变应性鼻炎(allergic rhintis )又称过敏性鼻炎,是鼻腔粘膜的变应性疾病,并可引起多种并发症。近年来发病率有升高趋热。据统计,变应性鼻炎约占全部鼻炎的40%。临床上一般分为常年性(perennial)和季节性(seasonal)两型。 另有一型由非特异性的刺激所诱发、无特异性变应原参加、不是免疫反应过程,但临床表现与上述两型变应性鼻炎相似,称血管运动性鼻炎(vasomotor rhinitis)或称神经反射性鼻炎,刺激可来自体外(物理、化学方面),或来自体内(内分泌、精神方面),故有人看作即是变应性鼻炎,但因在机体内不存在抗原-抗体反应,所以脱敏疗法、激素或免疫疗法均无效。 病因病理病机 变应性鼻炎可发生于任何年龄,男女均有,易见于年轻人,主要原因有: (一)吸入性变应原:如室内、外尘埃、尘螨、真菌、动物皮毛、羽毛、棉花絮等,多引起常年性发作;植物花粉引起者多为季节性发作。 (二)食物性变应原:如鱼虾、鸡蛋、牛奶、面粉、花生、大豆等。特别是某些药品,如磺胺类药物、奎宁、抗生素等均可致病。 (三)接触物如化妆品、汽油、油漆、酒精等。 其他可能是某些细菌及其毒素,物理因素(如冷热变化,温度不调),内分泌失调或体液酸碱平衡失调等病因均可致病。也可由于多种因素同时或先后存在。 临床表现 症状可因与刺激因素接触的时间、数量以及患者的机体反应状况不同而各异。常年性变应性鼻炎,随时可发作,时轻时重,或每晨起床时发作后而逐渐减轻。一般在冬季容易发病,常同全身其他变应性疾病并存。季节性变应性鼻炎,呈季节发作,多在春、秋季发病,迅速出现症状,发病时间可为数小时、数天至数周不等,发作间歇期完全正常。 典型症状为鼻痒、阵发性喷嚏连续发作、大量水样鼻涕和鼻塞。具体表现如下: (一)鼻痒和连续喷嚏:每天常有数次阵发性发作,随后鼻塞和流涕,尤以晨起和夜晚明显。鼻痒见于多数病人,有时鼻外、软腭、面部和外耳道等处发痒,季节性鼻炎以眼痒较为明显。 (二)大量清水样鼻涕,但急性反应趋向减弱或消失时,可减少或变稠厚,若继发感染可变成粘脓样分泌物。 (三)鼻塞:程度轻重不一,单侧或双侧,间歇性或持续性,亦可为交替性。 (四)嗅觉障碍:由粘膜水肿、鼻塞而引起者,多为暂时性。因粘膜持久水肿导致嗅神经萎缩而引起者,多为持久性。 诊断 对典型病例较易,但常因询问病史不详细或症状不典型,而误诊为急性或慢性鼻炎,应予以注意,故要获得正确的诊断,必须进行多方面的检查。 (一)详细询问病史,对过去病史及家族史方面,特别是变应性疾病,找寻有关病因。 (二)主要症状如鼻痒、连续喷嚏、大量清水样鼻涕等。 (三)前鼻镜检查:可见鼻粘膜苍白水肿,大量清水样分泌物,若因持久性水肿可发生鼻息肉或息肉样变性。 (四)鼻腔分泌物涂片检查:在变态反应发作期间,鼻分泌物中可见嗜酸性白细胞增多,也可查见较多嗜酸性白细胞或肥大细胞。 (五)变应性激发试验:一般用皮肤试验(划痕、皮内及接触法等),原理是有多种假定的变应物质,使与机体接触后,视有无反应出现,可协助诊断。变应原诊断明确后还可应用这种变应原进行脱敏治疗。 引起过敏性鼻炎的外因有花粉、病毒、寄生虫及寒冷等致敏原。但关键是内因。由于生活环境、饮食等因素的变化,致使脾胃受伤,出现湿气内生、食欲减退、大便软溏、腰部酸软和易疲倦症状。其次是与肺的关系。中医认为,脾胃为肺之母,“肺主气”,其气来源于大自然的空气及饮食的水谷之精气,通过脾胃转化作用运输到肺。