刘克斌
主任医师
科主任
骨科赵伯明
副主任医师 副教授
3.8
骨科何晓斌
主任医师
3.6
骨科曹寿元
主任医师 教授
3.5
骨科彭松明
主任医师
3.5
骨科张记恩
主任医师
3.5
骨科易洋
主任医师
3.5
骨科骆华松
主任医师
3.5
骨科佘斌斌
主任医师
3.5
骨科徐双迎
主任医师
3.5
罗钢
主任医师
3.5
骨科彭礼林
主任医师
3.4
骨科吴清忠
主任医师
3.4
骨科周伟
副主任医师
3.4
骨科李五洲
副主任医师
3.4
骨科冯少俊
副主任医师
3.4
骨科祝利平
副主任医师
3.4
骨科施水彬
副主任医师
3.4
骨科朱正荣
副主任医师
3.4
骨科黄奎
副主任医师
3.4
田丰
副主任医师
3.4
骨科程帆
主治医师
3.4
中医骨科胡世斌
主任医师
3.3
中医骨科李秀山
副主任医师
3.2
中医骨科鲍运平
主治医师
3.2
转自-----原创:李亚星 等中华骨科杂志文章来源:中华骨科杂志,2019,39(21): 1344-1356作者:李亚星 任毅 唐霞 陈宇 吴仕舟 邓伟 朱赟 黄富国 张晖摘要历史上,由于踝关节复杂的解剖结构加上多样的损伤机制,踝部骨折或损伤具有较为复杂的命名和分类。尤其是在踝关节骨折系统分类出现和不断完善之前,踝部骨折多以损伤部位、数目和人名进行区分,且至今仍广泛存在于医学文献、教科书,甚至是大众传媒中。从现在来看,很多特殊命名的踝关节骨折均可以通过踝关节骨折Lauge-Hansen分型来解释,大多数踝关节骨折的特殊命名已无多大实际用处,但鉴于对先贤的缅怀,以及为纠正踝关节特殊名称的错误使用,仍有必要对此进行总结与回顾。回顾常见和不常见特殊命名的踝关节骨折,着重以其简单的影像学特征来鉴别和区分这些损伤,并综述不同骨折的致伤机制、严重并发症、诊断及治疗方式。踝关节骨折是骨科常见的损伤,约占全身所有骨折的3.9%[1]。由于踝关节本身结构的复杂性加上致伤因素的多样性,所以临床上踝关节骨折的表现形式多种多样。历史上,诸多学者对踝关节骨折的诊断与治疗做了大量的研究报道,也使踝关节骨折的分类和命名十分复杂。1922年,Ashhurst和Bromer[2]按照外力的性质将踝关节骨折进行分类,分为内收、外展、外旋、垂直压缩以及直接暴力5类。Ashhurst-Bromer分型是踝关节骨折分型系统历史上一次里程碑式的突破,其首次按暴力性质对踝关节骨折进行系统性分型。然而,这种分型系统对受伤时的体位尚缺乏认识,也未能准确理解暴力与骨折分类之间的关系,难以很好地反映踝关节损伤的实际情况,无法指导治疗和判断预后[3]。1949年,Danis[4]根据腓骨骨折水平提出了另一套踝关节骨折的分型系统,随后Weber[5]在1972年将其修正并推广,即现在所熟知的Danis-Weber分型。A型:腓骨骨折线位于下胫腓联合水平远端的损伤;B型:腓骨骨折线位于下胫腓联合的损伤;C型:腓骨骨折线位于下胫腓联合水平近端的损伤。在此基础上,AO学会基于AO内固定原则,采纳了这一分型标准,并将其进行了细化和扩展,共分为3型9组27个亚组,即44-A下胫腓联合以远腓骨骨折、44-B经下胫腓联合腓骨骨折、44-C下胫腓联合近侧腓骨骨折[6]。Danis-Weber分型对下胫腓损伤的情况予以了足够重视,但忽略了内侧结构损伤的生物力学重要性,不能根据生物力学原则对骨折进行区别,也未表述内踝骨折、后踝骨折的损伤[7]。1948至1954年,Lauge-Hansen连续发表5篇研究报道,详细阐述了踝关节骨折的5种基本机制[8,9,10,11,12]。Lauge-Hansen分型的命名原则包括两个部分:前半部分(第一个词语)为受伤时足的初始位置,后半部分(第二个词语)则为距骨所受暴力的方向。他将踝关节骨折分为5型:旋后外旋型、旋前外旋型、旋后内收型、旋前外展型和垂直压缩型。对于绝大多数的踝关节骨折均可使用Lauge-Hansen分型,其基本阐明了踝部骨折的损伤机制,既可以通过损伤机制推断相应的影像学表现,又可通过影像学表现反推损伤机制,其对于分析致伤机制、判断损伤范围以及指导治疗方案,均有着重要的意义。因此,尽管Lauge-Hansen分型方法较为复杂,但经过70多年的考验,该分型至今仍在临床广泛使用。在踝关节骨折分型与命名的漫长历史上,尤其是在踝关节骨折系统分型的出现、完善与推广之前,踝部骨折多以损伤部位、数目和人名进行区分,而且现在也被临床医生广泛使用,如内踝骨折、外踝骨折、单踝骨折、双踝骨折、三踝骨折、Pott骨折、Tillaux骨折、Volkmann骨折、Maisonneuve骨折、Cotton骨折、Dupuytren骨折等。保留踝关节骨折的特殊命名,既是一种医学简写形式,又体现了对医学文化的传承以及对先贤的缅怀[13]。然而,不恰当或不正确地使用别名,也将引发歧义与混乱,甚至阻碍学术界的交流[14]。因此,尽管从目前来看,踝关节骨折的大部分特殊命名对指导临床治疗已无多大实际意义,但我们仍有必要对其进行回顾与总结。本综述回顾常见和不常见特殊命名的踝关节骨折,着重以其影像学特征来鉴别和区分这些损伤,并对不同骨折的致伤机制、严重并发症、诊断及治疗方式进行分析。本文以"Pott骨折"、"Tillaux骨折"、"Volkmann骨折"、"Maisonneuve骨折"、"Cotton骨折"、"Dupuytren骨折"、"Wagstaffe骨折"、"Wagstaffe(Le-Fort)骨折"、"Logsplitter损伤"、"Bosworth骨折"、"踝关节骨折"、"后踝骨折"、"下胫腓联合"和"三角韧带"等为检索词在中国期刊全文数据库(CNKI)、维普数据库、万方数据库检索;以"Pott fracture"、"Tillaux fracture"、"Volkmann fracture"、"Maisonneuve fracture"、"Cotton fracture"、"Dupuytren fracture"、"Wagstaffe fracture","Wagstaffe(Le-Fort) fracture"、"Logsplitter fracture"、"Bosworth fracture"、"ankle fracture"、"malleolar fracture"、"Posterior malleolar fracture"、"syndesmosis"、"deltoid ligament"等为检索词在PubMed、Web of Sicence数据库检索;检索采用主题词与自由词相结合的方式,并使用布尔运算"和(AND)"、"或(OR)"检索搜集特殊命名的踝关节骨折及其诊断、治疗的相关文献。此外,追溯纳入文献的参考文献,尽可能找到各种踝关节骨折特殊命名的最初文献出处,补充获取相关文献。最终文献检索时间跨度为1819年1月至2018年12月。文献纳入标准:①随机对照试验、半随机对照试验、回顾性研究、前瞻性研究、个案报告、综述以及著作;②踝关节骨折或踝扭伤命名、分型、诊断与治疗。文献排除标准:①不能获取全文或数据无法提取的文献;②非重点研究特殊命名踝关节骨折或非重点研究踝关节骨折的分型命名与诊疗的文献。