膝关节骨性关节炎的临床诊疗进展马宪平膝关节骨性关节炎,亦称退行性骨关节病、骨质增生,是一个以关节软骨退行性改变为核心,累及骨质并包括滑膜、关节囊及关节其它结构的全方位、多层次、不同程度的慢性炎症;是一种无菌性、慢性、进行性侵犯关节,特别是负重关节的疾病。本病多见于中老年人,也叫老年性关节炎,流行病学调查表明,本病50岁以上约60%-80%,60岁以上约90%,70岁以上100%有这种增生性改变,但其中有症状的不过15%-20%左右(男性15%,女性22%);不得不求医者,不过5%左右。有人认为X线片上有骨关节病的,约有30%的人有疼痛症状。本病在老年人群中发病率极高,随着人类平均寿命的延长,骨关节炎的发病率愈来越高,它严重妨碍工作,成为50岁以后丧失劳动力的第二个常见原因,仅次于心脏病。西方国家的发病率尤为增高,据统计,占门诊病例的2.3%。位居第二(心血管疾病位居第一)。由于膝关节的疼痛与功能障碍严重影响患者的生活质量,因此国内外医学界非常重视,对其病因病理及诊断与治疗进行了广泛研究。一、膝关节的解剖特点膝关节是人体关节中负重多且运动量大的关节,位居下肢的中枢其上下的股骨和胫骨是人体最长的两个长骨,由于长的杠杆臂使膝关节受力重,劳损及创伤机会多,位居所有关节的首位。髌骨位于强大的股四头肌肌腱中,是人体最大的种子骨一般关节软骨厚度为24毫米,而髌骨软骨厚度为其23倍,甚至可达7毫米以上,所受压力及剪力都大,因此髌骨软骨软化发生率高达异乎寻常的程度随着人的年龄老化,骨性关节炎发病几乎是不可避免的,在全身187个滑膜关节中,膝关节的滑膜面积最大关节软骨的面积及关节腔的容积均居首位膝关节伸直时可容纳60毫升液体,轻度屈曲位可容纳88毫升正常情况下膝关节内仅有0.133.5毫升的滑液,以液膜状态敷布在软骨面上;关节腔内处于负压状态,为-8-12厘米水柱,所以不容易抽出液体。膝关节是人体最完善最复杂的关节,它不仅具备滑膜关节必备的主要结构关节面关节腔和关节囊;而且还具备各种辅助结构:如有纤维软骨形成的半月板,以及韧带滑囊滑膜皱襞脂肪垫等众多的结构,使膝关节病变不仅发病率高,而且种类繁多,诊断困难。外侧髁:扁平,但髌面较大而高起,比内侧髁约高起0.5厘米,适于屈伸;股骨:两髁关节面联合有一浅凹,即关节软骨髌面,伸膝时容纳髌骨;内侧髁:长而狭,面积比外髁小而低,屈伸还有旋转;骨性结构:内外侧髁与股骨内外侧髁分别对应,以增加膝关节的稳定;胫骨:内侧髁骨小梁较外侧髁稀少疏松,再加上内侧半月板耐磨能力不如外侧,因此随年龄老化而易形成膝内翻髌骨:关节软骨面在人体所有部位以此最厚髌骨与股骨滑车面构成髌股关节,髌骨关节面在屈膝30、60、90度时分别与下区、中区和上区接触;半月板:内侧半月板窄而长,比较薄;外侧半月板宽而短,比较厚,半月板的作用在于承重,并使压力分布均匀;增加关节稳定性;不仅起到润滑作用,而且通过滑液表面扩散,有助于关节软骨的营养;并且有保护关节软骨的作用。关节囊:薄而坚韧,近侧附着在股骨关节面的近侧缘及髁间线,远侧附着在胫骨;滑膜:人类的膝关节发育最为完善,其滑膜具有以下特点:(1)滑膜面积最大,分泌区最广;(2)脂肪垫及绒毛数量最多,也最大;(3)与周围结构,特别是肌腱明显分开;(4)滑膜形成许多囊状隐窝,其中5个位于关节腔前面,4个位于关节腔后面,从而使滑膜腔容积大为增加,成为人体关节腔容积最大的关节;脂肪垫:滑膜与髌韧带之间有脂肪垫分隔,此垫充填在髌韧带之后及股胫的间隙内,呈三角形,为髌下脂肪垫具有衬垫和润滑作用,可防止摩擦刺激,并吸收震荡。其常见的病理改变为液化、出血、水肿、渗出、增生、肥大、硬化、钙化以至于嵌挤压迫:韧带:膝关节伸直装置股四头肌髌骨及髌韧带;功能:(1)参与伸膝活动;(2)固定髌骨,稳定关节;(3)加强膝关节囊;交叉韧带前交叉韧带管制胫骨在股骨上向前滑动;后交叉韧带具有限制胫骨后移和防止过伸的功能;侧副韧带:(1)胫侧副韧带:为内侧关节囊纤维层加厚部分,呈扁宽三角形,具有保持关节稳定和调节关节活动的功能,其紧张度随关节位置的不同而改变。膝关节完全屈曲时,韧带的前纵部紧张,后上斜部和后下斜部松弛;半屈位时,大部分韧带松弛,膝可以轻度外翻及旋转活动;膝关节完全伸直时,全部韧带紧张,通过神经调节可使膝关节周围肌群发生反射性收缩而加强关节稳定;(2)腓侧副韧带:呈圆条形,其位置均偏于膝关节的后方。屈膝时侧副韧带松弛,胫骨可有稍许旋转活动,不能管制内收、外展或旋转活动;伸膝时侧副韧带紧张,膝关节变得稳定,可以防止膝过度伸直;肌肉:前侧股有四头肌、缝匠肌;内侧有股薄肌、内收长肌、耻骨肌、内收短肌、内收大肌;后侧有股二头肌、半腱肌、半膜肌、腓肠肌、跖长肌;外侧有阔筋膜张肌及髂胫束;膝关节周围的肌肉,既是膝关节运动的动力,也是膝关节稳定的动力因素,它与韧带关节囊等静力稳定因素共同成为膝关节的稳定因素。强壮的动力性稳定因素、膝关节周围肌肉也具有防止或减轻韧带及关节囊受伤的作用。神经:前部受股神经的肌皮支闭孔神经前支及隐神经支配;后部受坐骨神经及其分支胫神经和腓总神经及闭孔神经支配。二、膝关节的生物力学1、膝关节不同位置与受力:膝关节的单一运动主要是伸直屈曲及屈曲时的轻微旋转运动,日常生活中的活动包括站、立、行、走、上下楼梯、跑和跳等,膝关节活动范围大多在0-45度,髌骨关节压力,主要来自股四头肌收缩、股四头肌腱和髌韧带分别牵拉髌骨上下极,二者力量相等,方向相反。二者的矢量之和即为髌股关节压力;站立时屈膝30度位,髌股关节压力和体重相等;60度为体重的4倍;90度等于体重的6倍。行走时髌股关节压力约为体重的1.5倍,上下楼梯时,其间压力约为体重的3.3倍,下蹲站起时,压力可达体重的8倍。2、半月板与力的传递:月板与力的传递有关,伸膝时有50%压力负荷是通过半月板传递的,而屈膝时达到85%,半月板具有分散和吸收震荡的能力,正常时吸收震荡的能力比切去半月板时高20%,半月板减少了凸的股骨髁与相对平的胫骨平台间的不吻合,增加了膝关节的稳定性,尤其是可防侧移。半月板还具有搅拌作用,使滑液在关节面及半月板上形成一薄的液膜,对关节起润滑作用。外侧半月板切除之后,股胫关节接触面积减少30%-50%,内侧半月板切除后,减少可达50%-70%,容易导致膝关节退行性改变。3、膝关节的接触力与接触区:股胫间接触力:即股骨两髁和胫骨平台间的压应力,该力与重心的变化及小腿位置有关Walker计算上楼和下楼时膝关节表面的总压缩力分别为体重的2.5和3.5倍地面反作用力的力线,距膝关节中心垂直距离越远则力越大,屈膝15度时,力线经过膝关节面中心,用力最小。