脾胃虚弱,首先影响肺,为母的脾胃虚弱,水谷之精气不升,为“子”的肺亦变虚弱,所以出现流清涕等肺气虚症状。根据《难经》中“虚则补其母”的治疗原则,宜调补中焦、和解营卫。 过敏性鼻炎的最根本保健措施是了解引起自己过敏性的物质,即过敏原并尽量避免它。 当症状主要发生在户外:应尽可能限制户外活动,尤其是接触花草或者腐烂的树叶,以及柳絮和法桐上果毛,外出时可以带口罩,或者可以到过敏原较少的海滨。 当症状主要发生在室内:可以注意以下几点: 1、注意生活细节;hot! 2、控制室内霉菌和霉变的发生; 3、彻底杀灭蟑螂等害虫; 过敏性鼻炎预防与护理 1、经常参加体育锻炼,以增加抵抗力。 2、注意不要骤然进出冷热悬殊的环境。 3、常做鼻部按摩,如长期用冷水洗脸者更佳。 4、已知道致敏原者,尽量设法避免接触。 5、发作期间,要注意保暖。 7、每当狂嚏之前,急按摩迎香穴,按摩到该处发热时为度。 鼻炎的日常生活保健 (1)急性鼻炎:1,应注意多饮水。2,室内通风。3,发热时要适当休息,注意保暖。4,出门时需戴口罩。5,饮食宜清淡,易消化。6,使用发汗药物不宜太过。7,中药应轻煎,频饮。8,服药后不宜吃冷饮及食用生冷,酸涩之品。 (2)慢性鼻炎:1,平时应注意锻炼身体,参加适当的体育活动。2,每日早晨可用冷水洗脸,以增强鼻腔粘膜的抗病能力。3,注意改善工作环境。4,注意气候变化,及时增强衣服。5,鼻塞时不宜强行擤鼻。6,不要用手挖鼻。7,经常保持心情舒畅。8,保持大便通畅。9,不宜长久使用具有血管收缩作用的滴鼻剂。 (3)萎缩性鼻炎:1,适当参加体育锻炼。2,每天清洗鼻腔,清洗前应将结痂浸软,取出。3,每天做鼻部摩擦或按摩鼻穴。4,气候干燥时,出门可戴口罩,或滴用油质滴鼻剂,如复方薄荷油等。5,戒烟酒。6,多吃蔬菜,水果,保持大便通畅。7,不要经常用手挖鼻,以免损伤鼻粘膜造成鼻出血。8,饮食中忌食辛辣,燥热之物,多吃些蔬菜,水果。 (4)过敏性鼻炎:1,应尽量避免接触过敏原。2,采用正确的擤鼻方法。3,不宜过多使用血管收缩性滴鼻剂。4,加强身体锻炼。 俏鼻的保养 鼻是人体呼吸道的入口,它是具有多功能的调节器,对吸入的空气起净化、调温、湿润的作用。人一旦抵抗力下降,或受风邪,聚集在鼻腔的致病菌就兴风作浪,引起鼻粘膜病变。病菌如果通过鼻腔侵入喉、气管、肺,则可致喉炎、气管炎、肺炎的发生。因此,我们要保护好鼻子、懂得鼻子的保健知识和方法,尤其是在呼吸道疾病易发的冬、春季节。 清晨洗脸时,用毛巾揉揉鼻唇,鼻翼两侧及周围的皮肤、致稍红润、发热感。也可以用拇指、食指夹住鼻根、用力由上而下连拉几次。也可以用拇指、食指伸入鼻腔前庭处,夹住鼻中隔软骨;轻轻地下拉几次。这些机械的刺激按摩可使鼻周围血管充血、改善血液循环,加强营养,保持正常温度,使之尽快地适应外界的气温,提高了鼻子的御寒能力。 杜绝用手挖鼻的习惯。平时擤鼻涕,要逐个鼻孔擤,抠气不要太猛,以免将鼻内分泌物压入鼻周空腔鼻窦、鼻咽管,发生鼻窦、中耳腔感染;抠气气流压力过大,也会损伤鼻粘膜,使毛细血管断裂,导致鼻出血。 遇外界空气异常干燥,要多喝水,勤漱口,提高鼻咽腔,鼻腔的相对湿度,有条件的可吃‘点水果如桔于、苹果、梨、甘蔗等;也可用杯盛热开水,将蒸气吸入以改善鼻腔的湿度和血运,加强鼻功能。国外认为这方法还能治流感,称“鼻腔加热器”,提倡者是法国诺贝尔奖金获得者巴期德研究所的劳夫博士。他观察到把加热到摄氏42.8度的蒸气输入鼻腔,便可杀死流感病毒。