郝进敏
主任医师
3.3
神经外科赵忠江
主任医师
3.3
神经外科库洪彬
主任医师
3.2
神经外科宋纪宁
副主任医师
3.2
神经外科宋志俊
副主任医师
3.2
神经外科赵建凯
主治医师
3.1
神经外科尹保强
副主任医师
3.1
神经外科王松
副主任医师
3.1
神经外科祖兴旺
副主任医师
3.1
神经外科高海晓
副主任医师
3.1
贾宝铭
副主任医师
3.1
神经外科戴科芳
副主任医师
3.1
神经外科薛振生
主任医师
3.0
神经外科崔世忠
主任医师
3.0
神经外科冯国强
主任医师
3.0
神经外科顾奉安
副主任医师
3.0
神经外科李岩
主治医师
3.0
神经外科张向辉
副主任医师
3.0
神经外科杨利辉
主治医师
2.9
神经外科闫建敏
主治医师
2.9
郑勇涛
主治医师
2.9
神经外科梁伟涛
主治医师
2.9
神经外科冯钰珉
医师
2.9
神经外科贺陈龙
医师
2.9
神经外科陈志强
医师
2.9
患者,男,70 岁,既往有慢性肾脏病(3 期)及血脂异常,转诊至高血压门诊排除难治性高血压。高血压病史 31 年,5-6 年前血压控制良好。初始治疗药物为替米沙坦、氢氯噻嗪、阿替洛尔。尽管药物服用到最大剂量,但患者血压仍波动于 185-210/90-100mmHg,随后加用阿利吉仑、氨氯地平,但血压仍未控制,后因出现下肢水肿,患者拒绝服用氨氯地平。随后更改处方为:缬沙坦 160mg 一日一次;依普利酮 50mg 一日两次;卡维地洛 25mg 一日两次;肼苯哒嗪 100mg 一日三次;可乐定 0.1mg 一日两次;布美他尼 1mg 一日一次,但家庭自测血压仍大于 180/90mmHg。患者未服用非甾体类抗炎药或植物添加剂,每日饮食中未添加盐,但定期在意大利餐馆就餐,既往无失眠或打鼾。2006 年常规肾血管造影未见肾动脉狭窄。自诉服药依从性好,且门诊就诊前均未漏服药物。坐立位试验显示,坐位血压 180/90mmHg,心率 59 次 / 分;立位血压 202/91mmHg,心率 54 次 / 分。四肢脉搏均相同,无腹水或颈静脉充盈,双侧脚踝出现非凹陷性水肿,血清钾 3.5mmol/L,估计肾小球滤过率(eGFR)为 48 mL/min/1.73m2 。患者血钾位于正常低限,考虑原发性醛固酮增多症,因此,在原发性醛固酮增多症诊断试验前,患者的药物再次调整。服用药物中,已知可影响血循环肾素和醛固酮水平的药物有依普利酮、缬沙坦和布美他尼,停用上述药物,更换为多沙唑嗪、肼苯哒嗪、卡维地洛,可乐定继续服用。停用依普利酮、缬沙坦和布美他尼 6 周后,行醛固酮增多症筛查试验。试验发现,血清醛固酮明显升高至 52ng/dL ( 正常值<16 ng/dL,换算为 pmol/L 乘以 27.75)。血浆肾素活性被抑制程度低于可检测最低限 1 ng/mL/h(正常为 1 ng/mL/h)。盐水负荷试验显示血清醛固酮仍为 26ng/dL,腹部 CT 平扫示双侧肾上腺结节大小为 8-10mm,无恶性征象。但肾上腺静脉抽血检测显示右侧肾上腺醛固酮分泌明显大于左侧。右侧肾上腺切除后患者血压明显改善,服用两种药物就可将血压控制低于 140/90mmHg。难治性高血压的定义和发病根据 JNC7 的定义,难治性高血压是指在尽管使用了包括 3 种或 3 种以上(包括 1 种利尿剂)合适剂量的降压药后,血压仍未达到 140/90mmHg。2008 年美国心脏协会(AHA)的立场声明则定义为使用至少 3 种降压药后血压仍未控制,或使用至少 4 种降压药后血压才得到控制。过去几十年来,美国难治性高血压的患病率未发生明显变化,但服用 3 种以上药物仍未控制的高血压的患病率几乎翻了 1 番,在接受治疗的高血压患者中,难治性高血压患病率从 1998-2004 年的 16% 上升到 2005-2008 年的 28%。根据 2005-2008 年全国健康及营养调查估计,在治疗及未治疗的高血压人群中,13% 的患者符合 JNC 7 难治性高血压的定义,21% 的高血压患者符合 AHA 难治性高血压定义。