髌股间接触力:髌股间的应压力主要取决于股四头肌力和膝关节屈曲角度当肌力不变时,此力随膝屈曲而增加平地行走时此力为体重的0.6倍,平地快速行走可达到体重的1.5倍。股胫间接触区:位于股胫间的半月板也参与接触制导承重和缓冲应力的作用股骨髁与半月板和胫骨面接触面积的大小与膝关节的角度和负荷有关当膝伸直后及负载超过体重时,则接触面最大。髌股间接触区:膝伸直时,髌骨下方与股骨髌面接触,屈曲至90度时则接触区移到髌骨上部和髁间窝,在屈曲则髌骨陷入股骨髌面两髁中有人计算出当屈曲20度时,髌股接触面积为120平方毫米,屈膝60度时接触面积最大为480平方毫米,屈曲120度时又降到360平方毫米。膝关节与其他滑膜关节一样,关节软骨是关节的核心,其主要功能是:(1)把施加于关节上的载荷扩散到较大的区域,以减少接触应力(2)使对应的关节面能以最小的摩擦和磨损进行相对运动。关节软骨的固体基质是由胶原纤维(60%),同与水亲和力很强的原纤维间糖蛋白凝胶(40%)及软骨细胞(少于2%)组成的关节软骨的修复和再生能力有限,如果承受应力太大,就可能发生破坏,破坏进程与下述条件有关:(1)承受的应力值;(2)承受应力峰值的总数;(3)胶原糖蛋白基质的分子和纤维结构。关节活动时,关节软骨面之间产生相互压缩和放松作用压缩时基质内液体溢出;放松时,液体进入基质内,类似一个唧筒如此反复交替进行,以保持关节软骨细胞的营养供给这种营养供给渠道遭到破坏,即可发生软骨基质改变,进而使软骨细胞退化和死亡,产生骨关节退行性改变。其病因一是外来的过度负重,或是由于整个应力太大,或是由于负重区域太小,或二者兼有。二是内在的软骨缺陷:软骨遭受单次重伤,或多次轻伤使软骨受到损害;或是软骨病变,由于炎性疾病代谢性疾病等使软骨失去支撑,营养缺乏而导致发病。三、病因病理本病分为继发性和原发性两种。原发性骨性关节炎最常见,又称特发性骨性关节炎,是一种慢性炎症性疾病,也有人提出骨性关节炎是滑膜关节对各种刺激(包括衰老)所进行的修复过程。继发性骨性关节炎也很常见,常继发于关节畸形、关节损伤、关节炎症或其它伤病,又称创伤性关节炎。尽管对原发性骨性关节炎的病因目前尚未完全明了,但已明确以下许多因素可以造成关节软骨破坏:1、年龄因素:随着年龄增长,关节多年积累性劳损是重要因素同时老年人软骨基质中的粘多糖含量减少,基质丧失硫酸软骨素,纤维成分增加,软骨的韧性减低,因而容易遭受力学伤害而产生退行性改变可以说关节软骨本身的改变是发病的内在因素透明质酸类物质减少,也影响了对关节软骨的润滑与营养。2、性别因素:本病男女均可受累,但以女性多见,尤其是闭经前后的妇女,说明本病可能与体内激素变化有关。3、遗传因素:相关研究表明本病与遗传因素有关。4、体重因素:肥胖和粗壮体型的人中发病率较高体重超重,势必增加关节负担,促使本病发生。5、饮食因素:关节软骨内没有血管,其营养依靠从关节液中吸取。营养不良可导致或加重本病的进展。6、免疫学异常:关节软骨原是一个无血管的封闭的屏障,软骨组织大多处于机体自身免疫监视系统相隔离的状态,在原发性骨关节炎病人的滑膜中,可见少数单核细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润,并见大量具有细胞因子分泌功能的滑膜细胞增生。骨关节炎可能是一种依赖T细胞的局部炎症反应过程。有学者在骨关节炎的髋关节软骨表层发现了IgG、IgM和IgC,这种病人中产生多发性关节炎的频率较高。7、气候因素:常居潮湿、寒冷环境的人发病率高。这主要是由于温度低,引起局部血运减慢甚至障碍有关。另外因遗传因素所致的关节各组成结构异常,特别是软骨细胞的病理性老化亦是发生此病的一重要因素。8、生物力学因素:穿高跟鞋行走时髋、膝、踝关节的的功能由于扭力作用发生很大改变,由髋、膝关节代偿以保持稳定步态,从而导致关节软骨受损。9、医源性因素:笔者通过动物实验证实长期使用皮质醇类药物,尤其在疼痛早期治疗时,使用皮质醇类药物进行痛点注射或关节腔内注射,可造成严重的骨关节继发性损害。关节软骨的退变是膝关节骨性关节炎最直接原因。软骨细胞是成熟软骨中唯一的与修复破坏软骨组织有关的细胞类型,膝关节骨性关节炎关节软骨和非膝关节骨性关节炎正常关节软骨相比,软骨细胞明显减少。软骨细胞的减少与膝关节骨性关节炎发生发展关系密切。细胞死亡可以使细胞减少,细胞死亡分为细胞坏死和细胞凋亡,近期观察到膝关节骨性关节炎软骨有软骨细胞凋亡存在。软骨退变磨损、骨质硬化、囊变、骨赘形成,关节肥大变形,构成了骨关节炎的病理核心,导致一系列与之相关的临床症状。关节承重区的软骨变软,表面干燥,失去光泽和平滑,变得粗糙,呈黄色,弹性降低,表面出现不规则的压迹、麻点样小窝和线形沟,或纤维变,软骨逐渐变薄、碎裂,出现垂直裂隙,以致表面软骨形成小碎块,脱落于关节腔内,或在原处浮起,软骨碎裂剥脱后暴露出软骨下骨质。同时,剥脱后的软骨碎片刺激关节滑膜和关节囊,而使其充血、水肿、增生、肥厚、滑液增多,产生继发性滑膜炎。滑膜可以吞噬包埋软骨碎屑而使滑膜增生、变厚,呈绒毛状,关节囊纤维化并挛缩。膝骨性关节炎病理改变:软骨改变:关节耗损超过再生能力时即发生变性关节承重区的软骨变软,表面干燥,失去光泽和平滑,变得粗糙,呈黄色,弹性降低,表面出现不规则的压迹麻点样小窝和线形沟,或纤维变,状如天鹅绒样改变,软骨逐渐变薄碎裂,出现垂直裂隙,以致表面软骨形成小碎块,脱落于关节腔内,或在原处浮起,软骨碎裂剥脱后暴露出软骨下基质。近年来,认为磷灰石晶体小结与骨性关节炎的早期发病有关,随着软骨细胞的衰变与破坏,从溶酶体释放出蛋白分解酶或滑液中的透明质酸酶,与血浆酶进一步促进关节软骨分解,纤维母细胞及滑膜绒毛增生,软骨终于消失,纤维化。在应力和磨损最重的部位,软骨逐渐被全层破坏,使软骨钙化层,甚至软骨下骨质裸露,骨面下骨髓腔内血管和纤维组织增生,不断地产生新骨,沉积在裸露骨面下变厚变硬,形成硬化层,其表面被磨光如象牙样,故称为牙质变。这种象牙样改变的骨面是由钙化软骨新形成的致密骨坏死的骨质和纤维软骨组成。骨质增生:关节软骨破坏区的周围出现骨赘增生,是由于软骨边缘软骨膜过度增殖而产生新的软骨,形成软骨性骨赘,并进而骨化形成骨赘这种修复现象可以增加关节负重面积,降低单位面积的承受压力。