因流感病毒在这种温度下无法继续生存、被感染了的细胞也即死亡、死亡的群细胞释放出的溶酶体还会进而将流感病毒全部杀灭。具体方法是:患者每日进行两次,每次半小时,间隔二小时,即可杀死全部流感病毒。不妨试一试。 另外,平时加强锻炼,主要锻炼鼻腔粘膜适应气温突变的能力和呼吸道的抵抗力,如:早晚用冷水洗脸、擦身、凌晨做体操,常去呼吸新鲜的空气,慢跑,散步等。 变应性鼻炎的药物治疗 变应性鼻炎的治疗可应用以下药物。 (1)抗组胺药 一般是指组胺H1受体拮抗剂。这类药物有拮抗变应性反应中释放出的组胺的作用,能特异性地和组胺H1受体结合,而竞争性地阻断组胺的作用。传统的组胺H1受体拮抗剂有扑尔敏、异丙嗪和苯海拉明等。这类药物对变应性鼻炎的临床症状有满意的抑制作用,但它们能透过血脑屏障,有镇静、嗜睡等副作用;口服后病人精神不振,影响工作;车辆驾驶员及从事高空作业危险性大的工作人员不宜服用。新型组胺H1受体拮抗剂如息斯敏、特非拉丁和扑尔敏等,不仅保存了经典的组胺拮抗剂的优点,且不易透过血脑屏障,无中枢镇静作用,效持久。组胺H1拮抗剂对临床症状的控制主要对鼻痒、打喷嚏、流清涕等疗效较显着。对于鼻塞的缓解疗效不甚满意。这是因为当H1受体被拮抗剂抑制,H2受体功能尚存,肥大细胞释放的组胺等化学介质仍可作用于H2受体,使鼻粘膜血管扩张,鼻腔通气容积减少,产生鼻塞的临床表现。故可将H1和H2拮抗剂联合应用于变应性鼻炎的治疗。H2受体拮抗剂主要有西米替丁和雷尼替丁等,用于变应性鼻炎可适当减量。如果联合用H1和H2拮抗剂溶液滴鼻,可基本控制变应性鼻炎的临床症状。 (2)肥大细胞稳定剂 这类药物可稳定肥大细胞膜,使之不易脱颗粒,因而化学介质有储存在肥大细胞中而不与鼻粘膜效应组织接触,从而阻断临床症状。这类药物主要有色苷酸钠等。 (3)肾上腺皮质激素 此类药物有强大的抗过敏作用,无论是全身还是局部用药,疗效出现迅速。但因其全身副作用较大,目前常局部用药。二丙酸培氯米松只发挥局部作用,无全耳反应,并且抗炎作用大,已广泛应用于变应性鼻炎的局部治疗。 (4)酮替芬 既有抗组织胺作用,也有预防炎性介质自白细胞释放的作用。但服药后有嗜睡作用,故司乘人员、从事精密操作者应予注意。 (5)抗胆碱能制剂 变应性鼻炎时鼻腔的副交感神经反应性过强,用胆碱能神经激动剂刺激鼻粘膜可诱导出大量水样鼻分泌物和打喷嚏、鼻塞等变应性鼻炎的临床症状,这些症状可被阿托品等胆碱能拮抗剂阻断。目前应用异丙托品治疗,获得了满意的疗效。但用量过大可引起咽干,除此之外别无明显的副作用。 变态反应性鼻炎的发病机制 实际上是发生在鼻粘膜的Ⅰ型变态反应。变应原经呼吸道进入人体,经巨噬细胞处理,刺激B淋巴细胞变为浆细胞,后者产生特异性IgE抗体。现已证明,鼻粘膜中的特异性IgE抗体主要来自扁桃体。IgE经血液到达鼻粘膜,以其Fc段附着于鼻粘膜中肥大细胞、嗜碱粒细胞的细胞膜上,使鼻粘膜外于致敏状态。当变应原物质再次进入鼻粘膜是坏蛋IgE抗体的Fab段结合,并使相邻的IgE发生桥连(bridging),结果使肥大细胞和嗜碱细胞细胞膜结构发生变异,释放出多种化学介质,主要为组织胺、激肽、白细胞三烯、嗜酸细胞趋化因子、前裂腺素类、血小板活化因子、五羟色胺等。这些介质通过它们各自在鼻粘膜血管壁、腺体和神经末梢上的受体,使小血管扩张,血管通透性增高,渗出增加,炎性细胞浸润(以嗜酸细胞为主),组织水肿,神经末梢兴奋性增强等。上述病理变化即可导致相应的临床症状和体征。 