李桂荣
主任医师 教授
副院长
妇科刘秀荣
主任医师
妇科主任
妇科顾笑梅
主任医师
3.7
妇科王春兰
主任医师
3.6
妇科高丹丽
主任医师
3.6
妇科孙红卫
主任医师
3.6
妇科金海涛
主任医师
3.6
妇科鲁丽峰
主任医师
3.6
妇科张学辉
主任医师
3.6
妇科王雪梅
主任医师
3.6
韩秀青
主任医师
3.6
妇科王燕云
主任医师
3.6
妇科李巧云
主任医师
3.6
妇科杨利华
主任医师
3.6
妇科张龙月
副主任医师
3.6
妇科高淑凤
副主任医师
3.6
妇科王汝玲
副主任医师
3.6
妇科王幼平
副主任医师
3.6
妇科张雅玲
副主任医师
3.6
妇科周秀英
副主任医师
3.6
艾志刚
副主任医师
3.6
妇科孙亚玲
副主任医师
3.6
妇科汪莹
副主任医师
3.6
妇科殷建辉
副主任医师
3.6
妇科张学术
副主任医师
3.6
妇科冯玉珍
副主任医师
3.6
妇科耿会欣
副主任医师
3.6
妇科陈茜松
副主任医师
3.6
妇科柴静
副主任医师
3.6
妇科董芳芳
主治医师
3.5
刘英杰
主治医师
3.5
妇科李正伟
主治医师
3.5
妇科王源
主治医师
3.5
妇科刘芳
主治医师
3.5
妇科张家弘
主治医师
3.5
妇科田美月
医师
3.5
妇科赵昕
医师
3.5
艾志刚 综述,李桂荣 审校AI Zhi–gang,LI Gui–rong☆作者单位:063000 河北唐山,唐山市妇幼保健院,唐山市妇儿医院[摘要] 子宫腺肌病(AD) [1]是子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层引起的一种良性病变,临床主要表现为进行性加重的痛经、月经量过多、子宫增大和不孕。多发于30~50岁经产妇,近年来发病率有增高趋势,发病年龄有下降趋势,症状严重者生活质量和健康状况均受到严重影响。传统以手术治疗为主,药物治疗为辅。但药物治疗的效果欠佳,副作用大且易复发;手术切除子宫不易被患者,特别是有生育要求的患者所接受,近年来,子宫动脉介入栓塞术(UAE)作为一种治疗该病的最新方法,疗效满意,开辟了保守治疗子宫腺肌病的新领域。[关键词] 子宫动脉介入栓塞术;子宫腺肌病;治疗近几年子宫腺肌病(adenomyosis,AD)发病率逐渐增高,已逐渐成为妇科常见病。从上个世纪60 年代,血管性介入技术应用于妇产科疾病的治疗,主要是妇科恶性肿瘤出血的止血和妇科恶性肿瘤的姑息治疗。随着血管性介入技术广泛应用,该技术也开始被用于治疗子宫腺肌病。1999年陈春林、刘萍等较早的将子宫动脉介入栓塞术(uterine arterial embolization ,UAE)治疗应用于子宫腺肌病,近期临床疗效满意。此后国内外陆续出现了子宫腺肌病介入栓塞治疗的个别报道,国内李明远2001年、郭文波2001年,国外Garp等在2001年报道了15例经MRI诊断为AD的患者进行UAE治疗,效果理想。2004 年,Kim等报道43 例子宫腺肌病患者行UAE 治疗后,发现绝大部分患者的痛经和月经量过多症状有明显改善,有效率分别为95.2%、95.0% 。血管性介入治疗以其微创和能保留器官的优点, 开辟了保守治疗AD的新领域。一、子宫动脉栓塞术的定义UAE是血管性介入治疗的一种,常采用Seldinger 法, 即在局部麻醉下行股动脉穿刺, 置入导管, 在X线数字减影血管造影(DSA)下通过同轴导丝的引导, 超选择性插管至子宫动脉并注入栓塞剂的一种介入性治疗技术。