一、适应证1. 肝脏局灶性病变(Focal liver lesions, FLLs)的定性诊断,如:(1) 常规超声检查或体检时偶然发现的病变。(2) 慢性肝炎、肝硬化,常规超声筛查时发现的病变。(3) 有恶性肿瘤病史,定期超声随访中发现的病变。(4) 肝内脉管(门静脉/肝静脉/下腔静脉/胆管)内的栓塞物,不能明确其性质。(5) 复杂性囊肿或囊实性肿物。2. 常规超声疑似存在病变,或者其它影像检查发现病变但常规超声未能显示或显示不清,CEUS可提高检测的灵敏度并进一步做出定性诊断,或在CEUS引导下进行组织活检、介入治疗。3. 对移植肝,CEUS用于全面评估受体和供肝血管的解剖和通畅程度,以及随访中肝内出现的异常病变。4. 肝外伤(详见「腹部实质性器官创伤超声造影临床应用指南」)。5. 肝脏肿瘤消融治疗中CEUS的应用:(1) 治疗前明确肿瘤性质、大小、位置、数目及血供状况。(2) 治疗中引导定位。常规超声上病灶显示不清或边界模糊、肿瘤残留或局部复发难以与原先的消融灶区分时,可采用CEUS引导靶向穿刺,以达到精准的治疗。(3) 治疗结束后即刻或次日判定消融是否有效,以确定是否需要补充治疗。(4) 随访中判定肿瘤的局部治疗效果。6. 肝癌肝动脉栓塞化疗(Transcatheter hepatic arterial chemoembolization,TACE)、局部放疗、注药治疗及靶向治疗等疗效的评价。二、 检查前准备1. 造影剂制备及注射要求参见总论。2. 建立患者周围静脉通道。3. 了解受检者临床资料(病史、实验室和其它影像学检查)和检查目的,判断是否适合CEUS检查,排除禁忌症(见总论);并获得知情同意。三、 检查方法按下列顺序分3个步骤:1. 常规超声检查2. 造影条件设置:进入造影检查模式,调节成像条件(方法参见总论)。3. 实施造影: 探头切面置于感兴趣区,目标病灶尽可能位于图像中间。经肘前静脉团注造影剂(参见总论),声诺维常规推荐用量为2.4ml,对肥胖或严重肝硬化、脂肪肝患者,可相应增量至4.8ml。同时打开记时器,观察病灶和周围肝组织的增强情况及其动态变化过程,约4~6分钟。造影中启动存储功能,根据检查的目的,按照预定方案存储动态图像。四、 观察内容1. CEUS的时相(1) 肝动脉期:从注射造影剂开始至其后的30秒,此期肝组织的增强主要来源于肝动脉血流的微泡(表1)。(2) 门静脉期:注射后31秒至120秒,增强主要来源于门静脉血流的微泡。(3) 延迟期:注射后121秒至6分钟,增强来源于残留在门脉以及肝窦内的微泡。表1. 肝脏CEUS时相时相注射造影剂后时间(秒)开始结束动脉期10-1530门脉期31120延迟期1213602. CEUS的表现从增强开始时间、增强水平、造影剂分布特征及增强模式4个方面观测。(1) 增强开始时间是分别指病灶和肝组织开始出现增强的时间。(2) 增强水平是指回声的灰阶强度。定义病灶的增强水平以邻近的肝组织增强水平作为参照,可定为无、低、等和高增强4个级别,即与肝组织的回声强度相比,分别表现为无、低、等和高回声。同一病灶如兼有不同水平的增强,则定义最高水平的那部分。例如一个病灶内既有高增强的部分,又有低增强或无增强的部分,可视这个病灶为高增强,然后再结合造影剂分布特征加以定义。(3) 造影剂分布特征是指造影剂在病变内的分布情况,有下列几种主要的类型:①均匀增强:增强水平均质一致。②不均匀增强:病灶内增强水平不一,形状无规律。③周边结节状增强:环绕病灶的边缘内侧突起大小不一的结节状增强,中央部分多为无增强。④周边厚环状增强:病灶边缘部分显示均质、规整的厚环状增强,中央区多为无增强,又称为面圈征。⑤周边不规则带状增强:病灶边缘呈现环形带状增强,环带的厚度和形状均不规整,中央部分为低增强或无增强。⑥多房样或蜂窝状增强:在低或无增强病灶内,见线状增强把病灶分隔成若干小房。(4) 增强模式是指病变在动脉期表现出某种增强水平和造影剂分布特征后,在相继进入门脉期和延迟期的过程中,增强水平和造影剂分布特征所发生的变化。