鼻粘膜组织间隙水肿,小血管扩张,粘膜上皮杯状细胞增生,也可看到腺体扩张。粘膜中有较多嗜酸细胞、淋巴细胞、单核细胞和浆细胞浸润,如用甲苯胺蓝染色,可见粘膜组织中有较多肥大细胞,粘膜浅层有较多嗜碱细胞。有人发现粘膜固有层中的肥大细胞可因变应原的反复攻击而向粘膜浅层移动。肥大细胞这种趋化特性的机制尚不清楚。组织中嗜酸细胞的有无或多少与近期是否接触变应原有关,但鼻粘膜一旦被致敏,其肥大细胞和嗜碱细胞的数量一般高于正常人。 根据发病有无季节性特点,临床上分为季节性鼻炎和常年性鼻炎: (一)季节性鼻炎 主要由花粉引起,故又称花粉症。也有称枯草热,但与夏季枯草无缘,也无发热,实为误称。 发病有显著季节性是季节性鼻炎的临床特点。患者每到花粉播散季节便开始发病。发病时眼痒,结膜充血,严重者水肿,以致误诊为常见的结膜炎。患者每日喷嚏阵阵,每次常连续数个之多。每日鼻塞,伴有大量水样鼻涕,每天须换洗多次手帕。鼻痒难忍,不得不经常挤眼揉鼻。待花期一过,多数病人不治而愈。患者在第一年发病时常误认为感冒或热伤风,但第二年、第三年同一季节同一时间又患“感冒”时,才开始怀疑该病性质而求进一步诊治。其另一特点是地区性。某些患者当迁移至气候、地理条件不同的另一地区时,由于植物种类的差异可不发病,但过若干年后也可能由于当地某种花粉反复致敏而再度发病。 (二)常年性变态反应性鼻炎 本型鼻炎主要由常年接触的某些变应原引起,如室内尘土、屋尘螨、真菌、动物皮屑、羽毛等,发病无季节性,但对真菌过敏者可有季节性加重。患者常年发病,症状与季节性鼻炎相同,但总的程度不如季节性鼻炎重。患者眼部症状较轻或无,主要是发作性喷嚏、鼻塞和流涕。 鼻镜检查 鼻粘膜外观在常年性鼻炎无特征性变化,可为暗红色充血,也可色淡、苍白或浅蓝。但在季节性鼻炎,尤其夏季花粉症者,鼻粘膜常呈明显苍白、水肿。 鼻甲肿大,但不是所有病例都是如此。病史久者中鼻甲前端或下缘可出现水肿或息肉样变。
眩晕病因分类: 1、耳源性眩晕;2、中枢性眩晕;3、精神性眩晕;4、原因不明性眩晕。一、耳源性眩晕的药物治疗1、抗胆碱药,东莨菪碱,抗毒蕈碱受体抑制剂,增加对运动耐受性。抗胆碱制剂的中枢抗胆碱效应对于眩晕治疗非常重要。 治疗的眩晕的抗胆碱制剂都有明显的副作用,包括口干、瞳孔放大、影响瞳孔调节以及镇静作用。2、抗组胺药,主要作用于前庭中枢,可以预防运动病,减轻运动病症状。所有用于抗眩晕的抗组胺药物都有抗胆碱作用。典型药物是乘晕宁,也称苯海拉明。不能透过血脑屏障的新型抗组胺药物不能用于抗眩晕治疗。3、苯二氮卓类药,都是GABA调节剂,通过强化GABA作用抑制前庭反应。苯二氮卓类药物小剂量应用的时候,特别有利于眩晕治疗。但长期的、大剂量治疗可导致成瘾、损伤记忆力、增加倾倒危险并影响前庭代偿。苯二氮卓类药,共四种:劳拉西泮、地西泮 、氯硝西泮和阿普唑仑。劳拉西泮0.5mg/日,一日2次,一定要避免成瘾。急性眩晕时劳拉西泮可舌下含服1mg。地西泮,低剂量就很有效,一日2次,每次2mg;氯硝西泮,前庭抑制作用与劳拉西泮相似,0.5mg/次,一日2次,也有舌下含服剂型。阿普唑仑,易出现戒断症状,所以前庭抑制作用时不选用。4、钙通道抑制剂代表药物,主要是西比灵,也称氟桂利嗪,是常用抗眩晕药物,有助于预防运动病。另外一种可以选择的是尼莫地平。还有一种钙通道阻滞剂主要是维拉帕米,也称异搏定,有较强便秘作用,可以用于前庭失衡导致腹泻。这些药物通常都有抗胆碱或抗组胺作用,因此也可以作为前庭抑制剂使用。