已有研究发现,难治性高血压可增加心血管疾病并且与情绪压力有关。难治性高血压的发病机制仍不明确,但似乎与多种因素相关。流行病学研究显示,高龄、肥胖、肾功能不全及糖尿病均与难治性高血压有关。难治性高血压患者通常会出现全身血管阻力升高、血浆容量扩大但心输出量正常。这种异常血流动力学模式的机制仍然未知,但有研究发现,大部分难治性高血压患者的的循环醛固酮水平升高、血浆肾素活性受抑制。本文中,来自德克萨斯大学西南医学中心的 Wanpen Vongpatanasin 讨论了与未控制的高血压相关的多种因素,并且分析了难治性高血压的药物及非药物干预措施的有效性。全文在线发表于 6 月 4 日的《美国医学会杂志》。1. 白大衣高血压及假性高血压的评估1.1 白大衣效应在诊断难治性高血压之前,临床医师必须排除白大衣效应及未遵嘱服药导致的血压升高。接受降压药治疗期间,家庭自测血压或 24 小时动态血压正常,单凭诊室血压升高而诊断难治性高血压或可导致临床医生诊断错误。据近期的一项研究估计,在接受至少 3 种降压药治疗的诊室血压升高的患者中,白大衣高血压的比例高达 30%,白大衣高血压通常定义为诊室血压≥140/90mmHg,但 24 小时动态血压为正常的 130/80mmHg。多项基于人群的研究发现,白大衣效应个体的心血管事件低于难治性高血压患者,其心血管事件发生率与血压控制良好的高血压患者相似。然而,白大衣高血压患者的预后差于血压正常人群。建议对白大衣高血压患者进行持续家庭自测血压或反复动态血压监测,因为随访 3-6 个月后发现,有 20%-25% 的患者或许会进展为真正的难治性高血压(服用至少 3 种药物后诊室血压及 24 小时血压仍未控制)。1.2 依从性差未遵嘱服用降压药是假性难治性高血压的另一个原因。患者的药物依从性可根据自我报告、药片数量及处方填充率监测。高估的自我报告依从性较药盒的电子监测(记录药盒开启的日期和时间)高出了 80%。同样,药片数量监测依从性的准确率只占到电子药盒监测的 50-70%。在使用问卷调查或药店处方数据的研究中,认为有难治性高血压患者的药物治疗不依从比例占到了 8%-40%。当使用更敏感的血清药物监测技术时,药物治疗不依从的比例占到了 50%-60%。因此,内科医师在治疗难治性高血压患者时必须高度关注患者的药物治疗不依从。在美国,临床中大多数降压药的血清水平均可通过化验测出,且化验费用被大部分健康保险计划覆盖。电子药盒仅限研究机构使用,临床中还未使用。因此,当患者就诊时未带药盒或药店缺乏相关数据时,治疗药物血清检测有可能成为依从性评估的可行选择。一旦药物不依从性确定,应尽力排除障碍,使患者遵嘱服药。患者依从性差的原因有降压药(特别是复方药)副作用、经济原因或认知障碍。医师应制定相关计划,对患者因人制宜,以提高患者的依从性。2. 生活方式干预2.1 限制钠盐摄入建议所有的难治性高血压患者改善生活方式,以降低血压。钠摄入是难治性高血压的一项主要原因。一项关于临床试验的 Meta 分析发现,每天限制钠摄入约 1.7g 可使轻度无并发症高血压患者的诊室血压下降 5/3 mmHg,限钠的降压效应在难治性高血压患者中尤为显著。一项研究发现,每日限钠摄入减至 1.1g 可使未控制血压患者(服用含利尿剂的 3 种降压药)的 24 小时动态血压降低 23/9mmHg。但美国人每日摄钠量远高于推荐水平,达到 8.5g/d(中国居民每天的盐摄入量为人均 10.6g)。在美国,约有 75% 的钠摄入来自加工食品或餐馆食物。约有 25% 的摄钠通过添加到食物中获得。应建议患者仔细阅读食物的营养标签,这对限钠和优化血压控制至关重要。2.2 体力运动在难治性高血压患者中,超过 40% 的患者体育锻炼不足。指南建议高血压患者每周的大部分时间进行至少 30 分钟 / 天的有氧运动。