其治疗机制是通过栓塞子宫的供血动脉,使子宫内的病灶坏死、吸收、萎缩,从而达到治疗目的[2]。二、适应证和禁忌证1 医学适应证[3]:①有典型的临床症状和体征,经临床和医学影像学检查临床诊断明确的患者;②各年龄段的妇女,排除恶性肿瘤,对手术顾虑多或有生育要求的不愿切除子宫的患者;③有一次以上盆腔手术史,或盆腔粘连,估计再次手术困难;④患有严重的心肺疾病、甲亢、糖尿病、精神病、血液病等不适宜开腹手术的疾病患者;⑤药物治疗无效或副作用大,无法继续药物治疗者;⑥合并子宫肌瘤者等;⑦无直肠浸润。2 社会适应证:①患者有坚决保留子宫的要求;②患者年龄小于40岁时必须严格掌握医学适应证;③患者对生育功能和月经功能的要求;④患者的期望值应该在合理范围;⑤患者家庭的支持;⑥对合并盆腔子宫内膜异位者有计划处理的方法。3 禁忌证[3]:无绝对禁忌证,相对禁忌证如下: ①穿刺部位感染; ②急性炎症期或体温在37.5 ℃以上者;③盆腔炎或阴道炎未治愈者; ④心、肝、肾等重要器官严重功能障碍者; ⑤妊娠或可疑妊娠者; ⑥多种造影剂过敏史者; ⑦严重凝血机制异常患者。4 社会禁忌证:①有强烈生育要求;②有强烈维持月经来潮的要求;③期望值太高或沟通困难;④家庭不支持。⑤抑郁症患者;三、栓塞方法 UAE治疗AD,栓塞剂的选择、使用及栓塞程度的控制是AD血管性介入治疗的重中之重。UAE常用的栓塞剂为聚乙烯醇(polyvinyl alcohol particles,PVA)、三丙烯微球及海藻酸钠微球(KMG) 颗粒,其它栓塞剂还有钢圈、明胶海绵、白芨粉、无水酒精、超液态碘化油与平阳霉素混合液等。1 根据AD的内层血管网选择栓塞剂颗粒的大小:若术中DSA造影见AD患者内层血管网明显较子宫肌瘤患者细小而且密布,建议使用球形固体栓塞剂,颗粒直径越小疗效越好[4],但栓塞剂颗粒直径过小却容易引起子宫内膜严重坏死及卵巢等非靶器官栓塞的危险,因此所用栓塞剂的最佳颗粒大小应为500~700μm[5];对于有生育要求的AD患者,在选择栓塞剂时,必须考虑患者以后妊娠的问题,对于这种情况,我们一般先用少量的KMG 颗粒对宫体部病灶进行栓塞,而对子宫动脉上行支则用新鲜明胶海绵颗粒进行栓塞。2 根据AD病灶的血供分型分配栓塞剂:栓塞前造影判断AD病灶的血供分型,是双侧子宫动脉供血还是一侧子宫动脉供血为主,合理分配两侧子宫动脉栓塞剂的使用剂量,以减少对正常组织的栓塞,从而减少并发症的发生,并可节约栓塞剂,减轻患者负担。3 栓塞程度的控制:由于AD患者的微小血管丰富,在栓塞过程中必须先从肌瘤的内层血管网开始栓塞而后外层血管网,避免只栓塞外层血管网,具体的方法是: ①栓塞剂的浓度要求不能太高,造影剂和生理盐水稀释栓塞剂时比例为1:1,以三丙烯微球为例,1ml栓塞剂至少需要溶液10~20ml;②应用2ml 以下的注射器进行推注,并间断推注生理盐水;③如选用两种颗粒大小不同的栓塞剂,必须先用颗粒较小的栓塞剂,后用颗粒较大的栓塞剂进行栓塞;④必要时应用微导管进行分层栓塞;⑤导管开口尽量超过子宫动脉膀胱支及输尿管支,透视下缓慢推注[6]。四、临床疗效1、疗效评估方法[7]:以痛经、月经量等临床症状的改善为其主要的疗效评估标准,尤其是痛经缓解情况。⑴ 痛经情况:在治疗前后,对患者均使用慢性疼痛分析问卷进行痛经程度的评分和评级,使主观感觉量化,疼痛级别降低2个或2个以上为有效。