5、抗呕吐药物的选择,根据给药途径、药物副作用和费用考虑。口服药物比较适于轻度恶心患者;栓剂主要用于门诊患者;舌下含服剂型主要用于胃痛或呕吐口服不能吸收的病人;注射剂型主要用于急诊患者或者住院患者。一些抑制前庭的抗组胺药有明显抗吐作用。如果患者适合口服给药,敏可静的副作用一般只有困倦,应作为首选。吩噻嗪类药物可以有效抗吐,有助于抗多巴胺作用。比如非那根,可以阻断H1受体。由于这类药物能够引起明显的副作用,比如肌张力障碍,所以一般作为二线药物,适宜短期用药。苯丙甲酮类药物,比如氟哌啶醇,也可用于抗吐。加速胃排空的药物,如胃复安和姜根粉有助于治疗呕吐。胃复安是多巴胺拮抗剂,可以加速胃排空,为中枢性抗吐。多潘立酮主要拮抗外周多巴胺受体剂,作用于外周胃肠动力和中枢化学感受器发挥其抗吐功能,疗效与胃复安相似,但更安全。舒必利也是多巴胺受体拮抗剂,可以抗抑郁、抗精神病、抗眩晕、抗吐,其副作用与抗精神病药物相似。抗呕吐药物还有5-HT拮抗剂,比如昂丹司琼,也可有效治疗前庭疾病的呕吐。昂丹司琼的舌下含服剂型应用比较方便,这类药物比较昂贵,应用受到一定限制。5-HT拮抗剂对于抗吐作用不能预防运动病。6、影响代偿的药物,前庭功能损害以后用药时需要考虑对前庭代偿的影响。比如听神经瘤术后,或前庭神经炎;但梅尼埃病这种短暂发作性眩晕,我们希望看到药物阻抑作用,希望控制患者的呕吐和恶心。无论失代偿,比如肾上腺素能药物失代偿,还是过度代偿,比如抗胆碱能药物,都可使眩晕再次发作。7、疗效和机制不很明确的药物。培他啶,可以用于治疗缺血性眩晕,可以用来治疗梅尼埃病,由于治疗眩晕的抗组胺药常作用于中枢的组胺H1受体拮抗剂,培他啶是一种较弱的H1受体激动剂和中度H3受体拮抗剂,可以易化大脑组胺能神经传递的中枢及增加内耳血流量。银杏叶提取物被推荐用来治疗眩晕和耳鸣,可以降低血粘度,有效抗氧化。银杏叶提取物动物实验可以加速动物前庭代偿。异山梨醇是一种渗透性利尿剂,可用于梅尼埃病。巴氯芬和金刚烷胺都可作用于中枢,也可以用于眩晕治疗。巴氯芬主要用于位听神经的微血管压迫综合征,也可降低垂直眼震的强度。金刚烷胺可以促进前庭代偿,也可用于创伤性脑损伤的治疗。二、中枢神经眩晕的药物治疗在耳科门诊,中枢性眩晕患者大约占所有眩晕患者5%,神经科中枢性眩晕患者大约占眩晕患者20%。说明中枢性眩晕在眩晕过程中发生率比较低,中枢性眩晕患者多数为血管性眩晕。中枢性眩晕常伴有头痛,椎基底动脉偏头痛可以通过缓释性维拉帕进行治疗,不能耐受的患者可以试用阿米替林治疗;偏头痛预防性治疗可选妥泰,比如每天25mg~100 mg,分两次服用。 三、精神性眩晕的药物治疗精神性眩晕是由独立的精神疾病引起,比如焦虑、抑郁。其它原因导致的眩晕,通常都伴有独立的精神疾病如焦虑,可能是共患病,也可以是反应性疾病。眩晕患者中最常见的精神症状为焦虑和惊恐发作。苯二氮卓类药物和抗抑郁药物是治疗的主流。这类患者服用苯二氮卓类药物治疗时间较长,建议患者到精神专科就诊。抑郁患者引起眩晕比较少见,如果抑郁症状很明显,可以选择五羟色胺抑制剂进行治疗。 四、原因不明性眩晕的药物治疗临床上很多时候无法对眩晕确诊,这时需要特殊的干预,比如常见的血管-迷走神经性晕厥、过度通气、创伤后眩晕和非特异性眩晕。这些患者大约占总数1/3左右。临床上这些疾病不管耳科学和神经科检查都没有异常发现。偏头痛预防性治疗可以尝试运用维拉帕米缓释片,缓解前庭型梅尼埃病的头晕和头痛。