近期一项对难治性高血压患者的随机试验显示,与久坐不动的患者相比,参加持续 8-12 周、每周 3 次的跑步机锻炼计划可明显降低动态血压 6/3mmHg。因此,应鼓励大部分难治性高血压患者进行有氧运动。3. 继发性高血压继发性高血压占所有高血压的 5%-10%。但许多继发性高血压患者较无并发症高血压患者更容易发生难治性高血压。30%-40% 的高血压及 60%-70% 的难治性高血压患者合并阻塞性睡眠呼吸暂停。5%-10% 的高血压及 7%-20% 的难治性高血压患者有原发性醛固酮增多症。3.1 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症的筛查试验包括血浆肾素活性测试和血清醛固酮水平。患者在服用大多数降压药时均可进行这两项检测,但检测前须停用盐皮质激素受体拮抗剂及直接肾素抑制剂,但在盐水负荷试验确认醛固酮负荷后的水平时,须在停用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素 II 受体阻滞剂 2-3 周后进行,而盐皮质激素受体拮抗剂需要 4-6 周。试验时血钾应尽可能维持在 4mmol/L,因为低钾可能影响醛固酮的释放,从而得到假阴性结果。在试验期间,患者的降压方案应更换为对肾素—血管紧张素—醛固酮系统影响最小的药物,如钙离子通道阻滞剂、肼苯哒嗪和α受体阻滞剂。更换药物期间需对患者密切随访,防止降压药撤药后引起血压急剧升高。肾素处于被抑制水平且血清醛固酮升高(>15 ng/dL)的患者则须进一步行盐水负荷试验(4 小时内静脉滴入生理盐水 2L)或内分泌学会推荐的其它确认试验。盐水负荷试验后患者的醛固酮水平≤10ng/dL 则须进一步行肾上腺静脉采血检测,对于这部分患者,只进行肾上腺 CT 或 MRI 不能明确鉴别双侧特发性增生与单侧醛固酮瘤。双侧肾上腺醛固酮分泌过多的患者应给予螺内酯或依普利酮。有研究显示,单侧瘤患者应接受外科单侧肾上腺切除,可治愈 50%—60% 患者的高血压。3.2 阻塞性睡眠呼吸暂停不同于原发性醛固酮增多症,临床试验显示,使用持续气道正压通气(CPAP)治疗阻塞性睡眠呼吸暂停可使难治性高血压患者的血压轻微下降约 3-5mmHg,但坚持规律 CPAP 治疗的患者血压下降了 7-10mmHg。当出现相关临床表现时,应行激素检测排除其他内分泌形式的高血压,如嗜铬细胞瘤、库欣综合征及甲状腺功能亢进等。某些药物如避孕药也与难治性高血压有关。因此,既往处方药和非处方药的服用史有可能影响降压药的有效性,甚至直接升高血压。3.3 肾动脉狭窄肾动脉狭窄引起难治性高血压的另一大常见原因,占难治性高血压患者的 2%-24%。尽管已有多款肾动脉支架设备经美国 FDA 批准用于临床,但肾动脉的再血管化治疗对难治性高血压仍充满争议。在迄今最大的一项试验中,研究者纳入了 947 例合并肾动脉狭窄的难治性高血压患者,发现肾动脉支架仅使收缩压下降了 2mmHg,此外,与最佳的药物治疗相比,患者的心血管及肾脏结局并未改善。这些试验纳入的患者均为动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的患者,因此支架治疗仍是肾动脉纤维肌性发育不良相关高血压患者的治疗选择。除此之外,近期的一项大型观察性研究发现,对于近期肾功能急剧下降且合并动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的难治性高血压患者,再血管化治疗的血压下降获益大于药物治疗,但这些发现仍须前瞻性随机随机研究进一步验证。4. 难治性高血压的起始治疗服用 3 种药物后血压仍未控制的高血压患者的药物治疗应开始使用利尿剂。一项包含 3550 例难治性高血压患者的前瞻性观察研究显示,利尿剂可改善患者 1 年的血压控制。氯噻酮作为一种噻嗪类利尿剂,其药效至少是氢氯噻嗪的两倍,在降低黑人患者心力衰竭和中风风险方面较赖诺普利更有效。