被破坏的软骨区下的血管增生,软骨下骨质的微细骨折愈合,以及骨内静脉淤血,骨内压力增高,这些均是刺激骨赘增生的原因。在肌腱关节囊和韧带附着处,属于末端结构,也可以随着关节退行性改变而发生增殖钙化现象,最后骨化而形成骨赘,它们不仅是关节外形变化,而且由于骨小梁增加或吸收,骨质内部结构也发生了改变骨赘中心为松质骨与骨端松质骨相连续,其表面为纤维软骨或纤维组织所覆盖。滑膜炎症:在早期,滑膜并没有明显改变,关节滑膜和关节囊受脱落的软骨碎片的刺激而充血、水肿、增生肥厚、滑液增多,产生继发性滑膜炎滑膜可以吞噬包埋软骨碎屑而使滑膜增生变厚,呈绒毛状,关节囊纤维化并挛缩。软骨退变磨损骨质硬化囊变骨赘形成,关节肥大变形,构成了骨关节炎的病理核心,导致一系列与之相关的临床症状。四、临床表现与诊断骨性关节炎的病变主要靶器官是软骨,而对软骨的早期病变缺乏特异性和敏感性的诊察方法。近年应用“关节镜”或“软骨镜”可直视下检查关节腔,必要时可行软骨活检,还可用磁共振成像无创伤性技术检查关节软骨、半月板、滑膜韧带及骨质改变,在三维影像上显示早期小骨赘。但这些检查费用高,很难普及,因此中晚期骨性关节炎主要依据病史、症状、体征等临床感观结合X线所见为关节间隙变窄、软骨下骨硬化、骨赘形成等诊断。其诊断要点:1、疼痛(1)疼痛程度:几乎所有的病例都有疼痛,根据疼痛的程度分为五度:A、不痛:由于膝部其他症状求医,日常活动不痛,偶有疲劳感沉重感不适感。B、轻度疼痛;各种动作刚一开始时稍有疼痛,完全能够忍受,不妨碍生活与工作,或劳累后或远行后疼痛。C、中度疼痛;步行时疼痛,短时间休息后可以减轻或消失疼痛已引起患者注意,或干扰其情绪,但尚能完成各种活动,生活尚可疼痛尚能忍受,不需服用或需偶尔服用止痛药妨碍运动,甚至影响工作。D、重度疼痛:负重和作各种动作时强烈疼痛,以致妨碍活动,影响生活,常需服用止痛药休息后虽然可能减轻,但仍然疼痛,或有自发痛。E、剧烈疼痛:无论休息还是作何种动作都强烈疼痛,以致不能活动,生活不能自理,不得不服止痛药,甚至服药也仍然疼痛,干扰休息和睡眠。2)疼痛特点:A、始动痛:膝关节处于某一静止体位较长时间,刚一开始变换体位时疼痛,也有人称之为胶滞现象;活动后减轻,负重和活动多时又加重,具有痛-轻-重的规律。B、负重痛:患者常诉说游泳骑自行车时膝不痛,而上下楼上下坡时膝痛,或由坐位或蹲位站起时痛,或是拉孩子提担重物时膝痛这是由于加重了膝关节负荷而引起的膝痛C.主动活动痛:重于被动活动痛,因主动活动时肌肉收缩加重了关节负担。D、休息痛:膝关节长时间处于某一体位静止不动或夜间睡觉时疼痛,又称静止痛与静脉血液回流不畅,造成髓腔及关节内压力增高有关常需经常变换体位,才得缓解。疼痛多与气温气压环境情绪有关,秋冬加重,天气变换时加重,故有老寒腿气象台之称疼痛多位于髌股之间或髌骨周围,和膝关节内侧膝外侧或后侧较少两处或两处以上疼痛,或疼痛部位不定,经常变换者也不少见。2、肿胀肿胀既可以由于关节积液所致,也可以由于软组织变性增生,如滑膜肥厚脂肪垫增大等,甚至是骨质增生骨赘引起较多见的是上述两种或三种原因并存以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较多见,也可以是全膝肿胀。将肿胀分为三度:略比健侧肿胀为轻度,肿胀达到与髌骨相平为中度,高出髌骨为重度。以轻度和中度肿胀多见,也有表现为局限性肿胀者,多见于髌上内外侧,与关节内压力增加,髌上囊向内或向外疝出有关还常见于内外膝眼及国窝处。3、畸形以膝内翻畸形最为常见,这与股骨内髁圆而凸起,胫骨内侧平台又较凹陷,而且骨质相对疏松又兼内侧半月板较薄弱有关甚者伴有小腿内旋畸形使膝关节负荷更加不均匀,越发加重畸形另一个常见畸形是髌骨力线不正,或髌骨增大由于股内侧肌萎缩,使髌骨内外侧牵拉力量不均衡,受外侧强韧的支持带牵拉髌骨外移由于骨质增生而髌骨显得增大4、功能障碍膝关节是下肢运动的中枢,其功能在于活动和支撑负重由于骨性关节炎所引起的功能障碍可分为两类,即运动节律及运动能力的改变绝大多数属于功能受限,很少见到关节功能永久性完全丧失者但有个别病例关节交锁,关节活动可能完全受限,不能支撑负重,但当关节交锁解除后,症状都能有所缓解5、压痛点:膝关节周围可以触到敏感的痛点,并有条索状筋结。6、浮髌实验:判断膝关节腔内有无积液以及液体的多少。7、研磨实验:判断髌股关节的病变及有无关节内疼痛。8、X线检查:X线检查(站立正位、侧位、髌骨45度像)关节间隙狭窄、软骨下骨板硬化和骨赘形成是骨性关节炎的基本X线特征。骨性关节炎早期仅有软骨退行性改变时,X线片可无异常表现。随着关节软骨变薄,关节间隙逐渐变窄,间隙狭窄可呈不匀称改变。根据X线检查可将骨性关节炎的严重程度分为四度:?1度:可疑的关节间隙狭窄和可能的唇状增生;?2度:肯定的骨刺和可能的关节间隙狭窄;?3度:多个中度骨刺和肯定的关节间隙狭窄,有些硬化及可能的骨端畸形;4度:大骨刺,明显的关节间隙狭窄,严重硬化,肯定的骨端畸形。?9、超声检查:超声检查尤其是高频探头的应用能清晰显示关节面软骨的厚度及表面是否光滑,关节滑膜病变积液及骨赘脱落的显像更有其独到之处,能准确描绘出这些病变的程度、性质及范围,明显优于x线平片。表现:1、关节面软骨损伤发生病变后最早出现软骨低回声带变薄,多以外侧明显,致内外侧厚度不等,软骨边缘模糊、毛糙甚至局部缺损,重者可见关节软骨低回声带消失;2、骨质增生:纵切扫查膝关节内外侧,上下关节缘呈唇样突起,回声性质同骨组织;3、滑囊炎表现:渗出积液时呈无回声暗区,滑囊壁增厚回声增强,部分可肥厚呈绒毛状,探头挤压可见绒毛样结构浮动。若积液伴有骨赘脱落,可在暗区内显示强回声团后伴声影,推挤可移动,酷似“胆囊结石”征象。但超声也有其局限性,如对晚期软骨下硬骨病变的诊断,由于超声衰减明显仍需与x线结合全面考虑。10、磁共振成象:使用肢体表面线圈,分别作横切位、矢状位和冠状位平面检查。可显示骨皮质、髓组织、关节软骨、两侧半月板、交叉韧带、脂肪垫、肌腱、肌肉、皮肤、脂肪组织、血管、神经束等。五、治疗现状与展望目前骨性关节炎治疗的目的在于缓解疼痛,减轻炎症,延缓软骨退化,改善功能,避免或减少畸形。在药物治疗方面最近几年进展较快,也取得了较好的成效。另外关节腔内外科治疗也显示了良好前景。?