卡马西平可用于治疗中枢眩晕中的快速眩晕感。加巴喷丁和倍它司丁也可以选用进行试验治疗。应该强调的是原因不明性眩晕的治疗主要是经验性。要求患者把症状记录在日历上,对于已经服药的患者,尤其是停用对前庭系统有影响的药物,再要求患者记录症状变化2周以上进行观察和比较。这种治疗策略可以发现药物导致的共济失调。对于患者至关重要的药物是不能停用的,比如抗高血压药物,也可以尝试其他用药,比如小剂量的氯硝西泮、劳拉西泮,有利于减轻患者的焦虑状态,可能是前庭抑制作用导致的结果。对于可能的梅尼埃病患者,告知病人限盐、低盐饮食,利尿剂也可尝试应用。 五、良性位置性阵发性眩晕的药物治疗良性位置性阵发性眩晕大约占眩晕患者20%,诊断主要依据是典型病史和位置性眼震。耳石复位治疗是良性阵发性位置性眩晕最有效的治疗方法。药物治疗主要是抗吐,可以应用敏可静或者昂丹司琼。一般在进行体位治疗以前或者是耳石复位前服用。使用水平半规管BPPV呕吐比较严重。一般使用水平半规管BPPV复位都需要抗吐治疗。 六、梅尼埃病的药物治疗梅尼埃病的治疗一直是耳科眩晕的核心内容。在急性发作期,主要运用前庭抑制剂抗吐。不主张进行过量的静脉输液治疗。对于轻度发作,可以选择氯硝西泮、地西泮、氯羟安定和敏克静等。静注或者肌注给药主要用于急诊科用药,治疗重度发作。此外,呕吐可以选用舌下含服或栓剂。如果患者有预感,可以提前服用抗晕药物治疗,一般可避免比较严重的发作。对于梅尼埃病的治疗,饮食限盐和利尿剂治疗可以减轻发作的症状、减少发作的频率,并延缓听力的进行性损害。老年人和已经限盐者要防止低钠血症,注意监测血电解质或者是采用隔日给药的治疗方法。对于不能耐受双氢克尿噻的患者,可以选用乙酰唑胺(Diamox)。梅尼埃病的治疗的基本原则,首先对于免疫源性或者双侧梅尼埃病,一般开始进行激素治疗,激素治疗10天以后,逐渐减量,进行一个月治疗。如果好转,表明这项疾病本身有免疫源性因素,如果10天左右不好转就不再进行激素治疗,快速停药。如果没有明显的免疫源性或者不是双侧梅尼埃病,一般选用利尿剂和倍它司丁药物同时连用。利尿剂,用三个月时间,双氢克尿噻25mg, 每天服用2次,3个月以后,如果完全好转可以考虑停药。倍它司丁药物可以选择用3月,每次12mg,一天3次。三个月后进行评价,部分好转的患者可以继续治疗三个月,如果六个月以后仍无反应,那么需要停药,进行外科治疗或者与外科有关的治疗方法。 七、前庭神经炎的药物治疗前庭神经炎是耳科眩晕中非常常见,排在第三位的治疗,治疗原则仍然是尽量少用药,鼓励患者活动,一般在病程第三天,应该停用前庭抑制药,增加日常活动。前庭神经炎一般用前庭抑制剂1~2天,第三天往往不再呕吐,尽管仍然还有明显的眩晕症状,平衡不稳,要求患者经常活动,不再卧床。甲基强的松龙可以显著改善一年后冷热试验的结果。对于这种前庭神经炎病人用激素就足够,如果考虑前庭代偿,可以给一些其他性的药物进行静脉治疗,其它不必要。八、双侧前庭麻痹的药物治疗双侧前庭麻痹的治疗,需要强调,由于这类病人前庭功能不可能完全恢复,首先不能应用前庭抑制剂。一些潜在前庭抑制作用药物也应慎用,比如钙通道拮抗剂,也有中枢抗胆碱作用,比如三环类抗抑郁药,都有前庭抑制作用,一定要慎重。由于偏瘫比较严重,用这种药物时明显可以增加倾倒威胁,同时应该避免应用耳毒性药物、避免应用袢利尿剂,避免接触强声。双侧前庭麻痹患者药物治疗没有更好的办法,锻炼应是主导方面。眩晕的药物治疗通常比较复杂,有些时候也并不十分满意。症状出现往往是一些内耳疾病的结果,内耳疾病本身又是这些药物不能使其恢复的。尽管很多药物可以供选择,用于症状治疗的药物有时副作用也较多,要求临床上注意药物的副作用、药物之间的交互作用,注意选择。在治疗过程中,药物治疗与前庭康复治疗有机结合,提高疗效,使患者尽快恢复正常的生活。