部分患者因为患病产生性交痛影响性生活,术后3个月内均能恢复到正常性生活[8] 。⑵ 月经变化:根据患者每次月经所用卫生巾的数量,将月经量分为:①月经量过多:每个月经周期所用卫生巾多于20片(经量>80ml);②月经量正常:每个月经周期所用卫生巾在10~20片之间(月经量在20~80ml)之间;③月经量过少:每个月经期所用卫生巾少于10片(月经量<20ml)。 根据月经量评价治疗效果:①月经量仍较多者提示疗效不佳;②月经量少提示内膜可能有部分损伤;③月经量极少或闭经着提示内膜可能大部分或全部坏死或卵巢损伤。⑶ 子宫和病灶的变化: B超测量子宫和病灶的体积,必要时复查MRI/CT。有效的病例子宫和病灶的体积可略微缩小,或无明显改变,合并肌瘤着子宫体积变化较大。通过治疗前后MRI 和彩超的对比来评估,在有效的病例中MRI可看到坏死的病灶,彩超可看到病灶中血流的消失或明显减少。2、临床疗效:陈春林等[9]经过6年多对UAE治疗AD远期疗效的研究,结果显示在UAE 治疗后,痛经症状的改善临床有效率为82.39% ,临床无效17.61% ,复发5.03%;UAE治疗后,痛经缓解起效时间为(1.18 ±0.81)个月,疗效维持时间(33.68 ±18.81)个月。在UAE 治疗后,原月经量过多的患者中有83.9%月经量恢复正常,16%的患者出现月经量过少,另有极少数的患者出现月经稀少、暂时性闭经、月经量无变化;段萍等[5]经子宫动脉栓塞治疗弥漫性AD中远期疗效观察,治疗后3个月有效率90%,36个月有效率88%,随访至60个月,无一例复发,有效率83%;近年国外学者采用UAE治疗AD在缓解痛经、减少月经量及缩小子宫体积方面,绝大多数患者效果满意,少数患者在12个月左右复发,但复发病例多为弥漫型子宫腺肌病[10] [11]。3、妊娠和生育:对AD介入治疗后受孕机会大大增加[12]。刘萍等研究发现: AD经UAE治疗后可以正常受孕和分娩,自然受孕率为15.79%~27.27% 。但由于患者年龄段不同,受各种因素影响,受孕率和自然流产率也不相同,多数能妊娠足月,但存在剖宫产率高(可达70%),同时存在早产、胎膜早破、前置胎盘、妊娠高血压疾病的高危因素,可能与子宫内膜的损伤和疤痕的形成有关。五、并发症:AD经UAE治疗后并发症发生率较低,根据文献的报道,将其分为以下两类。⑴ 与操作有关的并发症:穿刺部位血肿、腹膜后血肿与血管附壁血栓形成甚至肺栓塞、下肢感觉运动障碍、误栓如误将栓塞剂注入髂内动脉的分支所致的盆腔器官缺血、坏死(下肢感觉迟钝和脚趾缺血、膀胱坏死等)阴道支致阴唇溃疡等[13] [14]。⑵ 与栓塞有关的并发症:栓塞后综合征, 主要表现为UAE后出现的腹痛、发热、恶心呕吐、厌食及其他不适。泌尿生殖系感染, UAE 后的主要危险是延迟出现的严重泌尿生殖系感染。曾有UAE 后泌尿系感染,并发败血症而死亡的报道, 还有极少数患者在UAE 术后出现败血症、子宫感染、血肿等并发症[14]。并发症的促发因素还不明确,可能与术前子宫炎症未及时控制或UAE 治疗后所出现的大量坏死组织易滋生细菌并促进其繁殖有关。败血症发生几率非常低,一旦发生往往需要行急诊子宫切除术。术后常规给予预防广谱抗生素。UAE 也可引起子宫坏死[15]、宫腔粘连[16]及闭经[17], 但均少见。六、存在问题和展望UAE 治疗AD还时间尚短,积累的病例有限,缺乏长时间大样本随访资料,所以,对于该技术在AD治疗中的长期效果评估、适应证的选择、并发症的处理等问题还需我们进一步努力。另外UAE 治疗后复发而再次行介入治疗的可行性和有效性的问题,UAE 治疗后患者妊娠和分娩的问题、对子代影响的问题等也是我们需进一步研究的课题;对子宫内血管和局部内分泌的研究,有助于进一步探索AD的发病机制和血管性介入治疗的原理。总之,UAE 治疗AD是一项全新、微创、有效的治疗方法,但在临床应用中还需我们遵循循证医学的原则,进行多中心、多学科的联合研究,以获得科学、严谨的资料指导临床。