(一)、非手术治疗(保守疗法)以治疗疼痛为中心,膝关节骨性关节炎的疼痛发生原因尚未能解释清楚,但是认为有两种机制:一是由于关节各构成组织的破损造成的机械性因素(半月板、韧带、骨软骨损伤)直接刺激位于滑膜、韧带、骨、关节囊的神经末梢,二是由于某些原因产生致痛物质,刺激神经末稍。目前国内常用的保守疗法治疗方法有:1、推拿疗法按揉法:用手掌大鱼际,或小鱼际,或掌根部,或手指罗纹面部分着力吸定在一定部位或穴位上,腕部放松,做轻柔缓和的环旋动作,不要在皮肤上摩擦,而要带动该处的皮下组织一起活动本法可以缓解肌肉痉挛,也有活动关节,消肿止痛的作用。捏拿法:患者仰卧,医者用双手或单手,用拇指与余指相对提起捏拿按揉患侧膝关节周围的韧带肌肉等软组织拿法捏法强调动作柔缓连贯,用力均匀,持久深沉,使作用力透达肌肉。点按法:取患肢承山梁丘血海犊鼻阳陵泉阴陵泉等穴及髌上囊施用指揉法指按法。铲刮法:医者食指扶持拇指,用拇指前端顶住患膝疼痛激发点,或痛性筋结索条,贴筋着骨,做向前铲推动作,或用食指缘刮动松解髌骨周围筋膜粘连,有利于缓解或消除疼痛此法施术时患者较痛,但痛而后不同一般用于有明确压痛点的患者一次仅作3-5下,视耐受能力而定。松髌法:患者仰卧伸膝位,分别采用下列松髌手法:医者以拇食中指捏住卡握在髌股关节两侧缘,用力相挤,使之分开然后沿肢体长轴上下滑动,要作到皮肤不移动而动在皮下最后再将髌骨由下向上(垂直方向)提拿,以增大髌股关节间隙,改善关节面受压。医者一手握住患者踝关节上方,屈膝45度左右,另手拇指握压在髌上囊,使伸直膝关节时采用水平力量,拇指分别由髌骨的内上缘中上缘外上缘,推向外下方下方,然后沿相反方向推向内下方,重复数次,以扩张伸膝装置,并增加髌骨的活动度。镇定法:使膝关节被动地屈曲或伸直,达到最大限度后,持续维持该位置几十秒或一分钟,以使肌肉受到充分牵拉而放松关节,增加活动范围。理筋法:先沿肌腱韧带肌纤维走行垂直方向,施以往返弹拨的分筋手法;再沿肌腱韧带肌纤维走行方向,用手指做连续旋转捻按移动动作。2、理疗:可解除疼痛和肌肉痉挛,有助于改善血液循环,减轻肿胀。可用热敷,最好是湿热敷。热气浴、温泉浴也可应用。透热或超声疗法可用于解除亚急性期疼痛,感应电可用于肌肉萎缩。超短波、微波、离子透入均有消炎止痛的良效。有条件作温热矿泉浴、旋涡浴则效果更好。3、药物治疗:(1)镇痛剂:扑热息痛是OA止痛的首选药物。对扑热息痛疗效不好或急性炎症渗出的患者,可选择非甾体类抗炎药(NSAIDs)。其作用机理主要是抑制环氧化酶(COX)活性,从而阻止参与炎症的主要介质前列腺素的产生,起到止痛、抗炎、解热作用。还可以加服维生素类药物,如维生素B、维生素C、维生素E等。急性炎症期,红肿热痛者,还应给予抗生素,因有些骨性关节炎合并有低毒性感染。 (2)关节腔内用药:常用的有糖皮质激素和透明质酸(HA)。对膝OA急性炎症积液者,关节内注射长效激素有效;无积液者也有效,但维持时间不长,不易反复使用,因其抑制软骨细胞合成蛋白多糖,加速关节软骨退变,并有引起晶体性关节炎的可能。透明质酸关节内注射具有恢复滑液和关节组织基质流变学内环境稳定、增加关节润滑、减轻滑膜炎症和增强自身透明质酸分泌能力的作用,从而减轻关节软骨的破坏,减轻临床症状和改善功能。注射疗法:分局部痛点注射和关节腔内注射两种,均应严格消毒,定位准确。注射疗法的特点是药物直接到达病灶局部,可以消除炎症刺激,阻断病理反射的发生和发展,消除炎症渗出增生肿胀,缓解肌肉紧张或肌痉挛,改善局部血液循环,制止原发和激发疼痛。注射疗法的药物选择有皮质激素、维生素B族类、利多卡因及消炎镇痛药等,近年来采用关节腔内注射玻璃酸钠对早中期骨性关节炎有良好的作用,对晚期骨性关节炎也有一定的疗效,对创伤性关节炎、滑膜炎患者疗效肯定,尤其对干燥综合症疗效明确。常用的注射处方有:1)、2%利多卡因2毫升曲安耐得40毫克;2)、脉络宁10毫升5%碳酸氢钠5毫升2%利多卡因;3)、玻璃酸钠2-2.5毫升。(3)中医中药治疗:骨性关节炎以关节疼痛,活动受限等表现为主,可属中医”痹症”范畴,一般常用内服和外用二种方法:内服中药通过辨证属湿热痹:以清热利湿,消肿止痛,方用四妙散加味;属风寒痹:以祛风散寒,通络止痛,方用黄芪桂枝五物汤加味;属瘀血痹:以活血化瘀理气止痛,方用桃红四物汤加味;属肝肾虚痹:以温补肝肾,强筋壮骨,方用独活寄生汤加减。外用中药常以薰蒸或薰洗方法为主,一般用祛风通络,温经散寒,利水消肿,活血止痛功效的药物,如:伸筋草透骨草红花海桐皮五加皮牛膝炙乳没防风炙川乌炙草乌木瓜威灵仙鸡血藤土元桑桂枝艾叶等。(二)、手术治疗?近几年对某些膝关节软骨缺损患者采用了关节腔内外科治疗显示了良好前景。主要方法有骨赘切除术、游离体摘除术、半月板切除术、滑膜切除术、关节软骨成形术及自体软骨移植和自体骨软骨移植、关节镜手术等。自体软骨移植和自体骨软骨移植:这两种方法对于股骨髁和滑车的灶性软骨缺损有明显疗效。自体软骨移植适用于股骨髁和滑车的灶性骨缺损或剥脱性骨软骨炎,特别是股骨髁巨大(lcm2以上)缺损或多发软骨缺损,治疗效果良好;自体骨软骨移植通常仅限于小于2cm2的关节软骨缺损,较大的病损主要考虑自体软骨移植治疗。关节镜手术主要方法为:①关节软骨刨削成形+钻孔减压。(2)关节清理术疗效优于关节腔灌洗术。老年人膝关节由于长期磨损,关节内存在着大量磨损碎屑、晶状体及炎性物质,关节腔灌洗术可以减轻关节症状,但是对于膝关节内因退变而破损的半月板组织、关节内游离体、增生骨赘以及长期受刺激产生的滑膜炎症,必须进行关节腔清理。(3)影响镜下膝关节清理术疗效的因素:a.严格掌握手术适应证是提高疗效的重要因素。b.加强股四头肌的功能锻练是提高疗效的重要因素。c.术后锻炼应在无痛下进行,锻炼的强度应根据患者的具体情况决定,避免因过度、过强、过早的锻炼,使关节内滑膜充血水肿,从而影响关节功能的恢复。(三)、治疗展望?由于膝关节骨性关节炎的确切病因和发病机制仍不太清楚,因此对其治疗仍难以达到理想的效果。但随着基因和细胞因子在此病的病理过程中重要作用的深入研究,采用基因和细胞因子对其进行治疗,动物实验取得了较好结果。基因治疗:这是目前刚兴起的一种治疗膝关节炎的有效方法之一,其方法为通过转基因,提高自身产生抵御有害性因素的能力。动物实验已取得了肯定的疗效。细胞因子:由于在骨性关节炎病程中,IL-I发挥了不可忽视的作用,那么终止或减弱IL-I的生物学效应,则可能达到治疗目的。