变应性鼻炎是由变应原激发的、由IgE介导的鼻部炎性疾病。AR是全球最常见的慢性疾病之一,其主要症状有流涕、鼻塞、鼻痒和喷嚏。近年来,全球变应性疾病的发病率呈上升趋势,其造成的医疗支出也相当惊人,现引起社会越来越多的重视。2001年,世界卫生组织参与,由37位学者起草的包含2776篇参考文献的《变应性鼻炎及其对哮喘的影响》发表[1],系统地介绍了AR相关基础和临床研究现状。1分型和诊断1.1分型[1]AR的主要症状有流涕、鼻塞、鼻痒和喷嚏。ARIA从症状持续的时间特征和轻重两个方面对AR进行分类。从症状持续的时间来看,假如症状持续时间少于4天/周或总病程少于4周,则诊断为间歇性AR;假如症状持续时间多于4天/周,且总病程在4周以上,则诊断为持续性AR。从症状的后果来看,假如AR症状不影响日常工作、学习和生活,则为轻度AR;反之则为中重度AR。将上述分类结合,可将AR分为4个亚型,由轻至重依次为:轻度间歇性AR、中重度间歇性AR、轻度持续性AR和中重度持续性AR。ARIA主要以患者病程的长短和对生活质量的影响作为AR分类指标,并由此决定治疗方案,与传统的季节性AR和常年性AR的分类存在一定的差异,前者注重治疗方案的选择,后者则注重病因的判定。ARIA问世后的几年来,多数文献仍采用季节性和常年性AR的分型,新的分型方案被临床医师所熟悉和采用仍需较长时间。1.2诊断AR的诊断项目包括三个方面[1]:常规项目、拓项目和相关疾病。常规诊断项目包括:病史、变应原检查肤试验和血清特异性IgE检测、鼻内镜检查、鼻分泌物胞学检查、鼻激发试验、鼻部检查等。拓展诊断项目包括:鼻黏膜活检、鼻分泌物细菌检查、鼻放射学检查、黏液黏膜清除功能检查黏液纤毛清除率、纤毛摆动频率和电子显微镜检查、鼻吸功能检测、嗅功能检查和鼻腔一氧化氮浓度测定等。需要考虑的有关疾病主要包括哮喘、结膜炎、中耳炎和咽炎等。2药物治疗AR的治疗体系主要由避免接触变应原、药物治疗、免疫治疗和医患宣传教育四部分构成。首要步骤是避免接触变应原,并在此基础上进行药物治疗是缓解症状的有效手段。对药物治疗效果不佳和症状持久的患者可采用特异性变应原免疫治疗,同时也可考虑进行手术治疗。ARIA建议的AR药物治疗原则有两个基本特征:序贯性和阶梯性,前者指依照AR分型诊断,分别采取相应的治疗方案;后者指针对持续性AR患者,应坚持临床随访,每2~4周评价治疗效果,并据此调整治疗方案,增减治疗的强度[1]。皮质类固醇激素和抗组胺药是目前治疗AR的一线药物。对轻度间歇性AR患者,可考虑应用鼻用或口服抗组胺药、鼻用减充血剂。对中重度间歇性AR患者,除了鼻用或口服抗组胺药外,可联合应用口服减充血剂,或鼻用皮质类固醇治疗。口服减充血剂一般不用于儿童。对轻度持续性AR患者,可考虑应用口服或鼻用抗组胺药、口服减充血剂,疗效不佳时可选用鼻用皮质类固醇。对中重度持续性AR患者,首先考虑鼻用皮质类固醇,治疗2~4周疗效不佳时可根据主诉,考虑增加剂量、加用抗组胺药、加用异丙托溴铵、口服抗组胺药和减充血剂。与多种鼻用皮质类固醇激素和口服抗组胺药相比,鼻用抗组胺药相对较少。