按照检索策略共查到相关文献121 712篇,使用Endnote软件排除重复文献,而后通过阅读标题、摘要和全文筛选,依据纳入和排除标准,最终选取共95篇文献(图1)。图1文献筛选流程图,最终纳入95篇文献一、Tillaux骨折/Tillaux-Chaput骨折Tillaux骨折,指下胫腓前韧带在胫骨起点处发生的撕脱骨折(图2)。该类型骨折由Cooper[15]于1822年首先报告,随后Tillaux[16]通过尸体实验证实此类骨折是由下胫腓前韧带在其胫骨附着点处骨骺撕脱所致。1907年,Chaput[17]描述了类似的损伤机制可导致胫骨远端后外侧的撕脱性骨折,即Tillaux-Chaput骨折。值得注意的是,可能由于文献引用混乱或其他原因,Tillaux-Chaput骨折的含义(最初指代:胫骨远端后外侧撕脱性骨折)逐渐发生了转变,现在学术界普遍将其与Tillaux骨折互换,即Tillaux骨折与Tillaux-Chaput骨折均被用作指代胫骨远端前外侧撕脱性骨折[18,19,20,21,22]。更为有趣的是,现在学术界普遍使用Volkmann骨折指代胫骨远端后外侧撕脱性骨折,然而Volkmann[23]在1875年最初的报道中,Volkmann骨折描述的是矢状面上胫骨远端前外侧的撕脱性骨折(后文将详细介绍)。图2Tillaux骨折示意图,指下胫腓前韧带在胫骨的起点处发生的撕脱骨折 A 冠状面 B 横断面胫骨远端的外侧有一个匹配腓骨的切迹或浅槽,即腓骨切迹,该切迹是由一个大的前结节(即所谓的"Chaput结节"或"Tillaux-Chaput结节",下胫腓前韧带附着于此)和一个明显较小的后结节(即所谓的"Volkmann结节",下胫腓后韧带附着于此)构成。足部在旋前或旋后的位置受到外旋或外展暴力时,距骨在踝穴内以内侧为轴,向外或后外方旋转,迫使外踝向外或后外移位,此时应力作用在下胫腓前韧带,即可导致下胫腓前韧带断裂或前结节处下胫腓前韧带附着点撕脱性骨折[24,25]。在青少年(通常是12~14岁),胫骨远端内侧的骺板已闭合,但外侧骺板尚未闭合,当踝关节处于旋前或旋后位时,在旋转应力作用下更容易导致下胫腓前韧带附着点的撕脱骨折,即胫骨远端前外侧骺板撕脱性骨折[24]。骨折线经过骺板,贯穿骨骺并向远端进入关节面,产生Salter-HarrisⅢ型骨折。因此,Tillaux骨折在青少年踝关节骨折中比较常见[26],也称作Juvenile Tillaux骨折。成人Tillaux骨折的发生机制和青少年类似,在踝关节骨折Lauge-Hansen分型中的旋前外旋型、旋前外展型、旋后外旋型中均可见Tillaux骨折。但是,由于成人的胫骨远端骨骺已经闭合,在胫骨前结节还尚未发生撕脱骨折时,下胫腓前韧带便已经发生断裂,所以成人Tillaux骨折相对少见。临床上,单纯的Tillaux骨折相对少见。由于Tillaux骨折片较小、X线片上有胫骨的遮挡以及临床医生认识不足,所以很容易被漏诊。临床上对怀疑有该部位损伤时,应摄踝关节内旋30°~45°斜位X线片[20]和CT片,必要时可行MR检查,以避免漏诊,延误治疗。由于下胫腓前韧带在维持下胫腓联合稳定性方面约发挥35%的作用[27],所以Tillaux骨折后,若下胫腓前韧带未正常复位,则会发生下胫腓联合不稳而导致撞击症状,引起慢性疼痛,甚至引发创伤性关节炎[19,28]。因此,一般认为,Tillaux骨折移位<2 mm者可行保守治疗,予以石膏固定4~6周;而移位>2 mm者则应采取手术治疗[19,29,30]。术中复位后,通常使用1~2枚加压螺钉即可固定,若骨折块较小而无法使用螺钉固定时,可采用克氏针固定。二、Wagstaffe骨折/Le Fort-Wagstaffe骨折Wagstaffe骨折,指下胫腓前韧带或距腓前韧带在腓骨附着点的撕脱骨折,是外踝前缘的纵行骨折(图3),由英国医生Wagstaffe[31]于1875年首先报道。根据损伤情况作者将其分为三型(表1)。1886年,法国医生Le Fort[32]报告类似骨折,因此Wagstaffe骨折也被称作Le Fort-Wagstaffe骨折。随后,Pankovich[33,34]又对Wagstaffe分型做了进一步改良。图3Wagstaffe骨折示意图,指下胫腓前韧带或距腓前韧带在腓骨附着点的撕脱骨折,是外踝前缘的纵行骨折 A 冠状面 B 横断面Wagstaffe骨折临床少见且极少单独发生,常伴有踝关节其他损伤,如内踝骨折、腓骨远端骨折等。从损伤机制上来看,由于此类骨折多由旋后外旋暴力引起,所以大多数Wag staffe骨折属于Lauge-Hansen分型中的旋后外旋型[31,35]。临床上,部分患者能通过X线片确诊,但因其临床发病率较低,加上临床医生对其认识不足,故很容易漏诊[34,35]。因此,对于下胫腓前韧带部位压痛并外旋应力试验阳性的患者,应常规行三维CT检查,必要时可行MR检查。Wagstaffe骨折是一类累及下胫腓前韧带的踝关节骨折,故行解剖复位、牢固固定对恢复下胫腓联合的稳定性有重要意义[36,37,38]。对于WagstaffeⅠ型骨折可采用前结节钻孔,缝线缝合固定;Ⅱ型采用缝线或螺钉单独固定骨折块;Ⅲ型的腓骨侧可使用螺钉或张力带固定,胫骨侧,即Tillaux-Chaput骨折处可采用螺钉或钢板固定。术中予以内外踝固定后需再次评估下胫腓联合稳定性,如仍存在下胫腓不稳定时,则需固定下胫腓联合[35,36,38]。三、Volkmann骨折1828年,Earle[39]首次描述了踝关节骨折脱位中的胫骨远端后缘撕脱性骨块。在大量的德文文献[8,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50]中,这种骨折块被提及为"VolkmannschesDreieck(Volkmann三角)",Ludloff[44](1926年)和Felsenreich[42](1931年)则可能是最早引入这一概念的学者。然而,1875年,德国医生Volkmann[23]在其最初的描述与图绘中,所呈现的骨折类型是矢状面上胫骨远端前外侧的撕脱性骨折。实际上Volkmann本人并未发表任何关于胫骨后缘的研究,因此采用"Volkmann骨折"指代胫骨远端后缘撕脱性骨折并不正确,这抹去了英国外科医生Earle在这一领域作出的贡献[40]。追溯其历史,采用"Earle三角"或者"Earle骨折"可能更富有意义。后踝,早期称Volkmann结节,现在泛指胫骨远端后缘,包括胫骨远端腓切迹后侧、后结节(Volkmann结节)、踝沟、内踝后丘等结构[41,51]。经过近百年的时间,加之诸多的历史原因,目前学术界普遍已将Volkmann骨折用于指代下胫腓后韧带在胫骨后外侧止点处(即所谓的"Volkmann结节"或"后结节")的撕脱骨折[18,41,52](图4)。因此,将Volkmann骨折简单的理解为后踝骨折可能并不恰当。腓骨远端通过下胫腓联合牢固固定于胫骨的腓切迹上。下胫腓联合由骨间韧带、下胫腓前韧带、下胫腓后韧带组成,在踝关节受到创伤时,尤其是遭受外展或外旋暴力时,下胫腓联合的前侧损伤可以表现为下胫腓前韧带撕裂,或其胫骨附着点的撕脱骨折(Tillaux骨折),或其腓骨附着点的撕脱骨折(Wagstaffe骨折)。