因此,氯噻酮可以考虑作为难治性高血压患者的起始治疗药物。基于一项发现吲达帕胺(噻嗪类利尿剂)降压效应更强的 Meta 分析,2011 年英国 NICE 共识声明对吲达帕胺的推荐超过氢氯噻嗪。相反的是,2008 年 AHA 的立场声明将氯噻酮作为唯一推荐的利尿剂,而来自 JNC8 的 2014 报告则未指定任一种首选的噻嗪类利尿剂作为降压治疗。需指出的是,JNC8 的 2014 报告并未特别指出难治性高血压的治疗。4.1 血管紧张素转换酶抑制剂和钙离子通道阻滞剂在优化利尿剂的使用后,难治性高血压患者应联合使用血管紧张素转换酶抑制剂和钙离子通道阻滞剂。在降低高心血管风险患者心血管事件方面,这两药物的联合优于血管紧张素转换酶抑制剂及噻嗪类利尿剂的联合。近期的一项随机临床试验显示,联用血管紧张素 II 受体阻滞剂和钙通道阻滞剂可控制 60% 既往使用 3 种药物(含利尿剂)仍未达到目标血压的患者。因此,血管紧张素转换酶抑制剂和钙离子通道阻滞剂的联合可作为难治性高血压起始治疗的合理替代方案。4.2 盐皮质激素受体拮抗剂和α受体阻滞剂关于难治性高血压四线药物治疗的研究尚未无大范围探讨。在近期的一项随机双盲试验(ASPIRANT 试验)中,与安慰剂相比,螺内酯 25 mg/d 使 117 例难治性高血压患者(服用含利尿剂的 3 种药物)的 24 小时动态收缩压降低了 10mmHg。在对合并糖尿病的难治性高血压患者的随机研究中,螺内酯加入到原有 3 种药物(含血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 II 受体阻滞剂)后动态血压也出现同样的下降。一项观察性研究也发现,额外添加螺内酯可快速抑制难治性高血压患者的左心室肥厚。依普利酮是一种选择性更强的盐皮质激素受体拮抗剂,没有螺内酯抗雄激素的副作用,其作为四线药物(50mg,每日两次)可使 24 小时动态收缩压下降 10mmHg。螺内酯和依普利酮的降压作用甚至在正常的血清醛固酮水平内也可发挥。α受体阻滞剂主要作为螺内酯的替代药物,特别对接受原性醛固酮增多症筛查试验的患者,因为血清醛固酮水平不受α肾上腺素能受体的影响。在一项对含 10069 例患者的临床试验的观察性分析中,患者分别接受氨氯地平和培哚普利或阿替洛尔和苄氟噻嗪治疗,而额外添加多沙唑嗪至任一组可使血压降低 12/7mmHg 却不增加心衰风险。与盐皮质激素受体拮抗剂不同。联合血管紧张素 II 受体阻滞剂至最大剂量的血管紧张素转换酶抑制剂后,难治性高血压患者的血压只出现轻度下降。在近期一项对血管疾病或糖尿病高危患者的临床试验中,与单独使用替米沙坦或雷米普利相比,联合使用两者可增加晕厥和肾功能不全的风险。因此,应避免联用这两类药物。同样,对联用血管紧张素 II 受体阻滞剂和利尿剂后血压未达标的患者,加用直接肾素抑制剂阿利吉仑对血压无明显作用。此外,近期一项对糖尿病患者的研究发现,阿利吉仑联合血管紧张素 II 受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂可增加高钾血症、肾功能不全和非致命性卒中的风险。β受体阻滞剂应作为五线用药,除非出现充血性心力衰竭或既往心肌梗死病史等强制性适应症。大型临床试验发现,β受体阻滞剂联用噻嗪类利尿剂的心血管保护作用弱于钙通道阻滞剂联合血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素 II 受体阻滞剂联合噻嗪类利尿剂。难治性高血压的诊治流程图5. 难治性高血压的设备治疗交感神经系统在原发性高血压和多种继发性高血压的发病中发挥着重要作用,而治疗难治性高血压的设备则着眼于交感神经系统,但这些设备的成功率并不一致。在一项随机、双盲、平行设计的临床试验中(n=181),通过手术植入设备慢性电刺激颈动脉窦神经(通过压力感受反射抑制交感神经)可使 54% 难治性高血压患者的血压下降,但 46% 对照组患者(n=81)的血压同样得到改善,从而发现设备治疗无效(P=0.97),但相关原因不明。