最常见的增强模式有:①动脉期增强,门脉期/延迟期持续增强。②动脉期增强,门脉期/延迟期增强明显消退。③三个血管期均无增强。五、临床应用 肝脏CEUS的临床应用相对比较成熟,本指南在参考国内外文献的基础上,特别是结合本国一项多中心研究的结果,提出了下列推荐意见。1. FLLs的定性诊断在CEUS表现的基础上,可结合受检者的临床资料,包括肝病背景、病史和症状、实验室检查(如肿瘤标志物、血象)、其它影像检查(如CECT/CEMRI)等,做病变的定性诊断。(1) 常见恶性FLLs的增强表现恶性FLLs一般表现为动脉期高增强,门脉期/延迟期消退至低增强。1) 肝细胞性肝癌 (Hepatocellular carcinoma, HCC)动脉期肿瘤开始增强时间比肝实质早,部分可见肿瘤血管和包膜增强。直径< 5cm的病灶近70%为均匀增强(< 2cm者均匀增强达85%),30%为不均匀增强;直径5cm以上的病灶大部分(约76%)为不均匀增强。HCC在CEUS上的典型增强模式是:动脉期高增强,门脉期或延迟期消退至低增强。89%的HCC呈现这种典型增强模式,其中大部分(约70%)在门脉期即消退为低增强。呈现典型增强模式与是否合并肝硬化无明显关系,但在不同大小的肿瘤之间有显著差异。直径< 2cm的病灶中典型增强模式占76%,不典型者24%;而在> 2cm的肿瘤中90%以上表现为典型增强模式。因此直径 >2cm的病灶如出现上述典型增强模式及其它增强特点,同时合并肝炎病毒感染阳性或肝硬化,应高度怀疑HCC,若同时伴血清甲胎蛋白(AFP)升高,诊断可进一步确定。但必须很小心地与肝内胆管癌鉴别(见下)。少数HCC(< 10%)表现不典型,如动脉期高增强、门脉期/延迟期持续等增强,或三期均呈现低增强或等增强等。多见于较小或病理分化程度较高的病变。2) 肝内胆管癌(Intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC)动脉期增强早或与肝实质同步。83%的ICC呈现为类似HCC的典型增强模式,即动脉期高增强,门脉期或延迟期消退至低增强。在典型增强模式的病灶中,63%呈周边不规则带状增强,其余为均匀或不均匀增强。周边不规则带状增强在直径< 5cm的病灶占46%,5cm以上的病灶达69%。ICC与HCC的典型增强模式互为重叠,给鉴别诊断造成困难。周边不规则带状增强是ICC的重要特征,它在HCC中仅占1%,因而可视为鉴别诊断的要点。实验室检查少数ICC患者也可合并肝炎病毒感染阳性或肝硬化甚至AFP阳性,但大多可检测到与ICC相关的肿瘤标志物(如CEA、CA19-9、CA125)水平升高。根据CEUS表现再结合临床资料综合考虑,多数可达成正确诊断。对部分鉴别诊断困难者(以小病灶居多),推荐组织活检。3) 肝转移癌(Metastatic liver cancer, MLC)由于来源的肿瘤不同, CEUS表现可有不同。86%为富血供病灶,表现为动脉期早于肝实质的均匀或不均匀高增强,或为周边厚环状高增强。MLC的特征是增强消退快,门静脉期甚至动脉晚期即变为低增强,部分病灶在延迟期增强更低,呈无回声,这种特征在大肠癌肝转移时尤为明显。4) 其它少见的恶性FLLs 表现虽不尽相同,但基本符合恶性FLLs的增强规律。(2) 常见良性FLLs的增强表现良性FLLs一般表现为动脉期高或等增强,门脉期/延迟期维持不变或变为等增强,或者三期均呈无增强。1) 肝血管瘤(Hemangioma)典型表现:动脉期增强早或等于肝实质,90%以上呈周边结节状高增强,门脉期和延迟期造影剂向心性填充,有的达到全瘤增强;增强水平保持高或等增强。8%的病灶(直径多在2cm以下)动脉期即呈现全瘤均匀高增强。如增强表现典型,结合临床资料,可初步诊断;随访1年如无明显变化,可以明确诊断。2) 肝腺瘤(Adenoma)动脉期增强早于肝实质,均匀高增强,病变较大时可见无增强区。门脉期及延迟期仍表现为持续性高或等增强,部分病灶延迟期增强消退至低增强。