同样,下胫腓联合的后侧损伤既可以表现为下胫腓后韧带撕裂,又可表现为其胫骨附着点的撕脱骨折(Volkmann骨折)[51]。因此,按照Lauge-Hansen分型,旋前外旋型、旋前外展型、旋后外旋型的踝关节骨折中均可发生Volkmann骨折。临床上极少出现单独的Volkmann骨折,常合并踝部其他损伤,如内踝骨折、腓骨远端骨折以及下胫腓联合损伤,损伤通常复杂且严重。图4Volkmann骨折示意图,指发生于胫骨后外侧的下胫腓后韧带在胫骨止点处(Volkmann结节)的撕脱骨折 A 矢状面 B 横断面后踝骨折的手术指针尚存争议,其治疗需要综合考虑多种因素,包括骨折块的大小、形态、移位程度、腓切迹的完整性以及踝关节稳定性等[51]。Volkmann骨折块一般较小,不会引起踝关节应力分布的明显改变,对于没有移位的Volkmann骨折可以选择保守治疗。但是,需要注意的是,下胫腓后韧带在维持下胫腓联合稳定性方面发挥了42%的作用(浅层9%、深层33%)[27]。因此,应该认识到,解剖固定Volkmann骨折块后,通过其附着的下胫腓后韧带可以有助于恢复下胫腓的稳定性[53,54]。一般认为,后踝骨折块累及超过25%的关节面或骨折块移位>2 mm时需要行手术治疗。术中一般是先解剖复位腓骨,恢复腓骨的长度,随后固定后踝,继而修复踝关节内侧结构,最后探查下胫腓联合。外踝或腓骨解剖复位后,因下胫腓后韧带的牵拉而常使Volkmann骨折块获得满意复位;术中也可通过用力背伸踝关节,通过后关节囊的牵拉作用使其复位[53,54]。如无法间接复位Volkmann骨折,则可通过外侧切口直接复位骨折块。复位后根据骨块大小予以螺钉或支撑钢板固定。四、Pott骨折1756年,英国医生Pott在骑马时摔伤致踝关节开放性骨折,经导师Nourse的救治保住了患肢,随后Pott在经历了漫长的骨折恢复之后,于1768年将自己所经历的这次踝关节骨折进行了描述:腓骨远端2~3英寸(5~7.5 cm)的骨折,远端腓骨骨折端向内侧移位且紧贴胫骨,外踝向外上移位,同时伴有内踝骨折或三角韧带断裂,踝关节发生半脱位,内踝处有时可能出现皮肤破损[18,55](图5)。需要注意的是,在Pott的最初描述中所提及的"a partial dislocation"(半脱位),这一点有助于在影像学上与Dupuytren骨折进行区分。图5Pott骨折示意图,指腓骨远端2~3英寸(5~7.5 cm)的骨折,伴有内踝骨折或三角韧带断裂,踝关节半脱位Pott骨折常被错误地引用为三踝骨折伴脱位,甚至简单地等同于Cotton骨折[56,57,58]。这可能不太符合其命名的历史渊源,甚至可能会引发歧义与混乱。由于这一命名经常被错误引用,所以Wong等[21]认为随着新的踝关节骨折系统分类的完善,应停止使用该命名。按照Pott骨折最初的描述,Lauge-Hansen分型中的某些旋前外旋型和旋前外展型骨折可以表现为这类骨折。Pott骨折是一类极不稳定的关节内骨折,因此目前认为除身体条件无法手术可行保守治疗外,其余均应采用手术治疗。手术治疗一般遵循先恢复腓骨的长度,随后固定后踝,接着修复踝关节内侧结构,最后采用下胫腓螺钉固定下胫腓联合。对于腓骨的固定通常选择重建板或1/3管状板或解剖板。腓骨干纵轴与外踝成15°角,钢板塑形应保持这一角度,在固定腓骨骨折时,必须恢复腓骨的长度[59]。当伴有下胫腓前韧带撕脱骨折(即Tillaux骨折)时,可复位后予以缝线或螺钉固定,如外侧副韧带损伤影响踝关节稳定时,则可同时予以修复。位于内踝深部的三角韧带可拮抗距骨外旋,对踝关节的稳定,尤其是距骨在踝穴内的旋转稳定起重要作用。Pott骨折常伴三角韧带损伤甚至断裂,对于三角韧带区域存在压痛、肿胀以及淤青的患者,应怀疑三角韧带损伤。关节镜探查和切开探查都是诊断三角韧带断裂的"金标准",但均为有创检查,除非需要同时进行修复,否则临床上不提倡使用。X线片检查在诊断三角韧带损伤中比较常用。踝穴位X线片示内踝间隙>4 mm或距骨倾斜角为6°~10°,以及应力试验内踝间隙>4 mm时,需考虑三角韧带损伤[60,61]。但是,某些三角韧带损伤患者在普通X线片上并不会表现出内侧间隙增宽,此外,应力位X线检查也多因患者疼痛而无法配合[60]。超声检查具有廉价、快捷等优势,但其准确度受操作者经验限制。MR检查尽管价格昂贵,但其准确度高且可以判断三角韧带损伤的程度和范围。对于急性三角韧带断裂后是否需要修复,以及采用何种方式修复,目前存在争议。Maynou等[62]认为,腓骨和踝穴解剖复位后,三角韧带断裂非手术组和手术组在愈合方面无明显差异。而董玉金等[63]提出三角韧带断裂后需要修复,否则易导致踝关节不稳。Beals等[64]认为,三角韧带断裂,尤其是三角韧带深层完全断裂者,通过手术缝合可获得更好疗效。张明珠等[60]提出三角韧带修复的指征:①踝穴位X线片示内侧间隙较对侧≥5 mm,距骨向外侧脱位或半脱位;②踝关节骨折复位固定后,外翻应力试验发现踝关节内侧依然不稳定,说明三角韧带浅层与深层均断裂;③骨折复位固定后,内侧间隙仍增宽1 mm以上者,提示可能存在三角韧带断裂或其他软组织嵌入踝关节内侧间隙,需进行手术探查。目前,对于三角韧带损伤的修复方法主要包括:直接缝合、骨锚修复、骨隧道修复和韧带重建。依据Pott骨折的描述与定义,Pott骨折几乎均伴有下胫腓联合损伤,而对该损伤是否固定及采用何种方式固定目前也有争议。目前认为下胫腓联合损伤需要予以固定的情况包括:①内踝三角韧带损伤未修复,腓骨骨折线在踝关节水平上方3~4 cm以上;②内外踝骨折固定后,下胫腓联合复位仍不稳定;③未行固定的胫腓骨近端骨折合并下胫腓联合损伤;④陈旧性下胫腓联合分离。术中可采用1~2枚直径为4.5 mm或3.5mm的皮质骨螺钉或可吸收螺钉,从后向前倾斜25°~30°(由腓骨后外侧向胫骨前内侧)置入,且平行于胫距关节面,置钉位于下胫腓联合上方(踝关节水平上方2~3 cm)。如置钉偏上,则可能导致腓骨外翻。皮质骨螺钉通常只固定三层骨皮质,以适应下胫腓联合的正常微动而不易发生螺钉折断[65]。Cesari等[66]认为皮质骨螺钉可固定四层骨皮质,即使螺钉发生断钉也容易取出。通常术后10~12周,在负重锻炼之前需取出下胫腓螺钉,以避免螺钉断裂。五、Dupuytren骨折Dupuytren骨折由法国外科医生Dupuytren[67]于1819年首次描述。随后的几十年内,学术界对于"Dupuytren骨折"与"Pott骨折"是否存在区别,争论不断。有部分学者最初认为法文中的"Dupuytren骨折"与英文中的"Pott骨折"均指一种骨折类型,也有部分学者提出了二者存在区别,Dupuytren骨折是更严重的一种类型[2,68]。1880年,Thomson[69]对Dupuytren骨折又进行了详细说明,他提到Dupuytren骨折与Pott骨折唯一的区别在于:前者是踝关节完全脱位,而后者是部分脱位。根据腓骨骨折的不同位置,Dupuytren骨折可分为低位Dupuytren骨折[腓骨骨折位于下胫腓联合上方1英寸(2.5 cm)]和高位Dupuytren骨折[腓骨骨折位于下胫腓联合上方2.5~3英寸(6.5~7.5 cm)][18,67,70]。