目前主要从以下几个方面进行:(1)用特异的IL-I抗体中和已经产生的IL-I;(2)利用IL-4、IL-10、IFNα和TGFβ等抑制Irα的产生,促进IL-Irα的生成;(3)减少NO的生成,减少滑膜炎症时FasL的表达,阻断调亡的诱导途径及程序。?一氧化氮供体型非甾体抗炎药:主要设想是根据拼合原理在非甾体抗炎药上偶联一个能释放NO的部分,当药物进入体内后立即释放出NO和NSAIDs,从而达到有效降低胃肠道副作用的目的,因为NO在胃肠道系统中可发挥与PGs相似的调节粘膜完整性和粘膜血流量的作用。?总之,骨性关节炎是一种关系到社会和生活质量问题的疾病,我们应对其有足够的认识,结合临床早期诊断,综合化、个体化治疗。相信随着医学科学技术的进步,对本病认识的不断深化,不久的将来会有更多更有效的治疗方法解除病人的痛苦。(四)预防:①保持正常体重,体胖者必要时减肥,减少膝关节的负重;②避风寒湿,注意关节保暖,避免关节外伤;③保护关节的功能位置,关节伸屈时勿使肌腱、韧带和关节本身受到过度牵扯、摩擦和挤压;④不要长时间做同一动作或使关节固定于同一姿势,避免做不可停止的动作或节奏过快的动作,当出现疼痛时应立即停止关节动作。⑥避免关节的过度负荷,尽量不穿或少穿高跟鞋。有关研究证明,穿高跟鞋的女性,膝关节负重压力是正常人的3倍,穿高跟鞋下楼时,膝关节的压力为常人的7~9倍。
什么是肩袖损伤 所谓肩袖,其实是由肩部的四块肌肉的肌腱组成的肩关节稳定结构,这四块肌肉分别是:冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌。这四块肌肉的肌腱分布在肩关节的前方、上方、后方,像袖套一样包裹着肩关节的肱骨头,防止出现肩关节脱位。 当这四根肌腱中的一根或者几根出现损伤时,我们就称之为肩袖损伤,其中,发生损伤机会最多的就是处在肩关节上方的冈上肌肌腱。 肩袖损伤,疼痛大多数发生在胳膊的上半部分或者是肩膀的侧面和前面。患者一般受过外伤,或者是肩部活动量比较大造成了劳损。 很多患者的疼痛是肩部受伤后当时很疼,但第二天减轻,隔日疼痛又加重,很多人晚上也可能出现疼痛,影响睡眠,甚至晚上有被疼醒的情况。有些肩袖损伤的患者在做胳膊伸直向内旋转和向外伸展动作的时候疼痛最明显。 ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ 肩袖损伤的原因 大多数肩袖的损伤与长期的磨损或者是过度的使用肩关节有关系。 其中老年人的肩袖损伤,多数是因为肩袖本身的退化和不恰当的使用引起,而对于青少年来说,肩袖损伤往往是由外伤引起的。 1、突然的、严重的肩部外伤导致的肩袖撕裂 当摔倒时手于外展姿势接触地面或手持重物,肩关节突然外展上举或扭伤而引起。这种外伤常常会听到肩部有爆裂声或撕裂感,当时肩部就会出现疼痛,肩膀或上臂常常能看到瘀青。 在这里需要注意的一点是,有些老年人,尤其是缺乏活动的老年人,有时候肩袖损伤常常不出现疼痛,或者只是表现为肌肉的力量减低。 2、血供不足 随着年龄的增长,仅仅是从事简单的日常活动也可能会导致肩袖的改变,比如肌腱变薄或供血不足,导致肩袖老化退变,从而发生损伤。 3、过度使用导致的肩部慢性撞击 经常参加把手臂举过头顶的活动(比如打网球、羽毛球、游泳、油漆工等),肩袖因长期遭受肩峰的撞击、磨损而发生退变。 ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ 肩袖损伤不治疗,会导致什么问题 前面已经说了,肩袖是四块肌肉的肌腱共同组成的一个维持肩关节稳定的结构,只有健康的肩袖,才能协助其他运动结构完成上臂的各种姿势和运动功能。 所以,当肩袖发生损伤时,会导致整个肩关节变得非常不稳定,从而在一定程度上影响肩关节的功能。 肩袖损伤的检查方法有如下几种: X线检查:对判断肩峰的形态及肩关节骨性结构的改变有帮助。部分肩袖损伤患者肩峰前外侧缘及大结节处有明显骨质增生。 核磁共振(MRI)检查:可帮助确诊是否存在肩袖结构的损伤、损伤的具体位置和严重程度,尤其是核磁共振造影检查(MRA)可以清晰地显示肩袖的部分撕裂,对诊断具有较高的价值。 肌骨超声:肌骨超声可以诊断包括肌肉损伤、肌肉炎症和肌腱韧带、筋膜等部位的损伤。 ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ 肩袖损伤的治疗 1、较轻的肩袖损伤可以先进行保守治疗。 保守治疗最重要的是休息,在休息过程中如果疼痛明显,可以配合物理治疗及药物治疗。物理治疗主要有冰敷、中频电、低频电、短波以及超声波等,根据患者不同的情况选择不同的理疗方式。 如果疼痛明显,物理治疗又不能很快缓解的情况下,可以使用药物治疗,包括非甾体类抗炎镇痛药等内服、外用药物。另外,对于疼痛剧烈的患者可以选择封闭治疗。在保守治疗基础上,待疼痛逐渐减轻后可以进行关节活动度和肌肉力量的训练,力量训练时应尽量避免手提重物等动作。 2、如果损伤严重,肩袖完全撕裂或者经保守治疗3-6个月效果不明显的患者,需进行手术治疗。 手术治疗目前多采取关节镜下肩袖缝合的方法,对于情况不允许或者损伤较大的患者则可以选择小切口手术,具体手术类型应根据患者的具体情况来确定。手术之后一般需要佩戴护具6周。 佩戴护具期间,要在专业人员的指导下进行功能康复训练,一般6周后进行主动的训练,待其部分愈合后可以进行手法牵拉及肌力训练,进而进行恢复性训练以回归日常生活和体育运动。 ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ 肩袖损伤的预防 避免过度反复的肩关节外展活动,如无法避免应在尽量保护的情况下进行。 进行运动训练之前先进行热身活动,避免急性肩袖损伤的发生。 维生素对于肌腱愈合非常有利,因此可以适当补充维生素以防止肩袖损伤的发生。