从安全性的角度来看,鼻用剂型的安全性优于全身应用。LaForce等[2]于2004年道多中心双盲随机观察334例中重度季节性AR口服抗组胺药疗效不满足的患者,接受鼻用氮卓艹斯汀或鼻用氮卓艹斯汀联合口服非索非那丁治疗2周,80%以上的患者单用鼻用氮卓艹斯汀即可获得满足疗效,肯定了鼻用抗组胺药的临床疗效。治疗变应性结膜炎可选用眼用抗组胺药或眼用肥大细胞膜稳定剂,例如:色酮类化合物或与其作用相似奈多罗米、眼用盐水或口服抗组胺药。不推荐使用眼用皮质类固醇[1]。3免疫治疗从免疫学角度来看,变应性鼻炎是体外环境因素作用于特应性机体导致IgE介导的异常免疫反应,造成Th1和Th2免疫反应失衡而引发的,以鼻腔黏膜Th2免疫反应为主的变应性炎症反应,其主要的免疫病理学特征是组织中有大量表达Th2细胞因子的细胞浸润。免疫治疗是通过直接影响患者的免疫系统,从细胞和体液免疫的角度,调节患者的免疫平衡,其基本原理是通过抑制Th2免疫反应和刺激Th1免疫反应,达到控制变应性症状的目的[3]。免疫治疗主要指变应原特异性免疫治疗,根据给药途径的不同可分为皮下注射免疫治疗和非注射免疫治疗。依据给药途径的不同,非注射免疫治疗又可分为舌下免疫治疗、口服免疫治疗、鼻内免疫治疗和气管免疫治疗。目前临床开展的主要是SCIT,其远期疗效已得到肯定[4]。虽然SLIT问世的历史仅有15年,但越来越多的研究证实了其临床疗效和安全性[5]。4抗IgE治疗抗IgE治疗是重组人类单克隆抗IgE抗体,是第一个针对IgE的因子,与IgE结合,从而阻止IgE与肥大细胞和嗜碱细胞间的相互作用,并减少循环中的IgE水平;已在治疗过敏性疾病的患者中做了广泛的调查研究,在美国批准用于治疗中重度持续性哮喘[6]。对患有季节性和常年性过敏性鼻炎的患者同样有效[7~9]。临床试验发现,其治疗效果有剂量依靠性。Omalizumab不仅能缓解所有的鼻部症状,而且安全、依从性好[11];对伴有哮喘的过敏性鼻炎患者,Omalizumab能改善鼻部和支气管的症状,并减少哮喘的发作次数[12]。较抗组胺药和鼻用糖皮质激素而言,Omalizumab的相对疗效有待于证实。抗IgE治疗与SIT治疗有互补作用,二者结合应用可能对过敏性鼻炎患者,尤其是多过敏原的患者有效[13]。5手术治疗鼻塞是困扰AR患者的主要症状之一,鼻用减充血剂和鼻用皮质类固醇是缓解鼻塞的主要药物,但前者不宜长期应用,后者起效较慢且患者对长期应用多有顾虑。对部分鼻塞症状严重、药物疗效不明显的常年性AR患者,可以通过行下鼻甲手术而改善鼻腔通气状况。由于手术治疗并不能直接改变AR患者的免疫状况,因而更多地作为辅助治疗手段。手术的主要目的有两个:通过去除部分下鼻甲组织而增加鼻腔通气面积;破坏部分鼻腔黏膜而减弱变态反应的强度。手术方法主要有两种:下鼻甲部分切除术和下鼻甲黏膜下部分切除术。最近应用较多的是激光或射频辅助下行下鼻甲手术[14,15]。6目前存在的问题总的来说药物治疗基本上能控制过敏性鼻炎的症状,但不能改变导致过敏性炎症的免疫背景;同时要考虑用药的安全因素,尤其需长期治疗的患者;最后,免疫疗法虽然可修改免疫反应,但仍有完善的空间[16]。7展望随着全社会对变应性疾病危害的重视,以及随之而来的科研和临床投入的增加,该领域的研究将成为未来一段时期内的研究热点。
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