鲍丰等[71]依据受伤机制、术中所见以及影像学资料,将Dupuytren骨折分为3型(表2)。本着尊重命名历史渊源的初衷,我们认为Dupuytren骨折应该是指一种由旋前-外展-外旋复合暴力[72,73]引起的严重踝关节骨折脱位,表现为腓骨中1/3以下骨折、伴内踝骨折或三角韧带断裂、下胫腓联合完全分离、距骨向外向上完全脱位(图6)。这里需要强调的是:①旋前-外展-外旋复合暴力。暴力性质有助于帮助与Logsplitter损伤进行区别(后文将详细说明)。②完全脱位。这是从影像学上区别Dupuytren骨折与Pott骨折的重要因素。图6Dupuytren骨折示意图,指腓骨中1/3以下骨折,伴内踝骨折或三角韧带断裂,下胫腓联合完全分离,踝关节完全脱位 A 冠状面 B 矢状面按照踝关节骨折Lauge-Hansen分型,Dupuytren骨折属于旋前外旋型或旋前外展型损伤。其损伤机制与过程为足在旋前位受到外展或外旋应力时,内踝首先受到牵拉而造成内踝撕脱骨折或三角韧带断裂;而外踝受到相应的外展或外旋应力,造成腓骨不同高度的骨折,下胫腓联合在外展、外旋应力下完全分离,最终出现踝关节完全脱位。在临床工作中,由于患者受伤后的踝部畸形经急救复位后,通过普通X线片难以明确诊断踝关节脱位、下胫腓前后韧带损伤、胫腓骨骨间膜损伤程度,所以如发现内踝、下胫腓联合、腓骨处肿胀和压痛,应警惕初始损伤可能为Dupuytren骨折。为避免漏诊,对怀疑Dupuytren骨折者需摄小腿全长X线片,必要时摄踝穴位X线片和双侧应力对照X线片,仔细观察踝穴、腓骨及下胫腓联合的变化。如内踝增宽或骨折合并下胫腓联合分离,则必须考虑Dupuytren骨折[71]。而CT检查有助于明确复杂的骨折,MRI对踝关节韧带、关节软骨损伤的诊断具有重要意义。Dupuytren骨折极度不稳定,只有通过切开复位内固定才能获得准确的解剖复位,除身体条件无法手术而行保守治疗者外,其余均主张手术解剖复位踝关节,恢复踝关节稳定性。保守治疗遵循早期复位+石膏固定,尽早逆损伤机制复位骨折,以防皮肤软组织受骨块挤压而发生坏死,骨折复位后管型石膏固定,1周后更换石膏,3周内复查X线片,防止骨折移位。手术治疗原则与Pott骨折类似,遵循外踝-后踝-内踝-下胫腓联合的手术顺序。需要强调的是,因为Dupuytren骨折不同于其他简单的踝关节骨折,其下胫腓联合损伤严重、完全分离,术中进行骨折复位固定后必须检查下胫腓的稳定性,对仍存有不稳定者需要固定下胫腓联合。此外,应根据患者的损伤情况,在术前与患者做好沟通,术后可适当延长下胫腓联合螺钉的取出时间。尽管下胫腓联合螺钉在患者后期负重训练时可能发生断裂或松动,但相比较而言,过早取出下胫腓螺钉所致的下胫腓联合再度分离则更难处理。因此,主张在术后12~16周以后取出下胫腓螺钉。六、Logsplitter损伤Logsplitter损伤指以高能量垂直暴力为主、多种暴力复合所致的踝关节骨折,合并距骨向上楔入下胫腓联合而导致下胫腓联合分离,可合并腓骨骨折、内踝骨折或三角韧带断裂,踝关节完全脱位,可伴有胫骨"天花板"骨折和(或)距骨骨折(图7)。Logsplitter损伤的损伤过程,从形态上看类似于劈木机的工作过程,就如劈柴的楔子(距骨)将木柴(下胫腓联合)劈开并嵌入其中,而导致木柴(下胫腓联合)分离[74]。1990年,Molinari等[75]的个案报告描述过类似Logsplitter损伤,并阐述了可能的受伤机制。2014年,Bible等[74]首次使用"Logsplitter injury"来描述这种类型的踝关节骨折。这个命名生动形象且充满趣味,但是也引发了一些关键词检索时的混乱,可能会与劈木机所导致的创伤相互混淆[76]。图7Logsplitter损伤示意图,指以高能量垂直暴力为主、多种暴力复合所致的踝关节骨折,合并距骨向上楔入下胫腓联合而导致下胫腓联合分离,可合并腓骨骨折、内踝骨折或三角韧带断裂,踝关节完全脱位,可伴有胫骨"天花板"骨折和(或)距骨骨折,箭头示暴力方向由于发生Logsplitter损伤时,距骨完全楔入下胫腓联合并轴向移位,此时下胫腓联合完全分离、踝关节完全脱位,可伴有腓骨骨折、内踝骨折或三角韧带断裂,所以从影像学上来看,有时难以直接与Dupuytren骨折相互区别。在临床上,有时可根据二者暴力性质加以区别。根据二者的定义,Logsplitter损伤强调垂直高能量暴力,而Dupuytren骨折则以旋转暴力为主。Wang等[77]根据Logsplitter损伤的影像学表现和术后预后情况将其分为典型与非典型损伤。典型损伤:距骨完全嵌入下胫腓联合,即距骨上关节面完全位于下胫腓关节之间,下胫腓联合复合体完全分离移位,伴或不伴距骨及"天花板"骨折。非典型损伤:距骨部分嵌入下胫腓联合,即距骨上关节面部分嵌入,下胫腓联合不完全分离,踝穴增宽但关节面完整。当垂直暴力合并旋转暴力作用于踝关节时,下胫腓联合受距骨外侧缘直接冲击,一部分力被腓骨远端吸收,另一部分力垂直作用于踝关节穹隆,这一过程类似于踝关节骨折Lauge-Hansen分型中的旋前外展型或旋前外旋型骨折,而高能力垂直暴力使整个距骨楔入下胫腓联合,导致下胫腓联合分离,能量越高则嵌入越深,有时距骨外侧缘撞击胫骨外侧穹窿,则可能产生距骨骨折或胫骨"天花板"骨折,由于这种损伤暴力能量极高,导致踝关节周围解剖关系发生错乱,周围软组织损伤严重,常出现皮肤坏死或开放性骨折等,所以其治疗难度高,临床预后较差。Bible等[74]认为典型损伤的长期随访结果(AOFAS评分)与pilon骨折相似。对于开放性损伤患者,均应一期行清创+外固定支架固定,待创面愈合或无明确感染时再考虑行切开复位内固定+软组织探查修复术。即使对于闭合的Logsplitter损伤患者,手法复位后仍需接受手术治疗。这种高能量踝关节骨折,其处理原则类似于pilon骨折,手术时机的选择对于预后至关重要。软组织肿胀严重者应避免在水肿期进行手术干预,应等待水疱消退、挫伤处上皮形成、术区皮肤皱褶出现后,再进行手术治疗。在Logsplitter损伤中,通常患者的胫骨长度较为固定而腓骨骨折类型比较复杂。此外,47.8%的Logsplitter损伤还伴有"天花板"骨折[74]。因此,术中应首先复位重建胫骨远端关节面,恢复胫骨穹窿的完整性和平整度,然后再行腓骨骨折的处理[78]。腓骨骨折复位时应特别注意避免出现腓骨短缩及旋转移位。其余部位的损伤,根据具体受累范围,分别处理距骨骨折、内踝骨折、后踝骨折以及下胫腓联合的损伤即可。七、Maisonneuve骨折法国医生Maisonneuve是Dupuytren的学生,他在1840年首次提出外旋暴力导致了一种特殊类型的踝关节骨折,即Maisonneuve骨折[18,79]。Maisonneuve骨折约占踝部损伤的1%~11%[80]。其特点是腓骨近端1/3螺旋形骨折伴下胫腓联合损伤、骨间膜撕裂、内踝骨折或三角韧带撕裂,常合并前距腓韧带断裂以及后踝骨折等[81,82,83,84](图8)。Maisonneuve骨折属于踝关节骨折Lauge-Hansen分型中的旋前外旋型Ⅲ度或Ⅳ度损伤,Weber分型为C型。