中小学生校园意外伤害事故的种类、原因和防治对策 当前全国在校小学生13547.96万人,在校初中生5811.65万人,在特殊学校的残疾儿童37.16万人,上述未成年学生共计21723.03万人(这不包括数量不菲的接受高中阶段教育和高等教育的学生)。据调查显示,我国中小学生因溺水、食物中毒、建筑物倒塌等意外死亡的,平均每天有40多人,相当于每天有一个班的学生消失!校园意外伤害毫不留情地成为威胁青少年安全的“头号杀手”。以下将结合实际浅显地分析一下中小学生校园意外伤害事故的种类、原因和防治对策。 一、中小学生校园意外伤害事故种类分析 从已发生的事故看,校内易发生危险的有10个重点部位,包括实验室(如水电气、强酸强碱、有毒物品等)、语音室、微机室、播音室的主控室、电化多功能室、图书馆的书库、财务室、食堂、宿舍、传达室等地。容易发生以下类型的事故。 1.拥堵挤压,主要集中在楼道、通道、台阶、厕所、校门等处。校园内的栏杆、围墙、水泥地面等也可能成为“隐性杀手”。 2002年9月23日,内蒙古丰镇二中发生一起严重的校园安全事故,因楼梯栏杆倒塌且无灯,导致在黑暗中挤死21名学生、挤伤47名学生。 2005年10月25日晚8时许,巴中市通江县广纳镇小学四至六年级寄宿制学生晚自习结束后,在下楼梯时发生拥挤踩踏事故,造成8名学生死亡,45名学生受伤。 2.运动伤害:跑、跳、投过程中的意外伤害,或因运动器械管理不善造成的伤害。 体育活动中,学生踢足球踢坏眼睛,练习跳箱摔断胳臂,甚至突发疾病被夺去生命的意外事故令人防不胜防。2001年,广州市同和镇启明小学一名四年级女学生,在上体育课时突发心脏病,经抢救无效死亡。东山区某小学一男生把篮球打出了围墙,男生翻墙捡球,不幸摔伤手臂。 3.学生之间互相嬉戏、玩耍造成的打斗伤害:徐某与蔡某是浙江温州市双屿镇双岙小学同班同学。1998年12月17日下午第2节课上,徐某与蔡某互做小动作,结果导致徐某受伤。经鉴定,徐某右眼穿孔伤,视力下降为0.3,属10级伤残。 4.食物中毒;中毒事故涉及大部分省、自治区、直辖市,夏季为多发季节。发生在校内的占81.3%,其中发生在学校食堂的占61.5%。中毒原因多为扁豆(四季豆、无筋豆)未炒熟、空心菜等易发虫害蔬菜农药残留超标、外购食品变质、购买无证摊贩有毒米粉等,还有食堂条件差、不按有关要求操作等原因,也有个别投毒事件。2003年,辽宁省海城近3000名学生由于饮用有问题的豆奶导致集体中毒;2003年3月19日,茂名市技工学校学生因吃了学校食堂的青菜、猪肉、面条、河粉、鸡粥、黄豆后普遍出现肚痛、腹泻、头晕现象,先后有208名学生食物中毒。 5.学校的教学、生活设施质量不合格,存在安全隐患的:2003年1月21日下午,四川德阳市旌阳区德新镇金玉村小学校发生校舍垮塌事件,在教室内玩耍的小学生被垮塌下来的房顶砸伤,1名学生当场死亡,另有18人受伤。2003年1月21日下午,四川德阳市旌阳区德新镇金玉村小学校发生校舍垮塌事件,在教室内玩耍的小学生被垮塌下来的房顶砸伤,1名学生当场死亡,另有18人受伤。 6.校园交通事故;哈尔滨市道里区工农小学9岁的女孩许悦,被一辆由校内开出的大货车无情地挤死在了校门的门柱上;某市组织一群学生参加体育加试,由于汽车严重超载,导致车祸,掉下深山的孩子多数无法生还;2005年10月7日凌晨5时50分,重庆市奉节县一无牌无证客货两用车在私自运送27名学生返校途中发生重大交通事故,车辆翻坠于40米下的高坡,造成奉节县吐祥中学、龙泉中学共5名学生死亡,3名重伤。2005年11月14日,山西沁源二中学生在校外晨跑过程中,发生了21人死亡的特大交通事故。 7.社会滋扰产生的事故等等。 抢劫、绑架、杀人、毒品、勒索等社会性侵害或校园内暴力威胁着中小学生的人身安全。2004年10月24日中午,四川省彭州市蒙阳中学三(四)班教室里突然冲进14名歹徒,对正在上课的男生用刀捅、凳砸,5名学生被打成重伤,其中1名学生受伤后生命垂危,2名教师受伤。2004年11月26日河南省汝州市风穴街道办事处焦洼村村民。持刀闯入汝州市第二高中行凶,致多人死伤。警方赶至现场勘查发现,有八人被砍杀死亡,四人受伤 8.地震、雷击、洪水、泥石流、山体塌方、台风、海啸、冰雹等不可抗的自然因素造成的意外伤害:2005年6月20日黑龙江沙兰水害造成106名小学生遇难 9.学生自杀、自残的;2005年1月5日,山东省某工业学校进行期末考试。一女生作弊被监考老师发现,老师即按规定在其试卷上写下“作弊”二字。该女生见状哭着跑出教室,跑回宿舍后在一张纸上写下“再见了,同学们,我无脸见人了”,然后,爬到四楼楼顶跳楼身亡。 10.因教师体罚或变相体罚学生造成的人身伤害: 辽宁省黑山县西关小学体育教师董某在上体育课时,学生李某没有听到老师口令,体育教师董某踢了学生李某,并打他耳光,造成该学生阴茎海绵体挫伤。 2001年11月9日下午,自然课老师甘某对9岁男孩刘帅大骂“笨得跟猪一样。”一边说“教你都教不会。”一边用左手在孩子的脸上连扇5下,然后翻开测试题,指着刘帅没有填写的一道题让他看,并又是3记耳光。导致刘帅耳膜穿孔。 11.校园性侵害。“校园性侵害”成为越来越严重的社会问题。 北京一位姓陈的数学老师利用担任教师的便利条件,经常在上课时间把女生单独叫出去,拉到学校小卖部旁的一间小黑屋里,或以补课为名在放学后将女生单独留下,对其进行猥亵。 浏阳市七宝山乡宝山小学的原校长刘桂秋,是一个有着28年教龄的老教师,然而,就是这位备受村民尊敬的刘校长,却先后至少猥亵过11个女学生,最小的只有10岁,最大的也不过13岁。 吉林省通化市某农村小学26岁男教师栗锋在从1998年开始的4年间,竟在教室、备课室、水房甚至自己家里,先后对自己所带班级里的19名女学生进行数十次强奸和猥亵…… 青少年是民族的希望和未来。然而,随着自然与社会环境的变化,由各类灾害、人为暴力等导致的校园意外伤害致使近年来青少年受伤害人数急剧上升,给本人、家庭带来痛苦和灾难,给学校、社会乃至整个国家带来无法弥补的损失。重复的情节和重复的事故该引起怎样的反思? 二、中小学生校园意外伤害事故发生的原因分析 造成中小学生校园意外伤害事故发生的原因很复杂,既有客观方面的,也有主观方面的,大致可以归纳为以下几个方面。 1.学生缺乏安全防卫知识、安全意识和安全习惯,自我保护能力差。孩子们的安全意识不强,而背后的现实则是家庭、学校乃至整个社会对青少年安全问题的忽视,对安全教育的相对忽略。 人的生命是最宝贵的,在生存过程中,我们往往不可避免地要遇到各种各样始料未及的考验,例如天灾。学会怎样生存,珍视生命,是每一个人必须面对的严肃问题,对此,由于阅历和能力等原因,成人也许要好些,如初生牛犊的未成年人就不同了。我们的家长和学校长期以来只重视孩子文化知识的学习,而大大缺乏对他们的生存教育训练,以致他们在遇到一些紧急情况时常常手足无措,无所适从,如有的孩子遇到火灾,竟天真地往电梯里面逃,他们以为在电梯里面大火怎样也烧不着、熏不着自己;有的孩子遇到同伴溺水时常常是逞一时之勇,奋不顾身就跳下水去救人,而对于自己的体力与水性不加考虑,有时没救着人,倒让自己也成了要救的人,甚至牺牲生命,这样虽然光荣,却有点残酷,并不值得提倡。 