3) 肝局灶性结节性增生(Focal nodular hyperplasia,FNH)动脉期增强早于肝实质,呈均匀高增强,约40%的病灶内可见滋养血管由中央向周围呈轮辐状放射。70%-75%的病灶门静脉期及延迟期仍为高增强或等增强,部分可见低或无增强的“中央瘢痕”。结合临床资料多数可获得诊断。应注意25%-30%的病灶在延迟期有消退现象,多见于合并脂肪肝者。4) 肝硬化结节 (Regenerating nodule)多数与肝实质同时增强,三期均为等增强。少数较大的病灶动脉期增强稍晚于肝实质,增强水平稍低,门脉期及延迟期为等增强。5) 不典型增生结节 (Dysplastic nodule)不典型增生结节属于HCC的癌前病变,增强表现复杂,可呈现良性或恶性FLLs的增强模式,与组织的分化程度有关。CEUS难以区分不典型增生结节的病理学类型,明确诊断需要组织穿刺活检。6) 肝局灶性脂肪变或缺损 (Focal fatty change or sparing)与肝实质同步增强,同步消退,三期均呈等增强。 7) 肝囊肿 (Liver cyst)表现为三期无增强,边界清楚。8) 肝脓肿 (Liver abscess)动脉期呈不均匀或以周边为主的高增强,内部可见分隔状增强,分隔间为无增强的坏死液化区。门脉期及延迟期增强消退或呈等增强。特殊征象是部分病例在动脉早期可见周围肝实质区域性片状增强,多呈楔状。肝脓肿的增强模式有恶性FLLs的特点,结合临床资料如疼痛、发热、外周血白细胞升高等有助于鉴别诊断,必要时可试行穿刺明确诊断。9)炎性局灶性病变 (Inflammatory Focal Lesions)炎性局灶性病变(如炎性假瘤、结核、真菌感染等)是一类少见的良性病变,增强特点可以归纳为:①增强开始时间早于或与肝组织同步;②85%以上动脉期呈现高或等增强;③造影剂分布特征多样化,可表现为均匀、不均匀或不规则周边环状增强;④70%以上门脉期及延迟期消退为低增强。炎性局灶性病变的增强表现易与恶性病变混淆,病史和实验室检查等临床资料亦常无特殊发现,多需穿刺活检确定诊断。(3) 肝内血管或胆管栓子的增强表现1) 癌栓 (Tumor thrombus)动脉期高增强,门脉期或延迟期增强消退。2) 血栓 (Thrombus)三期无增强。2. FLLs的探测(1) 应用目的:1) 提高检测微小FLLs的灵敏度。2) 探测被CECT/CEMRI发现但常规超声未能显示的病变。3) 介入性诊疗领域的应用(详见下述)。(2) 检查方法1) 一般的探测在注射造影剂后有顺序地搜索式扫查全肝,不要遗漏每一个肝段和死角,直至认为扫查充分或造影剂清除为止。2) 对已由CECT/CEMRI检测出的病变,对照CECT/CEMRI的图像或采用融合成像技术,确定病灶位置,然后注射造影剂,找出病灶并观察其增强表现。3. 介入诊疗领域的应用(1) 引导靶向穿刺1) 应用目的:① 常规超声下显示不清或边界不清的病灶,在CEUS引导下穿刺活检可清晰显示靶灶,提高活检的准确率,减少穿刺针数。② 肝癌消融或其他局部治疗后,通过CEUS检测出常规超声难以辨认的残存或局部进展的肿瘤,并在CEUS引导下精准穿刺,补充治疗。③ 肝癌经肝动脉栓塞化疗(TACE)后,通过CEUS检测出常规超声和CECT难以辨认的存活肿瘤,并在CEUS引导下联合消融治疗,提高局部疗效。2) 引导方法:拟穿刺活检的病例参考CECT/CEMRI的图像定位。对消融、TACE后需要补充治疗的病例,首先局部消毒铺巾、局麻,准备好穿刺针具,再注射造影剂,在肿瘤范围显示最大、肿瘤边界最清楚时进行穿刺。(2) 肝脏肿瘤消融治疗的监测1) 应用目的:① 评估技术是否成功。② 最终判断局部疗效。2) 方法和所见:① 评估技术是否成功,是在消融灶内强回声团消失后施行,热消融一般于治疗结束后15-30分钟,对于酒精消融病灶强回声团消失较慢者,可于次日检查。技术成功的标志,是消融范围覆盖肿瘤无偏移,三期为无增强。若覆盖不全或肿瘤残存,表现为动脉期不规则或结节状高增强,门脉期及延迟期增强消退。