受伤机制多为足处于旋前位时受外旋应力作用,首先致内踝骨折或三角韧带损伤,继而发生下胫腓前韧带及骨间韧带断裂,接着发生高于下胫腓联合水平的腓骨骨折,最后可能出现下胫腓后韧带断裂或后踝骨折而致下胫腓完全分离,其腓骨的骨折多位于中上1/3水平[82,85]。Manyi等[86]通过术前MRI发现,所有Maisonneuve骨折均有骨间膜损伤,损伤范围在小腿远端1/3以下水平,与高位腓骨骨折平面并不一致,平均损伤距离为79 mm。图8Maisonneuve骨折示意图,即腓骨近端1/3螺旋形骨折伴下胫腓联合损伤、骨间膜撕裂、内踝骨折或三角韧带撕裂,常合并前距腓韧带断裂以及后踝骨折等由于Maisonneuve骨折较低的发病率和临床特点,所以常被漏诊,漏诊率高达14.28%~44.4%[86]。患者就诊时多以踝部疼痛为主诉,使得接诊医生只是注意到踝部异常,而忽视了高位腓骨骨折。这类患者通常有踝关节内侧、下胫腓联合前方、腓骨上段的疼痛和压痛,小腿挤压试验和外旋应力试验可以帮助诊断。检查时应摄踝关节正、侧位、踝穴位和胫腓骨全长正、侧位X线片,以明确有无腓骨近端骨折[86]。临床上对于单纯内踝骨折或三角韧带损伤而不合并外踝骨折,尤其同时存在下胫腓分离者,应特别警惕Maisonneuve骨折。CT检查可以看到X线片上不易发现的轻度下胫腓联合分离,MRI对下胫腓韧带、三角韧带、骨间膜损伤的敏感性和特异性较高。Maisonneuve骨折同样是一类极不稳定的踝关节骨折,需要手术治疗以恢复踝关节的稳定性,保守治疗常无效。石膏固定不能保持踝关节的稳定性,踝关节内侧结构、下胫腓联合及骨间膜的损伤导致踝穴不稳定,单独修复内侧结构并不能控制下胫腓分离,因此常需要使用下胫腓螺钉固定下胫腓联合。与所有的踝关节骨折一样,Maisonneuve骨折的手术目的是解剖复位踝关节,恢复其稳定性。内侧结构损伤的处理方式,并无特殊。但需要指出的是,Maisonneuve骨折中腓骨骨折位置较高,有时高位腓骨骨折周围可能存在重要的神经及血管结构(特别是腓总神经),为了避免术中损伤这些结构,通常不采用直接切开复位内固定的手术方式,而采用间接复位固定,即先临时复位固定胫、腓骨远端,重建踝穴的解剖结构,再复位腓骨。此时,需要特别注意纠正腓骨的短缩和旋转畸形。如果腓骨良好复位且上胫腓关节稳定,则无需再固定高位腓骨骨折。术后通常亦适当延长下胫腓螺钉的取出时间,以免下胫腓联合再度分离。当然,这需要术前与患者进行良好的沟通。八、Bosworth骨折Bosworth骨折指踝关节骨折脱位,腓骨近端骨折片向胫骨后面移位并绞锁(图9),手法复位困难,属于难复性骨折[18,87]。1947年,Bosworth[88]首先报告5例此类少见的踝关节骨折类型,且认为其损伤机制是踝关节遭受外旋(部分伴有跖屈)暴力时,造成下胫腓联合破裂,腓骨向后内移位,绞锁于胫骨后外侧嵴的后面。实际上,1922年,Ashhurst和Bromer[2]还报道过另一种类似于Bosworth骨折的踝关节损伤,即整个腓骨向后移位,绞锁于胫骨后方。在某些pilon骨折中亦可出现Bosworth骨折[89]。图9Bosworth骨折指踝关节旋后外旋型骨折脱位,腓骨近端骨折片绞锁于胫骨后外侧嵴而难以复位Bosworth骨折属于踝关节骨折Lauge-Hansen分型中的旋后外旋型损伤,旋转暴力首先从下胫腓前韧带发起导致下胫腓前韧带断裂,继而腓骨远端螺旋斜行骨折(骨折线呈前下至后上),腓骨近端骨折片绞锁于胫骨后外侧嵴,随后下胫腓后韧带断裂或后踝骨折,最后出现内踝骨折或三角韧带损伤[87,89]。Bosworth骨折可分为典型与非典型骨折。典型Bosworth骨折指足的旋后外旋型损伤,外踝骨折线在下胫腓联合附近。非典型Bosworth骨折指骨折线在腓骨上1/3段,腓骨后脱位时导致骨间膜广泛撕裂,此时腓骨的远端骨折片绞锁于胫骨后外侧嵴的后面[90]。对于Bosworth骨折,普通踝关节正、侧位X线片表现比较隐匿,易与普通的踝关节骨折脱位混淆,造成漏诊、误诊,从而延误治疗。其典型表现为踝关节正、侧位X线片示踝关节呈后脱位,腓骨远端骨折,近端骨折块向后内侧移位,绞锁于胫骨后外侧嵴。CT检查可以更全面了解腓骨绞锁于胫骨后方的位置、程度及骨折线走行,同时可了解其他微小骨折、后踝骨折与下胫腓联合的关系。Bosworth骨折患者软组织损伤程度较普通踝关节骨折严重,踝关节脱位,可合并外旋畸形,胫骨远端前移顶压软组织,严重情况下可出现骨筋膜室综合征。新鲜骨折可以尝试手法复位,如复位失败,则切忌反复复位,否则易导致骨筋膜室综合征[91]。Hoblitzell等[92]认为对于Bosworth骨折脱位,由于腓骨近端骨折块的结构消失,很难将其从胫骨后侧拉回前侧,所以牵引闭合复位成功率低,需要采用切开复位内固定治疗。复位失败后应尽量在6~8 h手术。九、Cotton骨折Cotton骨折是以胫骨后唇骨折为特征,同时伴有内踝、外踝骨折,距骨向后脱位的一类严重踝关节损伤,实际即为三踝骨折的旧称。美国医生Cotton[93]于1910年首次报到了此类骨折的损伤机制及治疗方式,故而得名。Cotton骨折多数在踝关节遭受外旋或外展暴力时发生,导致内踝、外踝、后踝骨折,可能损害踝关节负重面,对踝关节稳定与踝穴正常结构造成严重影响[94,95]。目前,治疗Cotton骨折依然遵循解剖复位、重建稳定的原则。因Conton骨折多为骨和韧带的联合损伤,损伤机制较为复杂,保守治疗很难做到精确复位、可靠固定、韧带修复、早期锻炼等,导致创伤后遗症的机会较大;而切开复位内固定手术能更好地保证骨折复位的准确性,固定也更加牢靠,并能有效而及时修复韧带损伤,及早进行踝关节功能锻炼,促进踝关节功能恢复。术中一般先恢复腓骨长度,随后固定后踝,接着修复踝关节内侧结构,最后判断下胫腓联合稳定性以决定是否固定下胫腓联合。一般情况下,腓骨骨折水平越高,下胫腓韧带损伤越严重,踝穴失效的危险性越大[59],导致创伤性关节炎的可能性越大。因此,腓骨的重建非常必要,先对外踝予以复位和内固定,再整复后踝、内踝,同时修复损伤的韧带。总之,对疾病的命名贯穿于整个医学的发展,踝关节骨折的特殊命名和分型是漫长历史中诸多先贤在这一领域留下的认知足迹,它既是分析致伤机制、指导治疗及判断预后的科学、简单、实用的方法,又是临床医生之间交流治疗方案、总结临床经验的专业语言及重要理论基础。特殊命名的踝关节骨折定义见表3。与踝关节骨折Lauge-Hansen分型相比,我们发现这些特殊命名骨折的描述均略显简单,有的命名只是简要描述骨折的影像学特点,有的命名并未对骨折的致伤机制进行阐述,有的命名甚至与最初的描述大相径庭,且各命名之间存在相互交叉,无法对临床实践作出有效指导。随着踝关节骨折系统分类的出现和不断完善,尤其是Lauge-Hansen分型的提出,已可用于解释很多特殊命名的踝关节骨折,并帮助分析踝关节骨折的致伤机制、确定损伤部位和指导临床治疗。大多数的踝关节骨折特殊命名虽已无多大实际用处,但其仍然广泛存在于医学文献、教科书,甚至大众传媒中,使我们对这些特殊命名的存在无法回避。虽然部分学者认为踝关节特殊骨折命名的使用存在不准确和歧义的现象,甚至有的骨折名称的含义与最初的描述存在巨大差异,并据此建议放弃对踝关节特殊命名的继续使用[14,18]。与特殊命名有关的历史和重要人物对大家来说可能很陌生,但通过这篇文章,希望能纠正特殊骨折名称使用中的常见错误,为各种特殊命名骨折提供一个准确的定义及其部分影像学特点。同时为读者提供一些与特殊命名骨折相关的人与事,谨以保存骨科的发展历史和缅怀对骨科发展作出贡献的先贤们。参考文献(略)