关于子宫腺肌症 子宫腺肌症是由于子宫内膜基底层侵入子宫肌层引起的一种良性病变。子宫腺肌症临床表现:以月经过多,进行性痛经为主要表现。痛经程度严重,表现为持续性下腹痛、腰痛、肛门坠胀感伴有恶心呕吐。常导致不孕或贫血。 妇科检查子宫增大,多数为均匀增大。质硬,有压痛。少数患者可有结节状突起或表面不规则状。在经期时子宫可增大,质地较平常时软,压痛可更为明显。少数患者在行性生活时有疼痛感,面部生长痤疮、黄褐斑等。子宫腺肌症检查:主要影像学手段有B超、MRI、CT等。 子宫腺肌症治疗: 子宫切除术:会对患者的内分泌功能造成一定的影响,导致更年期提前并可能产生如骨质疏松、心血管病等并发症。宫体切除术或局部病灶切除术:治疗不够彻底、复发率高,或丧失生育能力。子宫内膜切除术:对中、重症患者无效。可能导致闭经、突发性大出血、子宫内膜种植盆腔引起子宫内膜异位症。子宫腺肌症病因:子宫腺肌症的病因目前尚未完全明确。大多数人认为与妊娠和分娩对子宫内膜造成的损伤有关系,另外炎症或持续高水平激素的刺激也可能是本病的重要病因。 子宫腺肌症病理:可分为弥漫型和局灶型二类。 后者又称为子宫腺肌瘤,不易与子宫肌瘤相鉴别。根据病灶的浸润深度可分为三级:病灶仅浸润浅肌层,病灶浸润达中肌层,病灶浸润超过中肌层。 子宫动脉栓塞过程:1、右侧子宫动脉栓塞前造影显示子宫动脉增粗、迂曲。染色明显。2、栓塞后显示子宫动脉闭塞。3、左侧子宫动脉栓塞前造影。4、左侧栓塞后。临床疗效:痛经缓解率:70%~90%患者在介入术后1至3个月内痛经症状得了显著或明显改善。89%以上的患者在行介入术后月经量减少,尤其是因月经过多导致失血性贫血者,月经量可减少至术前的20%~80%。对于有生育要求的患者,大多数后可正常怀孕。贫血,有贫血症状的患者一般在术后3个月后能恢复至正常或接近正常的血红蛋白水平,即贫血得到有效纠正。妇科检查:子宫均匀性增大、质硬是本病的特征。在行介入治疗后1~6个月行妇科检查,可发现子宫变软、体积变小。阴道分泌物改变:部分腺肌症患者在介入手术前有白带多及带有血丝,或因白带增多造成反复感染导致的各种阴道炎。在介入术后得到彻底治愈。其它症状的改善:性生活质量提高、面部痤疮、黄褐斑消失。 术后复查:在术后三至六个月可通过B超、MRI检查了解子宫和病灶的大小、体积的变化。
1.适应症⑴妇产科良性疾病:子宫肌瘤、子宫腺肌病、异位妊娠、子宫切口处瘢痕妊娠、妇科手术后及外伤出、产后出血等;⑵妇产科恶性疾病:妇科恶性肿瘤的术前辅助化疗,可杀灭肿瘤周边癌灶、减少术中出血及肿瘤转移,争取手术机会;妇科恶性肿瘤复发的姑息治疗,妇科恶性肿瘤所致的出血及放疗后并发出血的止血;妇科恶性肿瘤所引起的动静脉瘘;2.禁忌症⑴穿刺部位感染;⑵严重的凝血机制障碍;⑶妇科急慢性炎症未能控制;⑷心、肝、肾等重要器官严重功能障碍;⑸恶性肿瘤全身转移等;
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