这种增强模式与热消融后通常出现的充血反应带类似,但后者为消融灶周边比较规整的环形增强,应注意鉴别。② 判断局部疗效的时机一般为治疗后1个月。完全消融表现为三期无增强,消融不全表现为动脉期局部结节状高增强,门脉期或延迟期减退为低增强。③ 常规CEUS检查仅获得二维断层图像,难以把握病变全体的增强表现,即使采用多切面变换扫查也难免遗漏,三维CEUS可提高诊断效能,值得强烈推荐。(3) 肝脏肿瘤TACE的疗效评价TACE后由于肿瘤内碘油积聚的影响,CEUS较之CECT可更好地对疗效做出判断。CEUS实施时机尚无统一意见,判断疗效的标准同消融治疗。4. 肝移植围手术期的评估(1) 应用目的:1) 移植术前:了解肝脏血管的通畅性,进一步明确诊断肿瘤病灶,排除肝移植禁忌症,选择合适的受体或供体(活体肝移植)。 2) 移植术后:及时发现肝脏血管、胆道并发症。评价肝动脉血栓或狭窄支架置入术后疗效。(2) 方法和所见1) 移植肝脏CEUS的检查方法同前。评估血管状况时建议降低造影剂用量(如0.5-1ml/次),可多次注射观察,沿血管走行实时追踪扫查,必要时采用微血管成像或高MI爆破模式显示血管。2) 移植后动脉并发症:① 肝动脉血栓形成:在肝动脉血栓形成的早期,动脉期肝内均无动脉血流灌注显像,仅见门静脉血流灌注。合并局部肝梗死时,表现为肝内楔形无增强区;在晚期,容易形成侧枝,表现为动脉期肝门部的细网状或片状增强。② 肝动脉狭窄: 动脉早期可直接显示肝动脉及其走行、形态和狭窄等病变。肝动脉狭窄多表现为吻合口局部狭窄、节段性或多发节段性狭窄,少数可表现为肝动脉弥漫性变细狭窄。③ 肝动脉假性动脉瘤:动脉相早期肝动脉旁圆形或半圆形的造影剂充填区,并与肝动脉连通。3) 移植后门静脉及腔静脉系统并发症:血栓与癌栓的增强表现详见前述。CUES可直接显示门静脉或下腔静脉吻合口狭窄的部位及程度。4) 移植后胆道并发症:① 胆道狭窄:对需要做经皮经肝穿刺胆道置管引流者,可经引流管注入10-30ml稀释的UCA,CEUS成像模式下可获得与X线胆道造影相近的效果,显示近端扩张的胆管和狭窄段的形态,准确判断胆道狭窄的部位,鉴别吻合口狭窄与非吻合口狭窄。② 缺血性胆管炎:经静脉CEUS可较敏感地反映肝门部胆管壁血流灌注情况。缺血性胆管炎(甚至在病程早期)可表现为动脉期肝门部胆管壁无或低增强。此外,经静脉CEUS较易显示常规超声难以显示的胆汁瘤及扩张胆管。5) 移植术后肝癌复发: CEUS检查方法及增强表现见前述“肝细胞性肝癌”章节。六、局限性主要源于超声诊断技术固有的局限性。1. 在受检者体格肥胖、有消化道气体或肺气的干扰、病灶位置过高过深、呼吸配合不好等情况下,如常规超声不能清晰地显示病变,CEUS也难以获得满意的造影效果。2. CEUS得到的是局部断层图像,不能像CECT/CEMRI那样较完整地显示肝脏的全貌。当病变较多或较分散时,往往需要重复注射造影剂在不同切面进行扫查。3. 常规的CEUS为二维图像,难以把握病变的立体增强表现,可能影响肿瘤消融局部疗效判定的准确性。七、报告内容及要求首先应报告常规超声的检查所见。有关CEUS检查报告的内容,应包括:1. 病变部位、数目、大小、形态。2. 病变开始增强时间比周围肝组织快、慢,或相等。3. 动脉期病变的增强表现(增强水平、造影剂分布特征)。4. 门脉期病变增强表现的变化。5. 延迟期病变增强表现的变化。如多个病变,增强表现相同者可一并描述,否则应分别描述;门脉期和延迟期增强表现相同者可一并描述,否则也应分别描述。