2018骨关节炎诊疗指南(最新版)自2017年6月开始,中华医学会骨科学分会关节外科学组和《中华骨科杂志》编辑部组织国内关节领域相关专家,根据近年OA药物及手术治疗的最新进展,参考国内外OA诊疗指南,遵循科学性、实用性和先进性原则对原指南进行了更新,于2018年发布了最新版的诊疗指南!(一)定义骨关节炎(OA) 指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、 溃疡、脱失而导致的以关节疼痛为主要症状的退行 性疾病。病因尚不明确,其发生与年龄、肥胖、炎 症、创伤及遗传因素等有关。病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质 增生、滑膜病变、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。OA分为原发性和继发性:原发性OA:多发生于中老年人群,无明确的全身或局部诱因,与遗传 和体质因素有一定的关系。继发性OA:可发生于青 壮年,继发于创伤、炎症、关节不稳定、积累性劳损或先天性疾病等。(二)流行病学OA好发于中老年人群,发病率高,65岁以上的人群50%以上为OA患者。累及部位包括膝、髋、踝、手和脊柱(颈椎、腰椎)等关节,来自中国健康与养老追踪调查数据库(China Health and Retire-ment Longitudinal Study,CHARLS)的研究结果显示:我国膝关节症状性OA(膝关节Kellgren & Lawrence评分≥2分,同时存在膝关节疼痛)的患病率为8.1%;女性高于男性;呈现明显的地域差异,即西南地区(13.7%)和西北地区(10.8%)最高,华北地区(5.4%)和东部沿海地区(5.5%)相对较低。从区域特征来看,农村地区膝关节症状性0A患病率高于城市地区。在城市人口中,手部关节OA的患病率为3%(男性)和5.8%(女性;髋关节影像学OA(采用Croft等的标准,即双侧髋关节正位X线片上存在以下影像学征象中的任意一条:关节间隙最窄处≤1.5mm;≥2分的骨赘,及上外侧关节间隙狭窄≥2分或上内侧关节同隙狭窄≥3分;其他≥3分的OA影像学征象)的患病率为1.1%(男性)和0.9%(女性),农村地区髋关节0A患病率为0.59%。随着我国人口老龄化的进展,OA的发病率还有逐渐上升的趋势。OA可导致关节疼痛、畸形与活动功能障碍,进而增加心血管事件的发生率及全因死亡率。尤其是症状性膝关节OA,研究认为可导致全因死亡率增加近1倍。导致OA发病的相关因素较多,女性、肥胖和关节损伤与膝关节OA发病有关;年龄、性别及某些特殊职业是手部OA发病的危险因素;年龄、性别是髋关节OA发病的相关因素。髋、膝关节0A的发病率均随年龄增加而增高,且女性发病率高于男性。(三)临床表现1.关节疼痛及压痛:关节疼痛及压痛是OA最为常见的临床表现,发生率为36.8%~60.7%;疼痛在各个关节均可出现,其中以髋、膝及指间关节最为常见;初期为轻度或中度间断性隐痛,休息后好转,活动后加重;疼痛常与天气变化有关,寒冷、潮湿环境均可加重疼痛;OA晚期可以出现持续性疼痛或夜间痛;关节局部可有压痛,在伴有关节肿胀时尤其明显。2.关节活动受限:常见于髋、膝关节;晨起时关节僵硬及发紧感,俗称晨僵,活动后可缓解;关节僵硬持续时间一般较短,常为几至十几分钟,极少超过30 min;患者在疾病中期可出现关节绞锁,晚期关节活动受限加重,最终导致残疾。3.关节畸形:关节肿大以指间关节0A最为常见且明显;可出现Heberden结节和Bouchard结节;膝关节因骨赘形成或滑膜炎症积液也可以造成关节肿大。4.骨摩擦音(感):常见于膝关节OA;由于关节软骨破坏,关节面不平整,活动时可以出现骨摩擦音(感)。5.肌肉萎缩:常见于膝关节OA;关节疼痛和活动能力下降可以导致受累关节周围肌肉萎缩,关节无力。(四)相关检查1.X线检查:为OA明确临床诊断的“金标准”。是首选的影像学检查。在X线片上OA的三大典型表现为受累关节非对称性关节间隙变窄,软骨下骨硬化和(或)囊性变,关节边缘骨赘形成。部分患者可有不同程度的关节肿胀,关节内可见游离体,甚至关节变形。2.MRI检查:多表现为受累关节的软骨厚度变薄、缺损,骨髓水肿、半月板损伤及变性、关节积液及腘窝囊肿。MRI对于临床诊断早期OA有一定价值,目前多用于OA的鉴别诊断或临床研究。3.CT检查:常表现为受累关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、囊性变和骨赘增生等,多用于OA的鉴别诊断。4.实验室检查:骨关节炎患者血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围内。若患者同时有滑膜炎症,可出现C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)和红细胞沉降率(erythrocyte sedimentationrate,ESR)轻度增高。继发性OA患者可出现与原发病相关的实验室检查异常。5.诊断要点:OA诊断需根据患者病史、症状、体征、X线表现及实验室检查做出临床诊断,具体可参照图1:此外,本指南提出了髋关节、膝关节和指间关节OA的诊断标准以供参考下表:本指南的诊断标准参照了美国风湿病学会和欧洲抗风湿联盟制定的标准并经部分骨科专家讨论确定。(五)临床分期目前,对OA的临床分期有多种方法,包括根据临床特点的四级分期、根据X线改变的Kellgren&Lawrence分级(表4)和根据关节镜下关节软骨损伤的Outbridge分级(表5)。但是上述各类分级方法对于患者的临床治疗并无明确的指导意义,绝大部分被用于临床研究。<section data-width="100%" style="margin: 0px; padding: 15px 20px 14px; max-width: 100%; box-sizing: border-box; word-wrap: break-word !important; width: 74px; vertical-align: top; background-image: url(" wx_fmt="gif");" background-position:="" background-repeat:="" background-size:="" background-attachment:="" display:="">治疗(一)OA的治疗目的缓解疼痛,延缓疾病进展,矫正畸形,改善或恢复关节功能,提高患者生活质量。