教师教育观念滞后,教育成人化的倾向严重,往往忽略未成年人生命个体对积极生存、安全自护知识的需求,教师未能将未成年人生存保护教育提高到人文素质、人文精神的培养层面上来认识,这是造成他们生存保护教育弱化的主要原因,并且缺乏有效的教育内容、途径、方法。 此外,家长在安全教育上出现盲区。由于家长片面追求孩子智力发展,忽视孩子生存需求,对孩子溺爱有加,造成孩子娇气重,生存依赖性大,心理素质差,面对困难坚持性不够、主动求助少,多是被动依赖成人解决问题;面对危险勇敢精神少,缺乏积极主动的交往能力,积极生存能力差,使人类深切的同情心、勇敢、关爱、宽容等人文精神在家庭教育环境中悄然退化。 2.安全责任制未得到深入落实,管理上还有明显漏洞。存在着漏管现象,安全隐患不能及时被发现,以至不能及时排除隐患,不能追究相关责任人的责任;一级抓一级,一抓到底的责任体系不健全,有脱节现象。 3.安全检查形式化、走过场,缺乏一丝不苟、滴水不漏的严谨作风。 4.安全防范上还存在漏洞。有的学校安全防范设施不齐备,个别学校还不具备教育教学管理的一些基本条件,技防不足、人防不严。 5.对间接的、隐性的安全隐患未能引起足够的重视。例如,个别学校消防器材还不符合配置要求,师生尚不能正确使用;活动器械陈旧老化,存在安全隐患;食堂、小店一包了之,校方监督不力;学生交通安全意识淡薄,在机动车道内骑自行车的现象比较严重;对安全教育重视不够,师生缺乏必备的安全常识等等。 6.中小学的安全状况与其所处的社会环境有很大的关联,整个社会的道德伦理状况、学校所在区域的经济和文化发展状况,尤其是社会风气、校园周边地区社会治安的质量等,都直接影响着中小学的安全保障水平。另外,日益复杂的国际国内形势,外来人口和流动人口的大幅上升,互联网技术的飞速发展以及经济全球化过程中所带来的一些负面效应等外部因素,都可能成为引发学校不安定的因素,学校安全工作的艰巨性、复杂性日益显现。 李岚清同志曾讲过:“每见到一份事故报告,都要引起我一阵阵心疼。尽管许多事故最终都能依法查处并追究责任,但人死不能复生,亡羊补牢,毕竟为时已晚,人死了,还谈什么教书育人?生命不保,何谈教育!”李岚清的话一语中的,发人深省,那么该如何有效避免校园意外事故的发生,做到防患于未然呢? 三、中小学生校园意外伤害事故的预防和应对措施 (一)创造安全的外部环境 中小学生的安全是社会的系统工程。学校和家庭不可能承担其所有的监护责任,还需要整个社会的关注,从每个细节做起。 1.建立“三位一体”的联控联防长效机制,形成学校、社会、家庭共同参与的青少年安全防护体系。比如,公安、交通、工商、卫生防疫与教育部门共同维护学校及周边地区的治安消防、交通、市场经营秩序和食品卫生安全,消除各种隐患,时刻关注孩子们的健康成长环境。深入开展校园周边治安秩序整治工作,严厉打击盗窃、敲诈、抢劫师生财物、侵害师生人身安全的各类违法犯罪活动,应主动和公安机关联系,聘请公安民警为学校的法制校长和校外辅导员,通过法制讲座,结合实际案例进行分析,增强学生的安全防范意识,帮助和指导学校落实各项安全防范措施,健全和完善校园周边的安全防范机制。发生学生被敲诈后,应主动和派出所联系,在重点路段、部位和地区要求加强警力巡逻,防止拦路抢劫、勒索和伤害学生案件的发生。在学校附近的十字、丁字路口应设立减速标志和警示标志,减少交通事故的发生。加强和社区的联系。只有建立和完善了联控联防的长效管理机制,才能确保校园的安定稳定,优化育人环境。 2.建立社会保险,转嫁风险责任,使损害赔偿社会化,是解决当前学校事故损害赔偿的一剂良方。西方国家的实践已经证明了这一点。我国上海市也已经实行。上海市人大常委会审议通过了《上海市中小学校学生伤害事故处理条例(草案)》。《条例》明确规定:中小学校在学生伤害事故中承担过错责任,学校以投保责任事故的方式,对受伤害学生进行赔偿。这部全国尚属首创的地方性法规的通过标志着上海在校园事故处理中探索出了建立学校责任保险制度,让保险公司介入理赔,实现理赔市场化的一条新路,在全国具有示范意义。 (二)增强责任意识和危机意识,加强安全教育 1.增强责任意识和危机意识:学校领导应本着对党的教育事业,对学生负责的态度,从维护人民群众的根本利益,维护社会稳定,政治稳定的高度出发,增强抓好学校安全的使命感、责任感。严格执行学校安全工作规定,讲安全、抓安全,将事故消灭在萌芽状态之中。学校领导对教师、学生乃至家长均要加强安全教育。掌握一些突发事件来临时求生的方法。要会同有关部门,根据季节、地域、环境等不同特点选择重点内容,有针对性地进行安全预防教育,使师生接受比较系统的防溺水、防交通事故、防食物中毒、防突发事件等安全知识的教育。 2.加强安全教育:学校安全教育应以学生为主,同时对教职员工开展教育。 安全管理重点在于预防,重视和加强中小学学生及教职员工的安全教育,增强安全防范意识和自我保护能力,是有效降低事故率,保障学生安全的重要手段。要根据学生的年龄、年级特点,环境、季节特点及有关规律适时进行防盗,防火、防病、防伤害等方面的教育。要善于利用与学生紧密相关的事例教育学生,从中吸取教训,培养学生的安全意识,提高学生的安全素质。 (1)加强风险教育。根据学生年龄小、认识水平低、风险意识差的特点,加强对学生特别是低年级学生的风险教育,使学生对社会上存在的一般危险有基本的认识,具备一定的风险识别能力,如闯红灯的危险后果、实验室不遵守操作规程的严重后果,受骗遭抢的危险等,避免因缺少对危险后果的认识而酿成意外事故。 (2)加强防范救护教育。对学生进行安全防范和自我救护教育时,要着力培养学生在紧急情况下的自救能力和处理问题能力,确保在发生事故时不至于手足无措,能够采取合理而有效的救护手段。这不仅是学校安全工作的需要,也是全面提高学生综合素质的基本要求 (3)加强心理健康教育。教育学生注意保持健康的心理状态,帮助学生克服因各种原因造成的心理障碍,避免因心理原因引发突发事故。要创新心理健康教育的方式方法,提高学生的信赖度。在潜移默化的过程中让学生接受心理健康教育。 (4)加强对教职工的安全教育。要进一步严明教职工的职业纪律,切实加强职业道德教育。要按照《教师资格条例》的规定,对在职教师进行资格审查,坚决清退不符合教师任职资格条件的人员,对因身体等因素不适宜教育教学工作的,要调整工作岗位。