经导管肾脏交感神经消融是难治性高血压的另一个治疗策略。这种技术使用射频能量消融肾动脉外膜的交感神经。尽管早期的单纯试验发现这项技术得到的结果前景广阔,但随后的随机、假手术对照试验(SIMPLICITY-HTN3)却发现这种技术对诊室血压和 24 小时动态血压的影响甚微。肾交感神经消融对难治性高血压患者是否有益仍不明确。6. 结语难治性高血压的治疗,特别是对服用 5 种或 5 种以上药物患者的治疗仍然充满挑战。增加降压药的选择不应仅仅基于药物的有效性,还要考虑到相应费用的增加、药物副作用和潜在的心血管益处。在服用 3 种或 3 种以上降压药后仍未控制的高血压患者中,50% 患者的药物剂量未达到最佳标准,在美国只有 5% 以下的患者给予盐皮质激素受体拮抗剂。因此,在广泛筛查继发性高血压之前应优化降压药处方。
1、神经内镜正在替代显微镜成为垂体瘤的最佳手术方式通过开颅手术-------经口-鼻-蝶手术--------经单鼻孔手术----------单鼻孔神经内镜手术垂体瘤的手术创伤越来越小,术中可以更多保护鼻粘膜,鼻中隔,减少鼻中隔穿孔;内镜深入蝶窦内,肿瘤得到更全切除,而正常垂体功能得到有效保护,术后出现尿崩症这一复杂危险增加病人痛苦、延长病人住院时间、增加经济费用的并发症,神经内镜的应用使得之一并发症得到显著减少。2、很多脑积水患者可以避免终身带管和各种带管并发症过去脑积水患者,需要脑室-腹腔分流术治疗,需要一根分流管自脑室通过皮下隧道送人腹腔,终身带管,可能发生管腔堵塞、感染、过度分流、分流不足、分流失效等情况。脑室镜可以通过额部的小骨孔将内镜送入脑室内,通过内镜内器械腔道使用器械打开三脑室底部造瘘,使脑脊液越过梗阻区。病人将不需要进行分流手术及终身带管。也不会发生一系列带管的并发症。3、脑室疾病:脑囊虫病、脑室肿瘤等。4、蛛网膜囊肿相对于显微镜手术,使用神经内镜创伤更小,骨窗小,效果更好;相对于分流手术,更可靠,费用更低,更符合病人脑脊液的自然循环。5、许多显微手术的替代或配合协作由于光学原理,显微镜下视野较小,深部组织的侧面后面是视野死角,会导致病变遗漏、判断不准确,因而效果不理想。如动脉瘤夹闭遗留瘤颈、夹闭不全,微血管减压术遗漏责任血管等。另外,神经内镜可以更加微创治疗脑出血这一常见疾病,创伤更小,效果更好。神经内镜可以提供更好的近照明和更清晰的图像,更能够显示更大视角,不同角度的内镜还可以观察到侧方和后方,可以一定程度上替代或协作显微镜下手术,为患者提供更好的手术效果。总之,神经内镜为神经外科医生提供了更新的微侵袭手术平台,将手术效果和方法推向新的高度,造福患者!(任何治疗手术都有其局限性,并应当由有经验的专业医生施行)2014年于邢台市第三医院神经外一科
怎样防治脑出血朋友们好:今天和大家探讨的题目是:脑出血的治疗和预防。脑出血也称脑溢血,是急性脑血管病的一种,发病非常快,发病时间最多几个小时,最少只要几分钟。据相关数据显示,我国每年脑出血患者多达300万人以上,其病残率和病死率都比较高。青中年会得脑出血吗?9月6日,中国探月工程副主任设计师陈**在办公室突发脑出血。9月15日,终因医治无效逝世,享年40岁。据陈的弟弟介绍,哥哥是个工作狂人,经常加班。30岁青年玩网游三天三夜不停歇致脑出血熬夜玩网游,竟然导致脑出血。30岁的小高喜欢玩游戏,双休通常都是上网熬夜度过。他连续三天三夜挂在网上玩游戏后突然晕倒,家人赶紧将其送往医院抢救。医生检查发现,患者体型偏胖,加上长时间上网过度劳累,致使血压升高引发脑出血。进行开颅手术。术后初期,小袁认知功能减退、记忆力变差,无法行走,并出现语言功能障碍。经过偏瘫肢体综合训练等一系列综合康复治疗,小高终于可以进行日常交流和活动。脑出血年龄降低到20多岁。在人们的印象中,脑卒中多是老年人得的病,其实该病不再是老年人的“专利病”,近年来越来越多的年轻人也成为发病人群。