(二)OA的总体治疗原则依据患者年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择阶梯化及个体化治疗(图)。(OA 阶梯化治疗示意图)(三)基础治疗对病变程度不重、症状较轻的OA患者是首选的治疗方式。强调改变生活及工作方式的重要性,使患者树立正确的治疗目标,减轻疼痛、改善和维持关节功能,延缓疾病进展。A.健康教育:医务工作者应通过口头或书面形式进行OA的知识宣教并帮助患者建立长期检测及评估机制,根据每日活动情况,建议患者改变不良的生活及工作习惯、避免长时间跑、跳、蹲,同时减少或避免爬楼梯、爬山等。减轻体重不但可以改善关节功能,而且可减轻关节疼痛。B.运动治疗:在医生的指导下选择正确的运动方式,制定个体化的运动方案,从而达到减轻疼痛,改善和维持关节功能,保持关节活动度,延缓疾病进程的目的:低强度有氧运动:采用正确合理的有氧运动方式可以改善关节功能,缓解疼痛。应依据患者发病部位及程度,在医生的指导下选择。关节周围肌肉力量训练:加强关节周围肌肉力量,既可改善关节稳定性,又可促进局部血液循环,但应注重关节活动度及平衡(本体感觉)的锻炼。由医生依据患者自身情况及病变程度指导并制定个体化的训练方案,常用方法:股四头肌等长收缩训练;直腿抬高加强股四头肌训练;臀部肌肉训练;静蹲训练;抗阻力训练。关节功能训练:主要指膝关节在非负重位的屈伸活动,以保持关节最大活动度。常用方法包括:①关节被动活动;②牵拉;③关节助力运动和主动运动。C.物理治疗:主要是通过促进局部血液循环、减轻炎症反应,达到减轻关节疼痛、提高患者满意度的目的。常用方法包括水疗、冷疗、热疗、经皮神经电刺激、按摩、针灸等。不同治疗方法适用人群不同,但目前经皮神经电刺激、针灸的使用尚存一定争议,临床医生应根据患者的具体情况选择合适的治疗方法。D.行动辅助:通过减少受累关节负重来减轻疼痛和提高患者满意度,但不同患者的临床收益存在一定差异,患者必要时应在医生指导下选择合适的行动辅助器械,如手杖、拐杖、助行器、关节支具等,也可选择平底、厚实、柔软、宽松的鞋具辅助行走,但对改变负重力线的辅助工具,如外侧楔形鞋垫尚存在争议,应谨慎选用。(四)药物治疗应根据OA患者病变的部位及病变程度,内外结合,进行个体化、阶梯化的药物治疗。1.非甾体类抗炎药物(nonsteroidal antiinflam-matory drugs,NSAIDs类):是OA患者缓解疼痛、改善关节功能最常用的药物。包括局部外用药物和全身应用药物。(1)局部外用药物:在使用口服药物前,建议先选择局部外用药物,尤其是老年人,可使用各种NSAIDs类药物的凝胶贴膏、乳胶剂、膏剂、贴剂(乐松贴)等,如氟比洛芬凝胶贴膏。局部外用药物可迅速、有效缓解关节的轻、中度疼痛,其胃肠道不良反应轻微,但需注意局部皮肤不良反应的发生。对中、重度疼痛可联合使用局部外用药物与口服NSAIDs类药物。(2)全身应用药物:根据给药途径可分为口服药物、针剂以及栓剂,最为常用是口服药物。用药原则:①用药前进行危险因素评估,关注潜在内科疾病风险;②根据患者个体情况,剂量个体化;③尽量使用最低有效剂量,避免过量用药及同类药物重复或叠加使用;④用药3个月后,根据病情选择相应的实验室检査。(非甾体类抗炎药物治疗危险因素评估)注意事项:口服NSAIDs类药物的疗效与不良反应对于不同患者并不完全相同,应参阅药物说明书并评估服用NSAIDs类药物的风险,包括上消化道、脑、肾、心血管疾病风险后选择性用药(表6)。如果患者上消化道不良反应的危险性较高,可使用选择性COX-2抑制剂,如使用非选择性NSAIDs类药物,应同时加用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等胃黏膜保护剂。如果患者心血管疾病危险性较高,应慎用NSAIDs类药物(包括非选择性和选择性COX-2抑制剂),同时口服两种不同的NSAIDs类药物不但不会增加疗效,反而会增加不良反应的发生率。2.镇痛药物:对NSAIDs类药物治疗无效或不耐受者,可使用非NSAIDs类药物、阿片类镇痛剂、对乙酰氨基酚与阿片类药物的复方制剂。但需强调的是,阿片类药物的不良反应和成瘾性发生率相对较高,建议谨慎采用。3.关节腔注射药物:可有效缓解疼痛,改善关节功能,但该方法是侵人性治疗,可能会增加感染的风险,必须严格无菌操作及规范操作。(1)糖皮质激素:起效迅速,短期缓解疼痛效果显著,但反复多次应用激素会对关节软骨产生不良影响,建议每年应用最多不超过2~3次,注射间隔时间不应短于3~6个月。(2)玻璃酸钠:可改善关节功能,缓解疼痛,安全性较高,可减少镇痛药物用量,对早、中期OA患者效果更为明显。但其在软骨保护和延缓疾病进程中的作用尚存争议,建议根据患者个体情况应用。(3)生长因子和富血小板血浆:可改善局部炎症反应,并可参与关节内组织修复及再生,但目前对于其作用机制及长期疗效尚需进一步研究。临床上对有症状的OA患者可选择性使用。4.缓解OA症状的慢作用药物(symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis, SYSADOAs):包括双醋瑞因、氨基葡萄糖等,有研究认为这些药物有缓解疼痛症状、改善关节功能、延缓病程进展的作用,但也有研究认为其并不能延缓疾病进展。目前,该类药物对OA的临床疗效均尚存争议,对有症状的OA患者可选择性使用。5.抗焦虑药物:可应用于长期持续疼痛的OA患者,尤其是对NSAIDs类药物不敏感的患者,可在短期内达到缓解疼痛、改善关节功能的目的,但应用时需注意药物不良反应,包括口干、胃肠道反应等。目前,尚需进一步的远期随访研究证明其在OA治疗中的作用,建议在专科医生指导下使用。6.中成药:包括含有人工虎骨粉、金铁锁等有效成分的口服中成药及外用膏药。目前,有研究表明中药可通过多种途径减轻疼痛、延缓OA的疾病进程、改善关节功能,但对于其作用机制和长期疗效尚需高级别的研究证据。(五)手术治疗OA的外科手术治疗包括关节软骨修复术、关节镜下清理手术、截骨术、关节融合术及人工关节置换术,适用于非手术治疗无效、影响正常生活的患者,手术的目的是减轻或消除患者疼痛症状、改善关节功能和矫正畸形。1.关节软骨修复术采用组织工程及外科手段修复关节表面损伤的透明软骨,主要适用于年轻、活动量大、单处小面积负重区软骨缺损,对退行性关节炎的老年患者、多处损伤、激素引起坏死等效果较差。包括自体骨软骨移植、软骨细胞移植和微骨折等技术。2.关节镜下清理术关节镜兼具诊断和治疗的作用,对伴有机械症状的膝关节OA治疗效果较好,如存在游离体、半月板撕裂移位、骸骨轨迹不良、滑膜病变、软骨面不适合等,通过关节镜下摘除游离体、清理半月板碎片及增生的滑膜等,能减轻部分中期OA患者症状,但有研究认为其远期疗效与保守治疗相当。对伴有机械症状但关节间隙狭窄较明显的患者,关节镜手术的益处可能有限。3.截骨术截骨术多用于膝关节OA,能最大限度地保留关节,通过改变力线来改变关节的接触面。适合青中年活动量大、力线不佳的单间室病变,膝关节屈曲超过90度、无固定屈曲挛缩畸形、无关节不稳及半脱位、无下肢动静脉严重病变的患者。