血压:通过听诊测量血压需要正确地查看刻度以及使用有效的仪器,患者应在有靠背的椅子上静坐至少5分钟,而不是在检查台上,应双脚着地,上臂置于心脏水平,特殊情况下特别是存在直立性低血压危险的患者可取站立测量血压,为保证测量准确,须使用适当大小的袖带(袖带内的气囊应至少环臂80%),血压至少应测2次,听到第2次或更多声音中的第一音(第一时相)时的水银柱高度为收缩压,而声音消失前的水银柱高度为舒张压(第V时相)。医生应告诉并把血压数值和血压控制应达到的目标写给患者。八、自测血压 自测血压有利于患者监测降压治疗的效果,增加患者的治疗依从性并评估白大衣高血压。在家测量的平均血压≥135/85mmHg应考虑为高血压。家里的血压计应定期校准。 九、患者评估 对己明确诊断的高血压患者评估有3个目标:(1)评定生活方式,确定可能影响预后的其它心血管危险因素及合并症指导治疗(表3);(2)明确高血压的原因(表4);(3)评价是否存在靶器官损害和CVD。所需的数据来自病史采集,体格检查,常规实验室检查及其他诊断程序。 体格检查:包括正确测量血压,比较并核实对侧血压,检查眼底,测体重指数(体重/身高2),测量腰围也非常有用,听颈动脉,腹部动脉,股动脉有无杂音,甲状腺触诊,全面检查心肺,检查腹部有无肾脏扩大,肿块及动脉搏动,下肢水肿及动脉搏动;神经系统检查。 实验室检查和其它诊断步骤:初始治疗前常规检查包括心电图、尿液分析、血糖、红细胞压积,血钾,肌酐、血钙及血脂,选择性检查包括尿蛋白或白蛋白肌酐比。除非血压控制不佳,不需进行更多明确病因检查。 十、治疗 抗高血压治疗的最终目标是减少心血管和肾脏疾病的发生率和死亡率。多数高血压患者特别是50岁以上者SBP达标时,DBP也会达标,治疗重点应放在SBP达标上(图)血压达到<140/90mmHg能减少CVD并发症,有糖尿病或肾病的高血压患者,降压目标是<130/80mmHg。1、 生活方式调整:健康的生活方式对预防高血压非常重要,是治疗高血压必不可少的部分,降低血压的主要生活方式的调整包括:超重和肥胖者减轻体重;采用终止高血压膳食疗法,指富含钾和钙的饮食方法,减少钠的摄入,增加体力活动,限制饮酒(表5),调整生活方式能降低血压,提高降压药物的疗效,降低心血管危险。例如:终止高血压膳食疗法中的每日摄入1600毫克钠盐与使用一种药物治疗的降压效果相似。现将其归纳为“五减五多”原则。五减:减重、减盐、减脂、减烟、减酒。五多:多蔬菜、多水果、多纤维素、多活动、多锻炼。2、 药物治疗:优秀的临床试验结果证实几种降血压药物包括,ACEI,ARB,β受体阻滞剂,CCB,噻嗪类利尿剂均能减少高血压并发症,表6和表7是常用的抗高血压药物制剂。(加表7)利尿剂是基本的抗高血压治疗药物,能增加联合用药的疗效,有助于控制血压,比其它抗高血压药物便宜。尽管有以上优点,利尿剂仍未被充分利用。噻嗪类利尿剂应作为多数患者的初始用药,单独或与一种其它类型的抗高血压药物联合使用(ACEI,ARB,β受体阻滞剂,CCB)的益处已被临床试验结果证实,选择其它抗高血压药物作为初始治疗的用药指征见表8。如果不能耐受其中一种药物或有禁忌症,可选用另一种已证明有降低心血管事件作用的抗高血压。十一、抗高血压药物对其它伴随疾病有利的影响:利尿剂有助于延缓骨质疏松患者的矿物质脱失,β受体阻滞剂可治疗房性快速心律失常/心房颤动,偏头痛,甲亢(短期应用),特发性震颤或围手术期高血压,CCB可治疗雷诺氏综合征和某些心律失常,α受体阻滞剂可治疗前列腺疾病。不利影响:利尿剂慎用于痛风或有明显低钠血症病人,β受体阻滞剂禁用于哮喘、反应性气道疾病,Ⅱ度或Ⅲ度心脏传导阻滞,ACEI和ARB不适用于准备怀孕的妇女,禁用于孕妇,ACEI不适用于有血管性水肿病史的患者,醛固酮拮抗剂和保钾利尿剂会导致高血钾症。十二、随诊和监测:一旦开始应用抗高血压药物治疗,多数患者应每日随诊,调整用药直至达到目标血压。2期高血压或有复杂合并症的患者应增加随访次数,每年至少监测1—2次血钾和肌酐,如血压已稳定,可每隔3—6个月随访1次。十三、对治疗方案的依从性:只有在患者积极配合药物治疗并建立和保持健康的生活方式的前提下,经临床医生最细心的指导并服用有效药物治疗才能很好地控制血压,当患者治疗效果较好,对医生产生信任时,会更好地配合医生,情感交流可使医生赢得信任,有助于提高治疗效果,如果临床医师准备与患者及其家属进行交流并建立相互信任关系,就必须理解患者的态度。患者和临床医生必须统一血压目标,制定以患者为中心的治疗策略和估计血压达标的时间均非常重要,当血压高于目标估计时,应调整治疗计划。自我监测血压是有帮助的。大力宣传公共健康计划如降低食物的热卡,饱和脂肪和盐的含量,增加社区和学校的体育锻炼等,有助于降低整体人群血压水平,可间接降低高血压的发病率,死亡率和危险因素,使每一为高血压病友有一个美好健康的明天!
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