我院住院治疗的四五十岁患者比较常见,今年就有多名30多岁的脑出血患者就诊。我们曾经收治过28岁、26岁的青年人脑出血。30多岁的已不罕见。脑卒中发病率高、致死率高、致残率高、复发率高,如果治疗不及时、不规范极易导致疾病复发或致死致残。脑出血与天气变化有关系吗? 刘大伯是一位有多年病史的高血压患者。最近一段时间气温下降,天气转冷,他的血压就一直处于波动不稳的状态,前天早晨一觉醒来居然就说不了话了,家人赶紧将其送往医院救治,经过医生诊断后,确认高大伯为脑出血。 立冬过后,气温下降的感觉更明显了,受寒冷气候的影响,心脑血管病的发病率不断上升,而脑出血、心肌梗死的祸首就是高血压。最近这样的患者越来越多。提醒高血压患者,生活调理、坚持用药、保暖防寒是冬季高血压患者预防脑出血的重要措施。血压变化与季节、时辰有关系吗? 人的血压随着季节变化也有不同,夏季的血压偏低,到了冬天就会升高一些。冬季之所以血压会升高,是人体对周围环境变化的反应,血管收缩以后可以减少散热,但是血管收缩后会引起血压升高。血压升高可能造成心肌梗死、心力衰竭,高血压诱发的脑血栓、脑出血的发生率也会明显增加。 人的血压一天24小时都有变化,一天中,人在夜间睡眠时血压降低,凌晨2~3时为最低。清晨醒前血压快速升高,晨醒后活动的最初几小时内(早晨6~9时)血压达到或者接近最高峰。这时的血压甚至比夜间高40毫米汞柱~50毫米汞柱,这种现象医学上称之为“血压晨峰”现象。对于高血压病人这是个危险时段,此时病人的交感神经处于兴奋期,心跳加快,血压升高;此外一夜没有喝水,病人呼出不少水分,血黏度高。对于有动脉粥样斑块的高血压病人来说,此时斑块容易破裂,导致心肌梗死、脑梗塞、脑出血。因此不主张高血压病人晨练,建议此类人群每天晚饭后锻练。为防止脑出血等高血压引起的严重疾病,高血压患者应该在冬季更加重视对血压的监测。建议高血压患者每天都测血压,尤其是要注意观察自己早中晚的血压变化,绝大多数高血压病人在冬季血压升高时都要及时加强药物治疗。脑出血的原因有那些? 最常见的脑出血为高血压性脑出血,高血压等原因导致动脉硬化:豆纹动脉、丘脑穿动脉等形成微型动脉瘤,再有一些诱发血压升高的因素,发生破裂出血。年龄因素、糖尿病、高脂血症、遗传因素等 其他常见原因血管畸形、动脉瘤其它少见原因:烟雾病、出血性疾病等。脑出血的症状?脑出血可以发生在脑实质的任何部位,可以单发,也可为多发。但大多数高血压、脑动脉硬化性脑出血多为单发。其好发部位为内囊、基底节,其次是外囊、额叶。脑干和小脑较少见。脑出血发病多较突然,病程进展迅速,严重时,在数分钟或数小时内恶化。病人出现意识障碍、偏瘫、呕吐和大小便失禁。并可有头痛和血压升高。脑出血的临床表现大致分为两种:(1)全脑症状,多由脑出血、水肿和颅内压升高所致。表现头痛、呕吐、嗜睡、昏迷等。(2)局灶症状,为血破入脑实质后所致的定位症状,如中枢性偏瘫、面瘫、失语及偏身感觉障碍。脑卒中有先兆吗? 人们都说脑卒中发病突然、没有症状,无从预防。其实,脑卒中发病通常有先兆表现,高危人群一定要注意。先兆表现包括突发颜面部、偏侧肢体或单肢的麻木、无力;与别人交流时突发言语障碍,或理解力下降;一过性视物不清、视物成双、单眼黑朦;突发头晕、平衡失调、行走不稳;突发不明原因的头痛、恶心、呕吐;原因不明的跌倒、短暂的意识丧失或精神异常等。一旦出现症状就要及早就医。脑卒中的危险因素有那些?除年龄增长、环境气候等因素外,抽烟酗酒、饮食习惯不合理、脾气暴躁等个人不良的生活方式,都是导致该病高发的原因。由于北方冬季气候寒冷,气温变化大,导致血管突然收缩,因此北方人比南方人更易患脑卒中,高血压、糖尿病患者也是脑卒中的高发人群。 平时宜吃清淡、富含膳食纤维的食物,多吃蒸、煮、炖、清炒的食物,减少高盐高脂食物。同时,适量合理的运动也是预防脑卒中的关键,但高血压病人应当避免过度运动,剧烈运动,情绪波动,强烈刺激,避免早晚天气寒冷时、雨雪天气、大风降温时室外锻炼。