甲状腺结节是临床常见病,在人群中的发病率很高。女性可触诊结节约5%,男性约1%[1,2]。通过高分辨率超声发现人群甲状腺结节罹患率19%-67%[3]。甲状腺结节中约5%-15%为恶性结节[4,5]。在过去30年甲状腺癌的发病率增加了2.4倍,各种病理类型甲状腺癌发病率均逐年增加,是增加速率最快的恶性肿瘤之一[6]。临床医生面临的最大挑战是决定哪些结节需要进一步关注和/或进行进一步的干预。 因此,应对结节的恶性危险性进行评估,包括转移、复发和致死的可能性。单纯依靠触诊和实验室检查不能对甲状腺结节的良恶性做出可靠判断。近年来,随着成像设备与成像技术的飞速进步,超声越来越成为内分泌学家和外科医生诊断甲状腺结节和甲状腺癌的重要影像学手段。 NCCN每年更新的甲状腺癌治疗指南、美国甲状腺学会(ATA)2009年更新的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》以及英国甲状腺学会(BTA)及皇家内科学会于2007年更新的《成人甲状腺癌处置指南》均推荐对所有甲状腺结节行颈部超声检查,进行恶性分层,同时,建议手术前、后进行超声检查评估是否有颈部淋巴结转移。高分辨超声可以清楚显示甲状腺实质内≥2mm的结节,诊断甲状腺结节的准确性可达到74%~82%[7-11]。如结合细针抽吸细胞学检查(Fine needle aspiration, FNA)或组织学活检,准确性可达到90%以上[12]。目前对超声造影及弹性成像等新的成像方法的研究显示,两者均可以进一步提高甲状腺结节的诊断效率[13,14]。下面,本文就超声在诊断和治疗甲状腺结节中的应用新进展做一述评。一、甲状腺结节的超声检查超声评价甲状腺结节包括两部分内容:结节的超声特征及邻近结构,后者包括颈部淋巴结、颈部血管、食道、气管及舌骨下肌群等。1、甲状腺结节的超声特征与良恶性鉴别甲状腺结节具有以下特征时恶性危险性增高:低回声、微钙化、边界不清或形态不规则、纵横比>1,缺乏晕,彩色多普勒超声显示血流信号增多、不规则(见表1)[15]。表1. 预示恶性结节的超声特征的敏感性和特异性[31]超声特征平均敏感性(范围)%平均特异性(范围)%低回声53.4(26.5-87.1)73.2(43.4-94.3)微钙化42.3(29-59.2)91.2(85.5-95)不规则边界57.7(47.8-77.5)85.1(74.3-95.3)纵横比>158.1(32.7-83.6)81.4(60-92.5)缺乏晕63.6(32.5-88.9)61.2(22.2-80)多普勒信号增多77.2(56.7-92.3)79.3(34.7-97.4)特别需要注意的是:对于甲状腺结节而言,没有一项超声特征为良性或恶性结节所独有,需综合分析才能有助于良恶性结节的鉴别。下面分析甲状腺结节的一些主要超声特征在鉴别甲状腺结节良恶性方面的意义:(1)结节的单发与多发: 通常认为甲状腺恶性结节为单发实性结节,多发结节常见与良性病变。但是现在使用的高频彩色多普勒超声仪能够发现临床触诊不到的一些小结节,而且良恶性结节可以同时合并存在,因此,以结节单发或多发这一特点判别结节的良恶性已不可靠,多结节的甲状腺病人同单发结节一样具有恶性可能性。此外,约10~20%的乳头状癌为多中心发病[7,16]。因此,目前强调超声检查时应对每个结节的超声特征单独进行分析,以甄别多发结节中的恶性结节。(2)结节的大小:结节是否恶性与结节大小无关[7,16]。小结节同大结节的恶性可能性一样高。ATA建议≥1cm的结节行FNA。1cm截断值的提出主要是依据临床有意义的甲状腺癌多出现在1cm以上。但是,对于1cm以下的结节也需要进行关注。例如5~8mm的结节有高危病史及可疑超声特征者均应行FNA。(高危病史包括: 甲状腺癌的家族史、辐射治疗史、儿童期外照射史,甲状腺癌手术史,或18-荧光脱氧葡萄糖正电子断层成像(18FDG-PET)甲状腺部位高摄取。(3)结节内部回声水平: 甲状腺结节可以呈低回声、中等回声及高回声。目前研究表明低回声结节的恶性比例较高,而高回声结节的恶性可能性较小,中等回声结节恶性可能性则介于两者之间。(4)结节内钙化灶:10%的甲状腺结节具有钙化,表现为点状钙化(微钙化),纤细的边缘钙化(蛋壳样钙化)或粗大钙化(大钙化)[17]。无论存在何种形态的钙化,结节的恶性可能性增加2到3倍[18]。粗大钙化更倾向与多年生长的良性结节和桥本病,有时退行性改变和纤维化亦表现为粗大钙化。蛋壳样钙化亦常见于良性结节。