要加强对教师的安全防范意识和防范能力教育,提高教师应对突发事件的方法和技巧,最大限度地减少事故所引发的各种损失。要从关心学生、爱护学生出发,树立安全意识,努力改善学生的学习、生活环境,保护学生人身和财产安全。 (三)明确任务,强化措施,建立安全制度,预防校园意外伤害事故。 校园伤害事故有时是防不胜防,不可能完全避免的,学校要做好防范工作,降低、尽可能地避免发生意外伤害。 1.建立安全制度。 第一、安全检查制度。定期检查校舍,一旦发现危房,要立即向上级主管部门报告,并采取措施,保证学生的生命安全。定期检查教学设备,对有可能造成伤害的教学设备,要及时更换,一时不能更换的,明令不准使用。定期检查易燃、易爆物品,化学试验用的硫酸等危险物品要保管好,不能让其散落到学生手中。定期检查消防设备,过期的起不到消防作用的,要尽量更换。 第二、安全值班制度。课前、课后、午间、晚间,凡是学生在校期间都要安排教师值班,做到时时处处都有人看着。值班要有规定、有记录、有检查。 第三、建立安全责任制度。学校要明确教师、学生乃至家长各自的安全责任。课堂上,教师要对学生的安全负责,教师体罚学生要接受教育或行政处罚。当学生离开学校,学生家长要对学生的安全负责。全面落实安全责任追究制和一票否决制。严格执行安全事故责任追究制和“一票否决”制,增强做好安全工作的紧迫感。只要发生了安全责任事故,就必须进行责任追查,涉及到谁就要追究谁的相应责任,绝不姑息迁就。只要出现了一票否决的事项,主要按相关管理权限,对涉及到的单位、集体、个人的荣誉和晋职、晋级予以否决。要坚持事故原因不查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过的“四不放过”原则,认真排查各类事故隐患,层层落实责任制和责任追究制。 第四、切实完善信息上报制、事故报告制、大型活动校外活动审批制。一旦发生安全事故后,事发单位要按有关规定以电话、网络或纸质文字方式逐级上报真实情况。组织的校外活动,活动前必须进行周密安排,并按管理权限将详细的请示报告上交教育行政部门进行审批。 第五、建立健全安全预警机制和应急处理机制。全面提高学校安全工作管理水平和应急能力。要居安思危,未雨绸缪,主动出击,优化管理,切实加强校园安全工作,确保师生生命健康安全。要制订处置事故工作预案,并抽调精干人员组成应急工作小组,提高快速反应能力,及时处置突发事件,最大限度地减少生命财产损失。 2.采取安全措施。对一些可能造成未成年学生意外伤害事故的工作和活动要采取安全措施。禁止学生登高擦窗子,以保学生的安全。禁止学生带危险物品到校。治安管制的刀具、弹弓、喷射枪等有可能造成伤害的玩具不准带到学校来。组织学生参加"学生人身意外保险"、"学生医疗保险"、一旦发生意外伤害事故,可以让保险公司承担一定的赔偿责任。同时,做好安全隐患的经常性排查和及时整改。安全隐患不仅要看到外显的、直接的,更要善于发现内隐的、间接的。校舍危陋、灭火器材不足、疏散通道不畅通、应急照明设施不完备、饮食卫生不达标、教育教学设施不规范、值班有漏洞、门户不严、活动组织的不严密、学生打逗严重、过夜现金超标、重点部位被疏忽、违反交通规则等有形的直观的安全隐患,要及时检查发现,及时整改。制度不健全、制度得不到很好落实、安全意识淡薄、分工不明确、对安全事故不了了之、安全信息不畅通、赏罚不分明、检查不到位、教师不够敬业、无应对紧急突发情况的预案、安全责任制不落实等抽象的间接影响安全的问题,也要经常检查及时整改。对学校存在的各类安全隐患进行认真排查,建立台帐,进行跟踪。能够立即整改的,要坚决立即整改;一时整改有困难的,要明确监督责任,严防死守。 3.消除安全隐患。 消除安全隐患,要以确保师生生命财产安全为中心,以防止重大安全事故为重点,坚决克服侥幸心理和麻痹情绪,切实解决“标准不高、工作不实”的问题。着力抓好以工作: (1)加强消防安全管理,防止火灾事故发生。学校要按照《消防法》的要求,配足配齐消防器材,定期检查设施,及时更换、维修老化设施。要加强对学生宿舍用电管理,杜绝乱拉乱接电线和违章用电现象。严禁学生在宿舍用电烧水做饭,严禁学生点蜡烛照明。对餐厅、浴室、宿舍楼、礼堂、图书馆、阅览室、计算机室、室内体育馆、学生活动中心等学校负有管理责任的人员密集场所要重点检查、整治。要确保有足够数量的疏散通道、疏散楼梯、安全出口并保证畅通,特别要注意学生自行车停放,不得堵塞正常通道。 (2)加强食品卫生和防疫工作,确保师生身体健康。学校食堂是学校安全工作的重要方面,不管采取什么方式、什么途径,学校食堂务必抓好以下三个方面:一是学校食品卫生安全管理制度。学校要建立卫生安全工作的责任体系和责任追究办法,落实食物中毒或疑似食物中毒事件的处理与报告制度。学校食堂必须具备食品卫生许可证,食堂从业人员必须持有健康证和培训合格证。要建立健全食品卫生安全管理档案,落实教育部关于“要严格把握中小学食堂社会化的进程,中小学食堂在条件未完全成熟前,不能进行社会化改革”、“学校食堂制作凉菜必须予以限制”的规定。二是学校食品卫生安全管理环节。严格把好开办关、用人关、核算关、卫生安全关、采购(进货)关、加工关、储藏关、消毒关、留样关、监督考核关。三是解决无有效证件开办食堂或小卖部、小卖部超范围经营、食堂超负荷运营、硬件设施发展滞后、食品卫生安全管理与监督不到位、食堂操作流程和布局不符合卫生规范、伙食质差价高、防盗防人为投毒、环境卫生和个人卫生、饮水设备及水质等方面的问题。 (3)加强对学校危险品的管理。对学校危险物品,特别是危险的化学试验品要确定专人管理,按规定存放在符合安全要求的器具内。要加强对试验人员的教育和管理,严禁将危险品随意摆放在开放空间内。要建立和完善责任交接制度,确保危险品管理万无一失。 (4)加强学校门卫的管理。学校门卫要建立外来人员进出登记制度。未经允许,外来人员不得进入校园,更不得擅自进入餐厅、宿舍、教室、办公室等场所,防止盗窃、投毒等各种破坏行为的发生。 学校安全工作,必须是一切为了学生,为了学生的一切。学校安全工作责任重于泰山,一定要站在努力实践“三个代表”重要思想的高度,站在“立党为公、执政为民”的高度进一步完善工作机制,进一步创新工作措施,尽量避免和减少中小学校园意外事故的发生。
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