特别提醒,高血压、糖尿病、高血脂、肥胖等高危人群以及40岁以上人群要定期进行体检,以便早发现早治疗。脑出血有预防措施吗? 控制危险因素:脑出血有许多危险因素,诸如高血压、糖尿病、高血脂和吸烟、嗜酒、滥用药物、肥胖、急躁等不良情绪、久坐不动的生活习惯及高强度的工作等。 高血压病人应当慎用阿司匹林:如必须应用,应当在血压得到有效控制下应用,避免诱发脑出血血肿增大。脑出血的早期症状或先兆?剧烈头疼 出现剧烈的头疼是脑出血突发前最明显的特征之一。患者多半出现头疼,有的是轻微头痛,慢慢到了难以忍受的头痛,这种疼法一般都是胀痛,还有眼睑下垂、脖子发硬,伴有恶心、呕吐症状,这时就得马上送医院。尽管不是所有的脑出血都有前兆,但是只要发现有上述异常情况,一定要提高警惕,及时到医院检查、治疗,从而控制疾病发展,避免严重后果。什么样的人什么情况,最需当心发生脑出血? 脑出血多发生于50岁以上伴有高血压的病人,尤其是60~70岁的人更多见。但是,近年来50岁以下的病人有增多的趋势,性别差异不大,在一年四季中皆可发病,而以寒冷或气温骤变时节,血压易于升高及波动的时候发生较多;通常在情绪激动、精神紧张、剧烈活动、用力过度、咳嗽、排便等诱因下,使血压升高而发病,但也可在安静无活动状态下发病;多发生于体型肥胖、脸面潮红、颈短肩宽的患者,部分病例可有家族遗传史。脑出血家庭急救很关键,注意点有那些? 家里有人发生上述症状,如果其有高血压、动脉硬化病史,要想到是脑出血的可能,这时应注意以下几点: 1、要保持镇静并立即将患者平卧,赶紧拨打急救电话,2123333。 2、如果患者清醒,要尽量安慰患者使其情绪平稳,不要过于躁动。 3、迅速松解患者衣领和腰带,保持室内空气流通,天冷时注意保暖,天热时注意降温。 4、如果患者昏迷,不要大声叫喊或猛烈摇动昏迷者,要将其平卧,头部转向一侧,这样呕吐物就能流出口腔,防止窒息。 5、患者昏迷并发出强烈鼾声,表示其舌根已经下坠,可用手帕或纱布包住患者舌头,轻轻向外拉出。 6、如病人有抽搐时,可用两根竹筷缠上软布塞入上下齿之间,以防舌被咬伤。脑出血治疗方法有那些? 1 药物治疗:控制血压,止血,控制颅内压,防止并发症等。适用于小量脑出血或不宜手术的病人。但需注意病情变化,一旦血肿增大,可能需转为手术治疗。 2 手术治疗 1.2.1 大骨瓣开颅血肿清除术 (1)基底节区脑出血:多选用扩大翼点入路,翻开肌骨瓣、切开硬脑膜后,适度分开外侧裂显露岛叶,避开重要血管后切开岛叶皮质2 cm,显露血肿;如颅内压力较高,则沿颞中回或颞上回切开脑皮质2~3 cm,显露血肿,直视下清除血块并进行适当止血处理。血肿清除后脑组织多明显塌陷,肌骨瓣复位固定,分层缝合头皮。(2)皮质下出血:根据血肿所在部位开颅清除血肿。(3)如果血肿破入侧脑室,争取手术中肉眼彻底清除血肿,并进行反复冲洗,直至冲洗液清凉为止。(4)如血肿清除后脑组织塌陷不明显,则去骨瓣,减张缝合硬脑膜关颅。 1.2.2 小骨窗显微手术血肿清除术 根据头颅CT定位,避开Wernicke区等重要的功能区,选取血肿最大、最表浅处做长约3~4 cm直切口,乳突撑开器撑开头皮,用铣刀做直径2.5 cm左右的小骨窗,瓣状切开硬脑膜后翻开、固定。选择相对无血管区非功能区,用脑针小心穿刺确认血肿位置及深度后,在手术显微镜下电凝切开2 cm左右皮层,自动拉钩牵开皮质,不断调整显微镜视角和患者的头位(通过调整手术床),尽量清除血肿并准确止血。1.2.3 立体定向钻孔血肿抽吸引流术 多在局部麻醉下完成,根据头颅CT扫描定位血肿,选择血肿距离头皮最近、血肿最大、无大血管经过的功能亚区进行标记,测量血肿中心距离头皮的距离,确定穿刺方向,然后局部麻醉,颅骨钻孔,电凝切开硬脑膜,用带针芯的硅胶引流管缓慢向预定靶点进针,进入血肿时多有突破感,达到预定深度后拔出针芯,可见部分血肿流出,妥善固定引流管,小心抽吸大部分血肿。残余血肿分次注入尿激酶后逐步溶解排出。