实性结节内的微钙化代表砂粒体(梗死的乳头),是乳头状甲状腺癌的特异性标志[19]。砂粒体样微钙化亦多见于乳头状癌的颈部淋巴结转移灶内。髓样癌原发灶和颈部转移结节内部也常出现微钙化灶。微钙化不应与囊性或胶冻样结节内的伴彗星尾的点状强回声相混淆。但是只有约30%的恶性结节具有钙化[17],当没有钙化时亦不能除外恶性,还需要对结节的特征进行进一步综合分析。(4)结节的边界:良性结节的边界多规则,整齐,而恶性结节的边界不规则,出现毛刺、乳头状突起。(5)结节的纵横比:横切面上前后径大于左右径时恶性危险性增高[18,20-21]。结节的自然生长平面为仰卧位的水平面,超越这个平面垂直生长,即高度增加,即意味着浸润性肿瘤。(6)结节的周边晕: 超声图像上甲状腺结节的周边晕指结节周围的低回声带,为甲状腺结节的包膜或受压的甲状腺实质或血管。如果结节周边具有完整规则的晕,则良性可能性大(研究表明此时结节的良性可能性较结节的恶性可能性高12倍,即使周边为不完整的晕,良性可能性仍较恶性可能性高4倍)。但需要指出的是,15%~30%的恶性结节周边也具有晕[22-23]。因此,并不能单独以结节周边晕这一特征来判断结节良恶性,必须综合分析判断。(7) 结节内的点状强回声伴彗星尾征: 甲状腺结节内的点状强回声伴后方彗星尾时,常为浓聚的胶质,由于超声波接触胶体内结晶体时产生的混响伪像,当这种征象出现时大于85%的概率为良性[24-25]。与微钙化的鉴别点在于,前者在移动探头时后方回声轻微增强。约1%-2%的结节为单纯囊肿(没有实性成分),是良性结节[16]。这些结节的中心或周边常出现点状强回声伴彗尾征,是囊内的多量胶体[27]。(8)蜂巢或海绵状回声:为结节内50%以上部分为纤细分隔的囊性结构,具有高度良性特异性[18,24,26]。结节内的无回声比例与结节的恶性可能性成反比[16,27]。(9)彩色多普勒血流显像:甲状腺结节的彩色多普勒血流分布对判断结节的良恶性也有一定的帮助。通常甲状腺结节的血流信号分布表现为三种模式:1、结节内部及周边完全没有血流信号;2、结节周边有血流信号; 3、结节内部丰富、杂乱分布的血流信号,周边有或没有血流信号。模式3通常为恶性结节的血流特征,而模式1与2多为良性结节的血流特征[28]。但是由于检查者在调节彩色增益方面没有统一标准,观察者间差异较大,血流模式这项指标的敏感性和特异性范围广泛,使得这项的应用受到了限制(见表1)。2、观察甲状腺邻近结构的重要性(1)淋巴结的超声检查:颈部淋巴结的检查在判断甲状腺结节良恶中具有非常重要的意义。ATA建议对怀疑甲状腺癌而行甲状腺切除术的病人手术前均行颈部淋巴结扫查[15]。超声检查改变了约40%的病人的外科手术方式而且避免重复手术[29,30]。约15%~30%的甲状腺腺癌表现为颈部肿大的,可触及到的淋巴结。甲状腺乳头状癌在发现时约30%~40%有颈部淋巴结转移。滤泡癌则表现为远处脏器的血行转移,包括肺、骨,但颈部淋巴结转移率较低,约10%~15%。分化程度较高的恶性结节的颈部淋巴结转移多见于较年轻的患者(年龄<40岁)[23]。超声鉴别淋巴结良恶性的特征包括:淋巴结门是否存在、形状、内部回声、血流模式[31] 。反应性淋巴结和正常淋巴结淋巴结门存在,呈卵圆形。而转移性淋巴结淋巴结门受侵,多呈圆形。良性反应性淋巴结通常为低回声(同周围肌层回声接近)。甲状腺乳头状癌的转移性淋巴结回声不均匀或高回声。高回声的原因是胶原沉着和恶性浸润。不均匀回声的原因是结节内的囊性变和/或钙化。淋巴结内出现囊性成分是恶性结节的特异性标志,更多见与儿童和青少年,通常认为是侵袭性强的肿瘤导致的液化坏死和胶原。钙化是甲状腺淋巴结转移的另一个特异性指标,常见于乳头状癌和髓样癌。在乳头状癌,钙化位于淋巴结的边缘,表现为点状强回声的砂砾体。甲状腺髓样癌的淋巴结转移常为周边分布的粗大钙化,病理为钙质或淀粉样物沉着。由于淋巴结受到恶性结节的侵犯,规则分布的血流被打断。新生血管导致结节内血流杂乱,达皮质边缘,沿被膜走行。不规则血流信号是对淋巴结进行FNA的指征。能量多普勒较频谱多普勒更为敏感。