膝关节截骨术包括:①胫骨近端截骨术,多用于合并股胫关节内翻较轻,胫骨平台塌陷﹤0.5 cm,髌股关节基本正常的患者,截骨后易愈合,患者术后主观和客观临床结果评分均明显改善。②股骨远端截骨术,主要用于矫正膝外翻畸形合并膝关节外侧间室OA的患者。适用于股胫外翻较轻,关节线倾斜不重,胫骨外侧平台塌陷﹤0.5 cm。③腓骨近端锁骨术:近年来新兴起的技术,术后近期能缓解膝关节疼痛,适用于内翻角<100°的内侧间室退行性OA患者,短期随访KSS、VAS评分等均有大幅改善,远期疗效有待高级别的循证医学证据支持。选择开放锁骨与闭合械骨要根据肢体长度、韧带肌腱止点是否受干扰、骨折是否愈合等因素进行个体化选择。4.关节融合术实施关节融合术后会造成关节功能障碍,现已不作为大关节OA的常规治疗手段。但对于严重的慢性踝关节、指或趾间关节OA且非手术治疗无效者,融合术成功率高。5.人工关节置换术人工关节置换是终末期OA成熟且有效的治疗方法,应用日益广泛。A.髋关节置换术:①全髋关节置换术,适用于大多数非手术治疗无效的终末期腕关节OA。②表面置换术,主要适用于年轻的OA患者,女性患者后平均10年翻修率达6%~17%,男性达2%~7%,且存在血清金属离子增高、假瘤等并发症。目前临床应用较少,对育龄女性、骨质疏松或肾功能不全者更应慎用。髋关节骨水泥型假体与非骨水泥型假体的选择:骨水泥型假体短期内可获得更优秀的稳定性,但从长期来看,尤其对于年轻或活动量大的患者,骨水泥型假体会带来更高的并发症及松动率,对于70岁以下患者,骨水泥型假体翻修率是非骨水泥型假体的1~2倍,松动率为2~4倍;而70岁以上患者翻修率相似。55-64岁患者非骨水泥型假体15年生存率为80%,高于骨水泥型假体(71%)。65~74岁患者非骨水泥型假体15年生存率为94%,高于骨水泥型假体(85%)。75岁以上患者10年生存率均高于90%且无明显差异。对于翻修手术,两种假体翻修后并发症发生率无明显区别。B.膝关节置换术:①全膝关节置换术,适用于严重的膝关节多间室OA,尤其伴有各种畸形时其远期疗效确切,全膝关节置换术后15年生存率为88%~89%。②单髁置换术,适用于力线改变5°~10°、韧带完整、屈曲挛缩不超过15°的膝关节单间室OA患者。单髁置换术后15年假体生存率为68%一71%。全膝关节置换术与单髁置换术后KOS-ADIS、HAAS评分等的短期随访结果相似,且均较截骨术有更好的运动和生存率优势。③髌股关节置换术,主要适用于单纯髌股关节OA患者。C.肩关节置换术:①反肩置换术,适用于肩袖撕裂损伤的肩关节退变患者、骨不愈合或内植物感染后的翻修、肿瘤切除后的重建10年假体生存率达93%。②全肩关节置换术,适用于关节盂病变严重、关节盂骨量足够、肩袖完整且功能良好的患者,术后5年临床满意率为92%~95%。③半肩关节置换术,适用于病变仅累及肱骨头或盂肱关节炎合并肩袖损伤的高龄患者,长期临床满意率较低,15年以上的临床满意率仅25%。全肩关节置换术与半肩关节置换术中期随访在活动度方面无明显差异,但全肩关节置换术后疼痛改善更明显,运动功能更佳。D.肘关节置换术:适用于肘关节严重疼痛、非手术治疗无效、关节不稳或关节僵直的患者闃但术后并发症发生率较高,10年假体生存率为69%~94%。E.踝关节置换术:能有效解除疼痛、保留踝关节活动功能,与踝关节融合术一样,均为治疗终末期踝关节OA的有效方法,相对于踝关节融合术,踝关节置换术后临床功能更优异。术后AOFAS踝与后足评分、Kofoed评分、VAS评分均较术前有较大幅度地改善。
记者匡奕君宗璇特约记者范智勇通讯员张世琳杜川人体上颈椎位置特殊,属颅颈交界区,是连接生命中枢的要塞,解剖结构复杂,有丰富的血管和中枢神经从中穿过。该区域疾病的外科治疗,一直是脊柱外科的难点,被视为“手术禁区”。许多患者由于得不到有效治疗,而逐渐发展到肢体瘫痪甚至死亡,给社会和家庭带来巨大负担。荆州市第一人民医院脊柱外科专家医疗团队勇闯生命禁区,不断挑战医学极限。近年来,通过不懈学习探索,引进脊柱外科发展前沿先进技术,不断升级设备,荆州一医脊柱外科实现了常态化开展复杂上颈椎手术,手术效果令人满意。常态化开展上颈椎前后路高难度手术上颈椎主要指颅底枕骨髁、寰椎(第一颈椎)、枢椎区域(第二颈椎)。寰椎又叫第一颈椎,该区域是先天性畸形的高发区,也很容易发生创伤性环枕关节、环枢关节脱位及环枢椎骨折。在许多颈椎创伤中,寰椎、枢椎受伤几乎占到了一半。“外伤、不正确的推拿按摩都容易造成上颈椎的骨折或脱位。”罗钢主任医师介绍,以前由于手术风险大、难度高,往往采取保守治疗,患者需要长期卧床或采取头颈胸石膏固定的方法,痛苦较多,且愈合率低。“由于缺乏有效的临床复位和内固定技术,许多严重寰枢椎脱位病人只能在绝望中无助地等待高位截瘫和死亡。”近年来,荆州一医脊柱外科成功开展“枕颈后路减压植骨融合内固定术及环枢椎前后路减压植骨融合内固定术”,使得外科手术的“禁区”成为传说,让许多危重患者重新挺直了生命的脊梁。今年7月下旬,40岁的公安患者邹先生,因外伤导致颈部剧烈疼痛,头部不能活动,在当地医院被确诊为寰椎骨折,需要进行手术治疗。当地医院受到技术及设备条件限制无法开展手术,只能建议转往上一级医院进行治疗。于是,邹先生来到荆州一医就诊。颈椎三维ct及磁共振显示,患者寰椎前后弓骨折并寰枢椎脱位。罗钢表示,该部位骨折未经治疗或治疗不当,造成不愈合率为40%至70%,同时存在寰枢椎不稳定,一旦发生移位,就可能导致脊髓或神经的急性或慢性损伤,引起严重的四肢瘫痪、呼吸功能障碍甚至死亡。经过病情讨论,专家们认为应该为患者施行“寰枢椎后路植骨融合内固定术”治疗,以减少骨折的不愈合率及防止因环枢椎失稳而导致的脊柱损伤和对生命的威胁,增加颈部的稳定性,可使患者早下床活动。寰椎后路内固定术是骨科领域难度级别最高的手术,是公认的脊柱后路标志性手术。手术到底难在哪里?罗钢介绍说,此项技术需要针对每个病人的个体差异进行术前分析和方案预定,同时,极度考验手术医生对上颈椎生理解剖的熟悉程度、经验与手感。手术中,固定螺钉、进钉要求也极其苛刻。螺钉要打进患者寰椎椎体侧块3.5mm左右的进钉孔,在开启“生命密码”的3.5mm通道内,正确的位置仅仅就是螺钉的“容身之处”。此外,进钉入口选择、角度与方向要与发射导弹一样精准,不能有毫厘之差。稍有不慎,便可能伤及脊髓,神经及椎动脉,极易引起高位截瘫、呼吸肌麻痹致呼吸衰竭、椎动脉大出血等无法挽回的后果。经过认真、慎密的术前准备,在罗钢带领下,在先进的“c”形臂x线机及ct导航设备的支持下,经过紧张的2小时,成功地为该患者实施了手术。术后患者恢复良好,第三天已可以下地活动。两周后,邹先生终于自信地走出了医院:“我现在手脚行动自如,是荆州一医的医生给了我生的勇气和信心,我们一家人万分感恩。谢谢!”多学科协作清除颈椎肿瘤两个月前,白女士开始感觉到颈椎有一点点的疼痛,以为颈椎病找上门来了,她并没有在意。孰料,半个月过后,病情不但没有减轻,反而越来越重,甚至还出现了一些四肢麻木、乏力的状况。这下,白女士才意识到不对劲,便立刻前往荆州一医检查。脊柱外科副主任医师彭松明诊断她为“颈1至2节椎管内肿瘤”。由于瘤体压迫颈脊髓,患者开始出现四肢麻木等症状,继续发展下去,随时都有可能出现高位截瘫。