1.2.4 脑室镜微创钻孔血肿清除术:使用神经内镜,颅骨钻孔后在可视下清除血肿及止血。结合立体定向的方法,效果更好,比单纯立体定向血肿清除效果更好。1.2.5 建立绿色通道:脑出血发病急,危险大,需要尽早由专业医生介入处理。邢台市第三医院成立脑血管病治疗中心,建立脑血管病绿色通道,专业收治。希望有危险因素的患者,如果突发头痛,呕吐,偏瘫失语等症状的朋友,迅速拨打脑血管病急救电话,及时到有救治能力的医院由专业医生救治,得到及时有效的治疗。脑出血的病因怎样检查?1高血压2糖尿病3血管畸形:脑血管造影。特殊,静脉畸形:水母头样改变。4动脉瘤:64排CTA血管成像。能够快速准确安全完成脑血管成像检查,已经得到越来越广泛应用。5烟雾病:脑血管造影。可以行颅内外血管沟通术或搭桥术治疗。6海绵状血管瘤:CT及MR检查。其它:MR、腰穿等。能否介绍一些特殊部位脑出血的特点?脑室系统出血:容易出现急性脑积水,迅速导致颅内压升高,危及生命。需要立即行脑室穿刺术等抢救。蛛网膜下腔出血:通过CTA检查或脑血管造影(DSA),可明确病因,它是特殊类型的出血,80%左右是颅内动脉瘤或血管畸形,需要处理原发病,才能避免再次出血。比如动脉瘤,它是血管壁薄弱区的膨起,就像行驶汽车的轮胎鼓了包,破裂导致出血。极容易再次破裂出血,危及生命,应当尽快修补血管。动脉瘤修补的方法包括开颅动脉瘤夹闭术和血管内介入治疗等方法。小脑、第四脑室出血:出血量大于10毫升,就应考虑手术,积极治疗常可获得良好预后。脑干出血:应当严格选择手术适应症,需要权衡手术利弊。由于脑干功能的特殊,治疗方法选择不当不仅无助患者恢复,更可能徒增患者的经济负担,甚至加重病情。出血量小,小于3毫升 ,意识清楚的轻症病人,无需手术。已经双侧瞳孔散大、深昏迷、呼吸衰竭、循环衰竭的病人,已经到了不可逆的情况,不宜手术。方法:开颅手术 ,立体定向穿刺术颅内动脉瘤破裂出血能否保守治疗?由于出血的原因为颅内大动脉血管壁薄弱区膨起鼓包破裂,如果不能修补血管壁,往往发生危机生命的再次出血。因此,应当下决心进行手术治疗。包括开颅动脉瘤夹闭术和血管内动脉瘤栓塞治疗。尤其血管内栓塞术,无需开颅,病人的创伤非常小,恢复很快,是微创治疗,经常作为首选。值得提出的是,和一些单位仅能开颅,或仅能介入治疗不同。邢台市第三医院神经外科同时具有这两种技术,根据病情和患者实际情况进行选择,更利于患者的治疗。脑出血后遗症治疗措施:药物早期康复、针刺治疗脑出血术后早期高压氧治疗效果好 临床上观察到很多脑出血术后持续昏迷的病人,进行高压氧治疗后清醒加快,智力、肢体功能恢复提早,可以大大提高患者的生活质量。对于脑出血术后患者,高压氧治疗能够增加血氧浓度,增加脑组织氧含量,促进损伤的脑组织恢复,可以有效地减轻脑水肿,促进血肿的吸收。脑出血患者在手术后病情稳定后,应尽早开始高压氧治疗。脑出血的预后怎么样? 已有很大的提高。对脑出血规律的认识、显微镜手术、立体定向微创治疗、高压氧及各种康复措施的应用等。脑功能的恢复依赖受损脑细胞功能恢复。康复、高压氧、药物的作用在脑组织受压受损解除的基础上,起一定的辅助作用。多数患者能够生活自理及重返工作岗位,但仍有较高的致死率和致残率,多数病人会有程度不同的后遗症。高血压动脉硬化性脑出血是全身性疾病,急性期还有突发再出血、脑水肿、脑积水等改变、肺部心脏等的严重并发症、甚至有猝死等意外可能。必须承认:医生的工作:“少数是治愈,多数是帮助,一直在安慰”。技术不是万能的。不能寄望于奇迹。一个尽职尽责、技术精湛、医德高尚的医生是您的福音。谋事在人,成事在天。 预防为主。希望朋友们养成良好的生活习惯和卫生习惯,保持健康生活方式,保持良好的心态,注意检查身体,及时有效控制危险因素。 最后,祝所有朋友们,健康、快乐!2014年于邢台市第三医院神经外一科文章部分内容来自于互联网,向作者谨表感谢!
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