淋巴结转移癌的超声特征与甲状腺内原发病灶的超声特征相似。甲状腺乳头状癌所致的淋巴结转移,25%可见囊性坏死,50%可见点状钙化,80%回声水平高于颈部肌层的回声[23]。淋巴结的分布部位对于良恶性的判断亦有意义。临床常用的淋巴结分区为六分法[31]。中央区是恶性淋巴结最常累及的区域(Ⅵ)。因为甲状腺的阻挡,超声对这个区域显示不满意,手术前超声检查会漏诊大约50%的Ⅵ区转移性淋巴结[32]。在预防性的中央区淋巴结清扫手术中发现,约30-40%的病人有恶性淋巴结转移[33-34]。对于甲状腺全切的病人,超声对这个区域淋巴结的检出效率明显提高,对于判断术后是否有局部复发具有重要意义。甲状腺癌同侧Ⅲ、Ⅳ区淋巴结转移的概率几乎同中央区,Ⅱ区淋巴结的转移相对少见。颌下的淋巴结通常可见反应性增大淋巴结,这是因为口腔常有微小损伤和活跃的炎症活动。第Ⅴ区很少被乳头状癌的转移性淋巴结累及,只有在广泛颈部淋巴结转移时能够看到。这样病人亦有纵隔和肺门淋巴结转移的怀疑。对于那些累及两侧叶的甲状腺肿瘤,那么双侧颈部淋巴结转移的概率约9%-14%[33]。(2)甲状腺邻近器官的超声检查:超声检查甲状腺结节时仔细检查甲状腺邻近器官也具有同等的重要性。如果颈总动脉或颈内静脉内出现血栓,提示甲状腺结节可能为恶性。肿瘤性血栓常见于滤泡癌和未分化癌,乳头状癌少见。舌骨下肌群受侵也是甲状腺恶性结节的线索。表现为甲状腺和舌骨下肌群肉之间的筋膜消失,肌肉边界模糊。甲状腺外的侵犯,包括食道、气管和喉返神经,是恶性结节的线索[23]。3、超声的假阳性超声医生应该会识别甲状腺癌和淋巴结癌转移的假阳性征象,后者包括食道、咽食道憩室、甲状旁腺腺瘤、术后肉芽肿、术后神经瘤和胸腺[31]。(1)食道:食道位于气管左侧,病人吞咽时看到气体经过食道的白色亮线即可识别食道。(2)咽食道憩室:咽食道憩室吞咽时可以移动,且与食道在纵切面上相互延续,肿块内的点状高回声与钙化很相似,甚至有时有彗星尾,实际是憩室内空气。(3)甲状旁腺腺瘤、术后炎性肉芽肿和术后神经瘤:超声很容易将其误认为是肿大淋巴结。甲状旁腺腺瘤可位于颈动脉鞘周围或者上纵隔,但是甲状腺床最多见。超声特征为血流丰富和在其一端存在滋养动脉血管。来源于缝线或其他异物的肉芽肿常位于甲状腺床或侧颈部,常表现为低回声,边界不清,中心部分强回声,为缝线或钉子回声。神经瘤同肉芽肿和反应性淋巴结表现相似,低回声、实性、梭形,中心高回声。但是,他们三者有本质的不同,神经瘤位置浅表,可移动,触痛。而且,神经瘤通常沿第二颈神经分布,位于颈动脉的后方和侧方。与反应性淋巴结不同,肉芽肿和神经瘤相对血供少。(4)胸腺:少数病人颈部可见胸腺组织回声。花边样结构为胸腺的特征性表现,病理组织切片的为胸腺组织内的纤维分隔和血管。二、超声引导下甲状腺细针抽吸细胞学检查(FNA)超声引导的FNA是诊断评价甲状腺结节和淋巴结的金标准。国际上提倡对怀疑结节恶性者、甲状腺癌准备行甲状腺手术或采用非手术方式治疗者、淋巴结可疑肿大者,均有必要进行FNA活检。手术前明确癌肿的细胞学类型,对确定手术方案有帮助。相对于无超声引导的FNA,超声引导下穿刺定位准确,可以多次多角度取样。特别对于囊实性结节,可准确选择实性部分或囊壁进行穿刺,提高了穿刺满意率。由于各诊断中心操作熟练程度不同、不同病理学家阅片及滤泡病变不易诊断等因素,造成所报告的敏感性、特异性差别较大。目前文献报道超声引导下甲状腺细针抽吸细胞学检查(FNA)的敏感性为58%~100%,特异性为47.2%~100%[35-42]。FNA操作相对简单,发生并发症的风险小,轻度的血肿和局部疼痛是最常见的并发症。FNA具有4%的假阴性,特别对于>4cm的结节,假阴性率更高,所以,对于FNA诊断为良性的病人应该继续随访。在FNA后6~18月内行超声检查,以便发现结节大小变化。如果结节显著增大,再次进行FNA。结节的显著增大的定义为:结节至少两个径线增加20%,最小增加值≥2mm。但是观察者间差异较大。美国甲状腺协会的指南规定当结节的容积增大49%时,建议再次FNA。如果结节没有增长到前述标准,下次超声复查可以延长至3~5年[15]。表2 甲状腺结节的特征和FNA的指征[31]对颈部包括行FNA的超声标准推荐级别高危人群的5-9mm结节具有可疑超声特征A不正常的颈部淋巴结A≥1cm的结节具有微钙化B≥1cm实性低回声结节B≥1-1.5cm实性和等回声或高回声结节B≥1.5-2.0cm混合囊性/实性结节具有可疑的超声特征B≥2cm囊性为主或海绵样结节没有可疑超声特征CA:证据确凿,强烈推荐 B:证据中等,推荐 C:专家推荐三、弹性成像弹性成像是一个新的判断甲状腺结节良恶性的超声技术。通过对结节施加一个标准的外力后测量组织的硬度,计算超声波的变形程度。基本原理是恶性结节的质地较硬。弹性成像是一种比较客观的评价结节坚硬度的方法。对于内部囊性成分>20%、具有粗大钙化、小于8mm或者相互融合的结节,不适合弹性成像。目前文献报道检出恶性结节具有很高的敏感性(97%)和特异性(100%)。超声弹性成像对于诊断颈部淋巴结转移具有重要作用。恶性的转移性淋巴结硬度明显高于周围软组织。敏感性为83-85%,特异性为98-100%[43-45]。四、超声造影超声造影是一种新颖的超声成像方式,通过显示造影剂微泡的运动、分布了解感兴趣区域的血流灌注状态及血流动力学变化。协和医院的研究表明超声造影对甲状腺结节的诊断具有重要帮助。甲状腺结节内部微泡分布将增强模式分为四大类:均匀增强、不均匀增强、环状增强和无增强。环状增强对于诊断良性结节具有重要帮助。以环状增强作为良性病变的诊断标准,敏感性(83%)和特异(94%)较高。甲状腺恶性结节最常见的增强模式为不均匀增强,以不均匀增强作为恶性结节的诊断标准,敏感性88%,特异性92%,阳性预测值93%,阴性预测值67%,准确值90%[14]。但是,对于以上这些新技术的应用应采取谨慎的态度,因为这些研究样本量小,且有入选偏倚,入选病人仅包含了准备行外科手术的病人。而且还需要大样本前瞻性研究证实这些研究结果。五、超声引导下经皮酒精注射和射频消融如果病人甲状腺癌复发,不能耐受手术、I治疗和外照射治疗,可以考虑经皮酒精注射治疗(PEI)。在超声引导下注入95%的酒精,从而引起缺血性坏死和瘤体减少。虽然缺乏长期随访和甲状腺乳头状癌治疗疗效的生存期观察,实验性的结果表明PEI可以控制瘤负荷,瘤体平均缩小93.6%,约1/3以上的淋巴结消失了。最常见的并发症是局部的微痛和暂时性的声音嘶哑[46-47]。另外一个损失很小的治疗方法是经皮射频消融治疗(RFA)。采用超声引导,电极插入淋巴结内,由此引起局部直径1cm范围的凝固性坏死,肿块大则需要多次治疗。但是目前为止,没有RFA的长期随访资料。所有的病人均有颈部水肿和不适1~2周,其中一个病人出现了声带麻痹[48-49]。小结:超声在诊断甲状腺结节中发挥重要作用,包括识别可疑恶性结节和淋巴结及超声引导下穿刺细胞学检查。并且超声在甲状腺癌随访中发挥着主要作用。对于小的不适宜手术的复发病灶或转移性淋巴结可以行超声引导下PEI或RFA。总之,方便、高准确率、高价效比这些优点,使得超声成为诊断和管理甲状腺癌的重要影像学手段。
梗阻性黄疸是由于胆道狭窄或不通,造成胆汁淤积,胆汁不能正常排入肠道而引起的患者皮肤、巩膜黄染(即黄疸),如不及时治疗可引起黄疸进行性加重,导致肝功能迅速衰竭,并易继发严重感染、消化道出血和肾功能衰竭,病死率高。传统治疗:首选的治疗方法是外科手术,去除病因后黄疸自行性消退。但对于体质较弱、心肺功能不全及年老不能耐受手术的患者则无法进行。介入治疗:不能手术时介入治疗是一种理想的选择,在X线或B超引导下,将直径为1mm的穿刺针经皮肤穿至肝内扩张的胆管内,再引入导丝将球囊或支架沿导丝送至胆道狭窄部位,即可解除胆道狭窄,放置的胆道内支架可恢复胆道通畅。患者可以不要开刀即能达到退黄的目的,为患者下一步治疗作准备,痛苦小、微创、安全、费用低、
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